儿科学[第十五章造血系统疾病]山东大学期末考试知识点...

1、第十五章 造血系统疾病【学习指导】第一节 小儿造血和血象特点 (一)生后造血 (1)骨髓造血。 (2)骨髓外造血：在正常情况下，骨髓外造血极少。出生后，尤其在婴儿期，当发生感染性贫血或溶血性贫血等需要增加造血时，肝、脾和淋巴结可随时适应需要，恢复到胎儿时的造血状态，出现肝、脾、淋巴结肿大。同时外周血中可出现有核红细胞和(或)幼稚中性粒细胞。这是小儿造血器官的一种特殊反应，称为“骨髓外造血”，感染及贫血纠正后即恢复正常。 (二)血象特点 1红细胞数和血红蛋白量 由于胎儿期处于相对缺氧状态，红细胞生成素合成增加，故红细胞数和血红蛋白量较高，出生时红细胞数为(53070)1012l，血红蛋白量为15

2、0220 gl。至23个月时(早产儿较早)红细胞数降至301012l、血红蛋白量降至100 gl左右，出现轻度贫血，称为“生理性贫血”。“生理性贫血”呈自限性，3个月以后，红细胞数和血红蛋白量又缓慢增加，约于12岁时达成人水平。 2白细胞数与分类 初生时白细胞总数(1520)109l，生后612 h达(2128)109l，然后逐渐下降，1周时平均为12109l，婴儿期白细胞数维持在10109l左右，8岁以后接近成人水平。白细胞分类主要是中性粒细胞与淋巴细胞比例的变化。出生时中性粒细胞约占065，淋巴细胞约占030。随着白细胞总数的下降，中性粒细胞比例也相应下降，生后46 d时两者比例约相等；之

3、后淋巴细胞约占060，中性粒细胞约占035；至46岁时两者比例又相等，以后白细胞分类与成人相似。此外，初生儿外周血中也可出现少量幼稚中性粒细胞，但在数天内即消失。第二节 小儿贫血概述 贫血是指外周血中单位容积内的红细胞数、血红蛋白量或血细胞比容低于正常。婴儿和儿童的红细胞数和血红蛋白量随年龄不同而有差异。根据世界卫生组织的资料，血红蛋白的低限值在6个月至6岁者为110 gl，614岁为120 gl，海拔每升高1000 m，血红蛋白上升4；低于此值者为贫血。6个月以下的婴儿由于生理性贫血等因素，血红蛋白值变化较大，目前尚无统一标准。我国小儿血液学组(1989年)暂定：血红蛋白在新生儿期145 g

4、l，14个月时90 gl，46个月时100 gl为贫血。 【贫血的分类】 (一)贫血程度分类 根据外周血血红蛋白含量或红细胞数可分为4度：血红蛋白(hb)从正常下限至90 gl者为轻度；60 gl者为中度；30 gl者为重度；治疗后67 h骨髓内巨幼红细胞可转为正常幼红细胞；一般精神症状24 d后好转；网织红细胞24 d开始增加，67 d达高峰，2周后降至正常；精神神经症状恢复较慢。叶酸口服剂量为每次5 mg，每日3次，连续数周至临床症状好转、血象恢复正常为止。同时口服维生素c有助叶酸的吸收。服叶酸12 d后食欲好转，骨髓中巨幼红细胞转为正常；24 d网织红细胞增加，47 d达高峰；26周红细

5、胞和血红蛋白恢复正常。因使用抗叶酸代谢药物而致病者，可用亚叶酸钙治疗。先天性叶酸吸收障碍者，口服叶酸剂量应增至每日1550 mg才有效。第四节 出血性疾病 特发性血小板减少性紫癜(itp)又称自身免疫性血小板减少性紫癜，是小儿最常见的出血性疾病。其主要临床特点是：皮肤、黏膜自发性出血和束臂实验阳性，血小板减少，出血时间延长和血块收缩不良。 【临床表现】本病见于小儿各年龄时期，多见于15岁小儿，男女发病数无差异，春季发病数较多。急性型患儿于发病前13周常有急性病毒感染史，如上呼吸道感染、流行性腮腺炎、水痘、风疹、麻疹、传染性单核细胞增多症等，偶见于接种麻疹减毒活疫苗或接种结核菌素之后发生。大多数

6、患儿发疹前无任何症状，部分可有发热。患儿以自发性皮肤和黏膜出血为突出表现，多为针尖大小的皮内或皮下出血点，或为瘀斑和紫癜，少见皮肤出血斑和血肿。皮疹分布不均，通常以四肢为多，在易于碰撞的部位更多见。常伴有鼻出血或牙龈出血，胃肠道大出血少见，偶见肉眼血尿。青春期女性病人可有月经过多。少数病人有结膜下和视网膜出血。颅内出血少见，如一旦发生，则预后不良。出血严重者可致贫血，肝、脾偶见轻度肿大，淋巴结不肿大。 8090的患儿于发病后16个月内痊愈，1020呈慢性病程。病死率为051%，主要致死原因为颅内出血。 【实验室检查】 1外周血象血小板计数6个月为慢性型，两者的鉴别见表152。 本症还需与下列疾

7、病相鉴别：急性白血病；再生障碍性贫血；过敏性紫癜；继发性血小板减少性紫癜。 【治疗】 1一般治疗 在急性出血期间以住院治疗为宜，尽量减少活动，避免外伤，明显出血时应卧床休息。应积极预防及控制感染，避免服用影响血小板功能的药物(如阿司匹林等)。 2糖皮质激素 常用泼尼松，剂量为每日152 mgkg，分3次口服。出血严重者可用冲击疗法：地塞米松每日052 mgkg，或甲泼尼龙每日2030 mgkg，静脉滴注，连用3 d，症状缓解后改服泼尼松。用药至血小板数回升至接近正常水平即可逐渐减量，疗程一般不超过4周。停药后如有复发，可再用泼尼松治疗。 3大剂量静脉丙种球蛋白 常用剂量为每日04 gkg，连续

8、5 d静脉滴注；或每次1 gkg静脉滴注，必要时次日可再用1次；以后每34周1次；不良反应少，偶有变态反应。 4血小板输注 只有在发生颅内出血或急性内脏大出血、危及生命时才输注血小板，需同时予以大剂量肾上腺皮质激素，以减少输入血小板破坏。 5抗-d免疫球蛋白 又称抗rh球蛋白，常用剂量为每日2550gkg，静脉注射，连用5 d为1疗程。 6脾切除 适用于病程超过1年，血小板持续50109l，有较严重的出血症状，内科治疗不好者。 7部分性脾栓塞术 尤其适用于儿童期糖皮质激素治疗无效的itp。 8免疫抑制剂 如长春新碱、环磷酰胺和环孢素(环孢素a)等，单药或联合化疗。 9其他 达那唑是一种合成的雄

9、性激素，对部分病例有效，剂量为每日1015 mgkg，分次口服，连用24个月。干扰素-2b对部分顽固病例有效，剂量为每次(510)万ukg，皮下或肌内注射，每周3次，连用3个月。第五节 急性白血病 白血病是造血系统的恶性增生性疾病。其特点为造血组织中某一血细胞系统过度增生、进入血液并浸润到各组织和器官，从而引起一系列临床表现的恶性血液病。 【分类和分型】 根据增生的白细胞种类的不同，可分为急性淋巴细胞白血病(急淋，all)和急性非淋巴细胞白血病(急非淋，anll)两大类。 (一)急性淋巴细胞白血病 1形态学分型(fab分型) 分为3种类型：l1型：以小细胞为主；l2型：以大细胞为主，大小不一；

10、l3型：以大细胞为主，细胞大小一致。 2免疫学分型 (1)t系急性淋巴细胞白血病(t-all)。 (2)b系急性淋巴细胞白血病(b-all)。 (3)伴有髓系标志的all(my+-all)。 3细胞遗传学改变 染色体数目异常；染色体核型异常。 4分子生物学分型 免疫球蛋白重链(igh)基因重排；t细胞受体(tcr)基因片段重排，尤以、基因重排特异性高；融合基因，如efv6-cbfa2、bcr-abl、mll-af4、tel-aml、e2a-pbxl等。 5临床危险度分型 (1)高危型急性淋巴细胞白血病(hr-all)。 (2)中危型急性淋巴细胞白血病(mr-all)。 (3)低危型急性淋巴细胞

11、白血病(sr-all)。 (二)急性非淋巴细胞白血病 1fab分型 (1)原粒细胞白血病未分化型(m1)。 (2)原粒细胞白血病部分分化型(m2)。 (3)颗粒增多的早幼粒细胞白血病(m3)。 (4)粒一单核细胞白血病(m4)。 (5)单核细胞白血病(m5)。 (6)红白血病(m6)。 (7)急性巨核细胞白血病(m7)。 2免疫学分型 m1m5型可有cd33、cdl3、cdl4、cdl5、mpo等髓系标志中的一项或多项阳性。 3细胞遗传学改变 染色体数目异常以亚二倍体为主，超二倍体较少。 4临床危险度分型 低危anll(lr-anll)、高危anll(hr-anll)、中危anll(mr-an

12、ll)。 (三)特殊类型白血病 如多毛细胞白血病、浆细胞白血病、嗜酸性粒细胞白血病等，在儿科均罕见。 【临床表现】各型急性白血病的临床表现基本相同，主要表现如下。 1起病 大多较急，少数缓慢。早期症状有面色苍白、精神不振、乏力、食欲低下，鼻出血或牙龈出血等；少数以发热和类似风湿热的骨关节痛为首发症状。 2发热 多数起病时有发热，热型不定，可低热、不规则发热、持续高热或弛张热，一般不伴寒战。发热原因之一是白血病性发热，多为低热且抗生素治疗无效；另一原因是感染，多为高热。 3贫血 出现较早，并随病情发展而加重，表现为苍白、虚弱无力、活动后气促等。贫血主要是由于骨髓造血干细胞受到抑制所致。 4出血

13、以皮肤和黏膜出血多见，表现为紫癜、瘀斑、鼻出血、牙龈出血、消化道出血和血尿。偶有颅内出血，为引起死亡的重要原因之一。出血的主要原因是：骨髓被白血病细胞浸润，巨核细胞受抑制使血小板的生成减少和功能不足；白血病细胞浸润肝脏，使肝功能受损，纤维蛋白原、凝血酶原和第v因子等生成不足；感染和白血病细胞浸润使毛细血管受损，血管通透性增加；并发弥散性血管内凝血。在各类型白血病中，以m3型白血病的出血最为显著。 5白血病细胞浸润引起的症状和体征 肝、脾、淋巴结肿大；骨和关节浸润；中枢神经系统浸润；睾丸浸润；绿色瘤；其他器官浸润。 【实验室检查】 1外周血象 红细胞及血红蛋白均减少，大多为正细胞正血色素性贫血。

14、网织红细胞数大多较低，少数正常，偶在外周血中见到有核红细胞。白细胞数增高者占50以上，其余正常或减少，但在整个病程中白细胞数可有增、减变化。白细胞分类示原始细胞和幼稚细胞占多数。血小板减少。 2骨髓象 骨髓检查是确立诊断和评定疗效的重要依据。典型的骨髓象为该类型白血病的原始及幼稚细胞极度增生；幼红细胞和巨核细胞减少。但有少数患儿的骨髓表现为增生低下。 3组织化学染色 常用的有过氧化酶、酸性磷酸酶、碱性磷酸酶、苏丹黑、糖原、非特异性酯酶等。 4溶菌酶检查 正常人血清含量为420 mgl，尿液中不含此酶。 【治疗】急性白血病的治疗主要是以化疗为主的综合疗法，其原则是：早期诊断、早期治疗；应严格区分

15、白血病类型，按照类型选用不同的化疗方案；药物剂量要足，采用早期连续强烈化疗和分阶段长期治疗，交替使用多种药物。同时要早期防治中枢神经系统白血病和睾丸白血病，注意支持疗法。持续完全缓解2535年方可停止治疗。 (一)支持疗法 1防治感染 保护性环境隔离，降低院内感染。 2成分输血 明显贫血者可输红细胞；因血小板减少而致出血者，可输浓缩血小板。有条件时可酌情静脉输注丙种球蛋白。 3集落刺激因子 化疗期间如骨髓抑制明显者，可予以g-csf、gm-csf、等集落刺激因子。 4高尿酸血症的防治 在化疗早期，由于大量白血病细胞破坏分解而引起高尿酸血症，导致尿酸结石梗阻、少尿或急性肾衰竭，故应注意水分补充。

16、为预防高尿酸血症，可口服别嘌呤醇。 5其他 在治疗过程中，要增加营养。有发热、出血时应卧床休息。要注意口腔卫生，防止感染和黏膜糜烂。并发弥散性血管内凝血时，可用肝素治疗。 (二)化学药物治疗(化疗) 目的是杀灭白血病细胞，解除白血病细胞浸润引起的症状，使病情缓解，以至治愈。 1诱导治疗 诱导缓解治疗是患儿能否长期无病生存的关键，需联合数种化疗药物，最大程度地杀灭白血病细胞，从而尽快达到完全缓解。 2巩固治疗 强力的巩固治疗是在缓解状态下最大限度地杀灭微小残留病(minmal residual disease，mrd)的有力措施，可有效地防止早期复发，并使在尽可能少的mrd状况下进行维持治疗。 3预防髓外白血病 由于大多数药物不能进入中枢神经系统、睾丸等部位，如果不积极预防髓外白血病，中枢神经系统白血病(cnsl)在3年化疗期间的发生率可高达50左右；睾丸白血病(tl)的发生率在男孩中亦可有530。cnsl和tl均会导致骨髓复发、治疗失败，因此有