心房颤动(中西医结合治疗)

1、心房颤动一、概述心房颤动（Atrial Fibrillation ,简称房颤）是临床上最常见的持续 性心律失常，国人平均患病率为 8%左右，且随年龄增长，发病率随之上升。发病机制尚未十分明了， 主要涉及自律性增加和折返两个过 程。西医对房颤的治疗主要有三个策略 1、预防性血栓栓塞， 2、控制心室率， 3、纠正心律失常，同时治疗原发疾病。祖国医学将此病归于“心悸”范畴。二、西医诊断一）病史：多数有器质性心脏病，如冠心病、高血压病、甲亢性心脏病、心肌病、先天性心脏病，也可一时无原发病可查。病人多 有突发或持续性的心悸、胸闷、气急、头晕乏力，症状随心率快慢不致。听诊特点，心率快慢不一，心音强弱不等，

2、节律绝对不规则， 听诊心脏同时计数脉搏，脉率小于心率，称为拙脉。二）心电图特征： 1、P 波消失，代之以形态、间距及振幅绝对不规则的颤动波（f波），频率350600次/分。2、QRS波群为室上 性，振幅可不等，R R间期绝对不齐，QRS波常伴有室内差异性传导。未经治疗的病人，心室率大多为 100160次/分，预激综合征并发房颤，心室率较快可达 200300 次/分，易致室颤而猝死。（三）房颤的分类：无可逆原因的房颤，临床多采用3P分类法: 1、阵发性（Paroxysmal）房颤：持续时间小于 27天，一般于24小时内自动恢复窦性心律。2、持续性（Persisten）房颤：持续时间大于2 7天,

3、多需药物或电复律恢复窦性心律。3、永久性（Permanen）房颤：不可能恢复窦性心律。继发性房颤：指发生于急性心梗、心脏 手术、心包炎、心肌炎、甲亢、肺栓塞、肺炎或急性肺病等情况下的 房颤。一旦病因或诱因得到控制房颤很少再发。孤立性房颤： （ LoneAF）是指年纪较轻（60岁）无心肺疾病的临床或超声心动图证据的患者，预后较好，发生血栓栓塞和死亡的危险性较小。三、辨证分型心房颤动属中医学“ 心悸 ”范畴。以脏腑虚损为发病基础 , 常 因久病或先天禀赋不足、劳欲过度、后天失养致使心气不足、血脉瘀 阻, 而为心律失常。一）心虚胆怯证心悸，善惊易恐，坐卧不安，少寐多梦，舌苔薄白或如常，脉结 代。二）

4、心血不足证心悸头晕，面色不华，倦怠无力，舌质淡红，脉细弱、结代。三）阴虚火旺证心悸不宁，心烦少寐，头晕目眩，手足心热，耳鸣腰酸，舌质红，少苔或无苔，脉结代。四）心阳不振证心悸不安，胸闷气短，面色苍白，形寒肢冷，舌质淡白，脉结代。五）水饮凌心证心悸眩晕，胸脘痞满，形寒肢冷，小便短少，或下肢浮肿，渴不欲饮，恶心吐涎，舌苔白滑，脉结代。六）心血瘀阻证心悸不安，胸闷不舒，心痛时作，或见唇甲青紫，舌质紫暗或有 瘀斑，脉结代。四、治疗方案一）根据症状轻重，采用休息、监护、适当镇静等措施。心室率 合适，症状不明显的人，也可以从事适当的体力活动。二）西医治疗1、控制心室率（1）可用p受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙

5、拮抗剂控制心室率， 两 者可联合使用。无预激及低血压、心衰患者，于紧急情况下可静脉应 用（如艾司洛尔、美托洛尔、维拉帕米、地尔硫卓） 。合并心衰者可 静脉用胺碘酮控制心率， 如无预激则用西地兰静推， 并以地高辛口服 维持。2）药物控制心室率无效或有副作用，可用房室结或旁路消融。3）预激伴房颤，不能静脉使用洋地黄类及口服二氢吡啶类药物。以防加快房颤患者的心室率。 心衰患者亦不能静脉应用非二氢吡啶类 钙拮抗剂以免加重血流动力学障碍。 阵发性房颤一般不采用地高辛控 制心室率。4）心室率控制的标准：休息状态下心室率 6080 次/分。轻、中度运动时 90115 次/分为宜。2、抗血栓治疗：1）除孤立性

6、房颤或有禁忌症，均应抗栓治疗预防血栓栓塞。2）有下列 1 项以上中高危因素的患者用维生素 K 拮抗剂华法令抗凝治疗，有血栓栓塞史（脑卒中，一过性脑缺血或全身性栓塞） 风心二狭、年龄75岁、高血压、心衰、糖尿病、并在首月，每周测 一次INR,稳定后每月一次。将其控制在 2.0 3.0之间。机械瓣的房颤患者控制在 2.53.5 之间。3）低危患者：如女性，年龄 6574 岁者，冠心病、甲亢等房颤者，可服用阿司匹林81325mg/日，也可口服华法令。但华法令不 用于60岁的孤立性房颤患者。3 、房颤的复律治疗：房颤在复律前须排除病窦，快慢综合症， 否则应在起搏器保护下复律。1 ）可用药物或直流电复律

7、。药物可选用心律平、胺碘酮等。电复律能量首次200J，逐步递增，最大可达360J，连续电击最多3次。电复律前可适当服用抗心律失常药物。（2）对于房颤一年以上，年龄 60岁以上，左房50 55mn以上,心功能NYHA3级以上，一般复律宜慎重考虑。3）房颤持续时间 48 小时，应在复律前服用华法令抗凝 3 周（INR23）。复律后继续服用4周。房颤48小时，无需口服抗凝治疗，即可复律。4 周。4）血流动力学不稳定的房颤，需立即复律，复律前应静脉用肝素或低分子肝素，并在转律后由肝素过渡至华法令维持抗凝三）辨证论治1、心虚胆怯证治法：镇惊定志，养心安神方药：安神定志丸加减龙齿 琥珀 磁石 朱砂 茯神

8、菖蒲 远志 人参等2、心血不足证治法：补血养心，益气安神方药：归脾汤、炙甘草汤加减当归 龙眼肉 黄芪 人参 白术 茯神 远志 酸枣仁 木香 炙甘草 生姜 桂枝 阿胶 生地黄 麦冬 火麻仁 大枣等3、阴虚火旺证治法：滋阴清火，养心安神方药：天王补心丹加减人参 玄参 丹参 茯苓 五味子 远志 桔梗 当归身 天冬 麦冬 柏子仁 酸枣仁 生地黄 辰砂等4、心阳不振证治法：温补心阳，安神定悸方药：桂枝甘草龙骨牡蛎汤加减桂枝 炙甘草 煅龙骨 煅牡蛎等5、水饮凌心证治法：振奋心阳，化气行水方药：苓桂术甘汤加减。茯苓 桂枝 白术 甘草等6、心血瘀阻证治法：活血化瘀 理气通络方药：桃仁红花煎加减。丹参 赤芍 白

9、芍 当归 桃仁 红花等 五、应用策略：引起老年人房颤的病因有冠心病、高血压病、糖尿病、心肌病、 甲状腺机能亢进等。其病理基础为心脏的退行性变，由于心肌、心瓣 膜纤维化和钙化，使窦房结功能低下，左房扩大，左房压力增高及心 脏自主神经功能紊乱， 导致心房异位兴奋性增高而诱发房颤。 房颤可 使窦房结处于高频被动除极状态， 如持续时间长， 则窦房结功能易受 损，且大多数房颤具自我促发性，导致心房电重构。房颤对心功能有 一定影响，原则上应尽早药物或电复律，药物复律可选用 1、3类抗心律失常药， 如心律平和胺碘酮等。 胺碘酮是目前唯一无负性肌力的抗 心律失常药， 对有器质性心脏病的房颤宜首选该药复律， 该

10、药极少引起尖端扭转性室速，用药期间注意 Q-T间期变化。如左心房直径大于55mm,房颤时间超过1年不宜复律。高龄患者药物复律可致窦性静 止及血栓栓塞，故以治疗原发病、控制心室率、抗凝为好。对于房颤 伴交感神经兴奋性增高，则 受体阻滞剂可提高疗效，但对左室功能 不全的患者可促发或加重心衰, 故应慎用。 如预激综合征合并房颤则 禁用异搏定和西地兰,选用胺碘酮或心律平。本科五年多来对数十例房颤患者规范应用中西医结合辨病辨证 论治。对不同病人分别抗凝、控制心室率,或恢复窦性心律治疗。配 合中医药根据辨证给予宁心养神、补益心气、滋阴清火、温阳定悸、 化气行水、活血通络等治疗,取得显著成效。接受治疗的患者无一例 发生脑缺血性卒中事件, 心室率维持, 或转律后窦性心律维持均很理 想,心功能多数有不同程度改善,生活质量提高,所以科室对房颤病 人已全面推开上述规范治疗。六、疗效评价 ：一）控制房颤心室率者：休息状态下心室率在 60-80 次/ 分,轻中度运