风湿免疫病合并严重冠脉病变

1、风湿免疫病合并严重冠脉病变北京协和医院心内科张抒扬免疫病心血管受累概述免疫病cad与早发as 临床表现与诊断 发病机制探讨 治疗与预后 part i part 2 part 3part 4 part 5免疫病的心血管受累风湿免疫病，以多系统、多器官受累及和炎性表现为主要特征，可出现不同程度的心脏受累。part 6 各免疫病cv受累（协和数据）免疫病分类滑膜病变为主结缔组织病ab代谢及退化病变d脊柱关节病与感染c系统性红斑狼疮系统性硬化症系统性血管炎肌炎/皮肌炎干燥综合征抗磷脂综合征痛风骨关节炎类风湿性关节炎幼年特发性关节炎风湿热强直性脊柱炎reiter syndrome按发病机制分类ctd &

2、 cadv evidence of premature atherosclerosis in autoimmune diseases v mechanism of premature atherosclerosis v identifying patients at riskv management strategies免疫病心血管受累的特点心脏所有组织均可受累早发动脉粥样硬化和冠心病存在较高的死亡率受累范围与程度与不同免疫病发病机制相关，异质性大目前研究的热点，有大量流行病学数据支持心脏受累是免疫病死亡的主要原因之一常见免疫病心血管受累心脏所有组织均可受累心肌病瓣膜病冠脉病变心内膜炎心包炎肺

3、动脉高压、心衰心律失常免疫病早发动脉粥样硬化与冠心病流行病学v pumch总结了未绝经女性疑诊cad患者71例，确诊冠心病47例，其中非原发冠状动脉粥样硬化18例。v 非原发动脉粥样硬化所致的冠脉病变中，免疫疾病占了44.4%。系统性红斑狼疮(sle)2例原发抗磷脂综合征1例sle继发抗磷脂综合征2例冠状动脉痉挛4例类风湿关节炎1例冠状动脉畸形2例干燥综合征1例冠状动脉扩张2例风湿性多肌痛1例不明原因2例田然，张抒扬等，未绝经女性患者冠状动脉事件临床特点分析，中华心血管病杂志，2009.4：334-338sle患者冠脉受累v manzi等人的研究表明: sle女性患者cad的发病与普通人群相比

4、增加5-10倍 其中3544岁的sle女性患者心肌梗死的发病率是framingham研究中同年龄对照人群的52.4倍。manzi s, et al. am j epidemiol，1997，145：408-415sle冠脉病变原因亚临床动脉粥样硬化25-45%功能性或微血管病变25-30%不稳定斑块或血栓(acs)10%动脉炎rare?在类风湿性关节炎、原发性抗磷脂抗体综合征、系统性硬化等免疫病中，不同原因冠脉受累的比例是类似的。sle 患者早发动脉粥样硬化 在不同年龄层中，比较sle患者与对照组的颈动脉粥样硬化斑块发生率mary j,et al, n engl j med 2003;349:

5、2399-2406.sle 与ra患者高发动脉粥样硬化比较sle患者、ra患者与对照组的颈动脉粥样硬化斑块发生率jane e, et al. am j med. 2008 october ; 121(10 suppl 1): s3s8.女性ra患者心血管高危性研究心血管终点事件rheumatoid arthritis no rheumatoid arthritis p person-years of follow-up62592 381 418.心梗 incidence/100 000 person-years27296. no. of cases172279. age-adjusted re

6、lative risk*2.07 (1.28 to 3.34)1.00.002 multivariable relative risk2.00 (1.23 to 3.29)1.00.005卒中 incidence/100 000 person-years11255. no. of cases71319. age-adjusted relative risk1.47 (0.70 to 3.08)1.00.31 multivariable relative risk1.48 (0.70 to 3.12)1.00.31age-adjusted and multivariable relative r

7、isks for cardiovascular end points according to presence of rheumatoid arthritis in nurses health study免疫病相关cad的临床表现与诊断 case1 sle患者冠脉病变v 王x，女，16岁v 因“间断发热4年，再发7月，活动后胸闷5月”入院v 诊断sle，激素治疗有效。治疗2年后突发夜间不能平卧，伴有刺激性干咳，体力明显下降，上二楼即呼吸困难。v echo：左心增大，左室为著，左室舒张末内径66mm，射血分数36%，左室后壁、下壁基部、侧壁中部变薄无运动，后间隔基部运动减低；二尖瓣见中量返流束

8、。 case1 sle患者冠脉病变case1 sle患者冠脉病变case1 sle患者冠脉病变case2 大动脉炎患者冠脉病变v 徐xx，女，28岁v 因“发作性头晕、视物模糊8年，反复胸痛2年，加重1个月”入院。v 血管超声：左侧颈总、颈内动脉重度狭窄，左侧锁骨下动脉狭窄，右侧椎动脉开口处狭窄，左侧肾动脉狭窄v 诊断：多发性大动脉炎v 药物治疗过程中，反复胸痛伴心肌酶升高case2 大动脉炎患者冠脉病变case2 大动脉炎患者冠脉病变case2 大动脉炎患者冠脉病变case2 大动脉炎患者冠脉病变case2 大动脉炎患者冠脉病变case3 ra患者冠脉病变47岁女性，患有严重活动性类风湿性关

9、节炎，发生非st段抬高性心梗，并发肺水肿，冠脉造影可见严重冠脉病变，左前降支闭塞、回旋支90%狭窄（图a），后降支40%狭窄、 后外侧支6070%狭窄（图b）。诊断方法v 影像学技术 无创：超声心动，运动平板试验 半有创：经胸负荷超声心动（冠脉血流储备），经食道超声 冠脉cta，心脏核磁 介入技术：冠脉造影v 早期动脉粥样硬化的检测：颈动脉imt、pwv、abi等v 可能的生物标志物：admaimt的测量正常的颈动脉内中膜正常的颈动脉内中膜颈动脉内中膜颈动脉内中膜imt增厚，出现动脉粥增厚，出现动脉粥样硬化斑块样硬化斑块sle与普通人群的imt对比studies carotid imt (mm

10、) carotid plaque (%)ethnicitycontrolpatientsp valuecontrolpatientsp value svenungsson et al.62swedish0.590.120.660.15p=0.0311.565.4p0.05 roman et al.64 american(58% caucasians)0.610.160.670.14p0.0115.237.1p0.01 thomson et al.63american(90% cacausians0.630.08 0.630.13 p=0.711731p0.01 bhatt et al.67 i

11、ndian 0.360.070.420.07p0.01014.0p0.01 zhang et al.66chinese0.45(iqr0.38-0.48) 0.62(iqr0.55-0.67)p0.01014.4p0.01 sato et al.61japanese0.70.21.30.7p0.01- yiu, tse, mok and lau. nature rev rheumatol 2011早发动脉粥样硬化与冠心病机制探讨传统危险因素与疾病相关因素d. p. m. & gabriel, s. nat. rev. rheumatol. 7, 399408 (2011) 对传统危险因素校正后

12、，cad和as的发病率仍高于普通人群免疫病特异危险因素激活的补体激素及免疫抑制剂的应用自身抗体：内皮细胞抗体、抗磷脂抗体、抗ox-ldl抗体血脂氧化-抗氧化平衡失调循环免疫复合物炎症反应，crp、细胞因子、mmp-9、il-6、et-1特异危险因素免疫病早发as与cad危险因素传统危险因素与特异危险因素共同作用、互为因果评估、治疗与预后心血管风险评估、预测v 吸烟史v 家族早发心血管事件v 体力活动v 血脂及血糖水平v 监测血压（3次/天）v bmiv 动脉僵硬度增加v 颈动脉内膜增厚v 肱踝指数v ct冠脉钙化积分早期动脉粥样硬化预防v 提高内科医师的认识 v 控制传统危险因素 吸烟、饮食、

13、运动、体重、血脂、糖尿病.v 合理应用糖皮质激素v 迅速控制疾病相关并发症v 避免卵巢功能早期衰竭v 早期发现血管病变v 明确心血管疾病早期发生的预测指标v 治疗干预如他汀治疗原则糖皮质激素免疫抑制剂生物制剂戒烟降血压降血糖调血脂减轻体重传统危险因素控制原发病治疗他汀的抗炎作用短期大剂量他汀（辛伐他汀80mgqd8天）可降低难治性sle肾病患者的蛋白尿水平阿托伐他汀40mgqd可以有效地降低ra患者疾病活动度（das28）mccarey dw, et al. lancet. 2004;363(9426):2015-21.abud-mendoza c, et al. lupus. 2003;12

14、(8):607-11.他汀的抗动脉粥样硬化作用辛伐他汀20mgqd可以有效降低ra患者的动脉硬化程度（pwv），同时改善内皮功能（fmd）mki-petj km, et al. j am coll cardiol. 2007;50(9):852-8. 他汀的抗动脉粥样硬化作用阿托伐他汀可以有效延缓hscrp升高的sle青少年患者cimt的进展ardoin sp, et al. ann rheum dis. 2014;73(3):557-66. 他汀：一石二鸟的治疗总结v 合并心血管疾病是自身免疫性疾病患者死亡的重要原因v 目前的发病机制并不十分明确，但是过度的炎症反应扮演了重要角色v 识别高风

15、险患者尤为重要v 预防和治疗策略选择仍在探索中，他汀的作用值得重视不同免疫病的心血管受累（协和数据）系统性红斑狼疮systemic lupus erythematosussle的心脏受累v 研究纳入1999年1月至2009年10月在北京协和医院住院的年龄18岁的sle患者共2877例，其中男性363例，女性2514例。v 对在sle发病之后并发冠状动脉疾病的33例患者的临床资料及其中20例患者的冠状动脉病变特征进行回顾性分析。v 结果 sle患者出现冠状动脉疾病年龄2374岁，平均（50.712.8）岁，sle和冠状动脉疾病发病间隔平均（8.07.1）年。男性sle患者冠状动脉疾病发生率有高于

16、女性的趋势2.48 （9/363）vs 0.95 （24/2514），p=0.022。v 继发抗磷脂综合征（aps）患者冠状动脉疾病发生率明显增加5.76（8/139）比0.91（25/2738），p0.001。v 24例患者冠状动脉疾病的临床表现为心肌梗死；冠状动脉造影可见血管闭塞、狭窄、瘤样扩张和急性血栓形成，75.0（15/20）的病例为多支病变。杨静,徐东,沈珠军,张抒扬等,中华心血管病杂志,2012,40:382-385sle的心脏受累v 继发抗磷脂综合征（aps）患者冠状动脉疾病发生率明显增加5.76（8/139）比0.91（25/2738），p0.001。v 24例患者冠状动脉疾

17、病的临床表现为心肌梗死；冠状动脉造影可见血管闭塞、狭窄、瘤样扩张和急性血栓形成，75.0（15/20）的病例为多支病变。杨静,徐东,沈珠军,张抒扬等,中华心血管病杂志,2012,40:382-385sle的心脏受累v 北京协和医院心内科与风湿免疫科合作v 多中心横断面及前瞻性队列研究v 明确中国sle患者动脉粥样硬化相关危险因素sle心脏保护研究横断面研究结果横断面研究结果p0.001横断面研究结果横断面研究结果对照组及狼疮组患者bapwv随年龄增长趋势sle患者患者对照人群对照人群系统性硬化症systemic sclerosis系统性硬化症总结1991-2008年pumch 246例ssc住

18、院患者v 心脏受累的为61例，占24.8 肺动脉高压41例 心律失常12例 心包积液9例 瓣膜关闭不全14例 冠心病4例 死亡12例林松柏，谢洪智，系统性硬化症心脏受累61例临床分析，中华心血管病杂志，2009.37：525-527系统性硬化症病例对照研究：48例ssc与46例对照组ssc组pad明显低于普通人群zeng y, zhang s, et al. clin exp rheumatol. 2012 mar-apr;30(2 suppl 71):s76-80. p0.001系统性硬化症多因素分析提示ssc为下肢动脉疾病的独立危险因素zeng y, zhang s, et al. clin exp rheumatol. 2012 mar-apr;30(2 suppl 71):s76-80. 变应性嗜酸性肉芽肿血管炎churg-strauss syndromechurg-strauss syndromev 心脏受累以心肌和心内膜受累为主v 主要表现为心绞痛、心肌梗死、心肌病变、心功能不全、瓣膜病变