护理文书书写要求教学教学资料

1、 体温单 1、体温单的眉栏项目、日期及页数均用 蓝黑钢笔填写。各眉栏项目应填写齐全， 字迹清晰，卷面整洁。 体温单 2、在体温单4042之间相应格内用 红色笔纵式填写入院、分娩、手术(时间 记录与病人麻醉开始时间一致)、转入、 转出、出院、死亡(以医嘱时间为准)，竖 破折号占两个小格(特殊情况下占一个小 格)。 体温单 3、体温单每页第一日应填写年、月、日， 其余6天不填年、月、只填日。入院日期、 住院天数填写满整页，手术后天数根据 情况自己掌握填写。 体温单 4、体温单34以下，呼吸、大便次数用 蓝色铅笔绘制，其余各项均用蓝黑或碳 素墨水笔填写。 体温单 5、手术后日数连续填写10天，如在1

2、0天 内又做手术，则第二次手术日数为分子， 第一次手术日数作为分母填写，例：第 一次手术第3天又做第二次手术，即写 3(2)、1/4、2/5、3/610/13，连续写至 末次手术的第10天。 体温单 6、病人因做特殊检查等原因未测量T、P、 R、BP时，应补试并填入体温单相应栏 内。病人如特殊情况必须外出者，须经 医师批准并记录在护理记录单上，其外 出时间，护士不测试和绘制体温、脉搏、 呼吸，返院后的体温、脉搏与外出前不 相连。 体温单 7、体温在35(含35)以下者，可在 35横线下用蓝色铅笔写上“不升”两 字，不与下次测试的体温、脉搏相连。 体温单 1、体温的记录体温以“”表示腋下 表，以

3、“”表示肛表，以“”表示口表， 体温曲线用蓝色铅笔绘制。降温后的 体温是以红圈“”表示，再用红色铅 笔划虚线连接降温前体温，下次所试体 温应与降温前体温相连。如患者高热 经多次采取降温措施后仍持续不降，受 体温单记录空间的限制，需将体温变化 情况记录在护理记录单中。 体温单 常规体温每日测试二次(7am、3pm)。 新入院病人当日(24小时内)测体温、脉博、 呼吸四次，次日后体温正常者改常规测 试。发热病人每4小时测试一次。如病 人体温在38以下者，11pm和3am酌情 免试。体温正常后连测三次，再改常测 试。 体温单 脉博的记录：脉博以红点表示，连接曲线以 红色铅笔绘制。脉博与体温相遇时，在

4、体温 标示外划一红圈。如“” “” “” 短绌脉的测试为二人同时进行，一人用听诊器 听心率，一人测脉博。心率以红圈“”表示， 脉博以红点“”表示，并以红线分别将“” 与“”相接。在心率和脉博两曲线之间用红色 铅笔画斜线构成图象(病情无特殊情况其测试频 次与体温一致)。 体温单 脉博的记录：新入院心动过速病人，心 率超过体温单记录范围时，在“入院” 格内绘制纠正后心率，过速的心率详细 记录在护理记录上。 体温单 3、呼吸的记录：呼吸的记录以数字表示， 相邻的两次呼吸数用蓝色铅笔上下错开 填写在“呼吸数”项的相应时间纵列内。 体温单 4、大便的记录：每日3pm测试体温时询问病 人24小时大便次数，

5、并用蓝色铅笔填写(入院当 天有大便记录；出院病人，下午3点或3点以后 出院者应有大便次数记录。)位置应与3pm对齐； 大便失禁者，用“*”字表示3天以内无大 便者，结合临床酌情处理。处理后大便次数记 录灌肠一次后大便一次，应在当日大便次数 栏内写1/E，大便二次写2/E，无大便写0/E 体温单 出量(尿量、痰量、引流量、呕吐量)、入量 记录：按医嘱及病情需要如实填写24小时总量。 (注：夜间0点7点入院病人的出入量，以斜 线方式记录在体温单相应位置。 如100/2400 一般病人医嘱要求记出入量者，24小时总量 记录在体温单相应位置。) 血压、体重的记录：每周至少一次，入院当 天应有血压、体重

6、的记录。入院时因病情不允 许，第一次不能测体重者，在体重记录栏内写 “平车”，以后仍不能测体重者写“卧床”字 样。 常见问题 1、眉栏项目填写不全 2、出入量记录不规范 3、生命体征出现涂、刮等修改方法 4、体重记录不规范，如：平卧 二、手术护理记录 1、手术护理记录单的眉栏项目按省卫生 厅规范执行，器械名称可根据各医院的 实际情况进行设计，并逐项填写。 2、最后栏目内增加“接班护士签名”， 若遇特殊情况手术未完需要交接者，由 接班护士签名。 3、凡记录项目空缺时，从左下向右上划 斜线以最大限度充满。 二、手术护理记录单 4、无论手术大小均应有手术护理记录单， 术中增添器械和敷料时，要及时记录

7、。 5、所有登记器械均应核对，器械护士和 巡回护士均签全名，不准代签。 二、手术护理记录单 6、手术所用灭菌标示卡(包括：三M胶带、 灭菌指示卡，应注明物品名称、灭菌日 期、责任人签名)和钢板、螺钉等的标示， 经检查后应粘贴在手术护理记录单背面 备查，作为表明所用物品合格的证据。 7、手术护理记录单要求无涂改，手术后 随同病历一同带回病房，并作为病历的 一部分长期保存。 二、手术护理记录单 8、清点时，如发现器械、敷料数目与术 前不符，护士应当及时要求手术医生共 同查找，如手术医生拒绝，护士应在手 术护理记录单“其他”栏目内注明，并 有手术医生签全名。注：术毕，皮肤情 况如无特殊变化可以填写“

8、无异常”； 否则应在其他栏内详细记录。术中输血 若为成分输血可以写明：如“红细胞2U”， 把“毫升”以双横线划掉。 常见问题 1、出室血压记录不及时 2、器械记录栏出现空缺时，用以填满空 格的斜线不规范 3、修改方法不规范，出现刮、涂等修改 方法 护理记录 基本要求 1、记录应当客观、真实、准确、及时、 完整。 2、护理记录用笔颜色一致、统一使用蓝 黑墨水笔填写。 3、记录内容要用医学术语，不得涂改。 基本要求 4、要求文字工整，字迹清晰，表达准确， 语句通顺，标点正确。书写过程中出现 错字时，应当用双横线划在错字上，正 确的写在其下方，在修改处右上方签全 名、月、日、时，用笔颜色与书写记录

9、用笔一致，并保持原记录清晰可辩。不 得采用刮、粘、涂等方法。 基本要求 5、眉栏各项按要求填写清楚、完整、不 得漏项。 6、病情栏内记录：应将观察到的客观情 况变化按时间顺序及时记录下来，同时 记录所采取的护理措施和效果。 7、根据患者病情决定记录频次。 基本要求 8、书写格式：日期、时间(24小时制或 12小时制)顶格写，独占一行。一般护理 记录每次记录写年月日。如：2006年8月 3日9点或2006.8.3.9am或2006-08-03，09： 00，内容另起一行，首行空两个格，签 名另起一行在右下角记录签全名，若遇 有记录在末行结束，可在同行末端签全 名。 基本要求 9、护理记录及时书写

10、，当班完成。 基本要求 10、护理记录每份书写完毕，护士长审 修后用红笔签名(在护理记录最后，另起 一行签全名，年、月、日)，上级护理人 员有审查修改下级护理人员文书的责任， 修改时应用红笔注明修改日期，修改人 签名(在书写者签名前方划一斜线签修改 者全名)，并保持原记录清晰可辩 ,如 xx/xx。 基本要求 11、进修、实习、试用期护士书写记录， 指导老师或护士长修改后用红笔签全名 (同上)。 12、创伤性特殊检查(包括造影检查、胃 镜检查、介入、气管镜、肠镜及各种诊 断性穿刺前后，要有护理记录)。 13、护理记录按时间顺序排放(山东省 医疗护理文书书写规范265页)。 书写护理记录应注意

11、认真学习规范 详细收集资料 掌握书写技巧 注意证据记录 一般患者 1、首次护理记录内容包括：入院诊断、 入院时间，根据专业特点，护士观察到 的阳性体征、所采取的护理措施、针对 性入院宣教的主要内容。 一般患者 2、住院期间观察记录内容包括：住院期 间对病人客观存在的问题所采取的护理 措施以及处理后的效果；健康教育指导 应写具体。一般情况下每周至少记录一 次，病情变化时随时记录；详细记录临 时用药的名称、剂量、用法、时间、效 果及护理措施等。 一般患者 3、特殊检查(包括造影检查、胃镜检查、 介入、气管镜、肠镜及各种诊断性穿刺) 前后要用护理记录 手术患者 1、手术病人术前记录、术前准备情况及

12、病人心理状态；术后记录患者伤口及引 流情况等。 2、术后前三天每班至少记录一次。病情 变化时随时记录。 危重患者 1、详细记录出入量：入量：每餐进食记在入 量的项目栏内，食物含水量和每次鼻饲量、饮 水量，应及时准确记录实入量。输液及输血； 准确记录相应时间液体输入量：出量：包括尿 量、呕吐量、各种引流液量，(大便记次数)， 除记量(毫升)外还需将其颜色、性质、记录于 病情栏内。(当班未完成的输液量在本班小结下 行写明余液量：XX毫升。当班者在小结对应 栏内签字，接班者在余液对应栏内签名。成组 液体记录格式：在成组液体后划斜线标示并注 明用法。) 危重患者 2、详细准确记录生命体征变化，时间应

13、具体到分，一般每4小时记录一次，体温 若无特殊变化时，每日测量4次。 3、病情栏内应客观随时记录患者24小时 病情观察情况、护理措施及效果。 危重患者 4、各班“小结”出入量，夜班(7am)总 结24小时出入量，记录在体温单的相应 栏内。各班小结和24小时出入液量需用 红线标识。 5、危重手术患者的护理记录按要求写， 每项记录均应签全名，不允许代签。 其它 1、转科病人叙述转科时间和病人现存的 客观病情，并由护士签名。 2、转入的科室接收病人后，应及时书写 护理记录(书写要求同新入院病人)。 3、出院病人应简要记录出院指导内容、 出院时间记录病人离开病房的时间，并 签全名。 常见问题 眉栏项目

14、填写不全 采用涂、刮等修改方法。 1.1 护理记录不及时、不准确 、不恰当、 内容不全面。 常见问题 不及时主要见于：当危重病人病情发生 变化时未及时记录，待病情进一步恶化 时再进行回忆性描述，导致记录与实际 出入； 常见问题 不准确主要是出现“血压偏低”、“出 血较多”、“尿量较少”、“调节输液 滴速”等不准确的描述，没有具体的血 压数值，出血量、尿量及颜色性质，每 分钟的滴数及药物剂量和单位等的准确 写法； 常见问题 不恰当见于护士对概念和定义性的知识 理解模糊，在记录中不能准确表达病人 的状况，如神志清、嗜睡，可以量化的 不量化，如生命体征平稳、饮食可。 常见问题 各班之间护理记录相互独

15、立，缺少必要 的互应，不能反映病情动态变化。 常见问题 1. 2 记录频次不能反应个体需要。部分护 士常常拘泥于规定之中，满足于维持护 理记录的最低频次，而忽视病人的实际 情况，不根据医嘱或病人情况去观察记 录。 常见问题 1.3 相符性差。医护记录不相符。如在同 一时间护士记录病人呼之不应，双瞳孔 对光反射消失，而在医生的记录中却是 神志清楚，或医护记录死亡时间不一致， 由于对事物判断不一，或一方观察水平 低、责任心不强，医护间沟通少，护士 与医生的记录就会出现差异。 常见问题 1.4 越权。临床护士为病人提供药物治疗是一 种遵医行为，医嘱是护理人员对病人实施治疗、 护理的法律依据。护士没权

16、擅自为病人提供药 物治疗，只允许病人发生紧急情况，而医生又 不在场时护士根据自己所学知识先抢救病人； 医护共同抢救病人时执行口头医嘱，其它任何 情况护士无权独自行使治疗权或执行口头医嘱， 护士出于过度自信实施药物治疗或慌乱中忘记 通知医生补记医嘱，即构成越权。 导致上述问题的原因 1.1 认识问题。认识问题。部分护理人员将书写护理记录 作为重中之重，而忽略对病人直接观察与护理， 甚至有的护士整个工作日都在忙于“完成”护 理记录而无暇到病人身边去观察病情，甚至编 造相关数据，造成护理记录的不真实，变成了 为记录而记录，破坏了先“护理”后“记录” 的因果关系，仅有文字上的护理记录，而病人 享受不到

17、实在的护理服务，违背了危重患者级 别护理规定的巡视时间要求，未能满足住院病 人生理、心理、社会文化等方面的需求，使护 理记录成为一种象征，而无实际意义。 导致上述问题的原因 1.2 护士自身问题。护士自身问题。 1.2.1 学历低。护理人员的学识和文化程度，知 识结构与对护理记录书写质量及其作用的理解 与接受能力有直接相关性，许多医院特别是二 级以下医院护理人员学历偏低，有的根本没受 过护理专业培训，专业的学习兴趣和学习能力 低下，态度消极，对工作敷衍塞责，得过且过， 观察病人病情时注重表象，缺乏分析能力，书 写护理记录机械教条，无针对性和目的性，内 容不深刻不详细，带有主观性、片面性，不能

18、反应病人所患疾病的专业特点，采取的护理措 施有小群体性，千篇一律，不能反应病人的个 体特点。 导致上述问题的原因 1.2.2 护士无执业资格上岗 。在临床护理 工作中，由于护理人员严重缺编，从而 暴露以下问题 (1)新毕业护士1年内没参加执业考试上岗； (2)业务素质差，经多次考试不合格仍上 岗。 从实施医疗事故处理条例开始，护 理文书书写内容又成为处理医疗纠纷的 法律依据。在护理人员为了病人的康复 尽心尽责的时候，一份客观、完整的护 理记录对保护医患双方利益显得尤为重 要。 1 、基本书写技巧 1、 基本书写技巧 1.1 参照专科疾病特点进行记录 （1）前列腺增生患者，入院时可记录为 患者排

19、尿困难多长时间?是否尿频、尿少、 尿线细等。 （2）腰穿术后应记录平卧6h，并记录神 经系统情况。 我们根据病人所患疾病与专科特点记录 真实的病情，为医疗、护理提供依据。 1、 基本书写技巧 1.2 执行医嘱时应及时及时记录特殊检查、 治疗、用药后效果及反应 （1）便秘者，医嘱给予口服泻药后是否 大便，便的颜色、次数。 （2）静脉使用硝酸甘油时应详细记录血 压及滴速，并观察病人反应情况。 临床工作中，我们应加强巡视病房，提高 观察能力，随时观察随时记录。 1、 基本书写技巧 1.3 对于某些疾病突发变化时，我们护理 人员应及时作好应急处理并作记录 （1）血压突然下降（如舒张压降到 40mmHg

20、）的患者，医嘱给予多巴胺的同 时，除了注意血压上升的变化（心电监 护仪监测血压或专人测血压），还应随 时记录血压变化过程 。 1、 基本书写技巧 （2）持续高温不退的，在给予药物退热 或物理降温的同时，应观察患者言语、 意识、肢体温湿度及各种反射存在的情 况等，并做好从下降到恢复到正常血压 时的记录。这就要求交班严格，班班记 录。体现班班及时、连续的护理记录的 完整性。 2 掌握收集资料的方法是书 写护理记录的重要前提 2 如何写好护理记录？使其既符合规范又真实反 映病人的病情变化和治疗护理过程呢？如何正 确评估得到可靠的一手资料呢？ 首要的问题应该是护士要掌握护理评估的方法， 然后将病人住院

21、期间的病情变化、治疗经过用 药后反应准确评估并将评估结果客观、真实、 准确、及时地记录下来。 护理评估 定义：是指有组织、有系统地收集资料 并对资料的价值进行判断的过程。评估 主要包括身体评估和心理评估。 护理评估 身体评估的内容及方法 1、内容： （1）基本资料：包括姓名、住址、年龄、性 别、婚姻状况、职业、民族、教育程度、宗教 信仰等。 （2）主诉及就医原因：包括住院的原因和要 求。 （3）目前健康状况：健康问题发生的时间、 情景、主要症状、处理方法、对个人的影响。 护理评估 既往健康状况：生长发育中的患病史、接种史、 住院史、过敏史、手术史、药物治疗史。 （5）日常生活状态：包括饮食、排

22、泄、休息、 活动、个人习惯和爱好。 （6）家族史：家人的健康状况，通常询问范 围包括三代，疾病包括癌症、糖尿病、高血压、 心脏病、肺结核、脑血栓、肾脏病、贫血、关 节炎、精神疾病、癫痫、哮喘、过敏等。 护理评估 （7）身体评估资料：即体格检查资料， 包括一般健康状况、皮肤、头发、指甲、 头部及颈部淋巴结、乳房、心脏及血管 系统、呼吸系统、消化系统、泌尿系统、 生殖系统、神经系统、骨骼肌肉系统、 造血系统、内分泌系统 护理评估 身体评估方法： 观察、会谈、体格检查、查阅病历及文 献资料、与有关人员交谈 2.1收集资料的方法 观察：是人们对事物感性认识的一种主要形 式，是对事物的一种有意识、有目的

23、、 有计划 的比较仔细持久的知觉。护士与病人的初次见 面就意味着观察的开始。 病人的外貌、体位、 步态、个人卫生和精神反应情况等都已映入眼 帘而留下印象。 在整个住院期间，护士始终要 保持警觉状态，对病人进行连续观察， 有意识 地收集一些支持或否定护理诊断的迹象以及观 察执行护理措施后的效果等。 2.1收集资料的方法 交谈；通过与病人或其亲属的交谈来 了解病人的健康情况。 一般可分为a正 式交谈：是指事先通知病人，有目的、 有计划的交谈。 例如：入院后的采集病 史。b非正式交谈：是指护士在日常查 房时或进行 护理中与病人随便而自然的 交谈 。在人文护理被逐渐推崇和倡导的 今天，主动与病人交谈已

24、经成为广大从 业人员必备的素质。 2.1收集资料的方法 体格检查：护士应掌握一定程度的体 检技能，通过望、触、叩、听等方法， 对护理对象进行从头到脚左右对比的检 查顺序、可以避免重复检查相同部位、 减少翻动病人的次数。 护士应注 意、进 行体检是以护理为重点，找出支持护理 诊断的阳性体征。 2.1收集资料的方法 阅读：包括病人病历、各种护理记录， 以及有关文献等。 2.2资料记录时应注意的问题 记录应全面、真实保持资料的原始性， 不带有护士的主观判断和结论； 记录主观资料应尽量用病人的原话，尤 其是心理社会方面的资料； 2.2资料记录时应注意的问题 记录客观资料应用医学术语、语言简 练，书写清

25、楚； 观察到的客观资料要用主观资料来证 实； 避免使用无法衡量的词，如好、坏、 佳、尚可等，因为没有统一的标准。 提高护理记录质量的方法 患者在用药过程中，通过与病人善意地 接触，并与之交流，了解患者想什么需 要什么。他们对疾病带来的疼痛所产生 的反应如何。用我们的真诚换来患者的 信任，建立良好的护患关系。从患者的 言语、表情及时掌握患者用药后的反应。 这为护理病历书写提供了可靠的依据。 提高护理记录质量的方法 3 强化法律意识，加强自我保护意识 提高护理记录质量的方法 3.1 病历书写认真 病历书写中，字迹应 清楚，避免涂改，认真负责。不允许加 工和修饰。减少医患双方的不必要伤害。 提高护理

26、记录质量的方法 3.2 客观地记录 如医嘱医疗记录病人 10:20血压为80/50mmHg，心率为125次 /min，并呼之不应。护理病历书写上述 所有的内容均要与医生的记录相一致， 不仅内容要相符，而且时间也应相同 提高护理记录质量的方法 3.3 强化责任心，提高书写水平 如患者 什么时候什么原因发生某处皮肤破损， 破损的面积、大小、颜色及如何护理的， 多长时间后破损处已结痂，都要有因果 记录。这是体现责任心问题。 提高护理记录质量的方法 患者在护士的精心护理下，得到康复， 护士如实的记录，表明了护士的尽心尽 责得到的回报。同时护理病历书写水平 也提高了。 提高护理记录质量的方法 （1）培养

27、护士“记你所做的，做你所写 的 ”“做你该做的”工作作风。当班执 行的各种护理操作应及时记录，及时签 名。做什么就写什么。杜绝他人代签。 提高护理记录质量的方法 （2）积极参加院里、科室的理论测试。 工作之余，自己翻阅相关专业知识，学 习理论，结合实际提高自己的业务水平 和整体素质。 提高护理记录质量的方法 （3）科室护士长应及时发现并总结护理 病历书写中存在的问题，相互讨论、相 互提高。对提高护理记录质量有现实的 指导意义。 提高护理记录质量的方法 4 在实践中不断总结，摸索经验 。 总之，客观、真实、准确、完整是护理 病历书写的准则。我们护理人员都要认 真遵守。为保证护患双方的利益，护理 病历书写一定要体现其科学性、真实性 和准确性，这样可以不断提高护理人员 的临床业务水平、判断能力、应急操作 技巧和护理文书书写水平，从而也推动 了护理事业的发展。 阳谷县人民医院 护理记录书写模板 危重病人护理记录单 基本要求基本要求 扣分原因扣分原因 楣栏