居民健康档案表单第三版全

1、居民健康档案封面编号口口 -口 -口 -口口居民健康档案姓 名：现住址：户籍地址：联系电话：乡镇（街道）名称：村（居）委会名称：建档单位：建档人： 责任医生：建档日期：年月日个人基本信息表姓名：编号口口口性另U1男2女9未说明的性别0未知的性别口出生日期 身份证号工作单位本人电话联系人姓名联系人电话常住类型1户籍2非户籍口民族01汉族99少数民族口血型1 A型 2 B型 3 O型 4 AB型 5不详/ RH : 1阴性2阳性3不详口 / 文化程度1研究生2大学本科3大学专科和专科学校 4中等专业学校5技工学校6咼中7初中 8小学9文盲或半文盲10不详口职业0国家机关、党群组织、企业、事业单位负

2、责人1专业技术人员2办事人员和有关人员3商业、服务业人员4农、林、牧、渔、水利业生产人员5生产、运输设备操作人员及有关人员6军人 7不便分类的其他从业人员8尢职业婚姻状况1未婚 2已婚 3丧偶 4离婚 5未说明的婚姻状况医疗费用 支付方式1城镇职工基本医疗保险2城镇居民基本医疗保险3新型农村合作医疗 / / 4贫困救助 5商业医疗保险6全公费 7全自费 8其他药物过敏史1无 2青霉素 3磺胺 4链霉素5其他 / / / 暴露史1无 2化学品3毒物 4射线 / / 既往史疾病1无 2高血压 3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤7脑卒中8严重精神障碍9结核病 10肝炎 11其他法定传染病

3、12职业病13其他确诊时间年月/ 确诊时间年月/确诊时间年月确诊时间年月/ 确诊时间年月/确诊时间年月手术1无 2有：名称时间/名称时间口外伤1无 2有：名称时间/名称时间口输血1无 2有：原因时间/原因时间口家族史父亲 / / / / / 母亲 / / / / / 兄弟姐妹 / / / / / 子女 / / / / / 1无2高血压3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤 7脑卒中8严重精神障碍9结核病10肝炎 11先天畸形 12其他遗传病史1无2有：疾病名称口残疾情况1无残疾2视力残疾3听力残疾4言语残疾5肢体残疾6智力残疾7精神残疾8其他残疾 / / / / / 生活环境*厨房排

4、风设施1无2油烟机3换气扇4烟燃料类型囱1液化气2煤3天然气4沼气5柴火 6其他口饮水1自来水2经净化过滤的水3井水 4河湖水 5塘水6其他口厕所1卫生厕所2 一格或二格粪池式 3马桶 4露天粪坑 5简易棚厕 口禽畜栏1无2单设3室内4室外健康体检表姓名：编号口口口体检日期年月日责任医生内容检查项目症 状1无症状2头痛3头晕4心悸5胸闷6胸痛7慢性咳嗽8咳痰9呼吸困难10多饮11多尿12体重下降 13乏力14关节肿痛15视力模糊16手脚麻木17尿急18尿痛19便秘20腹泻21恶心呕吐22眼花23耳鸣24乳房胀痛25其他 / / / / / / / / / 般状况体 温C脉 率次 /分钟呼吸频率

5、次/分钟血压-左侧/mmHg右侧/mmHg身 高cm体 重kg腰 围cm体质指数（BMIKg/m2老年人健康状态 自我评估*1满意 2基本满意 3说不清楚4不太满意5不满意口老年人生活自理 能力自我评估*1可自理（03分）2轻度依赖（48分）3中度依赖（918分）4不能自理（19分）口老年人 认知功能*1粗筛阴性2粗筛阳性，简易智力状态检查，总分口老年人 情感状态*1粗筛阴性2粗筛阳性，老年人抑郁评分检查，总分生 活 方 式体育锻炼锻炼频率1每天 2每周一次以上3偶尔 4不锻炼口每次锻炼时间分钟坚持锻炼时间年锻炼方式饮食习惯1荤素均衡2荤食为主3素食为主4嗜盐5嗜油6嗜糖口 / / 吸烟情况吸

6、烟状况1从不吸烟2已戒烟3吸烟口日吸烟量平均支开始吸烟年龄岁戒烟年龄岁饮酒情况饮酒频率1从不 2偶尔 3经常 4每天口日饮酒量平均两是否戒酒1未戒酒 2已戒酒，戒酒年龄：岁口开始饮酒年龄岁近一年内是否曾醉酒1是 2否口饮酒种类1白酒2啤酒3红酒4黄酒 5其他口/ / / 职业病危害因素 接触史1无2有（工种从业时间年）口毒物种类粉尘防护措施1无2有口放射物质防护措施1无2有物理因素防护措施1无2有口化学物质防护措施1无2有口其他防护措施1无2有口脏器功能口腔口唇1红润2苍白 齿列1正常2缺齿 咽部1无充血2充一3发绀4皲裂5疱疹3 龋齿|4 义齿（1 假牙）I一I/ I一I / I一I血3淋巴

7、滤泡增生口视 力左眼右眼（矫正视力：左眼右眼）听 力1听见2听不清或无法听见口运动功能1可顺利完成 2无法独立完成任何一个动作口查 体眼底*1正常 2异常口皮肤1正常 2潮红3苍白4发绀5黄染 6色素沉着7其他口巩膜1正常 2黄染3充血4其他口淋巴结1未触及2锁骨上3腋窝4其他口肺桶状胸：1否2是口呼吸音：1正常 2异常口罗音：1无2干罗音 3湿罗音4其他口心 脏心率：次/分钟心律：1齐 2不齐 3绝对不齐口杂音：1无2有口腹部压痛：1无2有口包块：1无2有口肝大：1无2有口脾大：1无2有口移动性浊音：1无2有口下肢水肿1无2单侧3双侧不对称4双侧对称口足背动脉搏动*1未触及2触及双侧对称3触

8、及左侧弱或消失4触及右侧弱或消失口肛门指诊*1未及异常2触痛3包块4前列腺异常5其他口乳 腺*1未见异常2乳房切除3异常泌乳4乳腺包块5其他口 / / / 妇科*外阴1未见异常2异常口阴道1未见异常2异常口宫颈1未见异常2异常口宫体1未见异常2异常口附件1未见异常2异常口其 他*辅 助 检 查血常规*血红蛋白g/L白细胞X 109/L 血小板X 109/L其他尿常规*尿蛋白尿糖尿酮体尿潜血其他空腹血糖*mmol/L 或mg/dL心电图*1正常 2异常辅 助 检 查尿微量白蛋白*mg/dL大便潜血*1阴性 2阳性口糖化血红蛋白*%乙型肝炎 表面抗原*1阴性 2阳性口肝功能*血清谷丙转氨酶U/L血

9、清谷草转氨酶U/L白蛋白g/L总胆红素jimol/L结合胆红素imol/L肾功能*血清肌酐pmol/L血尿素mmol/L血钾浓度mmol/L血钠浓度mmol/L血脂*总胆固醇mmol/L甘油三酯mmol/L血清低密度脂蛋白胆固醇mmol/L血清高密度脂蛋白胆固醇mmol/L胸部X线片*1正常 2异常口B 超*腹部B超1正常 2异常口其他1正常 2异常口宫颈涂片*1正常 2异常口其 他*现存主要 健康冋题脑血管疾病1未发现 2缺血性卒中3脑出血4蛛网膜下腔出血5短暂性脑缺血发作6 其他 / / / / 肾脏疾病1未发现 2糖尿病肾病3肾功能衰竭 4急性肾炎5慢性肾炎6 其他 / / / / 心脏

10、疾病1未发现 2心肌梗死3心绞痛 4冠状动脉血运重建 5充血性心力衰竭6心前区疼痛 7其他 / / / / /血管疾病1未发现2夹层动脉瘤3动脉闭塞性疾病4其他口 / /眼部疾病1未发现2视网膜出血或渗出 3视乳头水肿4白内障5 其他口 / / /神经系统疾病1未发现2有口其他系统疾病1未发现2有口住院治疗 情况住院史入/出院日期原因医疗机构名称病案号/家庭 病床史建/撤床日期原因医疗机构名称病案号/主要用药 情况药物名称用法用量用药时间服药依从性1规律 2间断 3不服药12345r6非免疫 规划预防 接种史名称接种日期接种机构123健康评价1体检无异常口2有异常异常1异常2异常3异常4健 康

11、 指 导1纳入慢性病患者健康管理2建议复查3建议转诊 / / 危险因素控制：口/ / / / / / 1戒烟2健康饮酒3饮食4锻炼5减体重（目标Kg）6建议接种疫苗7其他精选姓名:就诊者的主观资料:就诊者的客观资料:评估:处理计划:接诊记录表编号口医生签字：接诊日期：年_月_日填表说明：1 本表供居民由于急性或短期健康问题接受咨询或医疗卫生服务时使用，以能够如实反映居民接受服务的全过程为目的、根据居民接受服务的具体情况填写。2就诊者的主观资料：包括主诉、咨询问题和卫生服务要求等。3.就诊者的客观资料：包括查体、实验室检查、影像检查等结果。4 评估：根据就诊者的主、客观资料作出的初步印象、疾病诊

12、断或健康问题评估。5处臵计划：指在评估基础上制定的处臵计划，包括诊断计划、治疗计划、病人指导计划等。会诊记录表姓名：编号口会诊原因:会诊意见:会诊医生及其所在医疗卫生机构:会诊医生签字医疗卫生机构名称责任医生：会诊日期：年_月_日填表说明：1本表供居民接受会诊服务时使用。2 会诊原因：责任医生填写患者需会诊的主要情况。3 会诊意见：责任医生填写会诊医生的主要处臵、指导意见。4 会诊医生及其所在医疗卫生机构：填写会诊医生所在医疗卫生机构名称并签署会诊 医生姓名。来自同一医疗卫生机构的会诊医生可以只填写一次机构名称，然后在同一行依次 签署姓名。双向转诊单存根患者姓名性别年龄档案编号家庭住址联系电话

13、于年_月_日因病情需要，转入单位科室接诊医生。转诊医生（签字）：年 月 日双向转诊（转出）单（机构名称）：现有患者性别年龄因病情需要，需转入贵单位，请予以接诊。初步印象：主要现病史（转出原因）:主要既往史：治疗经过：转诊医生（签字）：联系电话： （机构名称） 年 月 日填表说明：1 本表供居民双向转诊转出时使用，由转诊医生填写。 2初步印象：转诊医生根据患者病情做出的初步判断。 3主要现病史：患者转诊时存在的主要临床问题。4主要既往史：患者既往存在的主要疾病史。5.治疗经过：经治医生对患者实施的主要诊治措施。存根患者姓名性别年龄病案号家庭住址联系电话于年月日因病情需要，转回单位接诊医生。转诊医

14、生（签字）：年 月 日双向转诊（回转）单（机构名称）：现有患者因病情需要，现转回贵单位，请予以接诊。 诊断结果住院病案号主要检查结果：治疗经过、下一步治疗方案及康复建议：诊医生（签字）：联系电话： （机构名称）年 月 日填表说明：1 本表供居民双向转诊回转时使用，由转诊医生填写。2 主要检查结果：填写患者接受检查的主要结果。3 .治疗经过：经治医生对患者实施的主要诊治措施。4 康复建议：填写经治医生对患者转出后需要进一步治疗及康复提出的指导建议。居民健康档案信息卡（正面）姓名性另S出生日期年 月日健康档案编号 口 -ABO血型 A B O ABRH血型 Rh阴性 Rh阳性不详慢性病患病情况：无

15、高血压糖尿病脑卒中冠心病哮喘职业病其他疾病过敏史：（反面）家庭住址家庭电话紧急情况联系人联系人电话建档机构名称联系电话责任医生或护士联系电话其他说明：填表说明：1居民健康档案信息卡为正反两面，根据居民信息如实填写，应与健康档案对应项目的填写内容一致。2过敏史：过敏主要指青霉素、磺胺、链霉素过敏，如有其他药物或食物等其他物质 （如花粉、酒精、油漆等）过敏，请写明过敏物质名称。健康教育活动记录表活动时间：活动地点：活动形式：活动主题：组织者：主讲人：接受健康教育人员类别：接受健康教育人数：健康教育资料发放种类及数量：活动内容：活动总结评价：存档材料请附后书面材料图片材料印刷材料影音材料签到表其他材

16、料填表人（签字）：负责人（签字）：填表时间:附件国家免疫规划疫苗儿童免疫程序表疫苗种类接种年（月）龄名称缩写出生时1月2月3月4月5月6月8月9月18月2岁3岁4岁5岁6岁乙肝疫苗HepB123卡介苗BCG1脊灰火活疫苗IPV1脊灰减毒活疫苗OPV123百白破疫苗DTaP1234白破疫苗DT1麻-风疫苗MR1麻腮风疫苗MMR1乙脑减毒活疫苗 或乙脑火活疫苗1JE-L12JE-I1、234A群流脑多糖疫苗MPSV-A12A群C群流脑多糖疫苗MPSV-AC12甲肝减毒活疫苗 或甲肝灭活疫苗2HepA-L1HepA-I1228新生儿家庭访视记录表姓名：编号口口工性另U1男 2女9未说明的性别0未知的

17、性别岀生日期 身份证号家庭住址父亲姓名职业联系电话岀生日期母亲姓名职业联系电话岀生日期岀生孕周周母亲妊娠期患病情况1无2糖尿病3妊娠期高血压4其他助产机构名称：出生情况1顺产2胎头吸引3产钳4剖宫| / | 5双多胎6臀位7其他新生儿窒息1无2有（Apgar 评分：1min5min不详）口畸型1无2有口新生儿听力筛查：1通过2未通过3未筛查4不详新生儿疾病筛查：1未进行2检查均阴性3甲低4苯丙酮尿症5其他遗传代谢病 / 新生儿岀生体重kg目前体重kg出生身长cm喂养方式1纯母乳2混合3人工吃奶量mL/次吃奶次数次/日呕吐1无2有口大便1糊状2稀3其他大便次数次/ 日体温C心率次/分钟呼吸频率次

18、/分钟面色1红润2黄染3其他黄疸部位1无2面部3躯干4四肢5手足 / / / 前囟cmxcm1正常2膨隆3凹陷4其他|眼 睛1未见异常2异常四肢活动度1未见异常2异常耳外观1未见异常2异常颈部包块1无2有鼻1未见异常2异常皮肤1未见异常2湿疹3糜烂4其他口腔1未见异常2异常肛门1未见异常2异常心肺听诊1未见异常2异常胸部1未见异常2异常腹部触诊1未见异常2异常脊柱1未见异常2异常外生殖器1未见异常2异常|脐带1未脱2脱落3脐部有渗出4其他|转诊建议1无2有原因：机构及科室：指导1喂养指导2发育指导3防病指导4预防伤害指导5口腔保健指导6.其他 / / / / 本次访视日期年月日下次随访地点下次

19、随访日期年月日随访医生签名18月龄儿童健康检查记录表姓名：编号口口工月龄满月3月龄6月龄8月龄随访日期体重/kg上中下上中下上中下上中下身 长/cm上中下上中下上中下上中下头 围/cm体 格 检 查1红润2黄染3其他1红润2黄染3其他1红润2其他1红润2其他皮肤1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常前囟1闭合 2未闭cmxcm1 闭合2木闭cmxcm1闭合2木闭cmxcm1 闭合2木闭cmxcm颈部包块1有 2无1有 2无1有 2无眼睛1未见异常2异常1木见异常2异常1木见异常2异常1木见异常2异常耳1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常听力

20、1通过2未通过口 腔1未见异常2异常1木见异常2异常出牙数（颗）出牙数（颗）胸部1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常腹部1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常脐部1未脱2脱落3脐 部有渗岀4其他1未见异常2异常四肢1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常可疑佝偻病症状1无2夜惊3多汗 4烦躁1无2夜惊3多汗 4烦躁1无 2夜惊 3多汗4烦躁可疑佝偻病体征1无2颅骨软化1无2肋串珠3肋软骨沟4鸡胸5手足镯6颅骨软化7方颅1无2肋串珠3肋软骨沟4鸡胸5手足镯6颅骨软化7方颅肛门/外生殖器1未见异常2异常1未见异常2异常1

21、未见异常2异常1未见异常2异常血红蛋白值g/Lg/L户外活动小时/日小时/日小时/日小时/日服用维生素DIU/日IU/日IU/日IU/日发育评估1. 对很大声音没有反应2. 逗引时不发音或不会 微笑3.不注视人脸，不 追视移动人或物品4.俯 卧时不会抬头1. 发音少，不会笑出声2. 不会伸手抓物3. 紧握拳松不开4. 不能扶坐1. 听到声音无应答2. 不会区分生人和熟人3. 双手间不会传递玩具4. 不会独坐两次随访间患病情况1无2肺炎次3腹泻次1无2肺炎次3腹泻次1无2肺炎次3腹泻次1无2肺炎次3腹泻次4外伤次4外伤次4外伤次4外伤次5其他5其他5其他5其他转诊建议1无2有原因1无2有原因1无

22、2有原因：1无2有原因：机构及科室：机构及科室：机构及科室：机构及科室：指导1科学喂养2生长发育3疾病预防4预防伤害5 口腔保健6其他1科学喂养2生长发育3疾病预防4预防伤害5 口腔保健6其他1科学喂养2生长发育3疾病预防4预防伤害5 口腔保健6其他1科学喂养2生长发育3疾病预防4预防伤害5 口腔保健6其他中医药健康管理服务1. 中医饮食调养指导2. 中医起居调摄指导3. 传授摩腹、捏脊方法4. 其他：下次随访日期随访医生签名1230月龄儿童健康检查记录表姓名：编号口 口口月（年）龄12月龄18月龄24月龄30月龄随访日期体重/kg上中下上中下上中下上中下身长（高）/cm上中下上中下上中下P上

23、中下体 格 检 查面色1红润2其他1红润2其他1红润2其他1红润2其他皮肤1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常前囟1闭合 2未闭cmxcm1闭合 2未闭cmxcm1闭合 2未闭cmxcm眼睛1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常耳外观1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常听力1通过2未通过1通过2未通过岀牙/龋齿数（颗）/厂胸部1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常腹部1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常四肢1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见

24、异常2异常步态1未见异常2异常1未见异常2异常P 1未见异常2异常可疑佝偻病体征1无2肋串珠3肋软骨沟4鸡胸5手 足镯6 “ 0”型腿7 “ X” 型腿1无2肋串珠3肋软骨沟4鸡胸5手 足镯6 “0”型腿7 “ X” 型腿1无2肋串珠3肋软骨沟4鸡胸5手 足镯6 “O型腿7 “X” 型腿血红蛋白值g/Lg/L户外活动小时/日小时/日小时/日小时/日服用维生素DIU/日IU/日IU/日发育评估1. 呼唤名字无反应2. 不会模仿“再见”或 “欢迎”动作3.不会用拇食指对捏小物品4.不 会扶物站立1.不会有意识叫“爸 爸”或“妈妈”2.不会按要求指人或物3. 与人无目光交流4. 不会独走1.不会说3

25、个物品的 名称2.不会按吩咐做 简单 事情3.不会用勺吃 饭4.不会扶栏上楼梯 /台阶1.不会说2-3个字的 短语2.兴趣单一 、刻板3. 不会示意大小便4. 不会跑两次随访间患病情况1无2肺炎次1无2肺炎次1无2肺炎次1无2肺炎次3腹泻次4外伤次5其他3腹泻次4外伤次5其他3腹泻次4外伤次5其他3腹泻次4外伤次5其他转诊建议1无2有原因1无2有原因：机构1无2有原因：机构1无2有原因：机构及科室：及科室：及科室：机构及科室：指导1科学喂养 2生长发育 3疾病预防 4预防伤害5 口腔保健 6其他1科学喂养 2生长发育 3疾病预防 4预防伤害5 口腔保健 6其他1合理膳食 2生长发育 3疾病预防

26、 4预防伤害 5 口腔保健 6其他1合理膳食 2生长发育 3疾病预防 4预防伤害 5 口腔保健 6其他中医药健康管理服务1. 中医饮食调养指导2. 中医起居调摄指导3. 传授摩腹、捏脊方法4. 其他：1. 中医饮食调养指导2. 中医起居调摄指导3. 传授摩腹、捏脊方法4. 其他：1. 中医饮食调养指导2. 中医起居调摄指导3. 传授摩腹、捏脊方法4. 其他：1. 中医饮食调养指导2. 中医起居调摄指导3. 传授摩腹、捏脊方法4. 其他：下次随访日期随访医生签名36岁儿童健康检查记录表姓名：编号口口工月龄3岁4岁5岁6岁随访日期体重/kg上中下上中下上中下上中下身高/cm上中下上中下上中下上中下

27、体重/身高上中下上中下上中下上中下体格发育评价1正常2低体重3消瘦4生长迟缓5超重1正常2低体重3消瘦4生长迟缓5超重1正常2低体重3消瘦4生长迟缓5超重1正常2低体重3消瘦4生长迟缓5超重体 格 检 查视力听力1通过2未过牙数（颗）/龋齿数f/胸部1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常腹部1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常血红蛋白值*g/Lg/Lg/Lg/L其他发育评估1.不会说自己的名 字2.不会玩“拿棍 当马骑”等假想游 戏3.不会模仿画圆4.不会双脚跳1.不会说带形容词 的句子2.不能按要 求等待或轮流3. 不会独立穿衣4.不 会

28、单脚站立1.不能简单叙说事 情经过2.不知道自 己的性别3.不会 用筷子吃饭4.不会 单脚跳1.不会表达自己的 感受或想法2.不会 玩角色扮演的集体 游戏3.不会画方形4.不会奔跑两次随访间患病情况1无2肺炎次1无2肺炎次1无2肺炎次1无2肺炎次3腹泻次4外伤次3腹泻次4外伤次3腹泻次4外伤次3腹泻次4外伤次5其他5其他5其他5其他转诊建议1无2有原因：1无2有原因：1无2有原因：1无2有原因：机构及科室：机构及科室：机构及科室：机构及科室：指导1合理膳食 2生长发育 3疾病预防 4预防伤害 5 口腔保健 6其他1合理膳食 2生长发育 3疾病预防 4预防伤害 5 口腔保健 6其他1合理膳食 2

29、生长发育 3疾病预防 4预防伤害 5 口腔保健 6其他1合理膳食 2生长发育 3疾病预防 4预防伤害 5 口腔保健 6其他中医药健康管理服务1. 中医饮食调养指导2. 中医起居调摄指导3. 传授摩腹、捏脊方 法4. 其他：下次随访日期随访医生签名男童生长发育监测图姓名:编号D-3岁男童野长（身高）/年龄体愛/年龄百分位标准曲线图22:wk t “卜”弱：于 Im女童生长发育监测图姓名:编号口 03岁女童身衣（身启J）/年龄.体竜/年龄百分位标准曲线图0 3Q 32 制鋪H 1Q 1314 1fi fAW05105斗1M100959065-SU1312111004岛K.97-11体童1/14ft

30、kJI高右3第1次产前检查服务记录表姓名：编号# 口口填表日期年 月日孕周周孕妇年龄丈夫姓名丈夫年龄丈夫电话孕次产次阴道分娩次剖宫产次末次月经年 月 日或不详预产期年 月日既往史1无2心脏病3肾脏疾病4肝脏疾病5高血压6贫血7糖尿病8其他 / / / / / / 家族史1无2遗传性疾病史 3精神疾病史4其他口 / / 个人史1无特殊2吸烟3饮酒4服用药物5接触有毒有害物质6接触放射线7其他口 / / / / / 妇产科手术史1无 2有口孕产史1自然流产2人工流产3死胎4死产5新生儿死亡6出生缺陷儿身高cm体重Kg体质指数（BMI）kg/m2血压/mmHg听诊心脏：1未见异常2异常口肺部：1未见

31、异常2异常口妇科检查外阴：1未见异常2异常口阴道：1未见异常2异常口宫颈：1未见异常2异常口子宫：1未见异常2异常口附件:1未见异常2异常口辅助检查血常规血红蛋白值g/L 白细胞计数值/L血小板计数值/L 其他尿常规尿蛋白尿糖尿酮体尿潜血其他血型ABORh*血糖*mmol/L肝功能血清谷丙转氨酶U/L血清谷草转氨酶U/L白蛋白g/L总胆红素卩mol/L结合胆红素卩mol/L肾功能血清肌酐n mol/L血尿素mmol/L阴道分泌物*1未见异常2滴虫3假丝酵母菌4其他口 / / 阴道清洁度：11度2 H度3山度4 W度口乙型肝炎乙型肝炎表面抗原 乙型肝炎表面抗体* 乙型 肝炎e抗原* 乙型肝炎e抗

32、体* 乙型肝 炎核心抗体*梅毒血清学试验*1阴性2阳性口HIV抗体检测*1阴性2阳性口B超*其他*总体评估1未见异常2异常口保健指导1生活方式2心理3营养4避免致畸因素和疾病对胚胎的不良影响5产前筛查宣传告知6其他口 / / / / 转诊1无2有口原因：机构及科室：下次随访日期年月日随访医生签名24产后访视记录表姓名：编号 项目第2次第3次第4次第5次（随访/督促）日期孕周主诉体重（kg）产 科 检 查宫底咼度（cm）腹围（cm）胎位胎心率（次/分钟）血压（mmHg/血红蛋白（g/L）尿蛋白其他辅助检查*分类1未见异常口2异常1未见异常口2异常1未见异常口2异常1未见异常口2异常指导1. 生活

33、方式2. 营养3心理4.运动5其他1. 生活方式2. 营养3. 心理4. 运动5. 自我监护6. 母乳喂养 7其他1. 生活方式2. 营养3. 心理4. 运动5. 自我监测6. 分娩准备7. 母乳喂养8其他1. 生活方式2. 营养3. 心理4. 运动5. 自我监测6. 分娩准备7. 母乳喂养8其他转诊1无2有口原因： 机构及科室：1无2有 口 原因： 机构及科室：1无2有口原因： 机构及科室：1无2有口原因： 机构及科室：下次随访日期随访医生签名随访日期年月日分娩日期年月日出院日期年月日体温（C）一般健康情况一般心理状况血 压(mmHg)乳房1未见异常 2异常口恶露1未见异常 2异常口子宫1未

34、见异常 2异常口伤 口1未见异常 2异常口其他分类1未见异常 2异常口指导1个人卫生2心理3营养4母乳喂养5新生儿护理与喂养6 其他口 / / / / 转诊1无2有口原因：机构及科室：下次随访日期随访医生签名填表说明：1 本表为产妇出院后一周内由医务人员到产妇家中进行产后检查时填写。2. 一般健康状况：对产妇一般情况进行检查，具体描述并填写。3. 般心理状况：评估产妇是否有产后抑郁的症状。4. 血压：测量产妇血压，填写具体数值。5乳房、恶露、子宫、伤口：对产妇进行检查，若有异常，具体描述。6. 分类：根据此次随访情况，对产妇进行分类，若为其他异常，具体写明情况。7. 指导：可以多选，未列出的其

35、他指导请具体填写。&转诊：若有需转诊的情况，具体填写。9.随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签名。26产后42天健康检查记录表姓名：编号 随访日期年月日分娩日期年 月日出院日期年 月日一般健康情况一般心理状况血压(mmHg)乳房1未见异常 2异常口恶露1未见异常 2异常口子宫1未见异常 2异常_口伤 口1未见异常 2异常口其他分类1已恢复2未恢复口指导1心理保健口 / 口 / 口 / 口 / 口2性保健与避孕3婴儿喂养4产妇营养5其他处理1结案口2转诊原因：及科室：随访医生签名填表说明：1一般健康状况：对产妇一般情况进行检查，具体描述并填写。2. 一般心理状况：评估是否有产后抑郁的症状

36、。3 血压：如有必要，测量产妇血压，填写具体数值。4乳房、恶露、子宫、伤口：对产妇进行检查，若有异常，具体描述。5分类：根据此次随访情况，对产妇进行分类，若为未恢复，具体写明情况。6指导：可以多选，未列出的其他指导请具体填写。7处理：若产妇已恢复正常，贝y结案。若有需转诊的情况，具体填写。&随访医生签名：检查完毕，核查无误后检查医生签名。9若失访，在随访日期处写明失访原因；若死亡，写明死亡日期和死亡原因。高血压患者随访服务记录表姓名：编号口老年人生活自理能力评估表该表为自评表，根据下表中5个方面进行评估，将各方面判断评分汇总后，03分者为可自理；48分者为轻度依赖；918分者为中度依赖；19分

37、者为不能自理。评估事项、内容与评分程度等级可自理轻度依赖中度依赖不能自理判断评分进餐：使用餐具将饭独立完成需要协助，如完全需要帮菜送入口、咀嚼、吞一切碎、搅拌食助咽等活动物等评分0035梳洗：梳头、洗脸、独立完成能独立地洗在协助下和适完全需要帮刷牙、剃须、洗澡等头、梳头、洗当的时间内，助活动脸、刷牙、剃能完成部分梳须等；洗澡需洗活动要协助评分0137穿衣：穿衣裤、袜子、需要协助，在完全需要帮鞋子等活动独立完成一适当的时间内助完成部分穿衣评分0035如厕：小便、大便等不需协助，偶尔失禁，但经常失禁，在完全失禁，活动及自控可自控基本上能如很多提示和协完全需要帮厕或使用便助下尚能如厕助具/、或使用便

38、具评分01510活动：站立、室内行独立完成所借助较小的外借助较大的外卧床不起，走、上下楼梯、户外有活动力或辅助装臵力才能完成站活动完全需活动能完成站立、立、行走，不要帮助行走、上下能上下楼梯楼梯等评分01510总得分随访日期年 月日年 月日年 月日年 月日随访方式1门诊2家庭3电话口1门诊2家庭3电话口1门诊2家庭3电话口1门诊2家庭3电话口症状1无症状2头痛头晕3恶心呕吐4眼花耳鸣5呼吸困难6心悸胸闷7鼻衄出血不止8四肢发麻9下肢水肿/ / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / 其他：其他：其他：其他：体征血压（mmHg体重（

39、kg）/体质指数（BMI）（kg/m2）/心率（次/分钟）其他生活方式指导日吸烟量（支）/日饮酒量（两）/运动次/周分钟/次次倜分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次倜分钟/次次/周分钟/次摄盐情况（咸淡）轻冲/重/轻/中/ 重轻/中/重 /轻/中/重轻/中/重/轻/中/重轻/中/重/轻/中/重心理调整1良好2 一般3差口1良好2 一般3差口1良好2 一般3差口1良好2 一般3差口遵医行为1良好2 一般3差口1良好2 一般3差口1良好2 一般3差口1良好2 一般3差口辅助检查*服药依从性1规律2间断3不服药口1规律2间断3不服药口1规律2间断3不服药口1规律2间断3

40、不服药口药物不良反应1无2有口1无2有口1无2有口1无2有口此次随访分类1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症口1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症口1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症口1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症口用药情况药物名称1用法用量每日次每次每日 次每次每日次每次每日次每次药物名称2用法用量每日次每次每日 次每次每日次每次每日次每次药物名称3用法用量每日次每次每日 次每次每日次每次每日次每次其他药物用法用量每日次每次每日 次每次每日次每次每日次每次转 诊原因机构及科别下次随访日期随访医生签名随访日期随访方式1门诊2家庭3电话口1门诊2家庭3电话口1门诊2家庭3电话口1门诊2家庭3电话口症 状1无症状2多饮3多食4多尿5视力模糊6感染7手脚麻木8下肢浮肿9体重明显下降 / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / 其他其他其他其他体征血压（mmH）体重（kg）/体质指数（kg/m）/足背动脉搏动1触及正常2减弱（双侧左侧右侧）3消失（双侧左侧右侧）1触及正常2减弱（双侧左侧右侧）3消失（双侧左侧右侧）1触及正常2减弱（双侧左侧右侧）3消失（双侧左侧右侧）1触及正常2减弱（双侧左侧右侧）3消失（双侧左侧右侧）其他生 活 方 式 指 导日吸烟量/支/支/支