住院病历模板

1、住院病历模板 主诉： 患者就诊最主要的原因，包括症状、体征、及持续时间。 现病史： 1、起病情况： 患病时间、起病缓急、前驱症状、可能的病因和诱因。 2、主要症状的特点： 应包括主要症状出现的部位、性质、持续时间、程度以及加重或缓解的因 素。 3、病情的发展与演变： 包括主要症状的变化以及新近出现的症状。 4、伴随症状： 各种伴随症状出现的时间、特点及其演变过程，各伴随症状之间，特别是 与主要症状之间的相互关系。 5、记载与鉴别诊断有关的阴性资料。 6、诊疗经过： 何时、何处就诊，做过何种检查，诊断何病，经过何治疗，所有药物名 称、剂量及效果。 7、一般情况： 目前的食欲、大小便、精神、体力、

2、睡眠、体重改变等情况。 书写现病史时应注意： 1、凡与现病直接有关的病史，虽年代久远亦应包括在内 2、若患者存在两个以上不相关的未愈疾病时，现病史可分段叙述或综合记 录。 3、凡意外事件或可能涉及法律责任的伤害事故，应详尽客观记录，不得主 观臆测。 4、现病史书写应注意层次清晰，尽可能反映疾病的发展和演变。 5、现病史描写的内容要与主诉保持一致性。 既往 xx： 既往素健，否认 “心、肝、肺、脾、肾 ”等重要脏器疾病史，否认 “血压、糖 尿病、冠心病 ”病史，否认 “病毒性肝炎、肺结核、伤寒、菌痢 ”等传染性疾病病 史，未发现食物、药物过敏史，否认外伤、手术及输血史，预防接种史不详。 系统回顾

3、 呼吸系统无咽痛、咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难、发热、胸痛、盗汗等病 史，无与肺结核患者密切接触史等。 循环系统： 无心悸、活动后气促、心前区痛、发绀、咯血、下肢水肿、腹水、头晕、 头痛、 晕厥、高血压等病史。 消化系统： 无腹痛、腹胀，无嗳气、反酸、吞咽困难、腹泻、呕吐、黄疸、呕血、黑 便史， 无黄疸 xx。 泌尿系统： 无尿频、尿急、尿痛、腰痛、血尿、尿量异常、排尿困难、尿色透明 / 淡 黄，澄清，无血压升高、水肿，无肾毒性药物应用史，无铅、汞化学毒物接触 或中毒史，无下疳、淋病、梅毒等性传播疾病史。 造血系统： 无皮肤苍白、头晕、眼花、耳鸣、记忆力减退、心悸、舌痛、皮肤粘膜瘀 点、 紫癜及

4、血肿，无反复鼻出血及牙龈出血黄疸、淋巴结及肝脾肿大、骨骼痛 史，无化学药品、工业毒物、放射性物质接触史等。 内分泌与代谢系统： 无畏寒、怕热、多汗，无食欲异常，无烦渴、多饮、多尿、明显消瘦史， 无头痛及视力障碍，无肌肉震颤，无显著肥胖、毛发增多或脱落、色素沉着、 性功能改变等病史。 神经系统： 无头痛、晕厥、记忆力减退、语言障碍、失眠、意识障碍、皮肤感觉异 常、瘫 痪、抽搐、无性格改变，无记忆力和智能减退等。 肌肉骨骼系统： 无疼痛、关节红肿、关节畸形、肢体活动障碍及肌无力、肌肉萎缩及瘫痪 史等。 个人 xx： 出生并生长于原籍，生活条件一般，无烟酒嗜好【有烟酒嗜好，吸烟 X 年, 约X包（支

5、）/天，饮酒约X年，每日约X瓶（XX毫升）】，否认疫水、疫区及 毒物放射性物质接出史，否认性病及冶游史。 小儿： 患儿系GXPX足月（剖腹产），出生体重 XXkg否认出生时有 窒息、产 伤”史，无抢救史。其母妊娠期间否认有 “妊高症、糖尿病 ”等病史，亦无用药 史。出生后予以母乳喂养（混合喂养），按时添加米糊、蛋黄等辅食。患儿 3 个月会抬头， 4个月会翻身， 7个月会坐， 8个月会爬， 1岁 1个月会独走，生 长发育与同龄正常儿相符。按国家计划按时进行预防接种 婚育 xx： 已婚，X岁结婚，配偶体健，性生活正常。已育，足-早-留-存，育X男X 女，子女健康。计划生育措施（节育器、药物或输卵管

6、结扎）。 月经 xx： 初潮年龄，行经天数 /月经周期天数，末次月经时间（绝经年龄） ，月经量 （少、中、多），色（暗红、鲜红），有无痛经。白带色、量、气味。 家族史： 父母健在（已逝），有X兄弟X姐妹，均体健。否认有类似疾病，否认家 族遗传性疾病及传染病史（结核、肝炎、性病）。 xx 体温 oC 脉搏次 / 分呼吸次 / 分血压 mmHg 一般状况： 神志（清楚、嗜睡、昏睡、昏迷、谵妄），发育（正常、不良），营养 （良好、不良、中等），（正常、急性、慢性、满月、二尖瓣）面容，（自主、 被动、强迫 ）体位，（步行、车送）入院，查体（合作、不合作），对答切题。 言语清晰，呼吸平稳，未闻及异常气味

7、。 皮肤粘膜： 色泽正常，未见皮疹、黄染、出血点，无皮下结节、肿块，未见肝掌、蜘 蛛痣， 无溃疡和瘢痕，毛发的生长及分布正常。皮肤温、湿度正常，弹性正常。 淋巴结： 耳前、耳后、乳突区、枕骨下区、颈后三角、颈前三角、锁骨上窝、腋 窝、滑车上、腹股沟、腘窝的浅表淋巴结未触及肿大。 头部头型正常，头发色黑，有光泽，分布均匀，头部无疤痕，双颊微红 眼： 眉毛及睫毛正常，眼睑无水肿或下垂，眼球各项运动正常，无斜视，无震 颤，结膜无充血、出血、水肿，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔等大等圆， 直径约3mm，对光反射存在，调节及辐辏反射，阅读视力正常。 耳： 无畸形，外耳道无分泌物，乳突无压痛，听力正常 鼻

8、： 无畸形，无鼻翼扇动，无异常分泌物，无鼻出血，鼻道通畅，中隔无偏 曲，鼻窦体表投影区无压痛。 口： 无特殊气味，无张口呼吸，口唇红润，无发绀，牙齿排列整齐，无龋齿、 残根、缺齿或义齿，牙龈呈粉红色，质坚韧，与牙颈部结合紧密，牙龈无红肿 流脓，压迫无溢脓或出血，舌运动正常，无震颤及偏斜，颊粘膜光洁呈粉红 色，无发疹、出血点或溃疡，咽无充血，咽反射存在，悬雍垂位置居中，扁桃 体正常无红肿，未见分泌物，声音无嘶哑。 颈部： 颈软，颈动脉无异常搏动，颈静脉未见怒张，气管居中，肝颈静脉回流征 阴性，双 侧甲状腺无肿大，未闻及血管杂音。 胸部： 胸廓对称，无畸形，无局部隆起或塌陷，无压痛，呼吸频率20

9、次/分，节 律规整，乳房大小正常，无红肿、压痛、肿块和分泌物，胸壁无静脉曲张和皮 下气肿等。肺脏： 肺脏视： 呼吸运动两侧相等，肋间隙正常。 触： 两侧呼吸动度均等，两侧语言震颤对称，无胸膜摩擦感、皮下捻发感。 叩： 呈清音，肺下界位于右侧锁骨中线上第 6 肋间，肩胛线第 10 肋间，左侧肩 胛线第10肋间，双肺下界移动度约6-8cm。听： 双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音和胸膜摩擦音，双侧语音传导对称。 心脏： 视：心前区无隆起，心尖搏动于左侧第 5肋间锁骨中线内1.0cm。搏动范围 直径约 2.5cm。 触： 心尖部无震颤、摩擦感及抬举性搏动，心尖搏动左侧第 5 肋间锁骨中线内 1.0cm。

10、 叩： 心脏相对浊音界如下： 右侧（ cm） 2.5 2.5 3.5 肋间 nmV 左侧（cm） 2-3 3.5-4.5 5-6 7-9 左锁骨中线与前正中线距离为 9 厘米听： 心率 100 次/分，心律整齐，未闻及额外心音、杂音和心包摩擦音等。 桡动脉： 脉率 100 次/分，搏动有力，节律整齐，无奇脉或脉搏短绌、水冲脉，血管 壁弹性正常。 周围血管征： 无毛细血管搏动征，无枪击音、水冲脉和动脉异常搏动。 腹部视： 腹部外形正常，未见胃、肠型及异常蠕动波。腹壁静脉无怒张，无皮疹、 瘢痕。 触： 腹壁紧张度正常，无压痛、反跳痛，液波震颤阴性，未触及肿块。肝脏未 触及 （于右锁骨中线上距肋下缘

11、 2 厘米，于前正中线剑突下至肝下缘 2 厘米， 质地 1 度，软，表面光滑，边缘光滑整齐、厚薄一致，无结节、压痛和搏 动）。胆囊未触及， Murphy 征阴性。脾脏未触及，肾脏未触及，膀胱未触及。 叩： 肝浊音界存在，肝上界于右锁骨中线第 V肋间，右腋中线上第7肋间，右 肩胛线上第 10 肋间；肝、肾区无叩击痛，无移动性浊音。 听： 肠鸣音 3-5 次/ 分，未闻及振水音、血管杂音。 肛门与直肠： 无肛裂、脱肛、瘘管和痔疮，直肠指检正常，未发现肿物，无狭窄和压 痛。 外生殖器： 阴毛分布不正常，外阴发育正常 骨骼肌肉： 脊柱正常，四肢无畸形，无红肿，关节活动不受限，肌张力无异常。 神经系统： 深浅感觉存在，腹壁反射存在，二头肌、膝腱及跟腱反射正常。Babinski 征 （）, Oppenheim征（一），Kernig征（一），Brudzinski征（一）。 实验室及其他检查 血常规、尿常规、胸部 X片、CT胃镜、心电图 摘要 患者于十余天前无诱因下出现左上腹部阵发性隐痛并伴有嗳气，于进食后 疼痛加剧，按压后稍有缓解。无恶心、呕吐。于 2009年4月 9日入住我院，病程中无发热，大便量少，小便正常，肛门排 气次数频繁，睡眠可，精神可，食纳差，发病至今体重减轻 4 斤。患者过去有 胃病史，平日有低血压，无血吸虫病疫水及结核病接触史。个人史