降压药物的选择与联合治疗

1、降压药物的选择与联合治疗降压药物的选择与联合治疗大连医科大学附属一院大连医科大学附属一院姜一农姜一农内内 容容 危险分层与降压目标危险分层与降压目标 降压药物的分类与作用机制降压药物的分类与作用机制 联合治疗机制联合治疗机制 联合治疗的方案联合治疗的方案心血管危险因素分层心血管危险因素分层血压（mmhg）其他危险因素，器官损伤（od)或疾病正常血压sbp 120129或dbp 80-84正常高值血压sbp 130139或dbp 85-891级高血压sbp 140159或dbp 90-992级高血压sbp 160179或dbp 100-1093级高血压sbp 180或dbp 110无其他危险因素

2、无无低度中度高度12个危险因素低度低度中度中度极高度3个危险因素，代谢综合症（ms),od或糖尿病中度高度高度高度极高度明确的心血管疾病或肾脏疾病极高度极高度极高度极高度极高度high and vary high subjects降压起始治疗时间降压起始治疗时间其他危险因素，器官损伤（od)或疾病正常血压sbp 120129或dbp 80-84正常高值血压sbp 130139或dbp 85-891级高血压sbp 140159或dbp 90-992级高血压sbp 160179或dbp 100-1093级高血压sbp 180或dbp 110无其他危险因素不需干预不需干预持续改变生活方式数月，若血压

3、未控制，则药物治疗持续改变生活方式数周，若血压未控制，则药物治疗改变生活方式立即药物治疗12个危险因素改变生活方式改变生活方式持续改变生活方式数周，若血压未控制，则药物治疗持续改变生活方式数周，若血压未控制，则药物治疗改变生活方式立即药物治疗3个危险因素，多谢综合症（ms)或od改变生活方式改变生活方式并考虑药物治疗考虑药物治疗改变生活方式药物治疗改变生活方式药物治疗改变生活方式立即药物治疗糖尿病改变生活方式改变生活方式药物治疗药物治疗改变生活方式药物治疗改变生活方式药物治疗改变生活方式立即药物治疗明确的心血管疾病或肾脏疾病改变生活方式立即药物治疗立即药物治疗改变生活方式立即药物治疗立即药物治

4、疗改变生活方式立即药物治疗改变生活方式立即药物治疗改变生活方式立即药物治疗降压治疗目标降压治疗目标 （1） 对于高血压患者，治疗的主要目标：最大程度降对于高血压患者，治疗的主要目标：最大程度降低长期心血管疾病的总体风险低长期心血管疾病的总体风险 需要对升高的血压和所有相关的可逆性危险因素需要对升高的血压和所有相关的可逆性危险因素进行治疗进行治疗 所有高血压患者的血压应该至少降低至所有高血压患者的血压应该至少降低至140/90mmhg（收缩压（收缩压/舒张压），如能耐受，可舒张压），如能耐受，可以降到更低以降到更低降压治疗目标（降压治疗目标（2） 对糖尿病和对糖尿病和高危或极高危患者（有相关临床

5、疾病者：高危或极高危患者（有相关临床疾病者：卒中卒中、心梗心梗、肾功能不良肾功能不良、蛋白尿）蛋白尿）,血压要降至血压要降至至少至少130-80mmhg 尽管使用联合用药，尽管使用联合用药，sbp降至降至140mmhg是困难的是困难的,降至降至130mmhg更难。对老年患者、糖尿病患者和更难。对老年患者、糖尿病患者和有心血管损害患者有心血管损害患者,要考虑到降压治疗的额外难度要考虑到降压治疗的额外难度 为了更易于降到目标血压为了更易于降到目标血压,降压治疗在明确的心血降压治疗在明确的心血管损害发展前就进行管损害发展前就进行降压药物的选择降压药物的选择 （1） 降压治疗的主要收益来自于降低血压本

6、身降压治疗的主要收益来自于降低血压本身 五大类降压药物都可以单独或者联合用于五大类降压药物都可以单独或者联合用于起始降压治疗和维持降压治疗。起始降压治疗和维持降压治疗。 -噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂 -钙拮抗剂钙拮抗剂(ca，ccb) -血管紧张素转换酶抑制剂（血管紧张素转换酶抑制剂（acei) -血管紧张素受体抑制剂（血管紧张素受体抑制剂（arb) -受体阻滞剂（受体阻滞剂（bb)降压药物的选择降压药物的选择 （2） -受体阻滞剂不推荐用于代谢综合征或糖尿病高受体阻滞剂不推荐用于代谢综合征或糖尿病高危患者危患者,尤其是与噻嗪类利尿剂联合应用尤其是与噻嗪类利尿剂联合应用 大多数患者需要多种药物治

7、疗大多数患者需要多种药物治疗,强调一线药物选强调一线药物选择往往是无效的择往往是无效的 有研究表明有研究表明,在许多情况下某些药物无论起始治在许多情况下某些药物无论起始治疗还是联合应用优于其他药物疗还是联合应用优于其他药物降压药物的选择降压药物的选择 （3）特定药物选择时需考虑以下方面：特定药物选择时需考虑以下方面： 患者既往使用某类药物的有利或不利经验患者既往使用某类药物的有利或不利经验 药物对患者心血管危险因素的影响药物对患者心血管危险因素的影响 合并亚临床器官损伤、临床心血管疾病、肾病或糖尿病合并亚临床器官损伤、临床心血管疾病、肾病或糖尿病时，某些药物的疗效可能优于其他药物时，某些药物的

8、疗效可能优于其他药物 其他疾病可能限制某些药物使用其他疾病可能限制某些药物使用 与治疗其他疾病的药物之间发生相互作用的可能性与治疗其他疾病的药物之间发生相互作用的可能性 无论是患者个人还是医疗机构需考虑药物费用，但疗效、无论是患者个人还是医疗机构需考虑药物费用，但疗效、耐受性和对患者的保护作用要优先于费用的考虑耐受性和对患者的保护作用要优先于费用的考虑降压药物的选择降压药物的选择 （4） 继续关注药物副作用继续关注药物副作用,是依从性的首要原因。各种是依从性的首要原因。各种药物的副作用不同药物的副作用不同,因人而异。因人而异。 降压作用应持续降压作用应持续24小时。通过诊室小时。通过诊室,家中

9、血压测量家中血压测量或动态血压监测进行确认或动态血压监测进行确认 1天天1次应用次应用,降压作用持续降压作用持续24小时的药物优先考虑，小时的药物优先考虑，因为简单治疗的依从性较好因为简单治疗的依从性较好各种药物适应证比较各种药物适应证比较 (1)(1)噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂受体阻滞剂受体阻滞剂钙拮抗剂钙拮抗剂（二氢吡啶类）（二氢吡啶类）钙拮抗剂钙拮抗剂（维拉帕米（维拉帕米/ /地尔硫卓）地尔硫卓）单纯收缩期高血压（老年人）心绞痛单纯收缩期高血压（老年人）心绞痛心衰心梗后心绞痛颈动脉粥样硬化黑人高血压快速型心律失常lvh室上性心动过速青光眼颈动脉/冠状动脉粥样硬化妊娠妊娠黑人高血压各种药物适

10、应证比较各种药物适应证比较 (2)(2)ace ace 抑制剂抑制剂arbarb利尿剂（醛固酮拮抗利尿剂（醛固酮拮抗剂）剂）袢利尿剂袢利尿剂心衰心衰心衰终末期肾病左室功能不全心梗后心梗后心衰心梗后糖尿病性肾病糖尿病性肾病蛋白尿/微量白蛋白尿非糖尿病性肾病lvhlvh房颤颈动脉粥样硬化代谢综合征蛋白尿/微量白蛋白尿acei诱发的咳嗽房颤代谢综合证directadrenergicsalthumours联合治疗符合降压机制：高血压形成是多种降压机制不同降压机制药物合理的联合治疗：可产生如下降压效应疗效(a+b) = 疗效(a) + 疗效(b)疗效(a+b) 疗效(2a) 或 疗效(2b)不良反应的剂

11、量依赖性不良反应的剂量依赖性标准剂量的倍数标准剂量的倍数对比安慰剂不良反应发生率对比安慰剂不良反应发生率bbarbccb噻嗪利尿剂噻嗪利尿剂m r law et al, bmj 2003; 326; 1427-doi: 10.1136arb acei避免ccb引起水肿ccb水肿机制水肿机制ccbarb acei避免ccb引起水肿arb acei与与 ccb合用合用-双重机制双重机制ccb同时扩张动脉和静脉同时扩张动脉和静脉降低过高的毛细血管降低过高的毛细血管 压力负荷压力负荷避免避免ccb引起的水肿引起的水肿不同降压机制药物联合治疗的不良反应不同降压机制药物联合治疗的不良反应不良反应不良反应(

12、a+b) (a+b) 不良反应不良反应(a) + (a) + 不良反应不良反应(b)(b)不良反应不良反应(a+b) (a+b) 不良反应不良反应(2a) (2a) 或或 不良反应不良反应(2b) (2b) 20032007 欧洲高血压治疗指南欧洲高血压治疗指南20072007acei或或arb +利尿剂利尿剂acei或或arb +钙拮抗剂钙拮抗剂二氢吡啶二氢吡啶ccb + 阻断剂阻断剂 ccb+ 利尿剂利尿剂1、 ccb+acei vs bb+利尿剂利尿剂 (ascot研究）研究）2、ccb+利尿剂利尿剂 vs arb+利尿剂（利尿剂（case-j 研究）研究）3、arb+ccb与与arb加量对比研究加量对比研究 (nice-研究研究)4、ccb+acei 与与acei+利尿剂对比研究利尿剂对比研究 (accomplish研究）