颅脑损伤的护理1

1、颅脑损伤病人的护理概述颅脑损伤仅次于四肢损伤，占第二位，分头皮损伤、颅骨骨折、脑损伤。其中脑损伤病情重、变化快、致残率和死亡率高。第一节头皮损伤?头皮解剖：分五层(皮肤、皮下、帽状腱膜、腱膜下、颅骨骨膜)?特点：头皮血运丰富，抗感染和愈合能力强；但因组织致密，血管固定，不易回缩，损伤后 出血多。?头皮损伤包括：头皮血肿、头皮裂伤和头皮撕脱伤三种。一、头皮血肿(scalp hematoma)按血肿部位分为皮下、帽状腱膜下、骨膜下血肿。共同表现：局部隆起、疼痛、触痛。2448小时后改用热敷，以促处理： 小的-让其自行吸收(早期冷敷以减少出血和疼痛， 进血肿吸收)。 大的-穿刺抽血，加压包扎。 感染

2、血肿-切开引流，防止扩散，应用抗生素。二、头皮裂伤(scaIp laceration)?表现： 若帽状腱膜未破，裂口呈线状。 帽状腱膜已破，伤口明显哆开。 疼痛，出血多不易自止。处理：压迫止血(加压包扎)。 清创缝合(即使在伤后 72小时也可清创)。 TAT +抗生素防治感染。三、头皮撕脱伤(scalp avulsion)?表现：多见于妇女瓣子被卷入机器内，使包括帽状腱膜在内的大块头皮部分或全部撕脱，伤 情重，常有休克，易致严重感染。?处理：(1)立即压迫止血、镇静止痛、防治休克。(2)早期清创，处理皮瓣。第二节颅骨骨折神经、脑组织损伤以及是否合并?颅骨骨折本身无关紧要，关键在于骨折是否引起血

3、管、脑脊液漏，临床分为颅盖骨折、颅底骨折。一、颅盖骨折(fracture of skull vault)? 多为直接暴力所致，可为线形、星形、粉碎和凹陷性骨折。,重者有脑受压现象。2、CT扫描。? 表现：局部疼痛、肿胀、血肿或伤口，有时可触及骨折凹陷? 主要依靠X线照片来诊断：1、头颅X线摄片。?处理：?1、线形、星形骨折：不必处理。无症状不处理，有骨片刺入脑组织时应取出，并缝合脑膜。深度 1cm,尤其是有压迫症状的要撬起复位。 及早清创、复位并除去游离骨片，应用抗生素。?2、粉碎性骨折：?3、凹陷性骨折：?4、开放性骨折：二、颅底骨骨折(fracture of skill base)?常合并

4、脑组织损伤和脑脊液外漏，诊断依靠临床表现，X线意义不大，有经验者CT扫描及MRI可协助诊断。主要从软组织出血情况、脑脊液漏、颅神经损伤三个方面来判断： ?处理：1、颅底骨折本身无需处理。2、一般处理：镇静、止血、止痛、抗感染、全身支持、病情观察等。?3、对出血及脑脊液外漏者要防止颅内感染：取头高患侧卧位，脑脊液耳漏者枕上垫一无菌治疗巾； 清洁和消毒外耳及鼻前庭；不可冲洗、填塞、滴药、擤鼻、避免咳嗽。 禁止从鼻腔吸痰和插胃管；切忌腰穿，以免引起颅内感染；加强口腔护理； 观察有无颅内感染征象。一般1周左右可自愈。4、超过1个月未愈则行脑膜修补术或颅骨成形术。第三节脑损伤（Cerebral inju

5、ry）是指脑膜、脑组织、脑血管、脑N等的损伤。一）分类脑损伤按病情分脑震荡、脑挫裂伤和颅内血肿.按伤后脑组织与外界相通与否（脑膜是否破裂）?开放性脑损伤：锐器或火器直接所致，头皮裂伤，颅骨骨折和脑膜破裂，CSF漏。?闭合性脑损伤：钝器所伤、间接暴力，或有头皮裂伤，颅骨骨折，脑膜完整，无CSF漏。二）、原发性脑损伤和继发性脑损伤?原发性脑损伤：指暴力作用于头部时立即发生的脑损伤。主要有：脑震荡、脑挫裂伤、原发性脑干损伤。、颅内血肿（继发于?继发性脑损伤： 指受伤一定时间后发现的脑受损病变，主要有：脑水肿（继发于脑挫裂伤） 颅骨骨折、硬脑膜、脑的出血）。区别原发性脑损伤（不需手术）还是继发性脑损伤

6、（需手术治疗）在临床上很重要，两者可能 并存。一、脑震荡（Cerebral concussion）?概念：是指头部受伤后，立即出现短暂的意识丧失及一过性神经功能障碍，无明显脑组 织损害，是最轻的脑损伤。?表现：1、意识障碍 ：伤后立即出现，30分钟。2、逆行健忘（近事健忘）。3、头痛头昏、恶心呕吐。4、生命体征与神经系检查无阳性征。5、X线、CT检查排除颅骨骨折和颅内血肿。一、脑震荡（Cerebral concussion）? 处理：1、卧床休息1-2周，尽量减少脑力劳动。?2、对症治疗：头痛、头昏者给予镇静、止痛。?3、注意观察意识、瞳孔、生命体征变化，预防颅内血肿的发生。二、脑挫裂伤（ C

7、erebral contusion and laceration）?概念：外力打击头部引起脑膜、脑血管及脑组织破损、出血时称之。其特点：昏迷时间较长，程度深，有相应的生命体征和神经系统体征出现。?表现：1、意识障碍：昏迷时间长，30分钟7数小时7数天7数月。2、局灶体征： 常有锥体束征（锥体束是下行运动传导束，主要支配四肢及躯干运动） 主要表现有受累部位支配肌肉的随意运动丧失，肌张力增高，腱反射亢进，病理反射阳性，对 侧偏瘫、癫痫发作、失语等（运动失语也称表达性失语，表现为患者能理解他人语言，但不能 发音或只能发出个别的音节；感觉失语又称感受性失语，患者听觉正常，有说话能力，但词汇、 语法错误

8、，常答非所问）。3、头痛、呕吐。4、 颅内压增高和脑疝。即生命体征改变（库欣氏综合征）：早期：PJ RJ BPf （两 慢-高）；晚期一Pf Rf BP J或不规则，T f （中枢性高热）。5、X线、CT等可见中线移位明显，并可排除颅骨骨折和血肿。昏迷者应禁?治疗：1、一般治疗（保持呼吸道通畅、给氧，镇静止痛、抗生素、止血剂，食 补液、物理降温等）。2、防治脑水肿：限水限钠、脱水剂、激素。3、抗惊厥或癫痫：专人守护，防坠床，防咬伤。 4保持呼吸道通畅，必要时硫喷妥钠静注。5、手术减压：防脑疝出现，可切除大块骨瓣（外减压）或部分额极、颞极（内减压）三、颅内血肿（In tracra nial he

9、matoma）?脑膜概述：颅骨与脑间有三层膜。由外向内依此为硬脑膜、蛛网膜和软脑膜。?根据颅内血肿发生的部位分为三类:?硬膜外血肿发生于颅骨与硬脑膜之间，因硬脑膜是一厚而坚韧的双层膜，所以这类血肿是脑伤中最为严重的继发性病变之一。硬膜下血肿发生于硬脑膜与蛛网膜之间。脑内血肿发生于脑实质内。（一）硬脑膜外血肿（E pi dural hematoma EDH ）?旨血液积聚于颅骨内壁与硬脑膜之间，多为脑膜中动脉损伤所致，好发于额、顶、颞部。?临床表现：1、意识变化：其最典型症状是出现中间清醒期：受伤后立即昏迷，清醒后再次 昏迷，即昏迷7清醒7再昏迷（约占70%），如原发性脑损伤较重，血肿形成迅速，

10、此时可无中间清醒期，仅表现为意识障碍进行性加重。2、剧烈头痛、频繁呕吐等颅内高压表现。3、定位体征：血肿对侧肢体瘫痪、同侧瞳孔散大、光反射消失。4、生命体征改变（库欣氏综合征）。5、辅助检查（平片、B超、CT）?台疗原则：1血肿较小，症状较轻者可药物治疗，但应密切观察病情变化，随时准备手术。2、血肿较大、症状较重者立即手术治疗。（二）硬脑膜下血肿（Subdural hematoma SDH ）?发生于硬脑 膜下腔，多为大脑皮质静脉和小动脉损伤所致。可分为急性，亚急性及慢性三种。 ?表现：1、明显意识改变，但中间清醒期不明显。受伤多为对冲伤。 腰穿有血性脑脊液。CT、MRI及脑血管造影可确诊。

11、急性和亚急性一以手术为主。慢性多采用颅骨钻孔引流。治疗：2、3、4、2、（三）脑内血肿 （Intracerebral hematoma IDH ）?为脑实质出血所形成的血肿，少见，往往与脑挫裂伤合并出现。?临床表现：1、头痛、恶心呕吐、生命体征改变和脑膜刺激征明显。2、意识障碍时间长，中间清醒期不明显。3、病情多变，易形成脑疝。4、CT可确诊。（三）脑内血肿 （Intracerebral hematoma IDH ）治疗1、开颅探查，清除血肿。2、按脑挫裂伤处理。一. 护理评估健康史、二. 护理诊断意识模糊、颅内压增高、脑疝三. 预防并发症1、预防肺部并发症：(1)(2)(3)(5)重型颅脑损

12、伤的护理身体状况、心理和社会支持情况清理呼吸道无效、营养失调、有废用综合征的危险、癫痫可能脑伤患者多采用抬高床头 保持呼吸道通畅，对深昏迷， 定时翻身、叩背。(4)对病情危重、深昏迷、呼吸不规律、老年患者及时做好气管切开的准备。15-30度，利于呼吸和引流，减轻脑水肿。 舌后坠，肥胖患者可放置口咽导管，全侧卧位。 做好口腔护理。?2、预防褥疮：(1) 长期昏迷者，做到 七勤”:即勤翻身，勤擦洗，勤按摩，勤更换，勤整理，勤检查，勤交代。(2) 躁动病人给予约束的同时，注意保持翻身后的体位(肢体功能位)。 ?3、应激性溃疡，消化道出血的预防及护理。(1) 预防： 伤后24小时内可置胃管，抽吸胃液检

13、查有无出血倾向。 病情平稳后，早期鼻饲无渣全流汁(如米汤、淡盐水、果汁) 及早应用胃粘膜保护剂，如甲氰咪呱、氢氧化铝胶等。(2) 护理：发现出血后给予禁食。 抽净胃液，胃内注入冰盐水100ml+去甲肾上腺素8mg 1次/2-4h。云南白药2.0, 8小时一次。 密切观察胃液、大便、血压情况，了解出血程度并及时处理。4、预防泌尿系感染，保持大便通畅。应每日行尿道口护理和膀胱冲洗，定期查尿常规，细菌培养等。5、高热病人护理：(1) 及时行头部物理降温，减少脑组织耗氧量，保护脑细胞。(2) 全身物理降温(置冰袋、温水、酒精擦浴)。(3) 中枢性高热可采用冬眠低温疗法。四. 围手术期护理(一) 术前准

14、备：1、严密观察意识、瞳孔、生命体征变化，肢体活动情况及皮肤的完整性，并及时记录。2、迅速配血，做各种过敏试验。3、保持呼吸道通畅，吸氧，建立静脉通道，适时脱水。4、 剃头，处理污垢衣物，清洁全身皮肤及五官。5、准备好急救器材。(二) 术后护理1、 术后回病房的护理开颅术一般为全麻，体位应去枕平卧，头偏向一侧，以免呕吐，引起窒息。去骨瓣减压术后应采用健侧卧位，避免脑组织受压。每1530min测血压、脉搏、呼吸。密切观察伤口有无渗血、渗液，引流管是否通畅，按医嘱合理调节输液滴速，注意保暖。2、 意识状态的观察意识变化是判断病情变化的重要指标。传统的意识分类为五类：清醒、模糊、浅昏迷、昏迷、深昏迷

15、。通过对话、呼唤、给予痛觉刺激，有无咳嗽及吞咽反射，以及睁眼和眼球转动来判断意识障碍程度。如清醒病人突然躁动，再次出现意识障碍，提示病 情恶化，有颅内继发出血可能，应及时通知医师。意识障碍：1意识清楚2意识模糊：最早、最轻的意识障碍，对外界反应能力降低，语言与各种能力降低，可有淡漠、迟钝、嗜睡、语言错乱、定向障碍。3浅昏迷：无语言反应，对痛觉尚敏感，压眶有防御动作。4昏迷：痛觉反应迟钝，随意动作已完全丧失，瞳孔反应、角膜反射存在。睁眼反应计分语言反应记分运动反应记分自动睁眼4回答正确5遵医嘱活动6呼唤睁眼3回答错误4刺痛定位5刺痛睁眼2语无伦次3躲避刺痛4不能睁眼1只能发声2刺痛肢曲3不能发声

16、1刺痛肢伸2不能活动115分，表示意识清醒，8分以下为昏迷，3分以下提示脑死亡。分26mm，等大等圆，对光反应灵敏。术后病人24h后若出现瞳孔一一5深昏迷：对痛觉刺激反应完全消失，反射均消失，生命体征紊乱。Glasgow昏迷评分法总分值越低表示意识障碍越严重。3、瞳孔的变化 正常瞳孔 过性缩小，很快一侧瞳孔进行性散大，对光反射迟钝或消失，伴有意识障碍加重，提示有脑疝。 很可能是术后颅内继发出血，应及时报告医师。4、生命体征、四肢活动、反射的观察生命体征的变化，即病情有变化。如血压逐渐升高，脉搏慢，呼吸深慢，提示颅内高压；呼吸有鼾声、叹息及抽泣样呼吸提示病危；体温升高提示体温调节中枢障碍；偏瘫及

17、反射消失，提示 对侧脑组织受压；四肢瘫痪提示广泛脑组织挫裂伤或脑干损伤，发现异常应及时报告医师寻找原因，警惕是否为术后颅内压增高所致。5、 保持呼吸道通畅颅脑损伤病人多有昏迷，咳嗽及吞咽反射减弱或消失，呼吸道分泌物堵 塞，或舌根后坠，导致窒息。应及时吸痰、吸氧，必要时行气管切开术。痰液粘稠难予吸出者 要做好超声雾化吸入，方便痰液排出。6、预防术后并发症（1 ）口腔护理 每天用生理盐水或双氧水清洗口腔2次，张口呼吸的病人，用生理盐水纱布覆盖口腔，避免口腔炎及粘膜溃疡的发生。（2）预防褥疮：颅脑损伤患者由于昏迷时间长，易发生褥疮，应使用充气式褥疮垫，勤翻 身，每2h1次，保持皮肤清洁干燥，床单平整

18、，勤更换。（3）预防泌尿系感染： 注意无菌操作，每天更换引流尿袋，注意会阴部清洁，每日两次清洁 消毒。进行早期膀胱训练，缩短留置尿管时间，降低泌尿系感染率。W室引流管护理严格无菌操作。引流袋的最高处距侧脑室的距离1015cm。注意引流速度，禁忌流速过快，每日不超过500ml为宜，避免颅内压降低。引流管妥善固定，保持引流通畅，防止受压扭曲、折叠成角。?1.?2.?3. ?4 .?5.注意观察脑脊液性质，若有大量新鲜血液流出提示脑室内出血，若为混浊液流出则提示感 染，异常时应作相应处理。?6.每日定时更换引流袋，记引流量，更换时夹管防止脑脊液逆流? 7.留置引流管一般不超过 57天，开颅术后不超过 34天，拔管前试行夹管或抬高引流管, 观察有无颅内压增高征象，拔管后如有脑脊液漏，应缝合以免引起颅内感染。【健康教育】1、术后病人饮食以高蛋白、高维生素、低脂肪易消化的食物为宜。2. 注意劳逸结台，保证睡眠，可适当的进行户外活动（颅骨缺损者要戴好帽子外出，并有家属陪护，防止发生意外）。3、 告之患者颅骨缺损的修补，一般需在脑外伤术后的半年后。2、对脑外伤后遗症采取适当治疗措施，做好解说工作，加强心理指导，消除心理顾虑。4、有癫痫病人，嘱其服药，提防意外发生。5、对重度残废者，