(医学课件)肺栓塞超声

1、肺栓塞病例肺栓塞病例1 病例介绍病例介绍 女性，女性，7474岁，主因岁，主因“突发突发胸闷、憋气胸闷、憋气1616小时小时”入院。入院。现病史现病史 1616小时前患者于夜间如厕时突然出现胸闷、小时前患者于夜间如厕时突然出现胸闷、喘憋，伴全身乏力，口干，无明显胸痛。于急诊喘憋，伴全身乏力，口干，无明显胸痛。于急诊查血气分析：查血气分析：PH 7.49PH 7.49，Pa0Pa02 2 7373mmHgmmHg， PaC0 PaC02 2 2929mmHgmmHg；D-D D-D 二聚体二聚体22892289ng/mlng/ml；TnITnI0.540.54ng/mlng/ml。为进一步诊疗收

2、入病区。为进一步诊疗收入病区。2病例介绍病例介绍既往史既往史 溃疡性结肠炎病史溃疡性结肠炎病史5050余年，近余年，近4 4月腹胀明显，间月腹胀明显，间断腹痛，排便困难，间断排断腹痛，排便困难，间断排血便血便；高血压病史；高血压病史1010余年，余年，血压最高血压最高170/80mmHg170/80mmHg，现长期口服苯磺酸氨氯地平片，现长期口服苯磺酸氨氯地平片每日每日1 1片，血压控制正常；片，血压控制正常；8 8年前患脑卒中，目前言语年前患脑卒中，目前言语不清，偶有饮水呛咳；不清，偶有饮水呛咳；2 2月前曾行腹部月前曾行腹部CTCT：肝脏多发低：肝脏多发低密度灶，双侧肾上腺结节，左肾多发小

3、囊肿，胆囊结密度灶，双侧肾上腺结节，左肾多发小囊肿，胆囊结石，胆囊炎不除外；盆腔石，胆囊炎不除外；盆腔CTCT：直乙状结肠壁增厚、肠：直乙状结肠壁增厚、肠腔狭窄，少量盆腔积液，子宫钙化，肌瘤不除外。腔狭窄，少量盆腔积液，子宫钙化，肌瘤不除外。3病例介绍病例介绍个人史个人史 原籍出生，否认疫区接触史，否过敏史，否吸烟、原籍出生，否认疫区接触史，否过敏史，否吸烟、饮酒史。饮酒史。家族史家族史 否认早发冠心病、高血压、糖尿病家族史。否认早发冠心病、高血压、糖尿病家族史。体格检查体格检查 T36T36，P92 bpmP92 bpm，HR26bpmHR26bpm，BP 134/69mmHgBP 134/

4、69mmHg 双肺双肺呼吸音低呼吸音低，未闻及干、湿啰音，心界不大，心律齐，未闻及干、湿啰音，心界不大，心律齐，心率心率92bpm92bpm，P2A2P2A2，未闻及杂音，腹膨隆，腹胀，无，未闻及杂音，腹膨隆，腹胀，无压痛，肝、脾肋下未及，叩诊鼓音，压痛，肝、脾肋下未及，叩诊鼓音，移动性浊音阳性移动性浊音阳性，肠鸣音正常，双下肢肠鸣音正常，双下肢轻度轻度水肿，双侧巴氏征阳性。水肿，双侧巴氏征阳性。4病例介绍病例介绍辅助检查辅助检查 血常规：中性粒细胞略高，余正常；血常规：中性粒细胞略高，余正常；BNP BNP 15901590pg/mlpg/ml；正侧位胸片：双下肺纹理增粗，左肺下野少许炎症或

5、陈旧正侧位胸片：双下肺纹理增粗，左肺下野少许炎症或陈旧 病变，左侧胸膜增厚；病变，左侧胸膜增厚；5病例介绍病例介绍辅助检查辅助检查 心电图：窦性心律，心率心电图：窦性心律，心率96bpm96bpm，逆钟向转位，逆钟向转位，V1 RsV1 Rs型，型，V1-V3V1-V3导联导联STST段压低，段压低，T T波倒置。波倒置。6病例介绍病例介绍辅助检查辅助检查 床旁超声：肺动脉主干增宽，主干分叉处、右肺动脉内床旁超声：肺动脉主干增宽，主干分叉处、右肺动脉内可见多个可见多个等回声团块等回声团块，最大，最大2.1cm2.1cm* *1.8cm1.8cm，位于右肺动脉，位于右肺动脉开口处；另可见飘带样等

6、回声，随血流摆动于肺动脉主开口处；另可见飘带样等回声，随血流摆动于肺动脉主干和右肺动脉开口，长干和右肺动脉开口，长4-5cm4-5cm；轻；轻- -中度三尖瓣反流，估中度三尖瓣反流，估测肺动脉收缩压测肺动脉收缩压5757mmHgmmHg，左心功能正常。，左心功能正常。7病例介绍病例介绍床旁超声床旁超声肺动脉内可见一团块样等回声影，肺动脉内可见一团块样等回声影，大小约大小约2.1cm2.1cm* *1.8cm1.8cm肺动脉内可见飘带样等回声，随肺动脉内可见飘带样等回声，随血流摆动血流摆动8病例介绍病例介绍床旁超声床旁超声三尖瓣反流三尖瓣反流反流流速反流流速3.6m/s3.6m/s，压差，压差5

7、2mmHg52mmHg9提问：提问：初步诊断？初步诊断？1. 1.急性肺栓塞急性肺栓塞2. 2.原发性高血压原发性高血压 3 3级级 极高危极高危3. 3.溃疡性结肠炎溃疡性结肠炎4. 4.脑梗死后遗症脑梗死后遗症5. 5.腹腔占位？腹腔占位？10诊疗经过诊疗经过 入院后患者血压持续偏低，入院后患者血压持续偏低，收缩压低于收缩压低于90mmHg90mmHg，根，根据患者症状、血气分析、超声结果，考虑肺栓塞诊断，因据患者症状、血气分析、超声结果，考虑肺栓塞诊断，因病变累及主肺动脉及右肺动脉，且病变累及主肺动脉及右肺动脉，且血流动力学不稳定血流动力学不稳定，入，入院当天予院当天予rt-PA50mg

8、rt-PA50mg溶栓治疗。溶栓后，患者喘憋明显改善，溶栓治疗。溶栓后，患者喘憋明显改善，血流动力学状态逐步平稳。血流动力学状态逐步平稳。 复查血气分析：复查血气分析：PH 7.46PH 7.46，Pa0Pa02 2 137137mmHgmmHg， PaC0 PaC02 2 3232mmHgmmHg。床旁超声：肺动脉内栓子消失，飘带样等回声残留，轻床旁超声：肺动脉内栓子消失，飘带样等回声残留，轻- -中中度三尖瓣反流，估测肺动脉收缩压度三尖瓣反流，估测肺动脉收缩压3737mmHgmmHg。11思考思考 未行肺动脉造影，临床能否确诊肺栓塞？未行肺动脉造影，临床能否确诊肺栓塞？ 肺栓塞确诊的金标准

9、是肺栓塞确诊的金标准是“肺动脉造影肺动脉造影”。 对于疑似急性肺栓塞的患者，如病情危重，血流动力对于疑似急性肺栓塞的患者，如病情危重，血流动力学不稳定，在行学不稳定，在行CTPACTPA的过程中随时可能发生猝死，此的过程中随时可能发生猝死，此时不宜行时不宜行CTPACTPA，建议行床旁超声。，建议行床旁超声。 12心脏超声如何诊断肺栓塞？心脏超声如何诊断肺栓塞？ 肺栓塞直接征象肺栓塞直接征象 主肺动脉远端及左右肺动脉或右房右室内显示血栓样主肺动脉远端及左右肺动脉或右房右室内显示血栓样回声。回声。13床旁超声如何诊断肺栓塞？床旁超声如何诊断肺栓塞？肺栓塞间接征象肺栓塞间接征象1.1.右心扩大，左

10、室变小右心扩大，左室变小右室横径0.914床旁超声如何诊断肺栓塞？床旁超声如何诊断肺栓塞？肺栓塞间接征象肺栓塞间接征象2.2.肺动脉主干增宽肺动脉主干增宽主肺动脉27mm左肺动脉11mm右肺动脉0.6cm，右室壁增厚16床旁超声如何诊断肺栓塞？床旁超声如何诊断肺栓塞？肺栓塞间接征象肺栓塞间接征象4.4.三尖瓣反流及肺动脉高压三尖瓣反流及肺动脉高压17床旁超声如何诊断肺栓塞？床旁超声如何诊断肺栓塞？肺栓塞间接征象肺栓塞间接征象4.4.三尖瓣反流及肺动脉高压三尖瓣反流及肺动脉高压18床旁超声如何诊断肺栓塞？床旁超声如何诊断肺栓塞？肺栓塞间接征象肺栓塞间接征象估测肺动脉压当存在三尖瓣反流时，估测肺动

11、脉收缩压SPAP右室收缩压肺动脉收缩压SPAPSPAP=三尖瓣跨瓣压差P+ 右房压力RAP右房大小正常，轻度反流 RAP约5mmHg右房轻度增大，中度反流 RAP约10mmHg右房大小正常，轻度反流 RAP约15mmHg19床旁超声如何诊断肺栓塞？床旁超声如何诊断肺栓塞？肺栓塞间接征象肺栓塞间接征象注意事项1.根据三尖瓣反流频谱峰值速度估测肺动脉收缩压的条件是无右室流出道和肺动脉瓣狭窄。2.肺动脉高压分级 轻度30-59mmHg 中度60-89mmHg 重度90mmHg3.根据三尖瓣反流频谱常高估肺动脉收缩压，根据国内外专家共识，当估测压力40mmHg时，才认为存在肺动脉高压。20思考思考肺栓

12、塞为什么会出现低血压、休克？肺栓塞为什么会出现低血压、休克？ 1.右室腔扩大致室间隔左移，肺动脉栓塞引右室腔扩大致室间隔左移，肺动脉栓塞引起左心回心血量减少起左心回心血量减少 2.左室舒张末期容积减少、心输出量减少，左室舒张末期容积减少、心输出量减少，体循环低血压和休克体循环低血压和休克21思考思考肺栓塞的危险分层？肺栓塞的危险分层？22思考思考肺栓塞的危险分层？肺栓塞的危险分层？1. 1.大面积（高危组大面积（高危组 早期死亡风险早期死亡风险15%15%） 伴有持续低血压大于伴有持续低血压大于1515分钟以上（收缩压分钟以上（收缩压90mmHg90mmHg90mmHg）, ,但合并右心室功能

13、障碍或但合并右心室功能障碍或心肌损伤。心肌损伤。下述情况视为右心室功能障碍：下述情况视为右心室功能障碍：超声提示右心室扩张，右室内径与左室比值超声提示右心室扩张，右室内径与左室比值0.90.9或右室收缩功能或右室收缩功能障碍障碍CTCT示右室扩张示右室扩张BNPBNP升高，但除外基础心衰所致升高，但除外基础心衰所致心电图：新发右束支阻滞，胸前导联心电图：新发右束支阻滞，胸前导联STST段抬高或压低、段抬高或压低、T T波倒置。波倒置。 24思考思考肺栓塞的危险分层？肺栓塞的危险分层？3. 3.低风险性（低危组低风险性（低危组 早期死亡风险早期死亡风险1%1%） 排除大面积、次大面积，无临床预后

14、不良指征。排除大面积、次大面积，无临床预后不良指征。25思考思考患者间断便血，采用溶栓合适吗？患者间断便血，采用溶栓合适吗？26思考思考 溶栓治疗可使肺栓塞患者及早恢复肺灌注、缓解症状、溶栓治疗可使肺栓塞患者及早恢复肺灌注、缓解症状、降低机械性通气、减少右心室损伤、提高运动耐力，并降低机械性通气、减少右心室损伤、提高运动耐力，并可有效预防肺栓塞复发、提高生存率。可有效预防肺栓塞复发、提高生存率。 但溶栓可能存在危险，包括致死性出血。但溶栓可能存在危险，包括致死性出血。 欧美指南建议对高危肺栓塞患者行欧美指南建议对高危肺栓塞患者行溶栓治疗指征溶栓治疗指征： 发病两周内发病两周内 心源性休克和持续低血压状态心源性休克和持续低血压状态 不推荐次大面积肺栓塞常规溶栓，但评估出血风险后不推荐次大面积肺栓塞常规溶栓，但评估出血风险后和考虑溶栓。和考虑溶栓。27思考思考 绝对禁忌症绝对禁忌症： 任何时间出血性或原因不明脑卒中，任何时间出血性或原因不明脑卒中，6 6个月内缺血性脑卒个月内缺血性脑卒中，中枢神经系统损伤或肿瘤，中，中枢神经系统损伤或肿瘤，3 3周内大创伤、外科手术、周内大创伤、外科手术、头部损伤，近头部损伤，近1 1个月内胃肠道出血，已知活动