超声医学影像医技科室质量评估细则

1、超声医学影像医技科室质量评估细则评估 项目评要素分值评估方 法评分标准科室 设置L有超声 科设置 （二、三级医院）101 .查看科室 设置文件。 检查专业设 置、人员配 备、岗位职 责，设备设 施和提供服 务情况。1.未设置超 声科扣10分。2.科室学 术带头人 为副主任 医师以上 职称（二、 三级医 院），一级 医院应是 主治医师 及以上；独 立从事临 床超声诊 断的医师 应取得医 师资格证 书102.查阅相关 文件，查24 小时急诊人 员值班表， 抽查2名以 上值班人 员。2.学科带头 人不达标扣4 分；发现独立 出具报告医 生1名无医 师资格证书 或医师执业 证书扣4分； 1名无上岗证

2、扣2分。评估项目评要素分值评估方 法评分标准和医师执 业证书， 熟悉超声 设备并经 过二甲以 上医院正 规培训，并 考试、考核 合格，获得 超声医学 继续教育 学分和超 声诊断上 t-L-J 、十 岗证。3.能提供53.查24小3.无24小时24小时急时急诊人员急诊服务扣3诊服务，对值班表。分；无床旁服急、重症患务扣2分。者，可行床旁检查。设备 及维 护1.设备配 置能满足 临床需求； 要求配16L现场查看。1.设备无合 格证扣4分/ 台，扣完8分 上。设备完评估项目评要素分值评估方 法评分标准备图像储 存；设备有 合格证；设 备功能齐 全；有相应 软件及配 置；有设备 维修登记； 设备完好

3、率工95%, 有超声工 作站。好率不达标 扣2分；无设 备维护记录 扣1分/台, 扣完3分止； 无超声工作 站扣1. 5分。 设备完好率 不合格扣1. 5 分。2.查阅岗 位职责和 相关制度 及落实情 况：岗位职 责、操作常 规（规范）； 质量控制 制度、交接 班制度、集 体阅片制 度、疑难病 例82.查制度和 相关记录。2 .无岗位职 责、操作规范 及其他核心 制度扣1分/ 项，扣完6分 为止；有制度 无落实记录 扣05分/项， 扣完2分为 止。评估 项目评要素分值评估方 法评分标准会诊制度、 病例追踪 制度、突发 事件的应 急预案，抢 救设备操作管理制 度等。3.建立并 执行科室 质量控制

4、 流程，建立 各类操作 规范。要求 诊断符合 率工90%； 彩超诊断 阳性率M 70%o143.查看相关 流程和出现 问题的改进 措施。随机 抽查医、护 共3人进行 问答考相关 核质控流程 和技术操作 规范；3.考核不合 格扣2分/人； 无质控流程 扣5分；无改 进措施扣3 分。技术 水平 和质 量控 制L建立病 例随访制 度；要求诊 断符合率 工90%；彩121.随机抽查 1年内各类 共计5份阳 性病例看随 访制度落实1.抽查病例 无追踪扣1分 /份；无病例 追踪记录扣3 分；诊断符合超诊断阳 性情况；查1率达不到要 求扣评估 项目评要素分值评估方 法评分标准率叁70%。年内病例追 踪记录；

5、随 机查登记本 及彩超电子 数据库中 100份诊断 报告，统计 彩超诊断阳 性率。2分。彩超诊 断阳性率不 合格扣2分。2.严格诊 断报告审 核制度，诊 断报告由 主治以上（含高年 资主治）医 师审签，非 正常工作 时间出具 的报告应 补审签；建 立可是疑 难病例读 图制度。132 .查阅是否 存在审核制 度；抽查1 年内各类报 告单共30 份，查阅是 否审签、是 否存在漏 项、部位（左、右） 错误等。2.无审核制 度扣5分；未 按规定审签 扣1分/份, 扣完5分为 止；存在漏 项、部位（左、 右）错误扣0. 5分/份,扣 完3分为止。3 .保证医 学103.从登记本 随3.出现1例影 像评估项目评要素分值评估方 法评分标准影像资料 质量，报告 及时；急诊 报告现场 立即发出； 一般病人 报告W60 分钟。床旁 超声响应 时间：急诊 病人W15 分钟，一般 病人W2小 时。机抽查5例 登记查看患 者影像资料 保存情况；