2肺和胸膜体征

1、肺与胸膜常见病变肺与胸膜常见病变 症状与体征症状与体征中医学院第一临床医学院中医学院第一临床医学院 临床诊断学科临床诊断学科 呼吸系统疾病常见症状呼吸系统疾病常见症状p咳嗽咳嗽 咳痰咳痰 cough xpectorationp胸痛胸痛 chest painp呼吸困难呼吸困难 dyspneap咯血咯血 hemoptysis咳嗽、咯痰咳嗽、咯痰 咳嗽的性质、时间、节律和音色咳嗽的性质、时间、节律和音色 咯痰的性状、量咯痰的性状、量 伴随症状伴随症状咳嗽的性质、时间节律和音色咳嗽的性质、时间节律和音色1 1咳嗽的性质咳嗽的性质 n干性咳嗽干性咳嗽n湿性咳嗽湿性咳嗽2 2咳嗽的时间与节律咳嗽的时间与节

2、律 n突然出现的发作性咳嗽突然出现的发作性咳嗽n长期慢性咳嗽长期慢性咳嗽3 3咳嗽的音色咳嗽的音色 n咳嗽声音嘶哑咳嗽声音嘶哑n金属音调咳嗽金属音调咳嗽n阵发性连续剧咳伴有高调吸气回声阵发性连续剧咳伴有高调吸气回声( (鸡鸣样咳嗽鸡鸣样咳嗽) )n咳嗽声音低微或无声咳嗽声音低微或无声痰的性状和量痰的性状和量n痰的性质：痰的性质：粘液性粘液性、浆液性浆液性、粘液脓性粘液脓性、脓性脓性、血性血性n急性呼吸道炎症时痰量较少急性呼吸道炎症时痰量较少n支气管扩张症、肺脓肿、支气管胸膜痪时痰量较多，支气管扩张症、肺脓肿、支气管胸膜痪时痰量较多，且排痰与体位有关且排痰与体位有关n痰量多时静置后出现分层现象：

3、痰量多时静置后出现分层现象：上层上层为泡沫，为泡沫，中层中层为为浆液或浆液脓性，浆液或浆液脓性，底层底层为坏死组织碎屑为坏死组织碎屑n脓痰有恶臭气味者：厌氧菌感染脓痰有恶臭气味者：厌氧菌感染n黄绿色或翠绿色痰：铜绿假单胞菌黄绿色或翠绿色痰：铜绿假单胞菌( (绿脓杆菌绿脓杆菌) )感染感染n痰白粘稠、牵拉成丝难以咳出：白色念珠菌感染痰白粘稠、牵拉成丝难以咳出：白色念珠菌感染n日咳数百至上千毫升浆液泡沫样痰：弥漫性肺泡癌日咳数百至上千毫升浆液泡沫样痰：弥漫性肺泡癌胸痛胸痛p疼痛的疼痛的部位及放射部位及放射p疼痛的疼痛的时间时间p疼痛的疼痛的性质性质p诱发、加重或减轻的因素诱发、加重或减轻的因素p伴

4、随症状伴随症状综合分析综合分析呼吸系统疾病所致胸痛特点呼吸系统疾病所致胸痛特点n胸痛常因咳嗽或深呼吸而加剧；胸痛常因咳嗽或深呼吸而加剧；多多伴有咳嗽和伴有咳嗽和 ( (或或) ) 咯痰；咯痰；常伴有原发常伴有原发病的症状和体征；病的症状和体征；胸部体检和胸部体检和x x线检查线检查常可发现病变性质及部位。常可发现病变性质及部位。n此类疾病有急性气管炎、支气管炎、胸此类疾病有急性气管炎、支气管炎、胸膜炎、气胸、肺栓塞和肺梗死、支气管膜炎、气胸、肺栓塞和肺梗死、支气管癌、胸膜间皮细胞瘤、肺部炎症、过度癌、胸膜间皮细胞瘤、肺部炎症、过度换气综合征等。换气综合征等。 自发性气胸自发性气胸 n胸痛的特点

5、是：胸痛骤然发生；胸痛位胸痛的特点是：胸痛骤然发生；胸痛位于患侧腋下、锁骨下等处，有时向同侧于患侧腋下、锁骨下等处，有时向同侧肩、背或上腹部放射；疼痛随深呼吸而肩、背或上腹部放射；疼痛随深呼吸而加剧，常伴气促、干咳和进行性呼吸困加剧，常伴气促、干咳和进行性呼吸困难，严重者可发绀和休克，但无全身中难，严重者可发绀和休克，但无全身中毒症状。毒症状。n胸部胸部x x线检查可确诊。线检查可确诊。 急性胸膜炎急性胸膜炎 n多由感染所致，其中结核性最为常见。多由感染所致，其中结核性最为常见。早期为干性早期为干性( (纤维蛋白性纤维蛋白性) ) 胸膜炎。胸膜炎。n临床特点为：尖锐刺痛或撕裂痛，多位临床特点为

6、：尖锐刺痛或撕裂痛，多位于患侧胸廓的腋前线及腋中线附近，深于患侧胸廓的腋前线及腋中线附近，深呼吸或咳嗽时加剧。可伴有咳嗽、呼吸呼吸或咳嗽时加剧。可伴有咳嗽、呼吸浅快。体征有患侧呼吸运动受限、胸膜浅快。体征有患侧呼吸运动受限、胸膜摩擦感和胸膜摩擦音。摩擦感和胸膜摩擦音。n当出现渗出性胸膜炎时，胸痛不如干性当出现渗出性胸膜炎时，胸痛不如干性时烈，疼痛随渗出液的增加而逐渐不明时烈，疼痛随渗出液的增加而逐渐不明显，代之以胸腔积液体征。显，代之以胸腔积液体征。n膈胸膜炎可引起下胸疼痛，常向肩部、膈胸膜炎可引起下胸疼痛，常向肩部、心前区或腹部放射，可伴有腹壁紧张及心前区或腹部放射，可伴有腹壁紧张及压痛而被

7、误诊为腹部疾患。压痛而被误诊为腹部疾患。 呼吸困难呼吸困难 起病情况起病情况 发作急缓、与体位及运动等关系发作急缓、与体位及运动等关系 伴随症状伴随症状 有无中毒史有无中毒史呼吸困难呼吸困难n呼吸困难发生的诱因、表现，是吸气性、呼气呼吸困难发生的诱因、表现，是吸气性、呼气性还是吸呼都感困难性还是吸呼都感困难n起病缓急，是突发性、还是渐进性起病缓急，是突发性、还是渐进性n呼吸困难与活动、体位的关系，昼夜是否一样呼吸困难与活动、体位的关系，昼夜是否一样n是否伴有发热、胸痛、咳嗽、咳痰，咳痰的性是否伴有发热、胸痛、咳嗽、咳痰，咳痰的性状，有否咯血，咯血量及血的性状状，有否咯血，咯血量及血的性状n有无

8、排尿、饮食异常，及高血压、肾病与代谢有无排尿、饮食异常，及高血压、肾病与代谢疾病史疾病史n有无药物、毒物摄食史及头痛、意识障碍、颅有无药物、毒物摄食史及头痛、意识障碍、颅脑脑 外伤史等外伤史等呼吸困难呼吸困难伴随症状与疾病伴随症状与疾病 发作性呼吸困难伴哮鸣音：支气管、肺部疾病伴发热：感染性疾病 伴胸痛：肺、胸膜疾病 伴咳嗽吐脓痰：支气管、肺感染性疾病 伴吐粉红色泡沫痰：急性左心衰 类型类型 时相时相 特点特点 病因病因 吸气性吸气性 吸气吸气 吸气时间延长吸气时间延长 上气道梗阻上气道梗阻 呈三凹征呈三凹征呼气性呼气性 呼气呼气 呼气时间延长呼气时间延长 下呼吸道阻塞下呼吸道阻塞 哮鸣音哮鸣

9、音 肺泡弹性减弱肺泡弹性减弱 混合性混合性 吸气与呼气吸气与呼气 呼吸音异常异常 换气功能障碍换气功能障碍 病理性呼吸音病理性呼吸音肺源性呼吸困难临床分类胸骨上窝胸骨上窝锁锁 骨上窝骨上窝肋间隙肋间隙三 凹 征咯血咯血 发生的时间、诱因发生的时间、诱因 血量血量 颜色颜色 伴随症状伴随症状 咯血咯血n首先明确是咯血还是呕血首先明确是咯血还是呕血n注意发病年龄、病程及咯血量、血的颜色和注意发病年龄、病程及咯血量、血的颜色和性状，是否伴有咳痰、痰量及其性状与嗅味性状，是否伴有咳痰、痰量及其性状与嗅味n有无发热、胸痛、呼吸困难及其程度和与咯有无发热、胸痛、呼吸困难及其程度和与咯血症状之间的关系血症状

10、之间的关系n有无周身出血倾向与黄疸表现等有无周身出血倾向与黄疸表现等 咯血与呕血的鉴别咯血与呕血的鉴别 咯咯 血血 呕呕 血血 病因病因 肺结核、支气管扩张症、肺炎、肺结核、支气管扩张症、肺炎、肺脓肿、肺癌、心脏病等肺脓肿、肺癌、心脏病等 消化性渍病、肝硬化、急性糜烂消化性渍病、肝硬化、急性糜烂出血性胃炎、胆道出血等出血性胃炎、胆道出血等 出血前症状出血前症状 喉部痒感、胸闻、咳嗽等喉部痒感、胸闻、咳嗽等 上腹不适、恶心、呕吐等上腹不适、恶心、呕吐等 出血方式出血方式 咯出咯出 呕出，可为喷射状呕出，可为喷射状 血色血色 鲜红鲜红 棕黑、暗红、有时鲜红棕黑、暗红、有时鲜红 血中混有物血中混有物

11、 痰、泡沫痰、泡沫 食物残渣、胃液食物残渣、胃液 反应反应 碱性碱性 酸性酸性 黑便黑便 除非咽下，否则没有除非咽下，否则没有 有，可为柏油样便，呕血停止后有，可为柏油样便，呕血停止后仍持续数日仍持续数日 出血后痰性状出血后痰性状 常有血痰数日常有血痰数日 无痰无痰 呼吸系统疾病常见体征呼吸系统疾病常见体征视诊视诊(INSPECTION)(INSPECTION)u胸壁胸壁u胸廓胸廓u呼吸运动呼吸运动（呼吸频率、深度、节律）（呼吸频率、深度、节律）胸壁异常胸壁异常n上腔静脉阻塞上腔静脉阻塞n皮下气肿皮下气肿胸廓异常外形胸廓异常外形n扁平胸扁平胸 flat chest flat chest n桶状

12、胸桶状胸 barrel chest barrel chest n佝偻病胸佝偻病胸 rachitic chest rachitic chest 鸡胸鸡胸 pigeon chest pigeon chest n漏斗胸漏斗胸 funnel chest funnel chest n一侧或局部凹陷一侧或局部凹陷n一侧或局部突出一侧或局部突出 桶状胸桶状胸 异常呼吸运动异常呼吸运动n不对称不对称: : 一侧减弱或增强一侧减弱或增强n频率异常频率异常: : 呼吸过速呼吸过速; ; 呼吸过缓呼吸过缓n深度异常深度异常: : 酸中毒大呼吸酸中毒大呼吸n节律异常节律异常: : 潮式呼吸潮式呼吸; ; 间停呼吸间停

13、呼吸n呼吸类型的改变呼吸类型的改变潮式呼吸潮式呼吸间停呼吸间停呼吸视诊小结视诊小结异常呼吸运动异常呼吸运动有关疾病有关疾病快慢及深浅异常快慢及深浅异常多为全身及肺疾患多为全身及肺疾患节律改变节律改变中枢病变为多中枢病变为多一侧呼吸减弱一侧呼吸减弱+ +胸廓外形胸廓外形隆起隆起凹陷凹陷不变不变胸腔积液、积气胸腔积液、积气显著胸膜肥厚、肺不张显著胸膜肥厚、肺不张肺炎肺炎双侧呼吸运动减弱双侧呼吸运动减弱+ +桶状胸桶状胸肺气肿肺气肿触诊（触诊（PALPATION）u 呼吸运动异常呼吸运动异常u 语颤异常语颤异常u 胸膜摩擦感胸膜摩擦感u 皮下握雪感皮下握雪感触诊方法触诊方法语音震颤语音震颤l产生条件

14、产生条件 气道通畅，无分泌物气道通畅，无分泌物 胸膜脏、壁层必须接近胸膜脏、壁层必须接近l影响因素影响因素 支气管通畅性支气管通畅性 肺泡含气量肺泡含气量 胸壁厚薄胸壁厚薄语颤与病变的关系语颤与病变的关系语颤改变语颤改变有关病变有关病变增增 强强 肺实变肺实变 胸腔积液上方胸腔积液上方 肺内大空洞肺内大空洞减弱或消失减弱或消失 肺气肿肺气肿 阻塞性肺不张阻塞性肺不张 胸腔积液、气胸胸腔积液、气胸 明显胸膜肥厚明显胸膜肥厚皮下握雪感皮下握雪感n皮下气肿皮下气肿 肋骨骨折肋骨骨折 产气荚膜杆菌感染产气荚膜杆菌感染 医源性医源性叩诊（叩诊（PERCUSSION）叩诊方法叩诊方法l间接叩诊法间接叩诊法

15、l顺序顺序: : 自上而下自上而下, ,由外向内由外向内 由前胸到侧胸由前胸到侧胸, ,最后背部最后背部l板指放置板指放置: : 平贴肋间隙平贴肋间隙, ,与肋骨平行与肋骨平行 ( (肩胛间区与脊柱平行肩胛间区与脊柱平行) )l注意注意: :上下左右对比上下左右对比叩诊内容叩诊内容u肺上界（肺尖清音带）肺上界（肺尖清音带）u肺下界及其移动度肺下界及其移动度u病理性叩诊音病理性叩诊音肺界叩诊肺界叩诊u肺上界（肺尖清音带）肺上界（肺尖清音带）l4 46cm6cm，右侧稍窄，右侧稍窄u肺下界及其移动度肺下界及其移动度l平静呼吸时锁骨中线、腋中线、肩胛线平静呼吸时锁骨中线、腋中线、肩胛线上分别为第上分

16、别为第6 6、8 8、1010肋间隙肋间隙l肺下界移动度肺下界移动度6 68cm8cm病理性叩诊音病理性叩诊音u 病理性浊实音病理性浊实音 肺部病变：含气减少或不含气肺部病变：含气减少或不含气 胸膜病变：积液、肿瘤、增厚胸膜病变：积液、肿瘤、增厚 胸壁病变：水肿、肿瘤等胸壁病变：水肿、肿瘤等u 病理性鼓音：病理性鼓音：空洞、气胸空洞、气胸u 过清音：过清音：肺气肿肺气肿浊音时常见病变的鉴别浊音时常见病变的鉴别叩诊叩诊触诊触诊视诊视诊常见病变常见病变音响音响语颤语颤呼吸呼吸动度动度胸廓胸廓外形外形浊音浊音增强增强减弱减弱正常正常肺实变肺实变浊音浊音减弱减弱减弱减弱凹陷凹陷肺不张肺不张浊音浊音减弱

17、减弱减弱减弱隆起隆起胸腔积液胸腔积液听诊（听诊（AUSCULTATION）u顺序顺序: : 肺尖开始肺尖开始, ,自上而下自上而下, ,由前至后由前至后, ,两侧对比两侧对比u部位部位: : 前胸前胸 锁骨上窝；锁骨中线上、中、下部锁骨上窝；锁骨中线上、中、下部 腋前线上、下部；腋中线上、下部腋前线上、下部；腋中线上、下部 （左右两侧共（左右两侧共1616个听诊部位）个听诊部位） 背部背部 腋后线上、下部；肩胛间区上、下部腋后线上、下部；肩胛间区上、下部 肩胛下区内、外部肩胛下区内、外部 （左右两侧共（左右两侧共1616个听诊部位）个听诊部位）u注意注意：根据需要在某一部位可多听几个点；根据需

18、要在某一部位可多听几个点； 每处至少听每处至少听1 12 2个呼吸周期个呼吸周期 听诊内容听诊内容u 呼吸音呼吸音( (正常、异常正常、异常) )u 啰音啰音 捻发音捻发音u 语音传导语音传导u 胸膜摩擦音胸膜摩擦音正常呼吸音正常呼吸音 肺泡呼吸音肺泡呼吸音 支气管呼吸音支气管呼吸音 支气管肺泡呼吸音支气管肺泡呼吸音三种呼吸音比较三种呼吸音比较 肺泡呼吸音肺泡呼吸音 支气管呼吸音支气管呼吸音 支气管肺泡呼吸音支气管肺泡呼吸音 性质性质 呈呈“夫夫”音音 呈呈“哈哈”音音 混合性混合性 微风一样微风一样 强、高强、高 较强、较高较强、较高 吸吸/ /呼呼 吸气长而强吸气长而强 相反相反 相等相等

19、 部位部位 正常肺组织正常肺组织 胸骨上窝胸骨上窝 肩胛间区肩胛间区 第第1 1、2 2胸椎附近胸椎附近 右肺尖右肺尖 背部第背部第6 6、7 7颈椎颈椎病理性呼吸音病理性呼吸音n 病理性肺泡呼吸音病理性肺泡呼吸音n 病理性支气管呼吸音病理性支气管呼吸音n 病理性支气管肺泡呼吸音病理性支气管肺泡呼吸音肺泡呼吸音减弱肺泡呼吸音减弱见于：呼吸动力障碍，肺通气量下降见于：呼吸动力障碍，肺通气量下降 肺泡充气受限肺泡充气受限 胸膜疾患胸膜疾患 肺泡呼吸音增强肺泡呼吸音增强见于：生理性改变（运动）见于：生理性改变（运动） 全身性疾病（发热、贫血）全身性疾病（发热、贫血） 健侧代偿健侧代偿呼气音延长呼气音

20、延长见于：慢性阻塞性肺气肿见于：慢性阻塞性肺气肿 支气管哮喘支气管哮喘 断续性呼吸音断续性呼吸音见于：局部的肺炎见于：局部的肺炎 ( (鉴别：寒冷、紧张鉴别：寒冷、紧张) ) 小支气管狭窄小支气管狭窄 肺尖结核肺尖结核呼吸音粗糙呼吸音粗糙见于：支气管炎见于：支气管炎 肺炎早期及消散期肺炎早期及消散期病理性支气管呼吸音病理性支气管呼吸音l 肺实变肺实变l 肺内空洞肺内空洞l 胸腔积液上方胸腔积液上方病理性支气管肺泡呼吸音病理性支气管肺泡呼吸音l 小范围肺实变小范围肺实变l 肺实变不全肺实变不全l 深部实变病灶深部实变病灶啰音啰音n 干性干性啰音啰音(dry rales)(dry rales)n

21、湿性湿性啰音啰音(moist rales) (moist rales) n 捻发音捻发音(crepitus)(crepitus)干啰音的产生机制干啰音的产生机制l支气管狭窄支气管狭窄l管腔内粘稠分泌物管腔内粘稠分泌物产生机制产生机制-支气管腔狭窄及粘支气管腔狭窄及粘稠分泌物存在稠分泌物存在, ,气流通过时产气流通过时产生摩擦或出现涡流。生摩擦或出现涡流。干啰音的特点与分类干啰音的特点与分类 特点特点l呼气时明显呼气时明显l易变性大易变性大 分类分类l鼾音鼾音(sonorous)(sonorous)l哨笛音哨笛音(sibilant)(sibilant)l哮鸣音哮鸣音(wheezes)(wheez

22、es)干啰音的临床意义干啰音的临床意义l两肺满布：两肺满布： 支气管哮喘支气管哮喘 弥漫性细支气管炎弥漫性细支气管炎 急性左心衰（肺淤血）急性左心衰（肺淤血）l局限而固定：局限而固定： 支气管肺癌早期支气管肺癌早期 支气管内膜结核支气管内膜结核 湿啰音的产生机制湿啰音的产生机制气道或肺泡内有稀薄的分泌物气道或肺泡内有稀薄的分泌物气流通过液体气流通过液体湿啰音的特点与分类湿啰音的特点与分类 特点特点l吸气末明显吸气末明显l易变性小易变性小l大小可并存大小可并存分类分类l粗（大）粗（大）l中中l细（小）细（小）湿啰音的临床意义湿啰音的临床意义l 两肺广泛存在两肺广泛存在 急性肺水肿、两肺广泛支气管

23、肺炎急性肺水肿、两肺广泛支气管肺炎l 两中下肺两中下肺 肺炎、双侧支扩、慢性支气管炎肺炎、双侧支扩、慢性支气管炎l 持久局限一处持久局限一处 局限病灶如肺炎、结核、支扩局限病灶如肺炎、结核、支扩l 响亮性湿罗音响亮性湿罗音 空洞性病灶空洞性病灶干湿性啰音鉴别干湿性啰音鉴别干干啰音啰音湿湿啰音啰音种类种类鼾音、笛音、鼾音、笛音、 哮鸣音哮鸣音粗、中、细粗、中、细发生机理发生机理支气管狭窄支气管狭窄粘稠分泌物震动粘稠分泌物震动稀薄分泌物稀薄分泌物空气通过产生水泡空气通过产生水泡发生时间发生时间呼气时明显呼气时明显吸气时明显吸气时明显呼气延长呼气延长有有无无易变性易变性大大小小捻发音的产生机制捻发音

24、的产生机制捻发音的特点与临床意义 特点特点l极细而均匀一致、极细而均匀一致、音调高的破裂音音调高的破裂音l吸气末的一刹那吸气末的一刹那l数次呼吸后可消失数次呼吸后可消失 临床意义临床意义l生理性多见生理性多见l早期肺结核早期肺结核l肺炎初期肺炎初期胸膜摩擦音胸膜摩擦音 发生机理发生机理 胸膜炎症时，胸膜炎症时，胸膜变粗糙，呼吸胸膜变粗糙，呼吸时相互摩擦产生的时相互摩擦产生的声音。声音。 特点特点l吸气末和呼气开始吸气末和呼气开始明显，伴摩擦感明显，伴摩擦感l两侧腋下、侧胸壁两侧腋下、侧胸壁最明显最明显l动态变化动态变化胸膜摩擦音的临床意义胸膜摩擦音的临床意义l 胸膜炎（急性纤维素性）胸膜炎（急

25、性纤维素性）l 尿毒症尿毒症l SLESLE胸膜摩擦音与捻发音鉴别胸膜摩擦音与捻发音鉴别胸膜摩擦音胸膜摩擦音捻发音捻发音性质性质干燥、间断、干燥、间断、不规则不规则破裂音、破裂音、大小一致大小一致时间时间吸气、呼气吸气、呼气吸气末吸气末部位部位侧胸、腋下侧胸、腋下任何部位任何部位触诊触诊可及可及不可及不可及加压听诊加压听诊增强增强不变不变疼痛疼痛有有无无咳嗽影响咳嗽影响无无可消失可消失语音传导语音传导（听觉语音、语音共振）（听觉语音、语音共振） 产生机制：产生机制： 声带震动产生声波，沿气管支声带震动产生声波，沿气管支气管及肺泡传导胸壁引起共振产生气管及肺泡传导胸壁引起共振产生的声音。的声音。

26、语音传导语音传导l产生条件产生条件 气道通畅，无分泌物气道通畅，无分泌物 胸膜脏、壁层必须接近胸膜脏、壁层必须接近l影响因素影响因素 支气管通畅性支气管通畅性 肺泡含气量肺泡含气量 胸壁厚薄胸壁厚薄语音传导增强语音传导增强l 肺实变肺实变l 肺内空洞肺内空洞l 胸腔积液上方胸腔积液上方 支气管语音支气管语音：肺实变。肺实变。 胸耳语音胸耳语音：大范围肺实变。大范围肺实变。 羊鸣音羊鸣音：中等量胸腔积液的上方；肺实变伴中等量胸腔积液的上方；肺实变伴 少量胸水的部位。少量胸水的部位。常见疾病的肺部体征常见疾病的肺部体征视视诊诊胸廓胸廓呼吸运动呼吸运动触触诊诊气管气管语颤语颤叩叩诊诊叩诊音叩诊音肺下界肺下界听听诊诊呼吸音呼吸音罗音罗音语音传导语音传导大叶性肺炎的肺部体征大叶性肺炎的肺部体征视视诊诊胸廓胸廓两侧对称两侧对称呼吸运动呼吸运动病侧减弱病侧减弱触触诊诊气管气管正中正中语颤语颤病侧增强病侧增强叩叩诊诊叩诊音叩诊音浊音或实