(作业2)中级以下定向科室为重症监护的学生作业

1、普通临床科室（内、外、妇、儿）护理病历（一）入院护理评估单姓名 王香吉 性别 女 年龄 81 床号 7 住院病历号 0000408808 电话民族 汉 藉贯 衢州 文化程度 小学 职业 务农 婚否已婚 宗教信仰 无 入院方式： 卫生处置：入院时间 2014-9-10 入院医疗诊断 头晕和眩晕 主管医生 王传刘 简要病情: 因“发作性神志不清4小时。”以“晕厥待查“入院。 T36.2 P75次/分 R18次/分 BP136/74mmHg 意识：清醒 模糊 嗜睡 谵妄 昏迷 表情：正常 淡漠 痛苦面容面色：正常 潮红 苍白 黄染 其他 营养：身高160cm 体重55 Kg

2、 过去三个月体重有无减轻：无 有（减轻公斤）体形：一般 消瘦 肥胖 其他 皮肤：正常 潮红 黄疸 苍白 紫绀 瘀癜 皮疹 瘙痒 完整 破损 褥疮（部位 大小 ） 皮肤饱满度：正常 脱水 皮肤干燥 水肿 （部位 双足背 程度 轻度 ）口腔粘膜：完整 破损 其他 假牙：无 有（、）食欲： 正常 不振 增加 恶心 呕吐 咀嚼困难 吞咽困难饮食：流质 半流 普食低盐 低脂 鼻饲 造瘘管 静脉营养排尿：正常 失禁 潴留 尿频 尿急 尿痛 排尿困难 滴尿 少尿 无尿 尿崩 尿管 尿色: 正常 茶色 混浊 血尿排便：正常 便秘 腹泻 (次/日) 失禁 大便变细 大便颜色：正常 血便 黑便 黏土色活动：正常

3、容易疲倦 室内活动 能坐 轮椅活动 床上活动 卧床不起 偏瘫 截瘫 自理能力：自理 需帮助 其他 完全依赖睡眠：正常 失眠 易惊醒 梦魇 梦游 日夜颠倒 服镇静剂(药名 剂量 )感觉：视力正常 视力低下 失明 其他 听力正常 听力下降 失聪 其他 疼痛：无 有（部位 性质 持续时间 间隔时间 ）饮食习惯：禁忌 无 偏好 无 吸烟：不吸 吸（每日支，已吸年） 已戒（年）饮酒：不饮 偶饮 大量 （每日两酒） 已戒（年）吸毒：无 有（名称 量 已吸时间 ） 已戒（年）过敏史：无 有（过敏药物名称 过敏反应表现 ）曾患疾病 消化性溃疡、肝硬化、肝性脑病、脾亢、脑外伤病史 曾做过手术 无 家族史 无 沟

4、通方式： 语言 文字 手势 表达与理解能力：良好 差 与人交流：良好 差对疾病认识：完全明白 一知半解 不知 情绪（病人自诉、外在表现）： 表情淡漠 住院顾虑：无 有 （其他 ）近期个人重大事件：无 有 （其他 ）家属态度：关心 不关心 过于关心 无人照顾 医疗费用：医保 自费 家庭成员 4 家庭住址 府山街道蛟池街社区 联络人：姓名 严水国 与患者关系 母子 电话入院介绍：已介绍（ 入院须知，入院宣教 ） 未介绍资料来源：病人 家属 其他 负责护士签名 蒋李蓓 记录日期/时间 2014-9-10 护理计划单日期护理诊断/相关因素护理目标护理措施(包括治疗要点)201

5、4-9-101躯体移动障碍，相关因素：头晕，不能有目的移动躯体。（2）卧床限制活动。防止压疮的产生1、保持病人舒适体位。2、翻身拍背，每2小时1次。3、保持肢体功能位置，并行肢体按摩，每天3次。4、补充足够的水分，多食纤维素丰富的食物，以预防便秘。 2、自理缺陷相关因素：卧床，活动限制。耐力下降，使活动能力下降。（2）舒适状态改变：头晕协助患者生活护理 1、协助患者温水擦浴，定时喂饮食。 2、大小便后及时清洁肛周及会阴，随时更换尿湿、污染的衣被。3、做好生活护理。口腔护理每天2次。4、使用床栏、家属陪护以防坠床。3、知识缺乏：相关因素：从未接受过相关知识教育。2、文化程度较低。加强患者对该疾病

6、的认知。 加强宣教，加强患者对该疾病的认知。 并发症：眩晕、跌倒防止跌倒。坠床 加强巡视，及早发现并发症，防止患者跌倒坠床。 重病护理记录单姓名：王香吉 病区：神经内科 床号：7 住院病历号：0000408808 日期时间体温脉搏次/分呼吸次/分血压mmHg意识入 量出 量基础护理特殊情况与处理项目量ml项目量色性状2014-9-1011:0036.27518136/74模糊开水50A9-10 11:00患者因“发作性神志不清4小时。”以“晕厥待查“入院予I级护理，清淡普食，心电监护，予雅博司抗肝昏迷，醒脑静醒脑开窍等治疗；速尿片、安体舒通利尿降低门脉压力，乳果糖口服液通便治疗及完善相关化验检

7、查。 9-11 12:00患者卧气垫床，持续吸氧3升/分，呼吸平稳，对答部分切题，胃纳可，中午进食面条小半碗，无明显呛咳情况，自诉偶感左下肢疼痛，不剧，床边解尿，拒绝使用便盆，床上能自行翻身。14:40患者仍诉左下肢疼痛，汇报主管医生，遵嘱予继续观察。 2014-9-12 8;00患者无抽搐及扑翼样震颤，对答基本切题，呼吸平稳，持续3升/分吸氧，腹稍隆，无腹胀，双足背浮肿消褪，能床上自行翻身。 早餐进食稀饭200ml,无呛咳。16:00遵医嘱停心电监护，改测血压tid，血氧饱和度bid。改二级护理 12:0036.57419132/68模糊稀饭80大便黄糊100E13:007620136/72

8、模糊开水50小便黄清150ACDE14:00036.57518140/65模糊开水50E15:007519136/60模糊AB16:007719136/65模糊稀饭100小便黄清100E2014-9-118:007520135/65模糊稀饭100ACD9:007518140/68模糊花卷20小便黄清10010:0036.57019136/59模糊水敏50AC11:006220135/61模糊开水40大便黄成50E12:0036.56918135/60模糊午饭150ACD13:007519148/62模糊开水5014:0036.87620140/65模糊水果10小便黄清100AC15:00741

9、8140/67模糊开水5016:007518135/68模糊稀饭100小便黄清50AC2014-9-128:0036.574129135/60模糊稀饭加花卷1109:007517135/70模糊小便黄清80AC10:0036.27819135/62模糊开水100大便黄成5011；007820135/62模糊AC12:0036.57519135/65模糊午饭150E13:007620128/60模糊开水50小便黄清100ACD14:0036.87919138/60模糊开水50E15:007820136/58模糊开水50小便黄清150AC16:007818136/69清楚稀饭120小便黄清100D

10、ABCDEF翻身 叩背背部护理会阴护理口腔护理导管护理引流管代号：A：胃肠减压管 B：腹腔引流管C：T型管D：胸腔引流管签名：蒋李蓓护理病程记录单姓名：王香吉 病区：神经内科 床号：7 住院病历号：0000408808 2014-9-13 8:00患者T:36.2 P;80 R:18 持续3升/分吸氧，呼吸平稳，神志清，精神可。对答基本切题，诉偶感头晕，无恶心呕吐情况，无抽搐、腹胀情况，协助翻身，尾骶部皮肤完整指导注意安全，避免碰撞，进食清淡易消化饮食，避免刺激性食物，穿刺后延长按压时间。 12：00 患者予阿莫西林抗炎治疗，阿拓莫兰护肝，奥美啦唑护胃，予雅博司抗肝昏迷 治疗监测血压tid,监

11、测血糖tid+qn.每2小时协助患者翻身一次，予背部按摩。16;00: 患者精神可，自诉无明显不适。2014-9-15 9：00 患者T:36.9 P;78 R:18 ，呼吸平稳，3L/分无明显胸闷气闭情况神志清，精神可。对答切题，诉头晕较前好转，无恶心呕吐情况，无抽搐、协助床边活动，尾骶部皮肤完整。12：00 患者继续予阿莫西林抗炎治疗，阿拓莫兰护肝，奥美啦唑、达喜护胃，予雅博司抗肝昏迷 治疗监测血压tid,监测血糖tid+qn。16;00: 患者精神佳，向患者宣教相关疾病注意事项，告知防跌倒的相关注意事项，患者表示理解并配合。2014-9-17 8:15 患者T:36.5 P;76 R:1

12、6 ，神志清，精神可。无胸闷气闭，对答切题，诉无头晕症状，无恶心呕吐情况，全身皮肤完整，可自行下床活动。12：00 患者继续予阿莫西林抗炎治疗，阿拓莫兰护肝，予雅博司抗肝昏迷 治疗监测血压tid,监测血糖tid+qn。暂停吸氧。患者胃口佳，进食米饭一碗，指导清淡易消化饮食。16;00: 患者精神可，自诉无明显不适症状。2014-9-19 9：00 患者T:37.0 P;78 R:19 ，呼吸平稳，神志清，对答切题，自诉无头晕、恶心情况12：00 遵嘱予阿莫西林抗炎治疗，阿拓莫兰、予雅博司抗肝昏迷 治疗监测血压tid,监测血糖tid+qn。暂停吸氧。再次向患者宣教相关疾病及防跌倒坠床的相关注意事

13、项。16;00:患者自诉胃纳佳，精神可，无明显不适请况，予继续观察。要求：至少隔天一次，包括早上评估病人主客观资料，当天的治疗和护理，下午四时后病人的评价情况。普通临床科室（内、外、妇、儿）护理病历（二）入院护理评估单姓名 何金泉 性别 男 年龄 71 床号 1 住院病历号 0001142322 电话民族 汉 藉贯 浙江 文化程度 初中 职业 务农 婚否已婚 宗教信仰 无 入院方式： 卫生处置：入院时间 2014-9-20 入院医疗诊断 短暂性脑缺血发作 主管医生 王晋荣 简要病情: 因“发作性右上肢无力1天”门诊以“短暂性脑缺血发作”入院 T36.3 P70次/分

14、R18次/分 BP130/80mmHg 意识：清醒 模糊 嗜睡 谵妄 昏迷 表情：正常 淡漠 痛苦面容面色：正常 潮红 苍白 黄染 其他 营养：身高175cm 体重70 Kg 过去三个月体重有无减轻：无 有（减轻公斤）体形：一般 消瘦 肥胖 其他 皮肤：正常 潮红 黄疸 苍白 紫绀 瘀癜 皮疹 瘙痒 完整 破损 褥疮（部位 大小 ） 皮肤饱满度：正常 脱水 皮肤干燥 水肿 （部位 程度 ）口腔粘膜：完整 破损 其他 假牙：无 有（、）食欲： 正常 不振 增加 恶心 呕吐 咀嚼困难 吞咽困难饮食：流质 半流 普食低盐 低脂 鼻饲 造瘘管 静脉营养排尿：正常 失禁 潴留 尿频 尿急 尿痛 排尿困难

15、 滴尿 少尿 无尿 尿崩 尿管 尿色: 正常 茶色 混浊 血尿排便：正常 便秘 腹泻 (次/日) 失禁 大便变细 大便颜色：正常 血便 黑便 黏土色活动：正常 容易疲倦 室内活动 能坐 轮椅活动 床上活动 卧床不起 偏瘫 截瘫 自理能力：自理 需帮助 其他 完全依赖睡眠：正常 失眠 易惊醒 梦魇 梦游 日夜颠倒 服镇静剂(药名 剂量 )感觉：视力正常 视力低下 失明 其他 听力正常 听力下降 失聪 其他 疼痛：无 有（部位 性质 持续时间 间隔时间 ）饮食习惯：禁忌 无 偏好 无 吸烟：不吸 吸（每日支，已吸年） 已戒（10年）饮酒：不饮 偶饮 大量 （每日两酒） 已戒（5年）吸毒：无 有（名

16、称 量 已吸时间 ） 已戒（年）过敏史：无 有（过敏药物名称 过敏反应表现 ）曾患疾病 类风湿性关节炎 曾做过手术 无 家族史 无 沟通方式： 语言 文字 手势 表达与理解能力：良好 差 与人交流：良好 差对疾病认识：完全明白 一知半解 不知 情绪（病人自诉、外在表现）： 情绪稳定 住院顾虑：无 有 （其他 ）近期个人重大事件：无 有 （其他 ）家属态度：关心 不关心 过于关心 无人照顾 医疗费用：医保 自费 家庭成员 3 家庭住址 东港街道旺村 联络人：姓名 周燕 与患者关系 父女 电入院介绍：已介绍（ 入院须知，入院宣教 ） 未介绍资料来源：病人 家属 其他 负责

17、护士签名 蒋李蓓 记录日期/时间 2014-9-20 护理计划单日期护理诊断/相关因素护理目标护理措施(包括治疗要点)2014-9-20自理缺陷相关因素：舒适度的改变：右上肢肌无力协助生活护理 1、协助患者温水擦浴 2做好生活护理。口腔护理每天2次。3、使用床栏、家属陪护以防坠床。 焦虑相关因素：与活动能力下降有关解除焦虑1、加强宣教，告知患者相关疾病的知识。2、及早康复训练。 知识缺乏：相关因素：与文化程度低有关了解相关疾病的预防加强与患者的沟通，宣教相关疾病的知识，提高 患者的认识度。 躯体移动障碍相关因素：与肢体无力有关防止压疮、坠床床栏加护，家属24小时留陪。加强防坠床、跌倒的相关宣教

18、。 重病护理记录单姓名： 何金泉 病区：神经内科 床号：1 住院病历号：0001142322 日期时间体温脉搏次/分呼吸次/分血压mmHg意识入 量出 量基础护理特殊情况与处理项目量ml项目量色性状2014-9-2010:5836.37018130/80清ACD 2014-9-20 10:58患者因“发作性右上肢无力1天”门诊以“短暂性脑缺血发作”入院，查体：颅神经检查无殊，四肢肌力5级，肌张力正常。既往有“类风湿性关节炎”病史，否认过敏史，无手术史，无跌倒史。入院后予一级护理、普食心电监护。12:30遵嘱予改善循环、抗血小板聚集、稳定斑块等对症治疗。告知药物名称及作用，患者表示接受。2014

19、-9-21 8:00患者血压高回报医生，遵医嘱予尼福达一片口服st,继续观察血压变化。8;50患者血压较前好转，继续观察变化、12:00患者诉有咳嗽咳痰，偶感头昏、气闭，鼓励多饮开水，注意保暖。2014-22 8:20遵嘱予一级护理、清淡普食，测血压tid， 11;506818132/68清开水50大便黄成150E12:306819140/62清午饭150小便黄清100AC13:006820136/80清开水4014:0036.56819136/52清小便黄清50AC15:006820137/65清 开水40小便黄清50E15:506719137/62清 香蕉20AC2014-9-218:00

20、6718187/95清 早饭80小便黄清100ACDE8:506519156/59清 水果100大便黄成1009:306720150/62清开水50AC10:0036.26819149/62 清 小便黄清10011:006820148/65清午饭200ACDE12:006519156/62清开水30大便黄清10013:006420150/63清水果20AC14:0036.56219150/62清小便黄清100AE15:006517149/60清小便黄清5015:507020146/60清开水60A2014-9-228:2036.22019146/59清早饭200ACDEABCDEF翻身 叩背背

21、部护理会阴护理口腔护理导管护理引流管代号：A：胃肠减压管 B：腹腔引流管C：T型管D：胸腔引流管签名：蒋李蓓护理病程记录单姓名：何金泉 病区：神经内科 床号：1 住院病历号：0001142322 2014-9-23 9：00 患者T:36.6 P;78 R:19 患者对答切题，自诉夜间睡眠可，偶有咳嗽，其它无明显不适情况，右上肢无力较前好转，嘱卧床休息，床栏加护，家属留陪。改二级护理。12：00 遵嘱予阿乐欣抗炎治疗，丹参多酚酸盐活血等治疗监测血压tid。定时协助患者翻身，尾骶部皮肤完好16;00:患者自诉胃纳佳，无明显不适请况，予继续观察。 2014-9-25 9：00 患者T:37.0 P

22、;79 R:18 患者自诉无头痛、头晕，无肢体麻木、乏力，偶有咳嗽，夜间明显，有少许白粘痰，稍感胸闷，无气闭，予吸氧患者拒绝。今请呼吸科会诊，遵嘱加用沐舒坦化痰治疗，告知药物名称及作用，指导深呼吸及有效咳嗽，多饮开水，多食蔬菜、水果。11：55 遵嘱予阿乐欣抗炎治疗，丹参多酚酸盐活血，沐舒坦化痰等治疗监测血压tid。定时协助患者翻身，尾骶部皮肤完好15;50:患者自诉无明显不适请况，予继续观察。 2014-9-27 9：00 患者T:37.1 P;70 R:17 患者面带微笑，自诉无头痛、头晕，无肢体麻木、乏力，无发热，咳嗽咳痰已明显好转，医嘱停沐舒坦，予氨溴索口服液化痰治疗。告知药物名称及作

23、用。12：20 遵嘱予阿乐欣抗炎治疗，丹参多酚酸盐活血，沐舒坦化痰等治疗监测血压tid。定时协助患者床边活动，告知患者防跌倒坠床注意事项，患者表示理解并配合。16;00:患者自诉无明显不适请况，胃纳佳，予继续观察。 2014-9-28 9：00 患者T:36.9 P;72 R:17 患者室内活动，面带微笑，自诉无不适情况。12：20 遵嘱予阿乐欣抗炎治疗，丹参多酚酸盐活血，沐舒坦化痰等治疗监测血压tid。定时协助患者室内活动，再次告知患者防跌注意事项，患者表示理解并配合。16;00:患者自诉无明显不适请况，胃纳佳，予继续观察。 要求：至少隔天一次，包括早上评估病人主客观资料，当天的治疗和护理，

24、下午四时后病人的评价情况。定向临床科室护理病历重症监护记录单（一）病人姓名：朱永辉 性别：男 年龄：88 医疗诊断：肺部感染、老年痴呆日期时间辅助呼吸模式呼吸监测情况治疗措施治疗及护理措施2014-10-112014-10-122014-10-138:009：009:5010:1011:0012:0013:0014:0015:0015:308:009：0010:0010:4011:0012:0013:0014:0015:0015:458:009：009:5010:1011:0012:0013:0014:0015:0015:30 A/C模式，氧浓度45%，潮气量571ml ，压力16，PEEP3

25、， 吸气末时间1.2 ，频率16次/分 。 A/C模式，氧浓度45%，潮气量621ml ，压力16，PEEP3， 吸气末时间1.2 ，频率16次/分。 A/C模式，氧浓度45%，潮气量608ml ，压力16，PEEP3， 吸气末时间1.2 ，频率16次/分。 试脱机锻炼 A/C模式，氧浓度45%，潮气量610ml ，压力16，PEEP3， 吸气末时间1.2 ，频率16次/分。 A/C模式，氧浓度50%，潮气量568ml ，压力16，PEEP3， 吸气末时间1.2 ，频率16次/分 。 A/C模式，氧浓度45%，潮气量658ml ，压力16，PEEP3， 吸气末时间1.2 ，频率16次/分。 A

26、/C模式，氧浓度45%，潮气量658ml ，压力16，PEEP3， 吸气末时间1.2 ，频率16次/分。 试脱机锻炼 呼吸机CPAP模式，氧浓度45%，潮气量543ml ，压力16，PEEP3， 吸气末时间1.2 ，频率16次/分 。 CPAP模式，氧浓度45%，潮气量598ml ，压力16，PEEP3， 吸气末时间1.2 ，频率16次/分。 CPAP模式，氧浓度45%，潮气量609ml ，压力16，PEEP3， 吸气末时间1.2 ，频率16次/分。 试脱机锻炼 A/C模式，氧浓度45%，潮气量346ml ，压力16，PEEP3， 吸气末时间1.2 ，频率16次/分。 R: 16 次/分 R:

27、 16 次/分 R: 16 次/分 R: 20 次/分 R: 22次/分 R: 24 次/分 R: 28 次/分 R: 27 次/分 R: 28 次/分R: 28 次/分 R: 16 次/分 R: 16 次/分 R: 16 次/分 R: 16 次/分 R: 16次/分 R: 19 次/分 R: 22 次/分 R: 24次/分 R: 22 次/分R: 26 次/分 R: 16 次/分 R: 22次/分 R: 23 次/分 R: 20 次/分 R: 22次/分 R: 24 次/分 R: 28 次/分 R: 27 次/分 R: 28 次/分R: 28 次/分 心电监护使用，呼吸机辅助呼吸，舒普深消炎

28、，沐舒坦化痰，生脉活血等治疗。 予百普力500ml鼻饲，速度50ml/h。遵医嘱予查血气分析，血钾3.3mmol/l，氧分压102mmHg，二氧化碳分压33mmHg。 患者呼吸促，汇报医生，复查血气，氧分压66mmHg患者持续予心电监护使用，呼吸机辅助呼吸，继续舒普深消炎，沐舒坦化痰，生脉活血等治疗。 予百普力500ml鼻饲，速度50ml/h。遵医嘱予查血气分析，血钾3.7mmol/l，氧分压125mmHg，二氧化碳分压40mmHg。 遵医嘱予复查查血气分析，血钾3.8mmol/l，氧分压99mmHg，二氧化碳分压33mmHg。 患者持续予心电监护使用，呼吸机辅助呼吸，予舒普深消炎，沐舒坦化痰

29、，停生脉改用舒血宁等治疗。 予百普力500ml鼻饲，速度60ml/h。遵医嘱予查血气分析，血钾3.7mmol/l，氧分压125mmHg，二氧化碳分压40mmHg。 遵医嘱予复查查血气分析，血钾3.8mmol/l，氧分压99mmHg，二氧化碳分压33mmHg。协助医生与床边更换气切套管，更换过程顺利。 . 协助翻身拍背，吸痰一次。测气囊压力。右锁骨下深静脉无红肿及渗血在位通畅。回抽鼻肠管无明显残留 予鼻饲kcl20ml补钾，脱机锻炼，严密监测氧饱和度情况 。协助翻身拍背。 气切处3l/分吸氧予雾化吸入一次翻身拍背，吸痰鼓肺一次协助翻身拍背回抽鼻肠管无残留。遵嘱予呼吸机使用协助翻身拍背，吸痰鼓肺一

30、次。协助翻身拍背，吸痰一次。测气囊压力。右锁骨下深静脉无红肿及渗血在位通畅。回抽鼻肠管无明显残留 予雾化吸入一次翻身拍背，吸痰鼓肺一次遵嘱脱机锻炼气切处3L/分吸氧遵嘱继续予脱机锻炼协助患者翻身拍背，予吸痰一次。测气囊压力。予更换右锁骨下深静脉敷贴，在位通畅，固定妥。回抽鼻肠管无明显残留，测气囊压力。 协助翻身拍背，更换床单位。协助翻身拍背，细痰鼓肺。回抽鼻肠管无残留翻身拍背，皮肤护理遵嘱脱机锻炼8#气切套管在位，予吸痰鼓肺一次，测气囊压力，回抽气囊上叶，无明显痰液， 遵嘱继续予脱机锻炼 签名：蒋李蓓重症监护记录单（一）病人姓名：朱永辉 性别：男 年龄：88 医疗诊断：肺部感染、老年痴呆日期时间意识生命体征压力测试病情特点治疗及护理措施2014-10-112014-10-122014-10-138:009：009:5010:1011:0012:0013:00 14:0015:0015:308:009：0010:0010:4011:0012:0013:0014:0015:0015:458:009：009:5010:1011:0012:0013:0014:0015:0015:30 意识：痴呆状意识：痴呆状 意识：痴呆状 意识：痴呆状 意识：痴