医学教学课件：肾小球疾病

1、肾肾 小小 球球 疾疾 病病【学习目的和要求学习目的和要求】一、一、 掌握：掌握：原发性肾小球疾病的临床表现、诊断、鉴别诊原发性肾小球疾病的临床表现、诊断、鉴别诊断、治疗原则；断、治疗原则； 二、二、 了解：了解：肾小球疾病的发病机制、病理类型、特殊治疗；肾小球疾病的发病机制、病理类型、特殊治疗； 正常正常 肾脏结构功能基本单位肾脏结构功能基本单位肾小球的屏障肾小球的屏障分子屏障分子屏障电荷屏障电荷屏障分子屏障分子屏障内皮细胞内皮细胞: :窗孔窗孔基底膜基底膜上皮细胞上皮细胞电荷屏障电荷屏障滤过膜含有带负电荷的物质滤过膜含有带负电荷的物质肾小球疾病简介肾小球疾病简介血尿血尿、蛋白尿蛋白尿、水肿

2、水肿和和高血压高血压等等为临床表现的肾脏疾病为临床表现的肾脏疾病原发性、继发性原发性、继发性和和遗传性遗传性原发性肾小球疾病原发性肾小球疾病分类分类临床临床分类分类病理病理分类分类临床分类临床分类急性肾小球肾炎急性肾小球肾炎 AGN AGN Acute glomerulonephritis Acute glomerulonephritis急进性肾炎急进性肾炎 RPGN RPGN Rapidly progressive glomerulonephritis Rapidly progressive glomerulonephritis慢性肾炎慢性肾炎 CGN CGN Chronic glomeru

3、lonephritis Chronic glomerulonephritis隐匿性肾炎隐匿性肾炎 LGN latent glomerulonephritisLGN latent glomerulonephritis肾病综合征肾病综合征 NS nephrotic syndromeNS nephrotic syndrome病理分类病理分类微小病变性肾病微小病变性肾病局灶性节段性肾小球肾炎局灶性节段性肾小球肾炎弥漫性肾小球肾炎弥漫性肾小球肾炎 （1 1）膜性肾病）膜性肾病 （2 2）增生性肾炎）增生性肾炎 1 1）系膜增生性肾小球肾炎）系膜增生性肾小球肾炎 2 2）毛细血管内增生性肾小球肾炎）毛细血

4、管内增生性肾小球肾炎 3 3）系膜毛细血管性肾小球肾炎）系膜毛细血管性肾小球肾炎 4 4）致密沉积物性肾小球肾炎）致密沉积物性肾小球肾炎 5 5）新月体性肾小球肾炎）新月体性肾小球肾炎 （3 3）硬化性肾小球肾炎）硬化性肾小球肾炎 未分类的肾小球肾炎未分类的肾小球肾炎 提提 醒醒肾小球疾病的临床表现和病理之间有联系肾小球疾病的临床表现和病理之间有联系同一临床表现可呈现多种病理类型同一临床表现可呈现多种病理类型同一病理类型可呈现多种临床表现。同一病理类型可呈现多种临床表现。病理医生和临床医生密切配合病理医生和临床医生密切配合光镜正常的肾小球。肾小球囊环绕在周围，囊壁光镜正常的肾小球。肾小球囊环绕

5、在周围，囊壁薄而且界限清晰，内皮细胞和肾小球系膜细胞数薄而且界限清晰，内皮细胞和肾小球系膜细胞数量正常，周围的肾小管也正常。量正常，周围的肾小管也正常。 PAS染色的正常肾小球，加亮区是基底膜。肾小球周围的染色的正常肾小球，加亮区是基底膜。肾小球周围的肾小囊壁较薄，界限较清。肾小囊壁较薄，界限较清。 肾小球疾病的发病机制肾小球疾病的发病机制发病机制一、免疫反应发病机制一、免疫反应发病机制二、炎症反应发病机制二、炎症反应发病机制三、非免疫因素作用发病机制三、非免疫因素作用发病机制发病机制一、一、免疫反应免疫反应（一）体液免疫（一）体液免疫 1 1、循环免疫复合物沉积循环免疫复合物沉积 2 2、原

6、位免疫复合物形成原位免疫复合物形成（二）细胞免疫（二）细胞免疫(T(T细胞细胞) ) 发病机制二、炎症反应发病机制二、炎症反应炎症介导系统可分成炎症介导系统可分成炎症细胞炎症细胞和和炎症介质炎症介质两大类。两大类。单核单核- -吞噬细胞吞噬细胞 产生产生中性粒细胞中性粒细胞 炎症细胞炎症细胞 炎症介质炎症介质嗜酸性粒细胞嗜酸性粒细胞 趋化、激活趋化、激活血小板血小板发病机制三、非免疫因素作用发病机制三、非免疫因素作用高血压高血压：肾小球硬化：肾小球硬化蛋白尿蛋白尿：促进肾小管：促进肾小管- -间质纤维化间质纤维化高脂血症高脂血症：加重球损伤：加重球损伤在肾小球疾病的慢性进行性发展中在肾小球疾病

7、的慢性进行性发展中发挥非常重要的作用发挥非常重要的作用肾小球疾病临床表现肾小球疾病临床表现蛋白尿：白蛋白蛋白尿：白蛋白血尿：血尿：相差显微镜相差显微镜水肿：肾炎性水肿水肿：肾炎性水肿 肾病性水肿肾病性水肿高血压高血压肾功能损害肾功能损害 血尿血尿 蛋白尿蛋白尿 急性肾小球肾炎急性肾小球肾炎 Acute glomerulonephritis Acute glomerulonephritis病因和发病机制病因和发病机制溶血性链球菌溶血性链球菌感染感染链球菌胞壁成分链球菌胞壁成分M M蛋白引起的免疫反应蛋白引起的免疫反应1 1、免疫复合物沉积；、免疫复合物沉积；2 2、抗原原位种植；、抗原原位种植；

8、3 3、改变肾脏正常抗原，诱导自身免疫。、改变肾脏正常抗原，诱导自身免疫。病理病理毛细血管内增生性肾小球肾炎毛细血管内增生性肾小球肾炎LMLM：内皮细胞、系膜细胞增生：内皮细胞、系膜细胞增生IFIF：IgGIgG及及C3C3沉积沉积EMEM：驼峰状驼峰状电子致密物沉积电子致密物沉积病理改变呈自限性病理改变呈自限性链球菌感染后肾小球肾炎是一种免疫复合物性疾病，免链球菌感染后肾小球肾炎是一种免疫复合物性疾病，免疫沉积物呈颗粒状凸凹不平的沉积在肾小球的球囊壁上疫沉积物呈颗粒状凸凹不平的沉积在肾小球的球囊壁上。 这个肾小球的毛细血管内皮细胞和系膜细胞弥漫增生这个肾小球的毛细血管内皮细胞和系膜细胞弥漫增

9、生，这是增生性肾小球肾炎的一种类型，被称为链球菌，这是增生性肾小球肾炎的一种类型，被称为链球菌感染后肾小球肾炎。感染后肾小球肾炎。 临床表现临床表现2-62-6岁儿童，前驱感染，潜伏期岁儿童，前驱感染，潜伏期1-3w1-3w，急性肾炎综合征急性肾炎综合征表现表现1 1、尿液改变：血尿，蛋白尿、尿液改变：血尿，蛋白尿2 2、高血压：轻中度，、高血压：轻中度，3 3、水肿：晨起眼睑肿、水肿：晨起眼睑肿4 4、心功能衰竭、心功能衰竭 5 5、肾功能异常、肾功能异常辅助检查辅助检查 1 1、血常规：轻度贫血、血常规：轻度贫血 2 2、尿常规：红细胞、蛋白尿、尿常规：红细胞、蛋白尿 3 3、肾功能检查、

10、肾功能检查 4 4、链球菌感染细菌学及血清学检查、链球菌感染细菌学及血清学检查5 5、免疫学：、免疫学：血补体下降，血补体下降，8 8周内恢复正常水平周内恢复正常水平 6 6、超声：双肾增大或正常大小、超声：双肾增大或正常大小诊断诊断 链球菌感染链球菌感染 潜伏期潜伏期1-3W1-3W 急性肾炎综合征表现急性肾炎综合征表现 血补体血补体C3C3动态改变动态改变鉴别诊断鉴别诊断 1 1、系膜增生性肾小球肾炎、系膜增生性肾小球肾炎2 2、其他病原感染后急性肾炎、其他病原感染后急性肾炎3 3、膜增生性肾小球肾炎、膜增生性肾小球肾炎4 4、急进性肾小球肾炎、急进性肾小球肾炎5 5、全身性疾病肾脏损害、

11、全身性疾病肾脏损害（一）一般治疗（一）一般治疗（二）感染灶的治疗（二）感染灶的治疗（三）对症治疗（三）对症治疗（四）透析治疗（四）透析治疗 治疗治疗预后预后急性期预后好，少数血尿、蛋白尿可迁延急性期预后好，少数血尿、蛋白尿可迁延6-126-12个月个月 l l死亡，多为高龄患者。死亡，多为高龄患者。影响预后的因素：影响预后的因素： 年龄：成人较儿童差年龄：成人较儿童差 散发者较流行者差散发者较流行者差 蛋白尿、高血压和肾功能损害者差蛋白尿、高血压和肾功能损害者差 病理改变重预后差病理改变重预后差急进性肾小球肾炎 Rapidly progressiveRapidly progressive gl

12、omerulonephritis glomerulonephritis病因和发病机制病因和发病机制病因不明，可能是一组病理改变病因不明，可能是一组病理改变引起引起RPGNRPGN的疾病主要分为的疾病主要分为3 3类：类：1 1、原发性、原发性RPGNRPGN2 2、继发于全身性疾病、继发于全身性疾病3 3、原发性肾小球疾病基础上形成新月体、原发性肾小球疾病基础上形成新月体病理分型病理分型l抗抗GBMGBM抗体型抗体型l免疫复合物型免疫复合物型l寡免疫沉积型寡免疫沉积型l单纯抗单纯抗GBMGBM抗体型抗体型l免疫复合物型免疫复合物型l少免疫沉积型且少免疫沉积型且ANCAANCA阳性阳性l抗抗GB

13、MGBM抗体和抗体和ANCAANCA同时阳性同时阳性l寡免疫沉积型且寡免疫沉积型且ANCAANCA阴性阴性 两种分类法的关系两种分类法的关系免疫病理表现免疫病理表现免疫学检查免疫学检查新分型新分型旧分型旧分型IgGIgG，C3C3线条样沉积线条样沉积70%70%抗抗GBMGBM抗体抗体(+)(+)，ANCA(-)ANCA(-)I II I30%30%双抗体同时阳性双抗体同时阳性IVIVIgGIgG，C3C3颗粒样沉积颗粒样沉积双抗体均阴性双抗体均阴性IIIIIIII少量或阴性少量或阴性70%-90%ANCA70%-90%ANCA阳性阳性IIIIIIIIIIII10%-30%ANCA10%-30

14、%ANCA阴性阴性V V免疫病理检查免疫病理检查LMLM：大新月体形成大新月体形成FM:FM:型：型： IgGIgG、C3C3沿基底膜线样沉积沿基底膜线样沉积 型：型： IgGIgG、C3C3颗粒状沉积于系膜区颗粒状沉积于系膜区 III III型：无或微量的免疫复合物沉积型：无或微量的免疫复合物沉积EMEM：型电子致密物沉积；型电子致密物沉积； 、IIIIII型无电子致密物沉积型无电子致密物沉积细胞性新月体覆盖在肾小球丛的局部细胞性新月体覆盖在肾小球丛的局部型型 免疫球蛋白（免疫球蛋白（IgGIgG、C3C3）沿基底膜呈线样沉积）沿基底膜呈线样沉积型型 免疫球蛋白在系膜区或沿血管壁呈颗粒样沉积

15、免疫球蛋白在系膜区或沿血管壁呈颗粒样沉积间接免疫荧光法和免疫印记法抗间接免疫荧光法和免疫印记法抗GBMGBM抗体抗体肾小球囊壁上皮细胞增生形成新月体肾小球囊壁上皮细胞增生形成新月体RPGN免疫荧光显微镜观察肾小球显示纤维蛋白原抗体阳性。在免疫荧光显微镜观察肾小球显示纤维蛋白原抗体阳性。在快速进行性肾小球肾炎疾病中肾小球的损害很严重，以至快速进行性肾小球肾炎疾病中肾小球的损害很严重，以至于纤维蛋白原泄漏到于纤维蛋白原泄漏到Bowmans 区，从而导致了肾小球囊区，从而导致了肾小球囊壁上皮细胞的增生和新月体的形成壁上皮细胞的增生和新月体的形成。 免疫荧光显微镜显示，肺出血肾炎综合征免疫荧光显微镜显

16、示，肺出血肾炎综合征IgG抗体阳性，抗体阳性，沿肾小球的基底膜呈光滑的、散在的线性荧光。沿肾小球的基底膜呈光滑的、散在的线性荧光。 临床表现临床表现1 1急、重、发展迅速急、重、发展迅速2 2蛋白尿、血尿、水肿表现明显蛋白尿、血尿、水肿表现明显3 3肾功能进行性减退，少尿或无尿肾功能进行性减退，少尿或无尿4 4、起病隐匿，尿毒症就诊（、起病隐匿，尿毒症就诊（型）型）5 5新月体性肾小球肾炎新月体性肾小球肾炎6 6预后差，如无有效治疗，半年内死于尿毒症预后差，如无有效治疗，半年内死于尿毒症辅助检查辅助检查1 1、化验：尿蛋白、红细胞，肾功能、化验：尿蛋白、红细胞，肾功能2 2、免疫学检查：、免疫

17、学检查：型型抗抗GBMGBM抗体抗体阳性阳性 型循环免疫复合物阳性型循环免疫复合物阳性 型型ANCAANCA阳性阳性3 3、B B超：双肾增大超：双肾增大RPGN诊断诊断急性肾炎综合征急性肾炎综合征短时间内恶化短时间内恶化尽快作肾活检明确诊断尽快作肾活检明确诊断原发性原发性RPGNRPGN鉴别诊断鉴别诊断1.1.急性肾小管坏死急性肾小管坏死2.2.急性过敏性间质性肾炎急性过敏性间质性肾炎3.3.慢性肾脏病的急骤进展慢性肾脏病的急骤进展4.4.继发性急进性肾炎继发性急进性肾炎5.5.血栓性微血管病血栓性微血管病6.6.梗阻性肾病梗阻性肾病治疗治疗早期诊断、及时治疗早期诊断、及时治疗治疗方案取决于

18、治疗方案取决于免疫病理分型免疫病理分型（一）一般治疗（一）一般治疗 降压、控制感染、纠正水、电解质降压、控制感染、纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱等。、酸碱平衡紊乱等。 （二）强化治疗（二）强化治疗 1. 1.甲基强的松龙（甲基强的松龙（MPMP）冲击疗法）冲击疗法 指征指征: :l肺出血肺出血l小动脉小动脉/ /或袢坏死或袢坏死l新月体新月体方案方案lMP (0.5-1.0/d) X 3, 1-3MP (0.5-1.0/d) X 3, 1-3个疗程个疗程l注意副作用：高血压，高血糖和水钠潴留注意副作用：高血压，高血糖和水钠潴留（二）强化治疗（二）强化治疗2.2.血浆置换疗法（血浆置换疗法（PEP

19、E）指征：抗指征：抗GBMGBM抗体阳性；肺出血；抗体阳性；肺出血；ANCAANCA阳性阳性方法：每次置换方法：每次置换2 2至至4 4升，每日或隔日升，每日或隔日1 1次次疗效：对疗效：对、型患者较好，但价格昂贵型患者较好，但价格昂贵 成功应用腹膜透析联合血浆置换救治成功应用腹膜透析联合血浆置换救治2 2岁溶岁溶血尿毒综合症患儿。血尿毒综合症患儿。利用组合式体外多器官功能的支持技利用组合式体外多器官功能的支持技术成功抢救我省首例危重症甲型术成功抢救我省首例危重症甲型H1N1流感流感(七个脏器受累七个脏器受累)患者。患者。（三）四联疗法（三）四联疗法 即皮质激素、环磷酰胺、肝素、潘生丁即皮质激

20、素、环磷酰胺、肝素、潘生丁联合疗法。该法在临床上疗效差应用，联合疗法。该法在临床上疗效差应用，现多不推荐使用。现多不推荐使用。 （四）替代治疗（四）替代治疗 血肌酐血肌酐530umol/L，透析治疗，透析治疗预后预后及时诊断，早期强化及时诊断，早期强化影响预后的主要因素：影响预后的主要因素：免疫病理类型：免疫病理类型：IIIIII型较好，型较好，IIII型其次型其次 I I型较差型较差强化治疗是否及时强化治疗是否及时老年患者预后相对较差。老年患者预后相对较差。抗抗GBMGBM抗体阳性，肺出血抗体阳性，肺出血尸解示肺泡出血，肺泡间隔炎症细胞浸润，含铁血黄素尸解示肺泡出血，肺泡间隔炎症细胞浸润，含

21、铁血黄素细胞阳性细胞阳性小血管炎小血管炎Chronic glomerulonephritis慢性肾小球肾炎慢性肾小球肾炎“沉默的杀手沉默的杀手”，早期症状不明显，发病，早期症状不明显，发病率高、死亡率高、治疗费用高、检出率低率高、死亡率高、治疗费用高、检出率低是其特点。是其特点。一经发现，患者多数已进入尿毒症期一经发现，患者多数已进入尿毒症期普通肾衰患者一年治疗费用约普通肾衰患者一年治疗费用约1010万元万元全球慢性肾脏病患者每年消耗的医疗费用全球慢性肾脏病患者每年消耗的医疗费用高达上千亿美元。高达上千亿美元。 今年今年3月月10日为第日为第6个世界肾脏病日，个世界肾脏病日，主题是主题是 “保

22、护肾脏，挽救心脏保护肾脏，挽救心脏”。 CGN病因和发病机制病因和发病机制v少数由急性肾炎迁延或再发少数由急性肾炎迁延或再发v绝大多数病因不清楚绝大多数病因不清楚v导致病程慢性化的机制除免疫因素外，非免导致病程慢性化的机制除免疫因素外，非免疫因素占有重要作用。疫因素占有重要作用。病病 理理1 1、系膜增生性肾小球肾炎、系膜增生性肾小球肾炎2 2、系膜毛细血管性肾小球肾炎、系膜毛细血管性肾小球肾炎3 3、膜性肾病、膜性肾病4 4、局灶性节段性肾小球硬化、局灶性节段性肾小球硬化肾小球纤维化，小管萎缩，间质炎症细胞浸润肾小球纤维化，小管萎缩，间质炎症细胞浸润临床表现临床表现v轻重不一，长的无症状尿异

23、常期轻重不一，长的无症状尿异常期v蛋白尿、血尿、高血压、水肿，体倦蛋白尿、血尿、高血压、水肿，体倦乏力，腰膝酸痛，纳差乏力，腰膝酸痛，纳差v夜尿增多夜尿增多，渐进性发展，渐进性发展实验室及辅助检查实验室及辅助检查血常规：正常或轻度贫血；血常规：正常或轻度贫血；尿检查：蛋白尿和（或）血尿尿检查：蛋白尿和（或）血尿生化：血肌酐升高，生化：血肌酐升高，CcrCcr下降下降B B超：双肾超：双肾对称性对称性缩小缩小诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断程度不一的血尿、蛋白尿、水程度不一的血尿、蛋白尿、水肿、高血压肿、高血压, ,病情迁延，肾功能病情迁延，肾功能进行性恶化，考虑本病！进行性恶化，考虑本病！鉴别诊断

24、鉴别诊断1 1、慢性肾盂肾炎、慢性肾盂肾炎2 2、狼疮性肾炎、狼疮性肾炎3 3、糖尿病肾病、糖尿病肾病4 4、高血压肾损害、高血压肾损害5 5、AlportAlport综合征综合征6 6、隐匿性肾小球肾炎、隐匿性肾小球肾炎 治疗治疗延缓肾衰竭进展，减少并发症延缓肾衰竭进展，减少并发症1 1、低蛋白饮食和必需氨基酸治疗、低蛋白饮食和必需氨基酸治疗2 2、控制高血压、控制高血压 ACEI ACEIARBCCBARBCCB利尿剂利尿剂 Pr1g/d BP120/75mmHg(MAP1g/d BP120/75mmHg(MAP0.25-1g/d BP130/80mmHg(MAP0.25-1g/d BP1

25、30/80mmHg(MAP3535岁岁青少年青少年儿童及青少年儿童及青少年起病方式起病方式快快急发、隐袭急发、隐袭隐袭隐袭隐袭隐袭隐袭隐袭AGNsynAGNsyn20%30%20%30%2030%2030%镜下血尿镜下血尿20%20%IgA100%IgA100%，nonIgA 70%nonIgA 70%40%40%100%100%70%70%肉眼血尿肉眼血尿IgA60%,IgA60%,nonIgA30%nonIgA30%_20%20%20%20%NSNS100%100%IgA15%,IgA15%,nonIgA30%nonIgA30%80%80%5060%5060%50%75%50%75%肾功能

26、不全肾功能不全轻无，重常有轻无，重常有。出现晚出现晚出现早出现早常有常有其它其它血栓栓塞血栓栓塞C C3 3 肾小管功能肾小管功能 治疗反应治疗反应好，易复好，易复发发轻同轻同MCDMCD早期好。早期好。差差充分治疗，可缓充分治疗，可缓解解NSNS并发症并发症 ( (一一) 感染感染 ( (二二) ) 血栓、栓塞血栓、栓塞 ( (三三) ) 急性肾衰竭急性肾衰竭 ( (四四) ) 蛋白质及脂肪代谢紊乱蛋白质及脂肪代谢紊乱 NSNS鉴别诊断鉴别诊断小儿小儿： 遗传性，乙肝，过敏性紫癜遗传性，乙肝，过敏性紫癜中青年中青年： 结缔组织病，乙肝，药物；结缔组织病，乙肝，药物；老年老年： 代谢性疾病、肾

27、淀粉样变，多发性骨髓代谢性疾病、肾淀粉样变，多发性骨髓 瘤、新生物有关的肾病综合征瘤、新生物有关的肾病综合征过敏性紫癜性肾炎过敏性紫癜性肾炎 1 1）青少年；）青少年； 2 2）皮肤紫癜；）皮肤紫癜； 3 3）关节痛、腹痛、黑便；）关节痛、腹痛、黑便； 4) 4) 4-84-8周出现肾损害；周出现肾损害； 5 5）50%50%病人血清病人血清IgAIgA升高升高 6 6）肾活检有助于诊断）肾活检有助于诊断乙肝相关性肾炎乙肝相关性肾炎有有HBVHBV感染的血清学证感染的血清学证据据有肾病综合征的临床表有肾病综合征的临床表现现肾组织中证实有乙肝病肾组织中证实有乙肝病毒抗原的沉积毒抗原的沉积 免疫组

28、化：免疫组化：HBSAg(+)HBSAg(+)，HBCAg(-)HBCAg(-)。（见附图）。（见附图）系统性红斑狼疮肾炎系统性红斑狼疮肾炎1 1）好发于青、中年女性）好发于青、中年女性2 2）多系统受累的临床表现）多系统受累的临床表现3 3）自身抗体阳性；）自身抗体阳性；糖尿病肾病糖尿病肾病 1 1）有糖尿病病史（）有糖尿病病史（10151015年）年） 2 2）特殊的眼底改变（微血管瘤）特殊的眼底改变（微血管瘤） 3 3）其他器管的微血管病变）其他器管的微血管病变 （周围神经炎、心肌病、动脉硬化及冠心病等）（周围神经炎、心肌病、动脉硬化及冠心病等）肾淀粉样变性肾淀粉样变性1)1) 中老年中

29、老年2)2) 累及心、肾、消化道；肾脏累及心、肾、消化道；肾脏3)3) 分原发性和继发性分原发性和继发性 原发性原发性: :病因不清病因不清 继发性继发性: :慢性化脓性感染、结核、恶性肿瘤等慢性化脓性感染、结核、恶性肿瘤等4)4) 确诊需肾活检确诊需肾活检骨髓瘤性肾病骨髓瘤性肾病 1)1)好发于中老年好发于中老年, ,男性多见男性多见 2) 2)有多发性骨髓瘤的特征性临床表现有多发性骨髓瘤的特征性临床表现 骨痛、病理骨折、贫血；骨痛、病理骨折、贫血； 血清单株球蛋白增高、蛋白电泳血清单株球蛋白增高、蛋白电泳M M带；带； 尿本周氏蛋白阳性；尿本周氏蛋白阳性； 骨髓象显示浆细胞异常增生骨髓象显

30、示浆细胞异常增生 骨平片：溶骨性病变骨平片：溶骨性病变 原发性肾病综合征治疗思路原发性肾病综合征治疗思路治疗原则治疗原则一般治疗：对症治疗一般治疗：对症治疗合并症防治合并症防治特殊治疗：激素、免疫抑制剂的应用特殊治疗：激素、免疫抑制剂的应用一般治疗一般治疗1 1、休息、休息2 2、饮食、饮食低盐低盐:3:3g/dg/d，蛋白摄入，蛋白摄入3 3、水肿、水肿 先扩容再利尿先扩容再利尿4 4、降压、降压 5 5、抗凝治疗、抗凝治疗并发症治疗并发症治疗 ( (一一) )感染感染 ( (二二) )血栓栓塞并发症血栓栓塞并发症: :血浆白蛋白血浆白蛋白 2020g/L,g/L, 抗凝治疗抗凝治疗 ( (

31、三三) )ARF:ARF:治疗措施治疗措施: : 1. 1. 积极治疗基础疾病积极治疗基础疾病 2. 2. HDHD维持生命，适当脱水维持生命，适当脱水 3. 3. 袢利尿剂冲刷管型袢利尿剂冲刷管型 4. 4. 碱化尿液碱化尿液, ,防止蛋白凝固管型形成防止蛋白凝固管型形成 ( (四四) )蛋白质及脂肪代谢紊乱蛋白质及脂肪代谢紊乱特殊治疗特殊治疗减少尿蛋白，提高血浆白蛋白为目标减少尿蛋白，提高血浆白蛋白为目标降低尿蛋白的药物：降低尿蛋白的药物： 糖皮质激素糖皮质激素 细胞毒类细胞毒类 免疫抑制剂免疫抑制剂 RAAS RAAS阻断剂及其他阻断剂及其他 （雷公藤多甙、左旋咪唑、卡介苗）（雷公藤多甙

32、、左旋咪唑、卡介苗）对于青少年单纯性肾病综合征（指不伴血对于青少年单纯性肾病综合征（指不伴血尿、高血压和急性肾损伤者，大多为微小尿、高血压和急性肾损伤者，大多为微小病变肾病或轻度系膜增生性肾炎）可先行病变肾病或轻度系膜增生性肾炎）可先行糖皮质激素治疗外，对其他患者建议通过糖皮质激素治疗外，对其他患者建议通过临床与肾活检病理相结合作出明确诊断后临床与肾活检病理相结合作出明确诊断后，决定是否加用细胞毒类或免疫抑制剂治，决定是否加用细胞毒类或免疫抑制剂治疗。疗。(一一)糖皮质激素糖皮质激素1.1.作用机理作用机理: :抑制炎症反应抑制炎症反应, ,抑制免疫反抑制免疫反应应, ,抑制醛固酮和抗利尿激素

33、分泌抑制醛固酮和抗利尿激素分泌. .影影响肾小球基底膜通透性等响肾小球基底膜通透性等. .2.原则和方案原则和方案:足量足量 足疗程足疗程 缓慢减量缓慢减量 长期维持用药长期维持用药1-1.5mg/kg.d,8-121-1.5mg/kg.d,8-12周，周，1-21-2周减周减10%10%，减至，减至0.4-0.5mg/kg.d0.4-0.5mg/kg.d时，将两日量隔日顿服时，将两日量隔日顿服，维持，维持6-126-12个月，然后再逐渐减量。个月，然后再逐渐减量。 3. 治疗反应治疗反应: 激素敏感型激素敏感型: : 用药用药8 8周内尿蛋白转阴周内尿蛋白转阴 激素依赖型激素依赖型: : 药

34、药8 8周内尿蛋白转阴周内尿蛋白转阴, ,减量复发减量复发 激素抵抗型激素抵抗型: : 激素治疗无效激素治疗无效 泼尼松：泼尼松：1mg/kg1mg/kg，8-128-12周，每两周减周，每两周减10%10%剂量，剂量，总疗程总疗程9 9月月-1-1年年激素依赖、复发者，加用激素依赖、复发者，加用CTXCTX（2mg/kg.d2mg/kg.d）单用单用CsACsA（ 5mg/kg.d5mg/kg.d）治疗初发者及频繁复发者）治疗初发者及频繁复发者，完全缓解率可达到，完全缓解率可达到80%80%，激素抵抗者，完全缓，激素抵抗者，完全缓解率仅为解率仅为14%14%。应用后血肌酐比基础值上升超过。应

35、用后血肌酐比基础值上升超过30%30%，立即停药。，立即停药。骁悉（骁悉（MMFMMF）治疗难治性肾病综合征可能有效。）治疗难治性肾病综合征可能有效。 4. 副作用副作用1)1) 类皮质醇增多症类皮质醇增多症: :其症状类似柯兴氏综合征其症状类似柯兴氏综合征 如向心性肥胖如向心性肥胖, ,满月脸等满月脸等2)2) 糖尿病糖尿病3)3) 骨质疏松和肌萎缩骨质疏松和肌萎缩4)4) 应激性溃疡应激性溃疡5)5) 感染感染6)6) 精神症状精神症状7)7) 眼部并发症眼部并发症8) 8) 皮肤并发症皮肤并发症: :如痤疮如痤疮, ,多毛等多毛等 5. 禁忌症禁忌症: 1) 1) 感染及活动性肺结核感染

36、及活动性肺结核 2) 2) 活动性消化性溃疡或最近行胃肠手术者活动性消化性溃疡或最近行胃肠手术者 3) 3) 糖尿病糖尿病 4) 4) 中中重度高血压重度高血压 5) 5) 股骨头坏死或骨质疏松股骨头坏死或骨质疏松 6) 6) 精神病精神病 7) 7) 妊娠期妊娠期( (特别是初期特别是初期) )及产褥期及产褥期(二二)细胞毒药物细胞毒药物:难治性难治性NS,NS,协同激素治疗协同激素治疗1.1.CTX CTX 用法用法: :口服口服:50:50mg Bidmg Bid或或Tid (Tid (或或2 2mg/kg/d)mg/kg/d) 静脉静脉:200:200mg/mg/次次 q.o.d q.

37、o.d 总量总量6868g g副作用副作用:1):1)胃肠道反应胃肠道反应 2) 2)骨髓抑制骨髓抑制: :高峰用药后高峰用药后10141014天天 3) 3)肝功能损害肝功能损害 4) 4)出血性膀胱炎出血性膀胱炎 5) 5)脱发脱发 6) 6)性腺抑制性腺抑制2.2.氮芥氮芥 用法用法: :静脉使用静脉使用1 1mg mg 开始开始, ,隔日一次隔日一次, , 每次加量每次加量11 mg,mg,至至5 5mg mg 后每周后每周2 2次次, , 累积量达累积量达1.52.01.52.0mg/kg.mg/kg. 副作用副作用: : 1) 1) 胃肠反应胃肠反应: :非常严重非常严重 2) 2

38、) 静脉炎静脉炎 3) 3) 骨髓抑制骨髓抑制 4) 4) 肝功能损害肝功能损害: :轻轻3.3.CsA CsA 机理机理: : 选择性抑制选择性抑制T T细胞细胞适应症适应症: : 激素及细胞毒药物无效的激素及细胞毒药物无效的NSNS用法用法: 5: 5mg/kg/d(mg/kg/d(分两次口服分两次口服) )3 3个月个月, ,以后逐以后逐渐减量渐减量 血浓度血浓度: 100200: 100200ug/mlug/mlCsA副作用副作用:1)1)肾毒性肾毒性: :发生率发生率50% 50% ARFARF或间质性肾炎或间质性肾炎, ,间质间质 纤维化纤维化2)2)肝毒性肝毒性3)3)高尿酸血症

39、高尿酸血症4)4)高血压高血压5)5)其他其他: :多毛症多毛症, ,齿龈增生齿龈增生, ,高血钾高血钾, ,低血镁低血镁CsACsA疗效评价疗效评价: : 有一定疗效有一定疗效, ,但停药后易复发、毒性大、价格但停药后易复发、毒性大、价格昂贵昂贵二线用药。二线用药。 （四）雷公藤多甙四）雷公藤多甙 机制机制: : 1) 1) 抑制免疫抑制免疫 2) 2) 抑制肾小球系膜细胞增生抑制肾小球系膜细胞增生 3) 3) 改善肾小球滤过膜通透性改善肾小球滤过膜通透性 副作用副作用: : 1) 1) 性腺抑制性腺抑制 2) 2) 肝脏损害肝脏损害 3) 3) 骨髓抑制骨髓抑制 4) 4) ARFARF保

40、护残存肾功能保护残存肾功能治疗过程中监测肾功能，降尿蛋治疗过程中监测肾功能，降尿蛋白，降压、降脂，白，降压、降脂，RAASRAAS阻断剂阻断剂防止使用肾毒性药物。防止使用肾毒性药物。预后预后临床表现：大量蛋白尿、严重高血压、肾功能临床表现：大量蛋白尿、严重高血压、肾功能损害者预后较差损害者预后较差病理类型：微小病变、轻系膜预后较好，重系病理类型：微小病变、轻系膜预后较好，重系膜、膜增生性、膜、膜增生性、FSGSFSGS预后较差，早期膜性有一预后较差，早期膜性有一定的缓解率，晚期则难于缓解定的缓解率，晚期则难于缓解激素治疗效果：激素敏感者预后相对较好，激激素治疗效果：激素敏感者预后相对较好，激素

41、抵抗着预后差素抵抗着预后差并发症：反复感染导致肾病综合征经常复发者并发症：反复感染导致肾病综合征经常复发者预后差预后差典型病例典型病例6262岁，男性，双下肢水肿岁，男性，双下肢水肿3 3月，腹胀、憋气月，腹胀、憋气6 6天。天。既往糖尿病既往糖尿病1212年，血糖水平控制不佳年，血糖水平控制不佳化验：血白蛋白化验：血白蛋白18g/L,2418g/L,24小时尿蛋白定量小时尿蛋白定量4.2g4.2g。初步诊断？初步诊断？完善病史、检查？完善病史、检查？鉴别诊断？鉴别诊断？治疗？治疗？思考题思考题肾病综合征和肾炎综合征区别肾病综合征和肾炎综合征区别肾病综合征并发症肾病综合征并发症原发性肾小球肾炎的鉴别诊断原发性肾小球肾炎的鉴别诊断原发性肾病综合征的原发性肾病综合征的5 5种病理类型临床种病理类型临床特点，重点掌握微小病变特点，重点掌握微小病变NSNS激素治疗原则、副作用激素治疗原则、副作用联系方式联系方式E-meilE-meil