心律失常的院前急救处理课件

1、心律失常的院前急救处理1心律失常的院前急救处理心律失常的院前急救处理太原市中心医院心内科太原市中心医院心内科陈小平陈小平心律失常的院前急救处理2处理原则处理原则 首先根据血流动力学首先根据血流动力学 不稳定不稳定-电复律电复律 稳定稳定 对心律失常进行鉴别对心律失常进行鉴别诊断诊断 针对性用药针对性用药心律失常的院前急救处理3阵发性心动过速的类型阵发性心动过速的类型 房性心律失常房性心律失常 阵发性房性心动过速阵发性房性心动过速 心房扑动心房扑动 心房颤动心房颤动 房室结折返性心动过速房室结折返性心动过速 房室折返性心动过速房室折返性心动过速 室性心动过速室性心动过速心动过速与房室结无关心动过

2、速与房室结有关心动过速与房室结无关心律失常的院前急救处理4折返性心动过速的基础折返性心动过速的基础房速房速房颤房颤房扑房扑予激综合症予激综合症予激综合症予激综合症隐匿旁道隐匿旁道予激综合症予激综合症房室结折返房室结折返室早、室速室早、室速心律失常的院前急救处理5房性心动过速的心电图特点 心房扑动 典型房扑心房率240-350次/分房波形态规整，II、III、avF导联P波倒置或直立非典型房扑心房率大于360次/分房波形态不规整，II、III、avF导联P波倒置或直立心律失常的院前急救处理6房性心动过速的心电图特点 阵发性房性心动过速可以看到明显的P波P波的频率240次/分P-R间期大于或等于窦

3、性心率下的P-R间期房室关系可呈文氏传导，但PP间期不变P-R间期小于窦性心率下的P-R间期时，需要与其它室上速鉴别心律失常的院前急救处理7心律失常的院前急救处理8逆P心律失常的院前急救处理9AVNRT心律失常的院前急救处理10总结总结 房性心动过速的发生与维持不需要房室房性心动过速的发生与维持不需要房室结的参与，心动过速时可出现文氏现象、结的参与，心动过速时可出现文氏现象、2：1阻止、应用阻断或减慢房室结传导阻止、应用阻断或减慢房室结传导的药物或手法，可明确诊断的药物或手法，可明确诊断 房性心动过速的发生与维持不需要心室房性心动过速的发生与维持不需要心室的参与，以比心动过速稍快的频率起搏的参

4、与，以比心动过速稍快的频率起搏心室，发现室房分离，有助于诊断心室，发现室房分离，有助于诊断心律失常的院前急救处理11总结总结 由于房室结折返性心动过速和房室折返由于房室结折返性心动过速和房室折返性心动过速的前传支均沿房室结下传，性心动过速的前传支均沿房室结下传，因此因此QRS波的形态及时限无鉴别价值波的形态及时限无鉴别价值 心动过速的频率、电交替现象无鉴别价心动过速的频率、电交替现象无鉴别价值值心律失常的院前急救处理12总结 房室折返性心动过速的发生与维持需心房、心室、房室结的共同参与。逆行P波总在心室波之后，与QRS波之间有等电位线。 逆行P波的识别：与窦性心率相比较，在ST 段或T波上寻找

5、高频电信号，因左侧旁道逆传激动首先激动左房，逆行P波在I 、avL导联倒置，V1导联直立（或表现为高尖T波）。右侧旁道逆传激动首先激动右房，逆行P波在I 、avL导联直立，V1导联倒置。 心律失常的院前急救处理13 QRSQRS波时限波时限0.120.12秒秒 QRSQRS波频率波频率140140次次/ /分分宽宽QRSQRS心动过速的鉴别诊断心动过速的鉴别诊断分类分类室性心动过速室性心动过速 -占占80%80%经经AVNAVN前传伴束支传导阻滞或差异性传导的前传伴束支传导阻滞或差异性传导的SVTSVT -占占15%15%经旁路经旁路(Kent(Kent或或Mahaim)Mahaim)前传的前

6、传的SVTSVT -占占5%5%心律失常的院前急救处理14利用心电图进行鉴别诊断的理利用心电图进行鉴别诊断的理论基础论基础 首先根据心动过速时首先根据心动过速时QRS QRS 波的宽度、方向对心波的宽度、方向对心动过速做出室上性及室性心动过速的鉴别，鉴动过速做出室上性及室性心动过速的鉴别，鉴别要点的根据别要点的根据： 鉴别要点的根据是室速起源于心室肌，传导速度鉴别要点的根据是室速起源于心室肌，传导速度较慢，表现为较慢，表现为QRSQRS波的起始向量时限较长，室上波的起始向量时限较长，室上性心动过速时限正常性心动过速时限正常 室上性心动过速电轴正常，室性心动过速多不正室上性心动过速电轴正常，室性

7、心动过速多不正常常 无论是那一侧旁道，显性预激时无论是那一侧旁道，显性预激时V4-V6V4-V6主波向上，主波向上，不应有不应有Q Q波波心律失常的院前急救处理15宽宽QRSQRS心动过速的鉴别诊断心动过速的鉴别诊断BRUGADABRUGADA流程图流程图VT VT VS VS SVTSVT并差传或束支阻滞并差传或束支阻滞胸导无胸导无RSRS形形VT R-S100msVT R-S100ms VT VT 房室脱节房室脱节 VT VT 符合图形特征符合图形特征 VTVTSVTSVT并差传或束支阻滞并差传或束支阻滞VT VT VS VS SVTSVT经旁道前传经旁道前传V4-V6V4-V6负向波为主

8、负向波为主 VT V2-V6VT V2-V6有有qRqR形形 VT VT 房室脱节房室脱节 VT VT 旁道前传旁道前传 注：实线为注：实线为“是是” 虚线为虚线为“否否”心律失常的院前急救处理16RS间期的测量方法心律失常的院前急救处理17 用快于心动过速的刺激频率（用快于心动过速的刺激频率（S1S1）夺获心室）夺获心室 心动过速图形变窄正常化或变化较大心动过速图形变窄正常化或变化较大 室速室速 心动过速图形无变化心动过速图形无变化 室上速室上速 伴束支阻滞伴束支阻滞食道心电图的价值食道心电图的价值起搏左心房起搏左心房室房室房1:11:1传导传导心律失常的院前急救处理18S1S1刺激刺激QR

9、S无变化无变化 AVRT宽宽QRSQRS房室房室1:11:1关系关系食道心电图的价值食道心电图的价值起搏左心房起搏左心房心律失常的院前急救处理19宽宽QRS房室房室1:1关系关系心房心房S1S1刺激刺激QRS变窄变窄正常化正常化 - 室室 速速食道心电图的价值食道心电图的价值起搏左心房起搏左心房心律失常的院前急救处理20心律失常治疗的目的心律失常治疗的目的 延长病人的生存时间延长病人的生存时间 提高病人的生活质量提高病人的生活质量心律失常的院前急救处理21抗心律失常药物的分类抗心律失常药物的分类I类类 延迟快速延迟快速Na+通道通道 Ia 抑制抑制0相除极速度相除极速度, 减慢传导减慢传导,延

10、长复极作用明延长复极作用明显，延长动作电位时程显，延长动作电位时程 Ib 轻度抑制轻度抑制0相除极速度相除极速度, 缩短动作电位时程缩短动作电位时程 Ic 明显抑制明显抑制0相除极速度相除极速度, 不影响动作电位时程不影响动作电位时程II类类 抑制交感神经抑制交感神经 ( 阻断作用阻断作用)III类类 延长复极时间延长复极时间 (复极延长作用复极延长作用)IV类类 钙拮抗剂钙拮抗剂 (钙拮抗作用钙拮抗作用)心律失常的院前急救处理22 Ia 类类 广谱抗心律失常药物广谱抗心律失常药物 致心律失常副作用大致心律失常副作用大 Ib类类 窄谱抗心律失常药物窄谱抗心律失常药物 室性心律失常室性心律失常(

11、室早室早、室速室速) Ic类类广谱抗心律失常药物广谱抗心律失常药物 致心律失常的副作用小致心律失常的副作用小 心律失常的院前急救处理23 阻滞剂阻滞剂 减慢房室结传导：终止室上速减慢房室结传导：终止室上速 治疗与交感神经兴奋相关的的室性心律失常治疗与交感神经兴奋相关的的室性心律失常 先天性长先天性长QT综合征综合征 MI后频发室早、非持续性室速后频发室早、非持续性室速 二尖瓣脱垂合并室性心律失常二尖瓣脱垂合并室性心律失常 运动诱发右室流出道室速运动诱发右室流出道室速 心脏正常良性室早心脏正常良性室早心律失常的院前急救处理24III类药物类药物-广谱的抗心律失广谱的抗心律失常药物常药物 胺碘酮胺

12、碘酮 心外的毒副作用心外的毒副作用 索他洛尔索他洛尔心脏的毒副作用心脏的毒副作用-心律失常心律失常住院使用住院使用心律失常的院前急救处理25钙拮抗剂钙拮抗剂 房室结参与的心律失常房室结参与的心律失常室上速室上速(AVNRT AVRT)控制房颤心室率控制房颤心室率(无房室旁路前传无房室旁路前传) 与与Ca离子内流有关的心律失常离子内流有关的心律失常 左室特发性室速左室特发性室速 QT正常短联律间期正常短联律间期 RonT室早起始的多形性室速室早起始的多形性室速 禁忌症禁忌症 器质性心脏病的室速器质性心脏病的室速 旁路前传的室上速旁路前传的室上速 心律失常的院前急救处理26洋地黄类药物洋地黄类药物

13、适应症适应症 终止室上速终止室上速 减慢房性心律失常的心室率减慢房性心律失常的心室率禁忌症禁忌症 旁道前传的房颤旁道前传的房颤心律失常的院前急救处理27抗心律失常药物的抗心律失常药物的毒副作用毒副作用 致致(促促)心律失常作用心律失常作用 负性变力性作用负性变力性作用 脏器毒副作用脏器毒副作用 其他毒副作用其他毒副作用心律失常的院前急救处理28抗心律失常药物的适应症抗心律失常药物的适应症 心律失常导致与心律失常直接相心律失常导致与心律失常直接相关的临床症状影响病人生活质量、关的临床症状影响病人生活质量、工作能力工作能力 心律失常存在直接或潜在导致或心律失常存在直接或潜在导致或增加猝死风险增加猝

14、死风险心律失常的院前急救处理29室上速治疗的药物的室上速治疗的药物的选择选择 房室结慢径房室结慢径 快径快径/房室旁路房室旁路 快、慢径快、慢径/房室旁路房室旁路/心房肌心房肌 腺苷腺苷(ATP) IA 类类 IC类类(心律平心律平) 洋地黄类洋地黄类 IB类类 III类类 阻断剂阻断剂 钙拮抗剂钙拮抗剂心律失常的院前急救处理30各种药物转复室上速各种药物转复室上速 总转复率总转复率 平均起效时间平均起效时间 副作用副作用心律平心律平 92.9-97% 7分钟分钟 10%ATP 80-90% 2.5-40秒秒 89%异搏定异搏定 70-89% 8.4分钟分钟 10%西地兰西地兰 87.5% 4

15、1.8分钟分钟 48小时小时复律前抗凝复律前抗凝3周，复律后抗凝周，复律后抗凝4周周TEE(食管内超声食管内超声)排除血栓排除血栓心律失常的院前急救处理40控制心室率控制心室率 洋地黄洋地黄 用于左室功能不全者用于左室功能不全者 钙拮抗剂钙拮抗剂 用于肺源性用于肺源性 CABG后后 MI后后 阻断剂阻断剂 不宜用于支气管哮喘不宜用于支气管哮喘 心功不心功不全者全者心律失常的院前急救处理41抗凝治疗抗凝治疗 血栓发生率血栓发生率 AFA/A 阿司匹林阿司匹林 75mg 5.5% 华法令华法令 3mg 2.0%SPAF 阿司匹林阿司匹林 325mg 3.6% 安慰剂安慰剂 6.3% 华法令华法令 2.3% 安慰剂安慰剂 7.4%SPAF II 华法令华法令 1.9% 阿司匹林阿司匹林 2.7%心律失常的院前急救处理42血栓栓塞血栓栓塞 房颤脑卒中发生率房颤脑卒中发生率5%/年年 危险因素危险因素 左房增大左房增大 高血压高血压 左心功能不全左心功能不全 高龄高龄 栓塞史栓塞史心律失常的院前急救处理43房颤复发的预防房颤复发的预防奎尼丁奎尼丁 维持窦律维持窦律25-50%/年年 死亡率死