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敬老院入住老年人综合评估表填表日期:姓名性别籍贯出生日期民族文化程度政治面貌血型身份证号联系电话原家庭住址医保卡号经济来源养老保险医疗保障情况健康状况一般口差口 很差口婚姻状况已婚口 未婚口离异口丧偶原居住情况独居口 孤老口 与配偶居住与其他监护人居住口生活自理能力能自理口 基本能自理口 半能自 理口 不能自理口 完全不能自理沟通能力正常交谈口经解释能听懂口需反复解释口听不懂也不会交谈口定向能力正常口 拄拐杖走口 需搀扶走口 卧床不起口能上楼梯口 不能上楼梯口核头口 洗脸口洗头口刷牙口 洗脚口剃须口修指甲口 洗衣日常生活自理情况洗澡：自理口部分帮助口 全部帮助口穿脱衣服：自理口别人备衣自己能穿口部分帮助口全部帮助排泄情况自理口偶然排在身上口理排便口知道要排，来不及上厕所口完全不能自饮食情况正常口需帮助搅拌或粉碎吃口需人喂食口视力情况一般口 视力模糊口基本看不见口听力情况般口听不清口 全耳聋记忆正常口能记起5分钟前的事口提醒后能记起5分钟之前的事记事能力不能记起口认识家人口能分清早、中、晚口知道自己所在方位口无重大疾病口高血压口老年心力衰竭口冠心病口心律失常口患病情况慢性支气管炎口骨质疏松口老年痴呆症口糖尿病口痛风口肾脏疾病口肢体骨折口肩周炎口颈椎病口类风湿性关节炎口肝胆疾病口白内障口 青光眼口失聪口肿瘤口肺炎口其它口入住

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