25采三301站阀组输油管线刺漏事件报告单

1、附件事郴告单编号:报告人：复成财报告时间：2019. 1. 25 （11时24分）发生单位或承包商名称：材作业三区301中心站1#自然站发生时间：2019. 1. 25发生地点：101阀组间至601阀组间分析人员单位、姓名：公司领导：张赫.吕彦辉.王忠 安全环保科：边HT如张晓会 作业区领导：张勇.高成作业区工艺组：公克作业区安全环保组：周健.杜菲 基层队：李爱庆事件经过描述：2019年1 25日上午11点24分.301中心站鼎自然站站长复成财在巡检完观2#平台循环泵后往KW平台走的过程 中，在途径到301中心站坤自然站101阀组间时，发现101阀组间至301中心站6珥自然站601阀组间输*管

2、线入地端发 生刺漏，刺漏部位为入地端地面之上的管线.现场有少虽种水混合物泄露。复成财立即把现场情况向301中心站汇报， 中心站立即汇报作业区，作业区安排5以6B. 7#自然站倒输材管网流程同时把现场情况立即向生产运行科进行汇报. 生产运行科安排应急队伍进行应急处罠现场采取打卡子方式封堵住管线刺漏处.目前已经封堵完毕，泄露*水混合液已经清理完毕。事件的性质：限工口 医疗口急救（箱）口经济损失口未遂受伤人员基本信息（有人员受伤时填写）姓名：性别：电话：出生日期：工种从事目前岗位年限：聘用日期：受伤部位：治疗情况简述：直接经济损失：原因分析：直接原1大1*作业三区301中心站坤自然站101阀组间至3

3、01中心站2自然站601阀组间输林管线于2019年投入使用， 运行时间长，管壁腐蚀变薄。为了杜绝爭件再次发生，采取防范和整改措施如下：1.更换301中心站垢自然站101阀组间至301中心站6韭自然站601阀组间输*管线（目前基建管理中心正在组织见 换该段输*管线施工）。2按时巡检.发现池露情况，立即启动应急处置方案处理。3开展爭件学习分孚活动。针对此次外输管线刺漏事件.专门召开爭件分析会，深刻分析事件原闵.在作业区范用 内开展爭件学习分享活动，使每一名员工都从中吸収经验教训。整改方案：现场采取打卡子方式封堵住管线刺漏处.目前已经封堵完毕泄露材水混合液已经淸理完毕审核总见：认真学习，分析事件原因

4、日期：2019.1.26事件基层取位负责人：张勇附件2生产安全事件原因综合分析表类别项目具体内容存在此因 素3）指身体自身存在的且短时间内难以克服的固有缺陷或疾病上岗前已存在上岗后伤病所致1.视力缺陷上岗后视力持续下降上岗前已存在上岗后伤病所致2.听力缺陷上岗后听力持续下降上岗前已存在3.其他感官缺陷上岗后伤病所致上岗前已存在4.肢体残疾上岗后伤病所致原有伤病所致5.呼吸功能衰退上岗后伤病所致6.间歇发作且具有突发性质的身体疾病7.身材矮小& 力量不足上岗前已存在9.学习能力低（智力障碍）上岗后伤病所致10.对物质敏感11.因长期服用毒品、药物或洒精导致的能力下降（-）身体条件12.其他因素指

5、身体因自身因素或外界环境因素导致的短期的或暂时性的不适、身体障碍或能力下降1.以前的伤病发作2.暂时性身体障碍因工作负荷过大因缺乏休息3.疲劳因感官超负荷因极限温度、 人 的 因 素（一） 身体状 况4.能力（体能、大脑反应速度 及准确性）下降因缺氧类别项目具体内容存在此因 素3）因*压变化5.血糖过低6.因使用毒品、药物或酒精致使身体能力短期内或暂时性的下降7.其他因素指对事故的发生有着直接影响的意识、思维、情感、意志等心理活动其他问题分散了注意力打闹、嬉戏暴力行为受到药物或酒精的影响不熟悉环境且未收到警告/警示不假思索的例行活动1.注意力不集 中其他2.髙度紧张、慌张、焦虑、恐惧等致使反应

6、迟钝、判断失误或指挥不当3.忘记正确的做法4.情绪波动（生碎、发怒、消极怠工、厌倦等）5.遭受挫折6.受到毒品、药物或酒精的影响7.精神髙度集中以致忽略了周围不安全因素& 轻视工作或工作中漫不经心（三）精神状 态9.其他指导致事故发生的当事人.指挥者/管理者的行为省时省力避免脏、累或不适吸引注意1.不当的操作恶作剧作业时用力过度作业或运动速度不当举升不“1推拉不当装载不当2.操作过程出现偏差其他操作偏差（四） 行为3.关键行为实正确的方式受到批评类别项目具体内容存在此因 素3）不适当的同事压力不适当的激励或处罚制度施不力不当的业绩反馈4.习惯性的错误做法5.冒险蛮干个人违章6.违章操作集体违章

7、7.不采取安全防范措施而进行危险操作& 不听从指挥9.偷工减料10.擅自离岗11.擅自改变工作进程12.未经授权而操作设备13.未经许可进入危险区域14.指挥者违章指挥15.指挥者不当的指挥或暗示16.指挥者不当的激励或处罚17.误操作1&其他因素指对事故的发生和危险危害因素的处置有着直接影响的知识技能水平1.缺乏对作业环境危险危害的认识2.没有识别出关键的安全行为要点技能基础知识掌握不够技能实际操作培训不足3.技能掌握不够技能操作方法不正确4.技能实践不足（五）知识技能水平5.其他因素指工具.设备、车辆、材料的使用过程中人的不当行为1.设备使用不当2.工具使用不当3.车辆使用不当（六） 工具

8、、 设备、 车辆、4.材料使用不当类别项目具体内容存在此因 素3）材料的5.设备选择有误储存、6.工具选择有误堆放、7.车辆选择有误使用& 材料选择有误9.明知设备有缺陷仍使用10.明知工具有缺陷仍使用11.明知车辆有缺陷仍使用12.明知材料有缺陷仍使用13.工具、设备、车辆、材料放置或停靠的位置不当14.工具、设备、车辆、材料储存、堆放或停靠的方式不正确15.工具、设备、车辆、材料的使用超岀了其使用范围16.工具、设备、车辆、材料由未经培训合格的人员使用17.使用已报废或超出使用寿命期限的工具、设备、车辆、材料18其他因素指安全防护技术、方法、设施的运用过程中人的不当行为1.安全防护技术、方

9、法运用不当2.安全防护设施使用不当（七）3.个体防护用品使用不当安全防4.个体防护用品选择不当护技5.未使用个体防护用品6.明知安全防护设施有缺陷仍使用7.明知个体防护用品有缺陷仍使用& 安全防护设施、个体防护用品放宜位置不当术、方 法、设 施的运 用9.安全防护设施、个体防护用品的使用超出了其使用范围10.安全防护设施、个体防护用品由未经培训合格的人员使用11其他因素1.同事间横向沟通不够2.上下级间纵向沟通不够3.不同部门间沟通不够4.班组间沟通不够（A） 信息交 流5.作业小组间沟通不足6.工作交接沟通不足类别项目具体内容存在此因 素3）7.沟通方式、方法不妥& 没有沟通工具或沟通工具不

10、起作用被忘记人为故意9.信息没有被传达设备.网络故障10.信息表达不准确11.指令不明确12.没有使用标准的专业术语13.没有“确认/重复”验证14.信息太长15.信息被干扰16 其他因素指因设计、制造、施工、安装、维护、检修以及设备、材料自身原因所导致的齐种事故原因1.防护或保护设施不足2.防护或保护设施缺失3.防护或保护设施存在缺陷或失效4.防护或保护设施被解除或拆除位置设置不当5.防护或保护设施设置不当参数设置不当6.个体防护用品不足7.个体防护用品缺失& 个体防护用品存在缺陷或失效9.个体防护用品配备不当10.报警不充分11.报警系统存在缺陷或失效12.报警被解除或报警系统被拆除位置设

11、置不当13.报警系统设宜不当参数设置不当14.无报警系统（-） 保护系 统15.其他因素1.设备有缺陷A、 物（ 设 备、 材 料、 技 术） 的 因 素（二）丨、2.设备不够用类别项目具体内容存在此因 素3）设备及3设备未准备就绪4.设备故障5.工具有缺陷6.工具不够用7.工具未准备就绪&工具故障9.车辆有缺陷10.车辆不符合使用要求11.车辆未准备就绪12.车辆故障13.工具、设备、车辆超期服役14.工具和设备的不当，拆除或不当替代15.其他因素设计基础或依据过时设计基础或依据不正确无设计基础或依据凭经验设计或随意篡改设计基础设讣计算错误未经核准的技术变更设计成果未经独立的设计审査1设计有

12、遗漏L设计缺陷技术不成熟设备选型不对设备部件标准或规格不合适人机工程设计不完善（三） 工程设 计、制 造、安 装、试 运行对潜在危险性评估不足材料选用不当或设备选型不当因资金原因删减安全投入或降低安全标准其他因素未执行或未严格执行设计文件2.制造缺陷制造技术不成熟制造工艺有缺陷类别项目具体内容存在此因 素3)制造工艺未被严格执行材质缺陷焊接缺陷其他因素施工安装设计图纸未被严格执行施工安装工艺未被严格执行施工监督不到位施工安装工艺有缺陷强力安装设备未固定或安装不牢靠焊接缺陷3.施工安装缺陷其他因素4.开工方案有缺陷5.运行准备情况评估不充分6.初期运行监督不到位7.对新技术、新工艺、新装备不熟悉

13、或不适应& 英他因素1.火灾或爆炸2.作业环境中存在有毒有害枠体、蒸枠或粉尘3.噪声4.辐射5.极限温度风沙雨水雷电蚊虫野兽地形6.作业时自然 环境恶劣地势7.自然灾害& 地而湿滑- 、环 境 因 素(-)工作质 量受到 外在不 良环境 的影响9.髙处作业类别项目具体内容存在此因 素3)机械装置带电设备压力设备髙温设备10.维护运行中 的带能量设备装有危险物质的设备11.其他因素1.拥挤或身体活动范围受到限制2.照明不足或过度3.通风不足4.脏、乱5.作业环境中有毒有害杯体或蒸桂浓度超标6.设备厂房布局不合理7.安全间距不足& 疏散通道设程不合理9.消防通道设宜不合理10.疏散指引标识缺失11

14、.疏散指引标识设置不合理12.安全警示标志等安全信息缺失13.安全警示标志等安全信息设置不合理14.安全控制设施设置位置不合理，难于操作15.作业位置不在监护的视野或触及范围内(-)工作环 境自身 存在不 安全因 素16其他因素教员资质不合格培训设备不合格或数量不足信息表达不淸1.知识传递 不到位信息被误解培训内容未能在工作中强化2.没有记住 培训内容再培训频度不够培训课程设计不当新员工培训不够新岗位培训不够四、 管 理 因 素(-) 知识传 递和技 能培训3.培训达不 到要求评价考核标准不能满足要求10 类别项目具体内容存在此因 素3)4.未经培训5.其他因素报告关系不淸楚报告关系矛盾1.职

15、责矛盾职责分工不淸职责分工矛盾授权不当或不足无业绩考核评估标准权责不对等业绩反馈不足或不当2.领导不力对专业技术掌握不够对政策、规章、制度、标准、规程执行不力能力不足明知管理有漏洞而放任之放任违章违纪行为而不制止/规章制度不落实3管理松懈处罚力度太轻而不足以遏制违章违纪行为缺乏监督检查4.对作业场所存在的危险危害因素识别不充分(-) 管理层 的领导 能力5对作业场所存在的事故隐患排查不充分或者发现不及时6.对作业场所存在的事故隐患不能及时整改或防范7.作业组织不合理&频繁的人事变更或岗位变更9不当的人事安排或岗位安排10.组织机构不健全11.监管机制不健全12.奖罚机制不健全13.责任制未建立

16、或责任不明确14.国家有关安全法规得不到贯彻执行15.上级或企业自身的安全会议决左或精神得不到贯彻执行16.消极管理17.其他因素(三)1.没有进行承包商资格审査11类别项目具体内容存在此因 素3）2.资格审查不充分3.承包商选择不妥4.使用未经批准的承包商5.没与承包商签订安全管理协议6.承包商进入危险区域作业前未对貝进行安全技术交底7.未对承包商的安全技术措施进行审核& 缺乏作业监管9.监管不到位承包商 的选择 与监督10.其他因素1.下错订单2.接收不符合订单要求的物件3.未经核准的订单变更4.未进行验收确认5.产品验收不严6.材料包装不妥7.材料搬运不当& 运输方式不妥9.材料储存不当10.材料装填不当11.材料过了保存期12.物料的危险危害性识别不充分13.废物处理不当（四） 采购、 材料处 理和材 料控制14.其他因素1.未按设备使用说明书进行维护保养2.无相应的检修规程或参考资料3无检修经验或经验不足评估不充分计划不充分技术不过关与使用单位沟通不够没有责任心（五）设备维 护保养 和检修4.检维修 质量差未严格执行检修规程12 类别项目具体内容存在此因 素3）5.未按检修计划进行定期检修6.无检修.维护计划7.检修过程缺少监护& 未与相关单位协调一致9.用工不当10.其他因素1.没有作业规程2.错误的作业规程3过时的作业规程或其修订版