201卫管-流行病学实习指导-

1、实习一描述性研究【目的】掌握描述性研究的概念；熟悉描述性研究的调查方法和设计的主要内容，了解其原理、用途和优缺点。掌握Epi infor、Epidata等相关软件在流行病学调查的设计和开展中的应用技能。【时间】3学时【内容】一、现况调查的基本原理现况调查也称横断面调查，是一种常用的流行病学调查研究。根据不同研究目的， 既可进行普查，也可进行抽样调查。现况调查属于描述性研究，即收集研究人群中某疾 病或健康状态特征资料，以阐明其在人群中的分布和流行特征。有时，现况研究同时也 可以收集不同变量之间是否可能存在联系的资料。【课题一】为了解老年人中多发病的患病情况，某市于1982年组织医务人员对该市七区

2、一郊的九各地段随机抽取60岁及以上老年人 6393名（其中市区 5866名，郊区527名）进行了调查，其中部分结果见表1-1。表1-1 1982 年某市老年人多发病患病情况疾病市区郊区患病人数患病率（）患病人数患病率（）高血压168728.7612022.77冠心病3165.39112.09脑血管病1522.59122.28动脉硬化236940.3920338.52慢性支气管炎106218.1018835.67肺气肿73712.5616330.93糖尿病1492.5420.38高血脂症191332.6113525.62恶性肿瘤190.32（哈尔滨市卫生防疫站，1985）问题1:这是一种什么性质

3、的流行病学调查？是普查，还是抽样调查？是描述性的，还是分析性的？本次调查的目的是什么？问题2 :为什么在现况研究中通常只能进行患病率的计算，而不能进行发病率的计算？【课题二】某作者于1981年对某市高校全部 45岁及以上男性知识分子进行了一次 现况调查，共调查 971人。主要了解肥胖、高血压、冠心病及糖尿病的患病率，以及体 重与这些疾病的关系。其中部分结果见表1-2、1-3.表1-2 某市45岁及以上男性知识分子肥胖、高血压、冠心病和糖尿病的患病率患病人数患病率（）患病人数患病率（）肥胖*26226.98冠心病949.68高血压18719.26糖尿病646.59注：*体重指数体重（kg） /身

4、高（怦26者为肥胖。（姚才良等,1986)表1-3 体重与咼血压、冠心病、糖尿病的关系体重指数调 查 人 数高血压冠心病糖尿病患病数患病率（）患病数患病率（）患病数患病率（） 1 ,（只考虑研究因素为危险因素）或 RR1 （只考虑研 究因素为保护因素），若两个总体的发病率相等， 则总体相对危险度 RR= 1 ,表示研究因（2）计算暴露与发病的关联强度指标相对危险度（RR）或率比及95%可信限, 归因危险度（AR）或率差和归因危险百分比（ AR %）和对人群潜在影响的测量人群 归因危险百分比（PAR%）或病因分值。（3）当暴露因素按若干水平分组时，要对剂量效应关系进行趋势检验。此外在队列 研究中

5、可进行分层分析来消除可能的混杂因素的影响（具体方法可参照病例对照研究一 章）。【课题三】对出院的肝病患者和非肝病患者进行队列研究，追踪观察发生肝癌的结果,如下表表3-3肝癌死亡的队列研究资料整理表分组肝病组非肝病组合计肝癌死亡数32739非肝癌死亡数447145258996合计450345329035问题1:计算RR、AR AR%PAR PAR%）并解释结果。问题2 :小结队列研究主要优点，具备什么条件可以用队列研究？【课题四】根据“课题一”的资料可以得出表3-4表3-4根据“课题一”的资料计算的统计量值肿瘤死亡率（1/10万人年）URRAR（1 /10万人年）AR %暴露组对照组全肿瘤182

6、.60124.39-2.2098肺癌53.2624.88*2.1547肠癌15.226.221.3080*P 0.05问题1:请计算反映该研究人群暴露与肺癌发病关联强度的RR、AR及AR%，并对计算结果进行解释。问题2: RR与AR有何区别和联系？根据上表可得出什么结论?【课题五】根据“课题二”的资料，以血清胆固醇水平114193mg/dl组作为参照组，进行累积发病率差异的假设检验，请计算各暴露水平组的RR、RR95%的可信区间、AR以及AR% (表3-5)。表3-5根据“课题二”的资料计算的统计量值血清胆固醇暴露水_病例数_非病例观察人数_CI_X2 RR 95%CI ARAR%(mg/dl

7、 )平(Xi)(ai)数(bi)(ni)(%)114022072090.961941111982095.266.432142141952096.709.3623132618320912.4422.0525643217720915.3128.81合计8596010458.13【课题六】在弗明汉心脏病研究中提供了该地区3544岁男性人群中几种冠心病危险因数的相对危险度(RR)与人群暴露比例(Pe)的资料。请根据表3-6中的数据计算各危险因素 的人群归因危险度百分比(PAR%)(又称病因分值)，并将计算结果填入该表“ PAR% ” 项中。表3-6弗明汉3344岁男子中几种冠心病危险因素的RR与PAR

8、%危险因素RRPePAR%收缩压180mmHg2.80.02X线上心脏扩大2.10.10吸烟1.90.72计算公式：Pe(RR-1)PAR%= Pe(RR-1)+1X 100%问题1: PAR%与AR%有何区别？问题2:简述相对危险因素(RR),人群暴露比例(Pe)与人群归因危险度百分比(PAR%)三者之间的关系，并对你的计算结果进行解释。【课题七】某地从1977年1月1日到1986年6月30日对乙型肝炎表面抗原(HBsAg)3-7。阳性和阴性两组人群的肝癌发病情况进行了近10年的随访观察，结果发现HbsAg阳性组发生肝癌41例，HbsAg阴性组发生肝癌16例。两组的观察人年数见表HbsAg阳

9、性人群年份年初人不变退出数人数人数HbsAg阴性人群人年数不变 退出 年初人数人数人数人年数ABA+ B/ 2ABA+ B/ 219771195119321194.050775070719781193118851190.5507050591119791188118711187.5505950554198011871176111181.55055503718198111761166101171.05037503345035.0198211661153131159.550335012215022.01983115311351850124982304997.019841135112213498249

10、49334965.5198511221113949494924254936.51986*11131109449244902222456.5合计-86-175注:随访截至1986年6月30日故1986年的人年数=A+ B/ 2)/ 2问题：请计算出表中空出的人年数。分别计算HBsAg阳性和阴性人群肝癌的发病密度,并计算 RR AR A视和PARo实习四 筛检试验评价与病因推断【目的】1、掌握筛检的概念、应用、熟悉诊断与筛检试验评价指标及计算方法；2、掌握病因概念，熟悉病因推断的步骤与标准。【时间】3学时【内容】一、筛检试验评价【课题一】在沿江农村用皮肤试验来筛检肝血吸虫病，试验结果见表4-1。表

11、4-1皮肤试验筛检肝血吸虫病的结果肝血吸虫病合计有无阳性11753170阴性8312320合计125365490问题1:试验的灵敏度、特异度、正确指数和预测值式多少？问题2 :试验的假阳性和假阴性是多少？试验的假阳性率和假阴性率是多少?问题3:筛检阳性率是多少？人群患病率是多少？【课题二】某社区的人口为5万人，现拟用血糖试验来筛检糖尿病。不同的筛检标准及其准确性见表4-2。表4-2 血糖试验不同筛检标准的准确性筛检标准（mg/dl）灵敏度（）特异度（）仝13081.482.4仝18050.099.8冋题1:按下面3种情况，分别列出四格表,通过计算填入相应数字，并计算预测值。1社区患病率为1 o

12、y厶，筛检标准为仝130mg/dl2社区患病率为1 oy厶，筛检标准为仝180mg/dl3社区患病率为2.oy厶，筛检标准为仝180mg/dl问题2 :通过本课题的学习，试总结各项指标间的相互关系。【课题三】通过检测血清中的甲胎蛋白（ AFP）、铁蛋白（SF）或谷氨酰转移酶n （GGT- n ）,可以用来诊断肝癌。表 4-3列出了这3种方法的准确性。表4-3 3种血清试验诊断肝癌的准确性灵敏度（%特异度（%）AFP59.892.5SF80.850.0GGT-n90.997.1问题1:如果要在人群中筛检肝癌，用这3种方法中的哪种收益将会最大？问题2:如果某社区有 50万人口，肝癌的患病率为 20

13、/10万，在该社区用 GGT- n来筛检肝癌时,会造成多少假阳性？阳性预测值是多少？它表示什么？问题3:通过本课题的学习，你得到什么启发？【课题四】有人用红外扫描和X线摄片两种方法在一批妇女中筛检乳腺癌试验结果见表4-4表4-4两种方法筛检乳腺癌的结果试验结果乳腺癌红外扫描X线摄片有无+4426+59+262262546合 计812603问题1:根据上表提供的数据，通过计算完成表4-5。表4-5不同方法筛检乳腺癌时的相应指标（）灵敏度特异度阳性预测值阴性预测值单用红外扫描单用X线摄片并联试验串联试验问题2 :请总结一下并联试验和串联试验的效应问题3:用联合试验在妇女中筛检乳腺癌，你认为应该采用

14、并联试验还是串联试验？为 什么?二、病因推断【课题五】慢性原因不明疾病的病因研究2 0世纪前半叶，世界上有不少国家肺癌的发病率和死亡率均有增长，有些工业发达的国家肺癌的死亡率增长更快。接触肺癌患者的医师们根据经验，早就有这样的怀疑:“得肺癌的人总好像倾向与以吸烟者为多。”但众所周知，肺癌患者也有不吸烟的，不吸烟者也有患肺癌的。两者究竟有无因果联系？问题1如果你要研究吸烟与肺癌是否有无因果关系，你将从那些方面着手？请提出你 的研究思路。众多学者对肺癌死亡率与吸烟的关系进行了描述性研究，部分结果如下：肺癌死亡率的人间分布：男性肺癌死亡率高出女性数倍。肺癌死亡率的时间分布：于本世纪显著增加。肺癌死亡

15、率的空间分布：一般城市死亡率高于农村。有人作了 1900年至1950年间某国肺癌死亡率与烟叶和纸烟消费量之间关系的生态学研究。结果见图5-1。死 亡 率丄$ 百75每 人 每 年 香 烟 消 费FfcJ图5-1 1900-1950 年肺癌死亡率和烟叶，纸烟消耗量(1 磅=0.45kg ) (DoLL HiLL,1950)问题2 :你能从中得到什么启示？能否下结论？若不能，为什么？还需要做哪些工作?Doll和Hill曾根据描述性研究提供的线索，进行病例对照研究，结果表明肺癌病 人比对照者吸烟多，吸烟量大。这些结果先后在其他国家和地区的多次病例对照研究中 得到印证。部分结果摘录如表 5-1 5-3

16、，图5-2 5-3。表5-1肺癌病人和非肺癌对照病人吸烟与不吸烟的比例性别分组调查人数吸烟人数（率）不吸烟人数（率）男肺癌组649647(99.7%)2 (0.3%)对照组649622(95.8%)27 (4.2%)女肺癌组6041(68.3%)19 (31.7%)对照组6028(46.7%)32 (53.3%)注：男女不吸烟率均为对照组显著高于肺癌组P50别(%) (%) (%) (%)(%) (%)男肺癌病人13577(0.5)55(4.0)498(36.0)475(35.5)293(21.6)38(2.8)对照病人135761(4.5)129(9.5)570(42.0)431(31.8)

17、154(11.3)12(0.9)女肺癌病人10840(37.0)16(14.8)24(22.2)14(13.0)14(13.0)0(0.0)对照病人10859(54.6)25(23.1)18(16.7)6(5.6)0(0.0)0(0.0)注:分男女对病例组和对照组的吸烟量分布进行显著性检验，其P值均小于0.01 o (Doll 和 Hill , 1952)表5-3肺癌病人各年龄组10年内平均每日吸烟量与每年肺癌期望死亡率死亡率性别 年龄 10年内平均每日吸烟量调查人数不吸烟50男250.000.030.130.120.170.5261450.140.591.351.672.954.745396

18、5740.002.382.663.886.9510.24130女250.010.040.030.13一9450.090.060.341.19一3965740.320.700.592.37一13(Doll 和 Hill , 1952)问题3:从上述病例对照研究结果，你能得出什么结论？能否据此认为吸烟是肺癌的病 因？病例对照研究最主要的缺陷是什么？大量的队列研究进一步得出了有价值的结果，如：Doll和Hill，1951年着手进行前瞻性队列研究，追踪观察了 20年之久，并进行了多次阶段小结(1954, 1956, 1964, 1976年)。其中，他们于1951年11月函访了 59600位医生，要求其

19、提供吸烟的详细情况，得 到了 40701位医生的满意答复，追踪观察4年多，发现吸烟者死亡率为0.9%。，不吸烟者为0.07%o,相对危险度为 12.86 (0.9/0.07) o每日吸烟25支以上者，死亡率为1.66%,与不吸烟者相比，相对危险度为23.71 (1.66/0.07)o每日吸烟量在 35支以上者，死亡率高达3.15%，相对危险度为 45.00 ( 3.15/ 0.07)另外一些研究结果摘录如 5-4:每日吸烟支数图5-2肺癌患者及对照的吸烟支数分布(Wynder，佃50)200150100500114152425 以上每天Bug量g)图5-3吸烟及不吸烟者的肺癌标化死亡率（男，3

20、5岁以上）（doll等，1956）表5-4各年龄组每年每1000人口肺癌死亡率（人数）与吸烟量的关系（Doll和Hill ,1964）年龄不吸烟每日吸烟量1 1525+350.05( 1)0.07(1)0.00(0)0.11(1)450.00( 0)0.31(3)0.62(9)0.75(8)550.00( 0)0.48(3)2.31(20)3.88(26)650.00( 0)2.69(9)5.16(17)6.48(14)751.11( 2)2.68(6)7.27(8)16.33(8)合计0.07( 3)0.57(22)1.39(54)2.27(57)问题4:这些资料说明了什么问题？这类研究的优

21、越性在哪里？为了作出更确定的结论, 需进一步做哪些工作？为进一步证实纸烟的致癌作用，不少学者做了大量的实验室研究。他们将纸烟的烟 雾浓缩物涂在动物皮肤上，或作用于其支气管粘膜，或注射到皮下或肺内，可成功地致 癌，也有使小白鼠吸入纸烟的烟雾而发生肺癌的报道。但有人对这种实验结果持异议， 认为：其癌细胞的种类与人肺癌不一样；实验用小白鼠，其种系本身就容易发生这种癌。 此外，从纸烟的烟雾中检出了具有直接致癌作用的3,4-苯并芘之类的煤焦油系致癌化学物质。但3,4-苯并芘之类致癌物在熏烤食品中也不低。问题5:如何评价实验室研究结果在病因研究中的价值？能否就本课题进行人群实验研究？为什么？Doll和Hi

22、ll在进行队列研究过程中，长达20年的随访观察发现戒烟者肺癌死亡率较持续吸烟者肺癌死亡率低，随着戒烟时间延长，肺癌死亡率也随之下降，但并不能恢复到不吸烟人群的水平，而是逐步下降，速度越来越慢（图5-4）.继续吸烟者55-910-1920或更长不吸烟者2 1 00 6 4 2 l.Lao.o0.(M诂0图5-4吸烟者戒烟后不同时间的肺癌死亡率（%。（男性，标准年龄） （Doll和Hill,佃64）到1964年为止，不同时间、地点和对象的29项病例对照研究中的 28项，和7项队列研究的全部都显示出吸烟与肺癌的相关。问题6:请运用疾病因果评判标准对本课题所提供资料进行综合评价。实习五 不明原因疾病调

23、查，传染病现场个体防护技能训练【目的】熟悉不明原因疾病调查的一般原则和步骤；掌握传染病现场个体防护基本原则和常用技能，如防护服穿戴、手消毒等。【时间】3学时【内容】一、不明原因疾病调查从1955年开始，日本各地出现一种新的神经疾病。以腹泻、腹痛等腹部症状开始，从足尖向上波及下半身，以知觉、运动障碍为特征，重者侵犯视神经，可发生视力减退，直至失明。1964年，在户田附近集中发生 46名患者。1967年前后，患者呈剧增倾向。到1972年，全国登记报告的患者多达万例。该病被命名为亚急性脊髓视神经病，简称SMON问题1:对这样一种发展迅速，严重危害人群健康的疾病，你作为公共卫生工作者，要调查其病因，首

24、先应收集哪些方面的资料？从1969年秋开始，专为该病成立的调查协会发动全国所有医疗机构对该病进行报告，从而较完整地了解日本全国的病例分布特征。该病的分布特征主要有：1、全国除冲绳县外，46个都道府县均有数量不等的患者发生，高发县与低发县交错相间，其分布无一定的地理规律。流行局限于日本。2、一年四季均有 SMOF发生，但呈现明显的夏季多发。3、 呈现明显的年龄、性别差异，成年女性高发，约为男性的2倍。男女性年龄别患 病率均以60-70岁组最高。10-20岁组少见，10岁以下组几乎为零。4、职业差异。以从事行政事物和医务工作者为最高。5、有家庭和医院聚集现象。医院聚集率咼于家庭聚集率。6、 城市居

25、民患病率高于郊区居民。患者的发病时间间隔，最短为12天，最长为- 年多。另有人报道：SMO!有局部地区发生并向周围地区蔓延流行的倾向。临床观察和病理学研究表明：大多数患者无发热，血液及脑脊液检验未见炎症反应现象：神经病变以非神经炎症性的脱髓鞘病变为主，呈对称性；从死亡患者体内仅分离出沙门菌属，其 0抗原凝集价，患者组略高于健康对照组。问题2 :根据以上资料，你认为这是感染性疾病还是非感染性疾病？请说出理由。 请根据病因模型提出你能想到的可能病因。SMON调查协会对农药、饮用水、食品、家畜、床铺、老鼠、蟑螂等生活环境因素进 行了病例对照研究，结果上述因素无一可疑。临床医师首先发现患者具有绿色舌苔

26、、绿 尿及绿粪。对其中的绿色物质作分析，证实它是喹碘仿三价铁的络合物。据此，有人大 胆提出喹碘仿致病假说，并对此展开调查（喹碘仿是当时临床常用的止泻剂，普遍认为 其口服后不经胃肠道吸收，因而安全无毒）。部分结果见图5-5，表5-5 5-7。图5-5佃54-1967各年度喹碘仿生产量与SMON病例数（椿忠雄等，1971）表5-5 SMON患者与非患者神经症状出现前喹碘仿服用率报告者SMON患病与否调查例数服用人数（服用率%）伊东等SMON患者2222（ 100.0）非SMON胃肠炎患者116202599（ 22.4）椿等SMON患者3330（ 90.9）非SMON住院患者2405（ 2.1）青木

27、等SMON患者2117 (81.0)非SMON 一般外来患者4297515 (12.0)中江等SMON患者141107 (75.8)非SMON 一般患者237211132 (4.8)SMON患者10782 (76.6)大村等非SMON腹泻患者11987 (73.1)非SMON无腹泻患者89745 (5.0)（重松逸造，1976）问题3 :上述资料主要来自哪几种流行病学研究方法？你能从中得出什么结论？能否据此认为喹碘仿是 SMON勺病因？为什么？鉴于“反应停事件”的惨痛教训，根据上述研究事实，日本政府于1970年9月8日采取果断措施，在全国范围内停止出售喹碘仿。 并在此之后继续进行 SMO!发生情况的全 国调查。结果SMOf患者发生数自1970年8月开始减少，9月份进一步锐减，1971年之后，初诊患者几乎消失（图5-6 ）立石等给猫、狗等动物饲以喹碘仿后，发现能引起这些动物发生与人的SMON目同的病理变化，且随着饲喂喹碘仿剂量的增加，病变程度加重。江头等用猿用同样的实验， 也获得相同的成功。表5-6 喹碘仿服用与未服用者 SMON勺发生率研究者神经症状岀现前喹碘仿服用情况调查