(加油站专用)竣工验收资料表格

1、附表1交工技术文件说明工程名称册亨县弼佑加油站建设项目工程编号工程说明:本站为册亨县弼佑加油站建设项目新建标准站 ，工程包括站 房、埋地罐区、罩棚、加油岛、化粪池及站外围墙等工程。交工技术文件说明:本工程已按要求完成图纸及施工合同所有得工程项目 ，并经过建设单 位、监理单位、施工单位等单位得验收，所有得工程均达到验收标准， 可以进行交付使用。工程项目施工管理人员名单工程名称册亨县弼佑加油站建设项目施工单位技术部门负责人执业证号联系电话质量部门负责人执业证号联系电话项目经理执业证号联系电话项目技术负责人执业证号联系电话专职质检员执业证号联系电话上述人员就是我单位为册亨县弼佑加油站建设项目 工程配

2、备得项目施工管理人员，请建设（监理）单位审核。企业技术负责人：（公章）企业法人代表：年月日审核意见：建设单位项目负责人（总监理工程师）:（公章）年月日注：执业证号就是指国家、省、市行业管理部门或企业内部得执业资格编号。施工现场管理检查记录工程名称册亨县弼佑加油站建设项目施工许可证（开工证）建设单位册亨县弼佑加油站项目负责人设计单位项目负责人监理单位总监理 工程师施工单位项目经理项目技术负责人序号项目内容1现场质量管理制度2质量责任制3主要专业工种操作上岗证书4分包资质与分包单位得管理制度5施工图审查情况6地质勘查资料7施工组织设计、施工方案及审批8施工技术标准9工程质量检验制度10搅拌站及计量

3、设置11现场材料、设备存放与管理12检查结论：总监理工程师：（建设单位项目负责人）年月日附表2工程开工报告工程名称册亨县弼佑加油站工程编号工程内容本站为册亨县弼佑加油站建设项目新建标准站，工程包括站 房、埋地罐区、罩棚、加油岛、化粪池及站外围墙等工程。开工准备情况施工现场“三通一平”人员、机械已准备进场完毕。审批意见计划开工日期：年 月曰计划交工日期：年 月曰建设单位施工单位监理单位项目负责人：（公章）年 月曰项目负责人：（公章）年 月曰总监:心、丘血（公章）年 月曰技术交底记录工程名称施工单位交底部位工序名称交底提要：交底内容项目（专业） 技术负责人交底人接受人注：本记录一式两份，一份交底单

4、位存，一份接受交底单位存。附表3工 程 交 工 证 书工程名称册亨县弼佑加油站建设项目工程编号开工日期完工日期主要交工内容：本站为册亨县弼佑加油站建设项目新建标准站，工程包括站房、埋地罐区、罩 棚、加油岛、化粪池及站外围墙等工程。工程质量评定：交工意见：建设单位设计单位施工单位监理单位项目负责人： 年 月曰代表：年 月曰项目负责人： 年 月曰监理工程师： 年 月曰附表4单位工程质量综合评定表工程名称册亨县弼佑加油站建设项目工程编号开、竣工日期施工单位项次项目评定情况核定情况1分部工程质量评定汇总共6个分部，其中优良个，优良率100 %;符合要求2质量保证资料核查共核查项,其中符合要求得符合要求

5、项，经鉴定符合要求得项；3抽杳结果共抽杳个分项，其中符合原评定质量等级得个。符合要求4施工单位评定等级：质量监督部门负责人：技术负责人：年 月日监理单位：负责人：年 月曰附表5质量保证资料核查表序号项目名称份数自查情况核查情况核查结果：监理单位施工单位核查人：年 月日核查人：年 月日附表6施工图会审记录表（之一）工程名称册亨县弼佑加油站建设项目工程编号单项（位）工程名称册亨县弼佑加油站建设项目图纸名称施工图总图或单元图号会审日期会审记录内容序号与初步设计得差异及说明审查处理意见会审参加单位建设单位施工单位监理单位设计单位单位代表（签字）日期附表7施工图会审记录表（之二）工程名称册亨县弼佑加油站

6、建设项目工程编号单项（位）工程名称册亨县弼佑加油站建设项目图纸名称施工图总图或单元图号会审日期会审记录内容审查处理意见图号会审问题说明重大一般处理意见会审参加单位建设单位施工单位监理单位设计单位单位代表（签字）日期附表9合格证汇总表工程名称册亨县弼佑加油站建设项目编号序号材料或设备名称型号规格数量生产厂名出厂日期及批号合格证检验记录人进场日期备注审核人：年 月日制表人：年月日附表10合格证粘贴表工程名称册亨县弼佑加油站建设项目编号审核人：年 月日粘贴人：年 月日附表11工程定位测量记录工程名称册亨县弼佑加油站建设项目编号测量依据测量日期测量单位使用仪器水准仪型号及精度：经纬仪型号及精度：相对设

7、计士 00、0相对水准点标高（m）绝对标高（m）绝对疋位（放线）示意图：建设单位测量单位监理单位现场代表：年月日测量人：复测人：技术负责人：年月日监理工程师：年月日附表12地基验槽记录工程名称册亨县弼佑加油站建设项目编号地基壁土层分布情况及走向（附示意图）：地基底土质情况结论：建设单位设计单位施工单位监理单位项目负责人： 年 月曰代表：年 月曰代表：年 月曰监理工程师： 年 月曰附表16混凝土施工检查记录工程名称册亨县弼佑加油站建设项目1编号 1砼强度等级混凝土数量浇筑部位或构件名称1施工日期年月日年月日年月日年月日2混凝土配比下料单号3水泥标号与证件号4坍落度或干硬度（平均）5添加剂种类数量

8、6混与材料种类数量7具体灌注部位或构件号8本日浇灌混凝土数量9捣固方法振捣棒振捣棒振捣棒振捣棒10天气（温度、风雨等）11施工班组12砂子试验单号13石子试验单号14试块制作数量、编号15承重模块拆模日期技术负责人：年 月曰 年 月曰质检员：年 月曰班（组）长：年 月曰附表17设备基础检验交接记录工程名称册亨县弼佑加油站建设项目1编号施工图号11基础强度C30设备(基础)名称罩棚设备位号土建施工单位山东省工业设备安 装总公司安装施工单位项次检测项目允许偏差(mm)检验结果备注1坐标位置 20+12符合要求纵横轴线2不同平面得标咼20-12符合要求3平面外形尺寸 20+10符合要求4凹穴尺寸+2

9、0+10符合要求5凸台上平台外形尺寸-20-8符合要 求每米5符合要求地坪上需要6平面得水平度全长10安装设备部分每米5符合要求7垂直度全长10:标咼+20符合要求螺栓顶部8预埋地脚螺栓中心距土 2符合要求根部及顶部深度+20垂 直度 10孔壁9预留地脚螺栓孔中心位置土 10标咼+20中心位置土 510预埋活动地脚螺栓锚板水平度w 2带螺纹孔得锚板建设单位土建施工单位安装施工单位监理单位现场代表：年 月曰班组长:质检员： 技术负责人：年 月曰班组长: 质检员： 技术负责人： 年 月曰监理工程师： 年 月曰附表18沉降观测记录工程名称册亨县弼佑加油站建设项目通知单编号设备名称设备编号基准标高(m

10、)允许沉降量(m)测量仪器型号经纬仪：水准仪：观测点观测点观测点沉降量(mm)沉降量(mm)沉降量(mm)观测日期咼程(m)本次 累计咼程(m)本次累计咼程(m)本次累计何重 情况观测点、水准基点平面布置示意图：+ +技术负责人：年 月曰质检员：年 月曰测量人：复测人：年 月曰附表19钢结构安装记录工程名称册亨县弼佑加油站建设项目编号偏差值(mm)结构编号部位主体结构整 体垂直度主体结构平 面弯曲总高度技术负责人：年 月曰质检员：年 月曰测量人：复测人：年 月曰附表20钢结构防火层施工记录工程名称册亨县弼佑加油站建设项目编号施工单位防火部位产品型号耐火时间施工方法遍数包装形式工程量(m3)基材

11、处理:涂层厚度：备注：建设单位施工单位监理单位现场代表：年 月曰班组长：质检员： 技术负责人：年 月曰监理工程师：年 月曰附表21防水工程施工记录工程名称册亨县弼佑加油站建设项目编号施工单位防水等级防水层材料沥青复合胎柔性 防水卷材设防要求粘结剂种类卷材规格检验结论合格粘结剂性能 及检测干燥程度干燥坡度情况符合要求平整度符合要求檐口细部构造符合要求局部坡度符合要求附加层符合要求天沟、漏斗构造符合要求坡度情况符合要求附加层符合要求泛水构造符合要求附加层符合要求基 层 准 备变形缝构造附加层施工敷贴方向符合要求搭接长度符合要求保护层种类粘贴情况情况施工方法说明本工程屋面防水层采用沥青复合胎柔性防水

12、卷材，严格按照图纸及施工验收规范进 行施工。技术负责人：年 月曰质检员：年 月曰班组长:年 月日屋面淋水、蓄水试验检查记录鲁 JJ 068工程名称册亨县弼佑加油站建设 项目试验日期试水方式第一次试水 第二次试水试水日期从 年 月 日 时 分 至 年 月 日 时 分检 查 方 法 及 内 容检 查 结 果复 查丿意、见复查人：复查日期：施工 单 位试验人员： 项目专业质量检查员： 项目（专业）技术负责人：年月日监理 （建 设） 单位监理工程师（建设单位项目技术负责人 ）： 年月日卷材防水层检验批质量验收记录表M II 4单位（子单位）工程名称WW1VW册亨县弼佑加油站建设项目分部（子分部）工程名

13、称验收部位施工单位项目经理分包单位分包项目经理施工执行标准名称及编号施工质量验收规范得规定施工单位检查评定记录监理（建设） 单位验收记录1卷材及配套材料质量第 4、3、10条主 控 项 目2细部做法第 4、3、11条1基层质量第 4、1、12条2卷材搭接缝第 4、1、13条3保护层第 4、1、14条般 项 目4卷材搭接宽度允许偏差mm10专业工长（施工员）施工班组长施工单位检查 评定结果项目专业质量检查员：年月日监理（建设）单位 验收结论专业监理工程师：（建设单位项目专业技术负责人）年月日山东省建设工程质量监督总站监制附表22填方土料及填土压实试验记录工程名称册亨县弼佑加油站建设项目|编号|委

14、托单位山东省工业设备安装总公司委托编号试验日期试验编号报告日期标准击实干容量（kg/m3）回填材料回填部位干容量（kg/m3）压实系数备注试验单位（公章）单位负责人：审核人：试验人：年 月曰年 月曰年 月曰附表23合格焊工登记表工程名称中国石油山东泰安销售分公司1通知单编号序号姓名钢印号合格证号合格项目 （代号）有效期1杨光年月曰2牛立会372923720101393年 月曰3年 月曰4年 月曰5年 月曰6年 月曰7年 月曰8年 月曰9年月曰10年 月曰11年 月曰12年 月曰13年 月曰14年 月曰15年 月曰考核标准：焊接责任工程师：制表人：年 月曰年 月曰附表24隐蔽工程检查记录工程名称

15、通知单编号工程地点部位或构建名称隐蔽工程示意图或附图示：检查意见：原材料质量文件：建设单位：施工单位：监理单位：现场代表：年 月曰记录人:质检员： 技术负责人：年 月曰监理工程师：年 月曰附表25防腐工程施工记录工程名称中国石油山东泰安销售分公司通知单编号施工部位图号施工日期2011、施工单位山东省工业设备安装总公司粘结剂养护方法配合比施工环境温度（C）18防腐构造与施工说明：埋地敷设得钢质工艺管道外表面防腐要求应符合国家现行标 准SY00037SY00037得有关规定，并应米用加强级得防腐绝缘保护层。管道防腐前表面除锈等级 ST3ST3级。加强级防腐绝缘层结构如下：底漆面漆 -玻璃布 面漆

16、-玻璃布-两遍面漆。底漆总厚度三0 0、3mm3mm、技术负责人：2011年5月25日质检员：2011年5月25日班组长：2011年5月25日灰土垫层检验批质量验收记录表鲁 JJ 153单位（子单位）工程名称分部（子分部）工程名称验收部位施工单位项目经理分包单位分包项目经理施工执行标准名称及编号施工质量验收规范得规定施工单位检查评定记录监理（建设） 单位验收记录主控项目1灰土体积比设计要求1灰土材料质量第 4、3、6条表面平整度10mm标冋士 10mm坡度2/1000L 且30mm般 项 目2345允许 偏差厚度1/10h专业工长（施工员）施工班组长施工单位检查 评定结果项目专业质量检查员：年

17、月日监理（建设）单位验 收结论专业监理工程师：年月日（建设单位项目专业技术负责人）山东省建设工程质量监督总站监制砂垫层与砂石垫层检验批质量验收记录表鲁 JJ 154单位（子单位）工程名称分部（子分部）工程名称验收部位施工单位项目经理分包单位分包项目经理施工执行标准名称及编号施工质量验收规范得规定施工单位检查评定记录监理（建设）单位验收记录1砂与砂石质量设计要求主 控 项 目2垫层干密度设计要求1垫层表面质量第4、4、5条表面平整度15mm标冋士 20mm坡度2/1000L 且30mm般项目2345允许偏差厚度1/10h专业工长（施工员）施工班组长施工单位检查评定结果项目专业质量检查员：年月日监

18、理（建设）单位验收结论专业监理工程师：年月日（建设单位项目专业技术负责人）山东省建设工程质量监督总站监制碎石垫层与碎砖垫层检验批质量验收记录表鲁 JJ 155单位（子单位）工程名称分部（子分部）工程名称验收部位施工单位项目经理分包单位分包项目经理施工执行标准名称及编号施工质量验收规范得规定施工单位检查评定记录监理（建设） 单位验收记录主 控1材料质量设计要求项 目2垫层密实度设计要求1表面平整度10mm般2允许标冋士 10mm项 目3偏差坡度2/1000L 且30mm4厚度1/10h施工单位检查评定结果监理（建设）单位验收结论项目专业质量检查员：专业监理工程师：（建设单位项目专业技术负责人）山

19、东省建设工程质量监督总站监制找平层检验批质量验收记录表鲁 JJ 159单位（子单位）工程名称分部（子分部）工程名称验收部位施工单位项目经理分包单位分包项目经理施工执行标准名称及编号施工质量验收规范得规定施工单位检查评定记录监理（建设） 单位验收记录1材料质量设计要求 第4、9、6条2配合比或强度等级设计要求主 控 项 目3有防火要求套管地漏第4、9、8条1找平层与下层结合结合牢固无空鼓2找平层表面质量第4、9、10条表面平整度2mm用胶粘剂做结合 层,铺拼花木板、塑 料板、复合板、竹 地板面层标高士 4mm般 项 目3表 面 平 整 度、有沥青玛蹄脂做结 合层,铺拼花木板，表面平整度3mm专业

20、工长（施工员）施工班组长板块面层及毛地板 铺木地板标冋士 5mm表面平整度5mm标 高用水泥砂浆做结合 层,铺板块面层，其 她种类面层标冋士 8mm4坡度2/1000L,且不大于30mm5厚度 10每踏步两端宽度差 104踏步宽、高允 许偏差（mm）旋转楼梯每踏步两端宽度5表面平整度4踢脚线上口平直4般 项 目567水泥 砂浆 面层 允许 偏差（mm）缝格平直3施工 单位 检查 结果施工班组长： 专业施工员： 项目专业质检员：年 月日监理（建设）单位验收结论专业监理工程师：（建设单位项目专业技术负责人）年 月日山东省建设工程质量监督总站监制大理石面层与花岗石面层检验批质量验收记录表鲁 JJ-1

21、69单位（子单位）工程名称分部（子分部）工程名称施工单位分包项目经理施工执行标准名称及编号施工质量验收规范得规定施工单位检查评定记录监理（建设） 单位验收记录1板块品种、质量设计要求主 控 项 目2面层与下一层结合第6、 3、 6条1面层表面质量第6、 3、 7条般 项 2踢脚线表面质量第6、 3、 8条3楼梯踏步与台阶质量第6、 3、 9条4面层表面坡度等第 6、3、10条表面平整度1、0mm缝格平直2、0mm接缝高低差0、5mm踢脚线上口平 直1、0mm目56789允 许 偏 差板块间隙宽度1、0mm专业工长（施工员）施工班组长施工单位检查 评定结果项目专业质量检查员：年月日监理（建设）单

22、位 验收结论专业监理工程师：（建设单位项目专业技术负责人）年月日山东省建设工程质量监督总站监制般抹灰工程检验批质量验收记录表鲁 JJ179单位（子单位）工程名称分部（子分部）工程名称验收部位施工单位项目经理分包单位分包项目经理施工执行标准名称及编号施工质量验收规范得规定施工单位检查评定记录监理（建设） 单位验收记录1基层表面第 4、 2、 2条2材料品种与性能第 4、 2、 3条3操作要求第 4、 2、 4条主 控 项 目4各层粘结及面层质量第 4、 2、 5条1表面质量第 4、 2、 6条2细部质量第 4、 2、 7条般 项 目3层与层间材料要求及总厚度第 4、 2、 8条4分格缝第 4、

23、2、 9条5滴水线（槽）第 4、 2、 10条允许偏差（mm）项次项目普通 抹灰高级 抹灰立面垂直度43表面平整度43阴阳角方正43分格条（缝）直线度436(5)墙裙、勒角上口直线度43专业工长（施工人员）施工班组长施工单位检查 评定结果项目专业质量检查员：年月日监理（建设）单位 验收结论专业监理工程师：（建设单位项目专业技术负责人）年月日山东省建设工程质量监督总站监制装饰抹灰工程检验批质量验收记录表鲁 JJ180单位（子单位）工程名称分部（子分部）工程名称验收部位施工单位项目经理分包单位分包项目经理施工执行标准名称及编号施工质量验收规范得规定施工单位检查评定记录监理（建设） 单位验收记录1基

24、层表面第4、3、2条2材料品种与性能第4、3、3条3操作要求第4、3、4条主 控 项 目4各层粘结及面层质量第4、3、5条1表面质量第4、3、6条般 项2分格条（缝）第4、3、7条3滴水线（槽）第4、3、8条允许偏差（mm）项次项目水刷 石斩假 石干粘 石假面 砖立面垂直度5455表面平整度3354阳角方正3344(4)分格条（缝）直 线度3333目4(5)墙裙勒角上口直线 度33专业工长（施工人员）施工班组长施工单位检查 评定结果项目专业质量检查员：年月日监理（建设）单位 验收结论专业监理工程师：（建设单位项目专业技术负责人）年月日山东省建设工程质量监督总站监制木门窗安装工程检验批质量验收记

25、录表鲁 JJ 183 - -单位（子单位）工程名称分部（子分部）工程名称验收部位施工单位项目经理分包单位分包项目经理施工执行标准名称及编号施工质量验收规范得规定施工单位检查评定记录监理（建设） 单位验收记录1木门窗品种、规格、安装方向位置第5、2、8条2木门窗安装牢固第5、2、9条3木门窗扇安装牢固第5、2、10条主 控 项 目4 木门窗配件安装第5、2、11条1缝隙嵌填材料第5、2、15条2披水、盖口条等细部第5、2、16条般 项 目3项次项目留缝限值允许偏差（mm）（mm）普通高级普通高级(1)门窗槽口对角线长度差32门窗框得正、测面垂直度21框与扇、扇与扇接缝高低差21门窗扇对口缝1 2

26、、51、52(5)工业厂房双扇大门对口缝25门窗扇与上框间留缝121 1、5门窗扇与测框间留缝1 2、51 1、5(8)窗扇与下框间留缝24 :2 2、5(9)门扇与下框间留缝3534(10)双层门扇内外框间距43外门4756内门5867卫生间门812 810(11)无下框 时门扇 与地面 间留缝厂房大门10201 专业工长（施工人员）施工班组长施工单位检查 评定结果项目专业质量检查员：年月日监理（建设）单位 验收结论专业监理工程师：（建设单位项目专业技术负责人）年月日山东省建设工程质量监督总站监制金属门窗安装工程检验批质量验收记录表（I）钢门窗鲁 JJ 184单位（子单位）工程名称分部（子分

27、部）工程名称验收部位施工单位项目经理分包单位分包项目经理施工执行标准名称及编号施工质量验收规范得规定施工单位检查评定记录监理（建设） 单位验收记录1门窗质量第5、3、2条2框与副框安装、预埋件第5、3、3条3门窗扇安装第5、3、4条主 控 项 目4配件质量及安装第5、3、5条1表面质量第5、3、6条般2框与墙体间缝隙第5、3、8条3扇密封胶条或毛毡密封条第5、3、9条4排水孔第5、 3、 10条项次项目留缝限值允许偏差123456781500mm3、52000mm6门窗框得正、测面垂直度3门窗横框得水平度3(5)门窗横框得标高5门窗竖向偏离中心4双层门窗内外框间距5(8)门窗框、扇配合间隙 2

28、项 目5(9)无下框时门扇与地面间留缝48专业工长（施工人员）施工班组长施工单位检查 评定结果项目专业质量检查员：年月日监理（建设）单位 验收结论专业监理工程师：（建设单位项目专业技术负责人）年月日山东省建设工程质量监督总站监制金属门窗安装工程检验批质量验收记录表（II）铝合金门窗鲁 JJ185 IIr单位（子单位）工程名称分部（子分部）工程名称验收部位施工单位项目经理分包单位分包项目经理施工执行标准名称及编号施工质量验收规范得规定施工单位检查评定记录监理（建设） 单位验收记录1门窗质量第5、3、2条2框与副框安装、预埋件第5、3、3条3门窗扇安装第5、3、4条主 控 项 目4配件质量及安装第

29、5、3、5条般1表面质量第5、3、6条2推拉窗开关应力第5、3、7条3框与墙体间缝隙第5、3、8条4扇密封胶条或毛毡密封条第5、3、9条5排水孔第 5、3、10条项次项目允许偏差123456789 101500mm22000mm4门窗框得正、测面垂直度2、5门窗横框得水平度2(5)门窗横框得标高5门窗竖向偏离中心5(7)双层门窗内外框间距4项 目5(8)推拉门窗扇与框搭接量1、5专业工长（施工人员）施工组长施工单位检查 评定结果项目专业质量检查员：年月日监理（建设）单位 验收结论专业监理工程师：（建设单位项目专业技术负责人）年月日山东省建设工程质量监督总站监制塑料门窗安装工程检验批质量验收记录

30、表鲁丄1 187单位（子单位）工程名称分部（子分部）工程名称验收部位施工单位项目经理分包单位分包项目经理施工执行标准名称及编号施工质量验收规范得规定施工单位检查评定记录监理（建设） 单位验收记录1门窗质量第5、4、2条2框、扇安装第5、4、3条3 拼樘料与框连接第5、4、4条4 门窗扇安装第5、4、5条5配件质量及安装第5、4、6条主 控 项 目6框与墙体缝隙填嵌第5、4、7条1表面质量第5、4、8条般2密封条及旋转门窗间隙第5、4、9条3 门窗扇开关力第5、 4、 10条4 玻璃密封胶条、玻璃槽口第5、 4、 11条5 排水孔第5、 4、 12条项 次项目允许偏差（mm）1234567891

31、01500mm32000mm5门窗框得正、测面垂直度3门窗横框得水平度3(5)门窗横框得标高5门窗竖向偏离中心5双层门窗内外框间距4(8)同樘平开门窗相邻扇高度差2(9)平开门窗铰链部位配合间隙+2;-1(10)推拉门窗扇与框搭接量+ 1、5;-2、5项 目6(11)推拉门窗扇与竖框平行度2专业工长（施工员）施工班组长施工单位检查评定结果项目专业质量检查员：年月日监理（建设）单位验收结论专业监理工程师：（建设单位项目专业技术负责人）年月日山东省建设工程质量监督总站监制特种门窗安装工程检验批质量验收记录表鲁 JJ 188单位（子单位）工程名称分部（子分部）工程名称验收部位施工单位项目经理分包单位

32、分包项目经理施工执行标准名称及编号施工质量验收规范得规定施工单位检查评定记录监理（建设） 单位验收记录1门质量与性能第5、5、2条2门品种规格、方向位置第5、5、3条3机械、自动与智能化装置第5、5、4条4 安装及预埋件第5、5、5条主 控 项 目5配件、安装及功能第5、5、6条1表面装饰第5、5、7条2表面质量第5、5、8条项次项目留缝限值（mm）允许偏差（mm）1234561500mm2般 项 目3(2)门窗槽口对2000mm2、5门窗框得正、测面垂直度:1门构件装配间隙0、4(5)门梁导轨水平度1下导轨与门梁导轨平行度1、5门扇与测框间留缝1、2 1、8(8):门扇对口缝:1、2 1、8

33、项次项目感应时间限值（S）(1):开门响应时间单位专业技术人员：（监理工程师）项目负责人：（总监理工程师）（公章）设 计 单 位专业设计人员：项目负责人：（公章）鲁 ZJ 7山东省建设工程质量监督总站监制设计变更通知单工程名称专业名称设计单位名称日 期序号图号变更内容设计变更提岀单位项目负责人：（公章）设 计 单 位专业设计人员：设计项目负责人：（公章）鲁 JJ015山东省建设工程质量监督总站监制工程洽商记录工程名称专业名称提出单位名称日期内容摘要序号图号洽商内容施工 单 位项目（专业）技术负责人：项目负责人：（公章）建设监理单位专业技术人员：（专业监理工程师）项目负责人：（总监理工程师）（公

34、章）设 计 单 位专业设计人员：项目负责人：（公章）山东省建设工程质量监总站监制桩位测量放线记录测量日期：年 月日鲁ZJ-009工程名称图纸编号建设单位设计单位坐标依据高程依据工程桩位图（可另附图）及有关说明：施工单位意见：施测人：复测人：技术负责人：年月日监理（建设）单位审核意见：监理工程师（建设单位项目技术负责人）：年月日山东省建设工程质量监总监制工程定位测量放线记录鲁 ZJ-010工程名称委托单位图纸编号施测日期平面坐标依据复测日期高程依据使用仪器允许误差仪器校验日期疋位抄测示意图：复测结果：施工（测量）单位测量人员岗 位证书号建设（监理单位）专业技术负责人测量负责人复测人施测人山东省建

35、设工程质量监总监制桩基工程开工报告鲁 ZJ-011工程名称工程地点结构形式/层数建筑面积桩基类型桩数计划开工日期计划竣工日期合同编号设计单位准备工作说明上述工程准备工作已就绪，定于年月日正式开工，希望监理（建设）单位于年月日前进行审核，特此报告。项目经理：年月日审核意见：监理工程师（建设单位项目技术负责人）：年月日山东省建设工程质量监总监制桩基工程竣工报告鲁 ZJ-012工程名称工程地点结构形式/层数建筑面积桩基类型桩数开工日期竣工日期合同编号设计单位施工情况说明上述工程施工完毕，定于年月日进行竣工验收，现上有关资料，请于年月日前审核，特此报告。项目经理：年月日审核意见：监理工程师（建设单位项

36、目技术负责人）：年月日工程施工日志鲁 ZJ-013年月日星期天气气温c风力级风向/当日工程 施工部位当日工程 施工内容当日工程 形象进度今日检（试）验情况备 注记录人：山东省建设工程质量监总监制桩基工程质量事故报告山东省建设工程质量监总站监制鲁 ZJ-014工程名称监督注册编号建设单位施单位设计单位建筑面积/结构类型工程地址事故类型事故发生时间及部位经济损失死亡人数事故 情况 及主要 原因采取 的措 施及 事故 控制 情况备注施工企业（项目）负责人： _报告人： _报告日期 _备注：按照国家建设行政主管部门规定上报，各保存一份。注：合格证附后。项目（专业）技术负责人：质检员:山东省建设工程质量

37、监总站监制预制桩（钢桩、商品砼及桩头）合格证汇总表工程名称：鲁 ZJ-015序号产品规格型号生产厂家合格证编号进场日期验收日期备注钢材合格证、复试报告汇总表工程名称：鲁ZJ-16注：钢材合格证、复试报告附后。项目（专业）技术负责人：质检员:山东省建设工程质量监总站监制序号钢材规格品 种等级生产厂家合格证编号进场数量进场日期复试报口编号报告日期复试结论主要使用部位 及有关说明钢材焊接试验报告汇总表工程名称：鲁ZJ-17注：试验报告附后。项目（专业）技术负责人：质检员:山东省建设工程质量监总站监制钢材焊接试验报告汇总表工程名称：鲁ZJ-18注：试验报告附后。项目（专业）技术负责人：质检员:山东省建

38、设工程质量监总站监制序 号原材品种规格焊接方法试焊报告 编号施焊报告 编号试验结论主要使用部位及有关说明工程名称：鲁ZJ-19注：合格证附后。项目（专业）技术负责人：质检员:山东省建设工程质量监总站监制焊条（剂）合格证汇总表序号焊条（剂）品种型号焊条（剂）合格证编号及日期焊条（剂）生产厂家使用部位及有关说明砂、石、外加剂掺和料出厂合格证、复试报告汇总表注：合格证、复试报告附后。项目（专业）技术负责人：质检员:山东省建设工程质量监总站监制工程名称：鲁ZJ-019序号产品名称生产厂家合格证编号进场数量进场日期复试报告编号报告日期复试结论使用部位水泥出厂合格证、复试报告汇总表注：合格证、复试报告附后

39、。项目（专业）技术负责人：质检员:山东省建设工程质量监总站监制工程名称：鲁ZJ-020序号水泥品种及等级生产厂家合格证编号进场数量进场日期复试报告编号报告日期复试结论使用 及有冃部位 关说明混凝土试块试验报告汇总表工程名称：鲁ZJ-021注：试验报告附后。项目（专业）技术负责人：质检员:山东省建设工程质量监总站监制序 号桩号龄期试验报告 编号各组试 验值序桩号龄期试验报告 编 号各组试 验值混凝土试块试验报告汇总表工程名称：鲁ZJ-021注：试验报告附后。项目（专业）技术负责人：质检员:山东省建设工程质量监总站监制鲁 ZJ 022山东省建设工程质量监督总站监制砼试块强度统计评定记录工程名称强度

40、等级施工单位养护方法统计期年 月曰至年 月 日结构部分合格判定系数试块组数n强度标准值 f cu,k (Mpa)平均值mfcu(Mpa)标准差sf cu (Mpa)最小值f cu,min (Mpa)入1入2每 组 强 度 值Mpa统计方法（二）非统计方法0.90 f cu,kmfcu入 i X Sf cu入 2 X f cu,k1.15 f cu,k0.95 f cu,k评定界限判定式mfcu入 iX Sf cu 0.90 f cu,kf cu,min入 2 X f cu,kmfcu1.15 f cu,kf cu,min0.95 f cu,k结果结论：批准审核统计报告日期年月日鲁 ZJ-023

41、山东省建设工程质量监总站监制试桩记录工程名称工程地址施工单位监理单位桩长桩径桩顶标高设计有关参数：打桩有关情况介绍：检测结果：施工单位项目经理：项目技术负责人：专业质量检查员：年月日监理单位监理工程师（建设单位项目负责人）：年月日山东省建设工程质量监总站监制预制桩（钢桩）进场验收记录工程名称；桩数：进场日期：鲁ZJ-024桩型规格尺寸检 查 内 容验收丿意、见施工 单 位项目技术负责人：质查员：年 月日监 理 单 位监理工程师：（建设单位项目负责人） 年 月 日工程名称：鲁ZJ-25山东省建设工程质量监总站监制混凝土预制桩接桩隐蔽验收记录施工图名 称及编号施工技术标准 名称及编号项目经理专业工

42、长接桩方法隐蔽部位（桩号）质量要求施工单位检查记录监理（建设）单位验收记录验收结论：施工 单位项目技术负责人： 专业质检员：年 月曰监理 （建 设）单 位监理工程师（建设单位项目技术负责人）：年月日工程名称：鲁ZJ-26山东省建设工程质量监总站监制钢桩焊接接桩隐蔽验收记录焊缝加强层上下节端部错口序 号施工日期桩型焊后 停歇 时间焊缝 咬边 深度焊缝外 观质量节点 弯曲 矢高高度偏差宽度偏差钢管桩外 径700mm钢管桩外 径V700mmH型钢桩焊缝探伤情况验收结论：施工 单 位项目技术负责人：专业质检员：年 月曰监理（建 设）单位监理工程师（建设单位项目技术负责人）：年月日施工单位项目技术负责人

43、:质检员:监理工程师（建设单位项目技术负责人）山东省建设工程质量监总站监制预制桩、钢桩施工验收记录工程名称：设计桩径：设计桩长：接头处理：锤重：落距：鲁ZJ-027桩下沉每米锤击数最后三阵（每阵 十击）贯入度序号桩 位 编 号施工 日 期1234567891011121314151617181920桩 底 标 高桩 顶 标 高123垂 直 度备 注施工单位项目技术负责人:质检员:监理工程师（建设单位项目技术负责人）山东省建设工程质量监总站监制泥浆护壁成孔灌注桩施工验收记录工程名称：设计桩径：设计桩长：鲁ZJ-028护筒埋设序号桩位编号施工日期桩径泥浆护壁性能埋深中心与桩中心偏差筒径孔底标冋孔口

44、标冋成孔垂直度沉渣厚度桩进入持 力层深度孔底500mm内泥浆性能备注山东省建设工程质量监总站监制人工挖灌注桩施工验收记录工程名称：设计桩径：设计桩长：鲁ZJ-029每层土土质情况序号桩位编号施工日期桩身直径孔底标咼孔口标咼扩大头 尺寸桩入岩 深度123456验收日期备注注：设计、勘察单位应参与复验人工挖孔桩孔底持力层土（岩）性。施工单位项目技术负责人：质检员：监理工程师（建设单位项目技术负责人）锤击沉管（夯扩）灌注桩施工验收记录施工单位项目技术负责人:质检员:监理工程师（建设单位项目技术负责人）山东省建设工程质量监总站监制工程名称：设计桩径：设计桩长：鲁ZJ-030桩下沉每米锤击数第一次夯扩第

45、二次夯扩最后三阵（每阵 十击）贯入度序 号桩 位 编 号施工 日 期1234567891011121314最后 一米灌 注 高 度拔 管 高 度夯 扩 锤 数灌 注 高 度拔 管 高 度夯 扩 锤 数123桩 锤 落 距桩 底 标 高桩 顶 标 高备注鲁 ZJ-031山东省建设工程质量监总站监制钢筋隐蔽工程检查验收记录工程名称隐检项目隐检日期隐检部位层轴线标高，设计变更/隐检依据：施工图图号 洽商（编号),主要受力钢筋规格、型号：及有关国家现行标准等。隐蔽内容质量状况内容各种直径钢筋接头方法各种直径钢筋搭接长度钢筋接头位置同一截面接头占总面积百分率（%钢筋是否锈蚀、锈蚀程度、除锈情况保护层厚度

46、限位措施钢筋代换情况其它图示：检查验收意见施工单位项目（专 业）技术负责人监理工程师（建设单位项目负责人）山东省建设工程质量监督总站监制鲁 ZJ-032导管类型:工程名称：混凝土强度等级:灌注桩混凝土灌注记录质检员：（建设单位项目技术负责人）序号桩位编号施工日期设计桩长导管距孔底距离设计砼量实际砼量砼灌注充盈系数浇注时间导管埋深及内外砼高差情况备注混凝土坍落度:监理工程师:项目技术负责人:_天气 _风力 _(m)混凝土工程施工记录_年 _月_日_时至 _时，气温 建设单位名称 单位工程名称 _结构名称及浇筑部位（标明轴线和标高） _混凝土数量（卅）当班完成产量混凝土设计等级 _配合比报告编号_

47、混凝土配合比检查情况（列表如下）水泥水外加剂名称及 用量砂石材料第一次第二次第一次第二次第一次第二次第一次第二次第一次第二次骨料含水率（%骨料含水量（kg）每m3砼湿料实用量（kg）每缶（盘）砼湿料 实用量（kg）每m砼材料设计用量（kg）坍落度（cm）:要求 _第一次测试结果 _第二次测试结果 _ 水泥品种、生产厂及等级 _搅拌机型号_ 混凝土捣实方法 _混凝土养护方法 _试块数量编号及试压结果：试块编号及试压结果试件留置组数同条件养护标准养护注：1、试块试压结果栏中注明试压报告编号和试压龄期。2、附浇筑示意图。示意图应标明浇筑方向、浇筑方量、浇筑日期及施工缝设置部位及试块留置数量及位置。拆

48、模时间 _项目（专业）技术负责人：项目专业质量检验员：山东省建设工程质量监督总站监制鲁 ZJ 033山东省建设工程质量监督总站监制挖至设计标高时预制桩（钢桩）桩位偏差验收记录鲁 ZJ-034工程名称：设计桩径（边长）：验收日期:桩位偏差值盖有基础的梁桩数大于16根桩基中的桩序号桩号垂直基础梁的中心线沿基础梁 的中心线桩数为1-3根 桩基中的桩桩数为4-6根桩 基中的桩最外边的桩中间桩项目技术负责人：监理工程师：质检员：（建设单位项目技术负责人）山东省建设工程质量监督总站监制鲁 ZJ-035验收百期挖至设计标咼时灌注桩桩位偏差验收记录质检员：（建设单位项目技术负责人）桩位偏差值桩位偏差值序号桩号

49、1-3根、单排桩基垂 直于中心线方向和 群桩基础的边桩条形桩基沿中心线 方向和群桩基础的 中间桩序号桩号1-3根、单排桩基 垂直于中心线方向 和群桩基础的边桩条形桩基沿中心线 方向和群桩基础的 中间桩工程名称:设计桩径（边长）成孔方法:监理工程师:项目技术负责人:山东省建设工程质量监督总站监制地基验槽检查记录鲁 ZJ 036工程名称验槽日期验槽部位未）、依据：施工图纸（施工图纸号 设计变更、洽商及地基勘查扌艮告， （编号）及有关规范、规程。V容：斤位置、平面尺寸。曹开挖至勘探报告第层，持力层为衣绝对高程和相对标高転情况。层。巳录及钎探点平面布置图）。:钎探纪 F水位情况 疗置、1、数量，承匚也

50、：桩类型载力满足设计要求。验槽内1. 基坑2. 基槽3. 基底4. 土质（附5. 地下6. 桩位7. 其他注：诺建筑工程无桩基或人工支护，则相应在第6条填写处划“ /”申报人：检查意见：检查结论：无异常，可进行下道工序需要地基处理施工 单 位质量检查员：项目技术（专业）负责人：项目经理：年 月曰监理建设单位-总监理工程师（建设单位项目专业负责人）：年 月曰设 计 单 位项目（专业）负责 人：年 月曰勘 察 单 位项目负责人：年 月曰山东省建设工程质量监督总站监制桩基础子分部工程质量验收记录鲁 ZJ-037工程名称结构类型根数/桩径施工单位技术部门负责人质量负责人分包单位分包单位负责人分包技术负

51、责人序号分项工程名称检验批数施工单位检验评定验收意见1234567质量控制资料安全和检验（检测）报告施工单位（公章）技术负责人：项目经理：年 月曰勘 察 单 位（公章）项目负责人：年 月曰设计单位（公章）项目负责人：年 月 日监理建设单位（公章）总监理工程师：（建设单位项目 专业负责人）年 月曰单位（子单位）工程质量控制资料核查记录山东省建设工程质量监督总站监制鲁 ZJ 038工程名称施工单位序号项目资料名称份数核查意见核查人1图纸会审、设计变更、洽商记录2工程定位测量，放线记录3原材料岀厂合格证书及进场检（试）验报告4施工试验报告及见证检测报告5隐蔽工程验收表6施工记录7预制构件、预拌混凝土

52、合格证8地基、基础、主体结构检验及抽样检测资料9分项、分部工程质量验收记录10工程质量事故及事故调查处理资料11新材料、新工艺施工记录12建 筑 与 结 构1图纸会审、设计变更、洽商记录2材料、配件岀厂合格证书及进场检（试）验报告3管道、设备强度试验、严密性试验纪录4隐蔽工程验收表5系统清洗、灌水、通水、通球试验记录6施工记录7分项、分部工程质量验收记录8给 排 水 与 采 暖1图纸会审、设计变更、洽商记录2材料、设备岀厂合格证书及进场检（试）验报告3设备调试记录4接地、绝缘电阻测试记录5隐蔽工程验收表6施工记录7分项、分部工程质量验收记录8建 筑 电 气混凝土预制桩钢筋骨架分项工程检验批质量

53、验收记录山东省建设工程质量监总站监制鲁 ZJ-0391工程名称验收批部位施工执行标准名称及编号施工单位项目经理专业工长分包单位分包项目经理施工班组长序号质量验收规范的规定施工单位检查评定记录监理（建设）单位验收记录1主筋距桩顶距离（mm士 52多节桩锚固钢筋位置（mr）i53多节桩予埋铁件（mm士主 控 项 目4主筋保护层厚度（mm士 51主筋间距（mm士 52桩尖中心线（mn）士 103箍筋间距（mm士 204桩顶钢筋网片（mm士 10般 项 目5多节桩锚固钢筋长度（mm士 10施工 单位 检查 评定 结果项目专业质量检查员：年月日监理（建 设）单 位验 收结 论监理工程师（建设单位技术负责

54、人）：年月日混凝土预制桩分项工程检验批质量验收记录山东省建设工程质量监总站监制鲁 ZJ-040工程名 称验收批部 位施工执行标准 名称及编号施工单 位项目经理专业工长分包单 位分包项目经理施工班组长序号质量验收规范的规定施工单位检查 评定记录监理（建设）单 位验收记录1桩体质量符合规范要求2桩体偏差符合规范要求主 控 项 目3承载力符合设计要求1砂、石、水泥、钢筋等材料（现 场预制时）设计要求2混凝土配合比及强度（现场预制设计要求3成品桩外形表面平整，颜色均匀，掉 角深度v 10mm蜂窝面积 不大于总面积的 0.5%4成品桩裂缝（收缩裂缝或起吊、 装运、堆放引起的裂缝）深度v 20mm,宽度小于0.25mm,横向裂缝不超过 边长的一半5成品桩尺寸： 横截面边长（mm 桩顶对角线差（mm 桩尖中心线（mm 桩身弯曲矢高 桩顶平整度（mm士 5v 10v 10v 1/1000Lv 26电焊接桩：焊缝隙质量电焊结束后停歇时间（min）上下节平面偏差（mm节点弯曲矢高规范表5.5.4 2 1.0v 10v 1/1000L7硫磺胶泥接桩：胶泥浇注时间（min）浇注停歇时间（min）v 2 78桩顶标高 mm士 50般 项 目9停锤标准符合设计要求施工单位检查 评定结果项目专业质量检查员：年月日钢桩分项工程检验批质量验收记录山东省建设工程质