2、 解建 低血容量性休克的容量复苏问题(2010.7.25济南)

1、v解建，山东省千佛山医院急救中心主任兼ICU主任，主任医师，教授，研究生导师。v主要荣誉称号：主要荣誉称号：享受国务院颁发的政府特殊津贴、山东省专业技术拔尖人才、山东省优秀科技工作者、市级青年科技奖获得者。v主要社会兼职：主要社会兼职：中国危重病学专业委员会常委、中华医学会急诊分会委员、中华医学会重症分会委员、山东省病生理学会副理事长、山东省危重病学专业委员会主任委员、山东省医学会急诊分会副主任委员、山东省医学会重症分会副主任委员、山东省中毒与疾病防治专业委员会副主任委员、中国危重病急救医学杂志编委、中华急诊医学杂志编委、世界急危重病医学杂志编委、山东医药编委。v主持进行多项科研，成果或国家发

2、明三等奖一项、省科技进步二等奖一项、省科技进步三等奖一项、市科技进步三等奖一项、全国发明银牌一枚等。主编著作5部，在省级以上医学刊物发表论文80余篇。山东省千佛山医院山东省千佛山医院解建解建 低血容量性休克低血容量性休克 血流分布性休克血流分布性休克 心源性休克心源性休克 阻塞性休克阻塞性休克 低血容量性休克低血容量性休克 心源性休克心源性休克 感染性休克感染性休克 过敏性休克过敏性休克 神经原性休克神经原性休克 创伤性休克创伤性休克低血容量和脏器灌注不足是导致危重低血容量和脏器灌注不足是导致危重患者脏器功能衰竭的首要原因患者脏器功能衰竭的首要原因 I 750 30 轻度焦虑轻度焦虑 750-

3、1500 15-30 100 下降下降 20-30 20-30 中度焦虑中度焦虑 1500-2000 30-40 120 下降下降 30-40 5-20 萎靡萎靡 2000 40 140 下降下降 40 无尿无尿 昏睡昏睡 中华医学会重症医学分会低血容量休克复苏指南中华医学会重症医学分会低血容量休克复苏指南(2007)分分 级级失血量失血量(ml)失血量占血失血量占血容量比例容量比例()心率心率血压血压呼吸呼吸频率频率尿量尿量(ml/h)神经系神经系统症状统症状恢复有效循环血容量。恢复有效循环血容量。快速高效快速高效地恢复血容量以防止地恢复血容量以防止MODS。恢复血液携氧功能。恢复血液携氧功

4、能。恢复凝血机制。恢复凝血机制。恢复机体内环境的稳定。恢复机体内环境的稳定。生理盐水生理盐水 白蛋白白蛋白 羟乙基淀粉羟乙基淀粉乳酸林格液乳酸林格液 右旋糖苷右旋糖苷高渗盐水高渗盐水 血液血液生理盐水生理盐水分布：分布：25血管血管内、内、75血管外血管外血浆蛋白稀释、胶血浆蛋白稀释、胶体渗透压下降体渗透压下降重要脏器及重要脏器及组织水肿组织水肿高氯性高氯性酸中毒酸中毒血乳酸水血乳酸水平升高平升高-等渗液等渗液乳酸林格液乳酸林格液+高渗作用使细胞和组织高渗作用使细胞和组织“脱水脱水”，“借借” 细胞内及细胞内及组织中的水分至血管中起到自体输液的作用而迅速增组织中的水分至血管中起到自体输液的作用

5、而迅速增加血容量，如加血容量，如输入输入250ml7.5%的高渗盐水，相当于的高渗盐水，相当于2000ml等渗液的复苏效果。等渗液的复苏效果。 高渗脱水作用实际上还包括血管的内皮细胞及红细胞高渗脱水作用实际上还包括血管的内皮细胞及红细胞的脱水和皱缩。内皮细胞的皱缩，使微循环的口径增的脱水和皱缩。内皮细胞的皱缩，使微循环的口径增大，大，血流通畅，增加组织供氧。血流通畅，增加组织供氧。 在实验性低血容量性休克的治疗研究中发在实验性低血容量性休克的治疗研究中发现，现，而用胶体液复苏者微循环灌注良好。而用胶体液复苏者微循环灌注良好。浓度太高或注入的速度过快易导致浓度太高或注入的速度过快易导致浓度过高的

6、高渗盐水可使组织细胞脱水从而浓度过高的高渗盐水可使组织细胞脱水从而引起引起过敏反应过敏反应较低，但仍高于羟乙基淀粉。较低，但仍高于羟乙基淀粉。器官功能损害器官功能损害 发生毛细血管渗漏时，发生毛细血管渗漏时，白蛋白会漏出血管外而弥散至组织间质白蛋白会漏出血管外而弥散至组织间质中导致组织水肿甚至中导致组织水肿甚至ARDS。对血液及其它方面的影响对血液及其它方面的影响 白蛋白的应用会引起纤维蛋白原下降、凝血酶原时间延长。白蛋白的应用会引起纤维蛋白原下降、凝血酶原时间延长。花费较大。花费较大。液体复苏液体复苏单纯应用白蛋白并不是最佳的选择单纯应用白蛋白并不是最佳的选择血管活性和炎性介质释放血管活性和

7、炎性介质释放 局部血管扩张，毛细血管局部血管扩张，毛细血管通透性增加通透性增加 蛋白漏出，水流出增加蛋白漏出，水流出增加 组织水肿组织水肿（失血，创伤，重症感染等原因）（失血，创伤，重症感染等原因）白蛋白白蛋白l血液血液复苏早期阶段，复苏早期阶段，主张补充血液以使主张补充血液以使HCT30%，主要是为了增加血液的挟氧能力，改善组主要是为了增加血液的挟氧能力，改善组织氧合。织氧合。病情稳定后应适当限制输血。病情稳定后应适当限制输血。Hebert等对等对838例患者采用例患者采用限制性输血限制性输血(Hb70g/L)和和开放性输血开放性输血(Hb100g/L)两种方两种方案进行对比，结果显示案进行

8、对比，结果显示限制输血组死亡率限制输血组死亡率(8.7)显著低于开放组显著低于开放组(16.1)，P=0.03。1 .Hebert PC, Wells G, Blaychman MA, et al. A multicenter, randomized, 1 .Hebert PC, Wells G, Blaychman MA, et al. A multicenter, randomized, controlled clinical trial of transfusion requirements in critical care. controlled clinical trial of t

9、ransfusion requirements in critical care. N Engl J Med 1999,340:409-17N Engl J Med 1999,340:409-17。2.Vincent JL, Baron JF, Reinhart K, et al. Anemia and blood 2.Vincent JL, Baron JF, Reinhart K, et al. Anemia and blood transfusion in critically ill patients. JAMA 2002,12:14991506transfusion in criti

10、cally ill patients. JAMA 2002,12:14991506。过敏反应过敏反应-发生率为发生率为5.3，并且有致命性休克发生。，并且有致命性休克发生。肾功能损害肾功能损害-在脱水和在脱水和/或肾灌注不全的患者中，引起或肾灌注不全的患者中，引起肾小管的阻塞。肾小管的阻塞。对血液方面的影响对血液方面的影响对凝血功能有影响，主要因为可对凝血功能有影响，主要因为可以减少血小板粘附、降低血浆纤维蛋白原及以减少血小板粘附、降低血浆纤维蛋白原及因子、因子、及及因子。因子。右旋醣酐的代谢会升高血糖。右旋醣酐的代谢会升高血糖。对肺有直接的毒性作用。对肺有直接的毒性作用。 羟乙基淀粉过敏反应

11、发生率低于白蛋白，为羟乙基淀粉过敏反应发生率低于白蛋白，为0.085%，且反应较轻，通常无需特殊处理。且反应较轻，通常无需特殊处理。肾功能损害肾功能损害 相对安全、用量较大。相对安全、用量较大。羟乙基淀粉是从玉米中提取的支链淀粉，经羟乙基化而羟乙基淀粉是从玉米中提取的支链淀粉，经羟乙基化而成，由于它来自绿色植物是一种环保型血浆代用晶。成，由于它来自绿色植物是一种环保型血浆代用晶。对血液及其它方面的影响对血液及其它方面的影响 对凝血因子有轻度抑制作用，另外扩容导致凝血因对凝血因子有轻度抑制作用，另外扩容导致凝血因子相对稀释，因而会影响凝血功能，但相对子相对稀释，因而会影响凝血功能，但相对右旋醣右

12、旋醣酐要酐要轻的多。轻的多。羟乙基淀粉对糖尿患者不禁忌。羟乙基淀粉对糖尿患者不禁忌。羟乙基淀粉对肝、肺无副作用。羟乙基淀粉对肝、肺无副作用。第三代第三代HES(万汶万汶)与第二代与第二代HES(贺斯贺斯)均均同属中分子量低取代组产品，同属中分子量低取代组产品，由由HES200/0.5降为降为HESl30/0.4，在体内，在体内降解更快，并减少了对凝血和肾功能的降解更快，并减少了对凝血和肾功能的影响，故万汶可用于中到重度肾功能不影响，故万汶可用于中到重度肾功能不全患者。全患者。白蛋白、羟乙基淀粉、右旋醣酐各输入白蛋白、羟乙基淀粉、右旋醣酐各输入1000ml1000ml，分别可扩容：，分别可扩容：

13、6%右旋醣酐右旋醣酐790ml。6%羟乙基淀粉羟乙基淀粉710ml。5白蛋白白蛋白490ml。 容量容量效应足以维持效应足以维持 46h。 安全安全有效。有效。 不会不会出现血浆或组织蓄积。出现血浆或组织蓄积。 完全完全经过肾清除。经过肾清除。 不会与血管外间隙不会与血管外间隙产生平衡。产生平衡。 对对凝血功能和重要脏器影响最小。凝血功能和重要脏器影响最小。 National Research Council USA，1963VoluvenVoluven万汶万汶 6%Kohler(1982)，Metcalf(1954)，Gruber(1962)，Shoemarker(1996)相相对对血血容容

14、量量(%)输入后输入后(h)良好的扩容效果良好的扩容效果万汶组的毛细血管万汶组的毛细血管渗漏显著低于生理渗漏显著低于生理盐水组和对照组，盐水组和对照组，说明万汶较晶体液说明万汶较晶体液能更有效的停留在能更有效的停留在血管内，维持了容血管内，维持了容量和微循环灌注，量和微循环灌注，同时减轻组织水肿同时减轻组织水肿(P 右旋糖酐右旋糖酐白蛋白白蛋白羟乙基淀粉。羟乙基淀粉。19911992年，法国年，法国49家医院，家医院，前瞻性多中心关于过敏反应前瞻性多中心关于过敏反应的研究，共的研究，共19593例。例。过敏原因：明胶：过敏原因：明胶：组胺释组胺释放；放；右旋糖酐：右旋糖酐：抗原抗体抗原抗体反应

15、；反应；羟乙基淀粉：羟乙基淀粉：尚未尚未报道。报道。Laxenare MC，Ann Fr Aresch Reanim1994，301-310HES 450/0.7HES 200/0.6HES 40/0.5HES 70/0.5HES 200/0.5HES 130/0.4 (万汶万汶)干扰逐渐减少干扰逐渐减少万汶对血小万汶对血小板和凝血功板和凝血功能影响最小能影响最小分子量分子量/取代级取代级19名不同程度非无尿的肾功能不全患者，以肌酐清除率名不同程度非无尿的肾功能不全患者，以肌酐清除率50ml/min为分界，来观察万汶对肾功能的影响，结果显示，即为分界，来观察万汶对肾功能的影响，结果显示，即使严

16、重肾功能不全使严重肾功能不全(肌酐清除率肌酐清除率1530ml/min)，万汶也可以安，万汶也可以安全使用。万汶可用在每日尿量全使用。万汶可用在每日尿量400ml的肾功能不全的患者。的肾功能不全的患者。Jungheinnich et al.Anesth Analg2002 Sep,95(3):544-551 晶体晶体 胶体胶体优点：优点： 费用低费用低 扩容力强，血管内停留时间长扩容力强，血管内停留时间长 对肾功影响小对肾功影响小 更易改善微循环更易改善微循环 足量可恢复血容量足量可恢复血容量 易减轻内皮细胞肿胀易减轻内皮细胞肿胀 用量小用量小缺点：缺点： 20%停留在血管内停留在血管内 使肾

17、小球滤过率下降使肾小球滤过率下降 在血管内仅在血管内仅45min左右左右 干扰凝血干扰凝血 血浆凝血因子、血小板血浆凝血因子、血小板 和血球压积下降和血球压积下降 间质水肿的危险间质水肿的危险早期目标治疗早期目标治疗(EGDT，Early Goal-Directed Therapy） 即在即在6h内完成以下目标，可使死亡率降低内完成以下目标，可使死亡率降低16%(46.5%降至降至30.5%)。中心静脉压中心静脉压(CVP)812cmH2O平均动脉压平均动脉压(MAP)65mmHg尿量尿量(Urine output)0.5ml/(kg.h)中心静脉血氧饱和度中心静脉血氧饱和度(SvcO2 )7

18、0%氧饱和度氧饱和度(SaO2 )93%红细胞压积红细胞压积(HCT)30%Rivers等评价了等评价了EGDT与常规治疗的差别。与常规治疗的差别。EGDT组死亡率为组死亡率为30.5%，而常规治疗组，而常规治疗组为为46.5%(P=0.009)。这个研究采用这个研究采用SvcO270%为标准，为标准，EGDT组为组为95%，常，常规治疗组为规治疗组为60%，开始复苏的开始复苏的6h内内EGDT组患者接受的液体更多组患者接受的液体更多(5 VS 3.5L)，并且，并且使用使用RBC也多也多(64 vs 18.5)。 液体复苏治疗时可以选择晶体溶液液体复苏治疗时可以选择晶体溶液(如生理盐水、等渗

19、平衡盐溶液如生理盐水、等渗平衡盐溶液)和和胶体溶液胶体溶液(如白蛋白、血液和人工胶如白蛋白、血液和人工胶体液体液)。由于。由于因此不推荐用于因此不推荐用于液体复苏治疗。液体复苏治疗。由于晶体液比较容易获得，因此由于晶体液比较容易获得，因此,在液体复苏的在液体复苏的早期，早期，可以先快速输入部分晶体液，可以先快速输入部分晶体液，以尽快改以尽快改善重要脏器的灌注不足，防止脏器损害的进一善重要脏器的灌注不足，防止脏器损害的进一步加重。同时迅速准备胶体液并输入。如果有步加重。同时迅速准备胶体液并输入。如果有条件，也可以在补入晶体液的同时补入胶体液。条件，也可以在补入晶体液的同时补入胶体液。晶胶体液的比

20、例一般主张为晶胶体液的比例一般主张为24:1。晶体液应晶体液应尽量使用平衡液，尽量使用平衡液，对严重休克患者，对严重休克患者，可以酌情可以酌情使用高渗盐水，如使用高渗盐水，如7.5%NaCl。创口早期形成的血小板栓很脆弱，创口早期形成的血小板栓很脆弱，大量输液会使全身血大量输液会使全身血压升高，超越局部血管收缩对血小板栓的保护机制而将压升高，超越局部血管收缩对血小板栓的保护机制而将其冲走；大量输液还会使凝血因子稀释及血液粘稠度下其冲走；大量输液还会使凝血因子稀释及血液粘稠度下降，加重出血。降，加重出血。Bickell等对等对598例外伤性低血压患者，进例外伤性低血压患者，进行立即输液和进手术室

21、后再补液的对比研究，行立即输液和进手术室后再补液的对比研究，发现延迟发现延迟补液者死亡率低补液者死亡率低(30比比38)，脏器功能不全少，脏器功能不全少(23比比30)，且住院时间短。因此且住院时间短。因此应在止血前适当控制输液，应在止血前适当控制输液，将将MVP维持在较低水平维持在较低水平(5060mmHg)即可即可 。Prough DS, Svensen C. Perioperative fuid management. IARS 2002 Review Course Lectures:84-91。 Hebert et al.， N Engl J Med.， 1999 n= 838准确的液体复苏准确的液体复苏对于挽救患者的生命，对于挽救患者的生命，防止相关并发症症非常重要，但至目前防止相关并发症症非常重要，但至目前还不能准确的评估还不能准确的评估血容量，血容量，不能准确评不能准确评估估组织灌注，组织灌注，不能准确证明不能准确证明液体的过负液体的过负荷，荷，不能准确证明不能准确证明低血容量，低血容量，还不能阐还不能阐明明液体复苏的正确速率。液体复苏的正确速率。监测下列指标监测下列指标可能有助于指导液体复苏。