口腔门诊病历

1、病历号 :Patient ID:口腔门诊病历首页New patient dental history form了解您的个人资料有助于我们为您提供更好的服务，制定更安全的治疗方案，达到最佳的治疗效果，您的信息绝对严格保密，请您仔细阅读，并用正楷字填写以下内容，谢谢合作！It is important to know details of your medical history as these could affect the success of your dental treatment and how we can provide you with effective treatment

2、 safely. Please note that all the information on this medical & dental history will remain strictly confidential. Please complete in CAPITAL LETTERS.个人信息 Patient Details姓名：性别：年龄：Name:Gender:Age：出生年月日：年月日民族：职业：D.O.B:YYMMDDMinority:Occupation:家庭住址：介绍人：Home Address：Reference :联系电话：客户来源：附近居住/ 工作路过 /路牌别人

3、介绍Phone:Source:网络其他紧急联系人：联系电话：Emergency Contact:Contact number:过敏史 Allergy History:药物 Medicine ：食物Food：其他 Others：系统性疾病史 Medical History (Please tick “”)请在下面打勾心脏病 Heart Disease否 N 是 Y甲亢 Thyroid Problems心脏起搏器 Cardiac Pacemaker否 N 是 Y肾脏疾病 Kidney Disease高血压 Hypertension否 N 是 Y肝炎 Hepatitis or Liver Disea

4、se糖尿病 Diabetes否 N 是 Y恶性肿瘤 Malignant Tumor获得性免疫缺陷 HIV/AIDS否 N 是 Y重大手术史 Major Operation出血性疾病 Excessive Bleeding否 N 是 Y骨质疏松症 Osteoporosis癫痫史 Epilepsy否 N 是 Y其他 Others:以上全否 NOfor all: ( )否N是Y否N是Y否N是Y否N是Y否N是Y否N是Y女性患者For female： 您是否怀孕？Are you pregnant?（ 否 N是 Y）您是否长期服用某种药物？如阿司匹林，可的松等。（ 否 是） 如果有，请列出：Are you

5、taking any medications, pills or drugs?（No Yes）If yes, please explain:我已认真填写表格，保证所有内容属实。我已充分了解信息错漏对健康的危害，自愿承担因信息错漏不实而导致的不良后果。To the best of my knowledge, the question on this form have been accurately answered. I understand thatproviding incorrect information can be dangerous to my (or patient s) healthility. Ittoisinformmyresponsibthe dental office of any changes in medical status.客户 / 监护人签字：与客户关系：Signature of Patient/ Guardian:Relationship:日期：年月日Date：YYMMDD.口腔检查表4、恒牙列乳牙列混合牙列图例说明龋损或阴影冠修复体充填缺失桩核牙冠伸长移位，倾斜其他情况请用文字标注说明：1、软垢指数：01232、牙石指数：01233、牙龈指数：01235、有无活动义齿修复体？（有，无）若有，请记录：6、有无种植修复体？（有