重症肌无力讲课课件

1、重症肌无力讲课 重症肌无力重症肌无力 Myasthenia gravis MG 重症肌无力讲课 重症肌无力是一种神经神经- -肌肉接头肌肉接头传递功能障 碍的获得性自身免疫性疾病。病变主要累及神经-肌 肉接头突触后膜上突触后膜上乙酰胆碱受体（AChR），由于乙乙 酰胆碱受体受损酰胆碱受体受损引起。 概概 念念 神经肌肉接头 神经神经-肌肉接头处肌肉接头处 定位定位 发生传递障碍的获得性发生传递障碍的获得性 自身免疫病自身免疫病 定性定性 重症肌无力讲课 临床主要表现为部分或全身骨骼肌无力部分或全身骨骼肌无力和极易极易 疲劳疲劳，呈波动性波动性肌无力，常具有活动后加重活动后加重、休息休息 后后和

2、胆碱酯酶抑制剂治疗后减轻胆碱酯酶抑制剂治疗后减轻和晨轻暮重晨轻暮重等特点。 本病归属于中医学“痿证”、“睑废”、“视 歧”范畴。 重症肌无力讲课 病因：病因： 重症肌无力是一种 自身免疫性疾病，可能与胸腺 增生、胸腺瘤、遗传因素有关。 发病机制：发病机制：血清中产生乙酰 胆碱受体抗体增加，导致乙酰 胆碱受体受损，乙酰胆碱无法 激活突触后膜，而发生骨骼肌 无力。 病因及发病机制病因及发病机制 重症肌无力讲课 约80%患者存在胸腺肥大或胸腺瘤， 胸腺 功能亢进，异常分泌乙酰胆碱受体抗体。 遗传因素与乙酰胆碱受体抗体无关，具体 病因不明。 重症肌无力讲课 胸腺：胸腺：80%的患者有胸腺重量增加， 淋

3、巴滤泡增生；10%20%合并胸腺 瘤。 神经神经- -肌肉接头：肌肉接头：突触间隙增大、 突触后膜褶皱变浅，数量减少、免 疫电镜IgG-C3-AChR免疫复合物沉 积。 肌纤维：肌纤维：部分患者伴有肌纤维凝固、 坏死、肿胀。少数患者肌纤维和小 血管周围可见淋巴细胞浸润，成 “淋巴溢”。慢性病变可见肌萎缩。 病理病理 重症肌无力讲课 临床表现临床表现 发病年龄：发病年龄：任何年龄均可发病，20-40岁女 性多见，40-60岁男性多见。 发病诱因：发病诱因： 感染史、手术、精神创伤、全身性疾病（甲 亢、系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、恶性 贫血和天疱疮等）、过度疲劳、妊娠、分娩等。 避免使用的药物

4、：避免使用的药物： 奎宁, 奎尼丁, 普鲁卡因酰胺, 青霉胺, 心得安, 苯妥 英, 锂盐, 四环素&氨基糖甙类抗生素可加重症状。 重症肌无力讲课 1.受累骨骼肌病态疲劳：受累骨骼肌病态疲劳：肌肉连续收缩后发生严重 无力或瘫痪，休息后缓解，无力症状多于下午或傍晚 因劳累后加重，晨起或休息后减轻，呈规律性的晨轻 暮重波动性变化，称“晨轻暮重晨轻暮重”现象。 2.受累肌群分布和表现：受累肌群分布和表现：全身骨骼肌均可受累， 多以脑神经支配的肌肉群脑神经支配的肌肉群最先受累，四肢受累以近端近端 肌肉肌肉为重。 顺序：眼外肌顺序：眼外肌-咀嚼肌咀嚼肌-咽喉肌咽喉肌-面肌面肌-颈肌颈肌-肩带肌肩带肌-骨

5、骨 盆肌盆肌-四肢四肢-呼吸肌呼吸肌 临床体征临床体征： 重症肌无力讲课 首发症状首发症状 眼外肌无力眼外肌无力 上睑下垂上睑下垂(ptosis) 斜视斜视&复视复视(diplopia) 眼球运动受限眼球运动受限 瞳孔括约肌不受累瞳孔括约肌不受累 重症肌无力讲课 1）受累肌肉常明显的局限于某一组，如眼肌、延髓肌 和颈肌等。 2）心肌偶可受累，常引起突然死亡。 3）一般平滑肌和膀胱括约肌均不受累，腱反射不受影 响，感觉正常。 皱纹减少, 表情困难, 闭眼&示齿无 力 连续咀嚼困难, 进食经常中断 转颈、抬头困难 90%的病例眼外肌麻痹 面肌受累 咀嚼肌受累 咽喉肌受累 颈肌受累 饮水呛, 吞咽困

6、难, 声音嘶哑& 鼻音 四肢受累 近端无力为重，抬肩、梳头、上楼梯困难。 重症肌无力讲课 3.重症肌无力危象重症肌无力危象：约10%的患者可发生重症肌 无力危象。指呼吸肌受累时出现咳嗽无力、呼吸指呼吸肌受累时出现咳嗽无力、呼吸 困难，甚至需要呼吸机辅助呼吸困难，甚至需要呼吸机辅助呼吸，是致死的主要 原因。心肌偶可受累，严重时可发生猝死。 常见危象：常见危象： 肌无力危象、胆碱能危象、反拗危象肌无力危象、胆碱能危象、反拗危象 肺部感染肺部感染&手术手术(胸腺切除术胸腺切除术)可诱发危象可诱发危象, 情绪波动情绪波动&系统性疾病可加重症状系统性疾病可加重症状 重症肌无力讲课 1 1、 成成 年年

7、型型 （ O O s s s s e e r r m m a a n n 分分 型）型） 目 前 国 内 外 广 泛 采 用， 便 于 临 床 治 疗 分 期 和 预 后 判 断。 型：型： 眼眼 肌肌 型型 （ 5 2 0 ） ， 仅 眼 外 肌 受 累。 A A 型：型： 轻 度 全全 身身 型型 （ 3 0 ） ， 眼 外 肌 受 累， 四 肢 肌 肉 逐 渐 受 累， 进 展 缓 慢， 对 药 物 敏 感。 B B 型：型： 中 度 全全 身身 型型 （ 2 5 %） ， 常 有 吞 咽 困 难， 四 肢 无 力， 无 呼 吸 肌 受 累， 对 药 物 欠 敏 感 临床分型：临床分型：

8、 重症肌无力讲课 I I I I I I 型：型： 急急 性性 重重 症症 型型 （ 1 5 ） ， 急 性 起 病， 伴 延 髓 麻 痹， 进 展 较 快， 呼 吸 肌 早 期 受 累， 药 效 差， 死 亡 率 高。 I I V V 型：型： 迟迟 发发 重重 症症 型型 （ 1 0 ） ， 以 I、 I I 型 发 病， 持 续 数 年 后 转 为 I I I 型， 预 后 较 差。 V V 型型： 肌肌 萎萎 缩缩 型，型， 较 少 见。 重症肌无力讲课 2 2、儿童型：、儿童型： 症状较轻，大多数仅眼外肌受累，仅少数累及 全身骨骼肌。 新生儿型：新生儿型：母亲将乙酰胆碱受体抗体IgG

9、经胎盘传给婴儿， 经治疗多在1周3个月缓解。 先天性肌无力综合征：先天性肌无力综合征：出生后短期出现眼外肌麻痹，常有 家族遗传病史。 3 3、少年型：、少年型：10岁后发病，多为单纯眼外肌受累，部分会有 吞咽困难及四肢无力。 重症肌无力讲课 1、血、尿、脑脊液检查多正常血、尿、脑脊液检查多正常。 2、常规肌电图检查基本正常常规肌电图检查基本正常。 3、重复神经电刺激：、重复神经电刺激：为常用的具有确诊价值的方法。 用低频和高频电信号重复刺激运动神经，90%90%的患者的患者 低频电刺激时为阳性，低频电刺激时为阳性，3Hz或5Hz重复电刺激出现衰 减反应(神经肌肉传递障碍)；眼肌型阳性率低，故正

10、 常不能排除诊断。且与病情严重程度相关。 实验室检查 低频波幅递减 (5HZ, 右面神经) 重症肌无力讲课 单纤维肌电图：单纤维肌电图：特殊电极刺激受检同一运动单位内 的肌纤维，电位时间延长表示神经-肌肉接头受损。 乙酰胆碱受体抗体滴度检测：乙酰胆碱受体抗体滴度检测：对诊断重症肌无力有 特征性意义。85%以上的患者乙酰胆碱受体抗体浓 度升高；但是眼肌型MG患者AChR-Ab滴度增高不 明显，且升高程度与病情严重程度不呈正比。 胸腺胸腺CTCT、MRIMRI检查：检查：可发现增生的胸腺。 其他检查：其他检查：部分患者有甲状腺功能亢进，T3、T4升 高。 重症肌无力讲课 根据病变主要侵犯骨骼肌 症

11、状的波动性 晨轻暮重特点 服用抗胆碱酯酶药物有效等通常可确诊 诊断 重症肌无力讲课 疲劳试验疲劳试验(Jolly试验试验) + 重复活动后受累肌肉 肌无力明显加重 重症肌无力讲课 新斯的明12mg肌注, 20min 肌力改善约持续0.5-1小时, 为(+) 新斯的明新斯的明(neostigmine)试验试验 注射前 注射后 阿托品0.4mg肌注可拮抗流涎增多、腹泻&恶心 等毒蕈碱样反应 抗胆碱酯酶药物试验抗胆碱酯酶药物试验 重症肌无力讲课 腾喜龙10mg+注射用水稀释至1ml，i.v注射2mg， 如可耐受30s内i.v注射8mg。 30s内肌力改善，持续约10min为(+)。 腾喜龙腾喜龙(t

12、ensilon)试验试验 重症肌无力讲课 神经重复电刺激检查神经重复电刺激检查 用低频(5Hz)&高频(10Hz以上)重复刺激尺神经、腋神 经&面神经。 如动作电位波幅递减10%以上为(+)， MG(+)率 约80%。 应停用抗胆碱酯酶药24h后检查，否则可假阴性 。 乙酰胆碱受体抗体浓度升高。 AChR抗体检测抗体检测 重症肌无力讲课 眼肌营养不良眼肌营养不良：隐匿起病，病情无波动，抗胆碱酯 酶药物治疗无效。 延髓麻痹：延髓麻痹：病情无波动，持久性肌无力，伴有颅神 经受损的阳性体征，抗胆碱酯酶药物治疗无效。 肌无力综合症：肌无力综合症：男性居多，多侵犯四肢近端肌肉， 盐酸胍治疗症状可缓解。

13、此外还需与低血钾型周围性麻痹低血钾型周围性麻痹、格林巴利格林巴利、多发多发 肌炎肌炎、肉毒杆菌中毒肉毒杆菌中毒、甲亢甲亢、癔症性无力癔症性无力等鉴别。 鉴别诊断 重症肌无力讲课 MG与与Lambert-Eaton肌无力综合征鉴别要点肌无力综合征鉴别要点 重症肌无力讲课 1. 抗胆碱酯酶药抗胆碱酯酶药 溴吡斯的明(pyridostigmine bromide)60mg, 6-8h一次(根据症状确定个体化剂量) E 吞咽困难可餐前30min服药 E 晨起无力可起床前服长效溴吡斯的明80mg 可改善症状可改善症状, 不能不能 影响病程影响病程 治治 疗疗 对症治疗对症治疗 重症肌无力讲课 腹痛, 腹

14、泻, 恶心, 呕吐, 流涎, 支气管 分泌物增多, 流泪, 瞳孔缩小&出汗等 抗胆碱酯酶药抗胆碱酯酶药 毒蕈碱样副作用毒蕈碱样副作用 预先用阿托品0.4mg可减轻肠管 蠕动过强&唾液过多 重症肌无力讲课 v 抗胆碱酯酶药反应较差, 已行胸腺切除患者适用 v 用药早期肌无力可能加剧, 应住院治疗, 剂量& 疗程个体化 Cushing综合征, 高血压, 糖尿病, 胃溃疡, 白内障, 骨质疏松, 戒断综合征等 副作用 病因治疗病因治疗2. 2. 皮质类固醇皮质类固醇 重症肌无力讲课 大剂量泼尼松(开始6080 mg/d) p.o, 症状好转逐渐减至维持量(隔 日515mg/d) 隔日用药可减轻副 作

15、用, 1个月症状改 善, 数月疗效达高峰 甲基泼尼松龙冲击疗法: 1g/d, 连用35d, 13个疗程 用于反复发生危象& 大剂量泼尼松不缓解 重症肌无力讲课 硫唑嘌呤(azathioprine) 23mg/(kg.d), 自1mg/(kg.d)开始 4严重或进展型病例胸腺切除术后用抗胆碱 酯酶药改善不明显可试用 4小剂量皮质类固醇疗效不持续患者 骨髓抑制, 易感染 应定期检查血象&肝、肾功能, 白细胞3X109/L停用 3.3.免疫抑制剂免疫抑制剂 病因治疗病因治疗 重症肌无力讲课 骁悉(mycophenolate mofetil) 1g, p.o, 2次/d, 通常迟至数月起效 选择性抑制

16、T & B淋巴细胞增生 副作用轻微(腹泻, 恶心, 腹痛, 发热, 白细胞减少&水肿等) 重症肌无力讲课 疗效持续数日&数月, 安全, 费用昂贵 暂时改善病情急骤恶化&肌无力危象患者症状 胸腺切除术前处理, 避免&改善术后呼吸危象 4. 4. 血浆置换血浆置换 病因治疗病因治疗 重症肌无力讲课 4剂量0.4g/(kg.d), i.v 滴注, 连用35d 4用于各种类型危象, 较血浆置换简单易行 4副作用: 头痛, 感冒样症状, 12d可缓解 5. 5. 免疫球蛋白免疫球蛋白 病因治疗病因治疗 重症肌无力讲课 60岁MG患者 全身型MG(包括老年患者) 眼肌型合并胸腺瘤 眼肌型伴复视 约80%无

17、胸腺瘤患者术后症状可缓解 6. 6. 胸腺切除胸腺切除 病因治疗病因治疗 症状严重患者一般不宜症状严重患者一般不宜胸腺切除胸腺切除 可改善&缓解症状, 疗效常在数月或数年后显现 重症肌无力讲课 4最常见 4抗胆碱酯酶药量不足引起 4肺感染或大手术(包括胸腺切除术)后常可发 生 4呼吸肌无力、构音障碍或吞咽困难患者易吸 入口腔分泌物导致危象 肌无力危象肌无力危象 最常见（约1%MG患者出现） 腾喜龙试验可证实 维持呼吸功能维持呼吸功能, 预防感染预防感染, 至患者从危象中恢复至患者从危象中恢复 7. 7. 危象的处理危象的处理 重症肌无力讲课 出现肌束震颤或毒蕈碱样反应 可伴苍白, 多汗, 恶心

18、, 呕吐, 流涎, 腹绞痛或瞳孔 缩小 胆碱能危象胆碱能危象 立即停用抗胆碱酯酶药立即停用抗胆碱酯酶药 待药物排出后重新调整剂量或改用其他疗法待药物排出后重新调整剂量或改用其他疗法 抗胆碱酯酶药过量所致 腾喜龙无效或加重 重症肌无力讲课 . 腾喜龙试验无反应 反拗危象反拗危象 停用抗胆碱酯酶药停用抗胆碱酯酶药, 输液维持或改用其他疗法输液维持或改用其他疗法 抗胆碱酯酶药 不敏感所致 重症肌无力讲课 气管切开无菌操作护理 雾化吸入, 及时吸痰 保持呼吸道通畅 呼吸肌麻 痹 立即气管切开 人工呼吸器辅助呼吸 防止并发症(肺不张, 肺感染等是抢救 成功关键 重症肌无力讲课 中医病因病机 1 1、湿热浸淫、湿热浸淫 久处湿地，涉水淋雨，感受外来湿邪，郁久化热，浸淫 经脉，气血运行不畅，以致筋脉失于濡养而迟缓不用。 2 2、禀赋不足、