心脏疾病教案.doc湖北医药学院

1、湖北医药学院 教 案单 位第三临床学院教 研 室外科学教研室姓 名李炳课程名称外科学课程名称中文名称外科学英文名称surgery课程简介外科学属临床医学二级学科，是临床医学五大主干学科之一，其研究内容可分为以下几个方面：1 损伤各种原因引起的人体组织破坏多需要外科处理，以利于主治修复和功能恢复。 2 感染 3 肿瘤 目前对于肿瘤的治疗倾向于综合治疗，外科手术在肿瘤的治疗中发挥着重要作用。4 畸形各种 畸形往往需要外科手术整复，以恢复功能和改善外观。5其它性质的疾病如：器官梗阻，血管疾病等,。随着医学科学的发展和诊疗方法的改进，外科学的范畴将会不断地更新变化。外科学总学时是121学时，占10学分

2、。胃肠外科学是外科学的重要分支，其教学内容包括：1，腹外疝 2，腹部损伤3，急性化脓腹膜炎 4，胃十二指肠疾病5，肠疾病 6，阑尾疾病，胃肠外科学课程由基本理论、临床见习、临床实习三部分组成。胃肠外科学理论课学时有18学时，分配腹外疝2学时，腹部损伤2学时，急性化脓腹膜炎2学时，胃十二指肠疾病6学时，小肠疾病 4学时，阑尾疾病2学时。对教师的要求1、教师必需严肃认真地备课，精通外科学和胃肠外科学的内容，同时必需熟悉消化系统的解剖和病理生理课程，教学要做到能宏观与微观相结合，形态与功能相结合，基础与临床相结合。2、 教师必需深入研究教学法，根据外科学教学大纲要求目标和课程设置目标认真研究教学内容

3、，分层次教学，充分发挥学生的主体作用，激发其求知欲望，培养学生的思考联系能力和自学能力。3、 理论课要求副教授以上教师讲授，见习课要求主治医师（或讲师）授课，实习课要求3年以上住院医师和主治医师共同带教。4、在教学过程中尤其是见习、实习过程中，教师应注重对病例的分析，提高学生综合分析、解决问题能力和实践技能的培养，注重学生创新意识，尤其是思想品德的培养。教材选用 人民卫生出版社出版的规划教材外科学（第6版）吴在德、吴肇汉主编。参考书籍与常用网地址参考书籍【1】 吴阶平 裘法祖 黄家驷外科学m.第六版.北京:人民卫生出版社,2004.10951096.【2】 王吉普. 胃肠外科学人民卫生出版社.

4、2000年.【3】 夏穗生主编。现代腹部外科【4】 吴在德 郑树主编 高等医学院校教材。外科学 第五版人民卫生出版社网络课件与常用网址：http/授 课章 节第39章 胸壁疾病授 课对 象学时6时间授 课地 点第三临床学院教学楼8楼教材第6版教 学目 的要 求1. 了解脓胸及胸壁结核的病理；2. 了解急性脓胸和慢性脓胸的病因；3. 掌握急性脓胸和慢性脓胸的病理及治疗；4. 掌握脓胸及胸壁结核的临床表现、诊断、鉴别诊断和治疗。 教学重点难点脓胸及胸壁结核的病理、临床表现、诊断、鉴别诊断和治疗急性脓胸和慢性脓胸的病因、病理及治疗教学方法多媒体投影系统演板教具多媒体结合板书授课提纲1. 脓胸及胸壁结

5、核的病理；2. 急性脓胸和慢性脓胸的病因；3. 急性脓胸和慢性脓胸的病理及治疗；4. 脓胸及胸壁结核的临床表现5. 脓胸及胸壁结核的诊断、鉴别诊断6. 脓胸及胸壁结核的治疗。教学主要内容备注脓 胸 （empyema）定义：脓性渗出液积聚于胸膜腔内的化脓性感染。分类： 依病理发展过程分为：1、急性脓胸；2、慢性脓胸 按致病菌的不同分为：1、化脓性脓胸；2、结核性脓胸 3、其他特异病原性脓胸 按波及的范围可分为：1、全脓胸；2、局限脓胸 第一节急性脓胸一、病因 急性脓胸主要是由于胸膜腔的继发性感染所致。常见的原因有以下几种： 1、直接由化脓病灶侵入或破入胸膜腔，或因外伤、手术污染胸膜腔； 2、经淋

6、巴途径：如膈下脓肿、肝脓肿、纵膈脓肿、化脓性心包炎等通过淋巴管侵犯胸膜腔 3、血源性播散：在全身败血症或脓毒血症时，致病菌可经血液循环进入胸膜腔。 二、病理生理 感染侵犯胸膜后，引起胸水大量渗出。 早期脓液稀薄，含有白细胞和纤维蛋白，呈浆液性。在此期内若能排出渗液，肺易腹复张。 随着病程的进展，脓细胞及纤维蛋白增多，渗出液逐渐由浆液性转为脓性，纤维蛋白沉积于脏、壁层胸膜表面，初期纤维素膜附着不牢固，质软，易脱落，以后随着纤维层的不断加厚，人性增强而易于粘连，并有使脓液局限化的倾向，纤维素在脏胸膜附着后将使肺膨胀受到限制。 三、临床表现及诊断 症状：常有高热、脉快、呼吸急促、食欲不振，胸痛、全身

7、乏力、白细胞增高等征象。积脓较多者尚有胸闷咳嗽、咳痰症状。 体征：体健患侧语颤减弱，叩诊呈浊音，听诊呼吸音减弱或消失。严重时可伴有发绀和休克， 辅助检查：x线胸部检查患部显示有几页所致的致密阴影。若有大量积液，患侧呈大片浓密阴影，纵膈向健侧移位。如脓液在下胸部，可见一由外上向内下的斜行弧线形阴影。脓液不多者，有时可同时看到费内病变。伴有气胸时则出现液面。若未经胸腔穿刺而出现液面者，高度怀疑有气管。食管瘘。超声波检查所示积液反射波能明确范围和准确定位，有助于脓胸的诊断和穿刺。 确诊依据：胸腔穿刺抽的脓液可以确诊为脓胸，首先观察期外观性状，质地稀稠，有无臭味。其次是作图片镜检、细菌培养及药物敏感试

8、验，以指导临床用药。四、治疗 1控制感染：根据病原菌及药敏试验选用有效抗生素； 2彻底排净脓液，使肺早日复张； 3控制原发感染，全身支持治疗如补充营养和维生素、注意水和电解质的平衡，纠正贫血等 排净脓液的方法有： 1、及早反复胸穿抽脓并向胸腔内注入抗生素； 2、在出现以下情况时必要时行胸膜腔闭式引流术： 脓液稠厚不易抽出；经过治疗脓液不见减少，病人症状无明显改善；发现大量气体，疑伴有气管、食管瘘或腐败性脓胸等。 闭式引流术的方法： 1、经肋间插管法； 2、经肋床插管法。 经肋床插管法操作方法： 切开皮肤、肌肉，切除长约3-4cm肋骨，将肋间神经及血管前后端结扎，然后经肋床切开胸膜，并剪取一条胸

9、膜作病理检查，继而以手指探查脓腔，如有多房应予穿通，以利引流，吸净脓液后置入粗大有侧孔引流管，并以缝线将引流管妥善固定，其外端连接水封瓶闭式引流，亦可在脓腔顶部加一经肋间插管作灌注抗生素冲洗用，脓液排除后，肺逐渐膨胀，两层胸膜靠拢，空腔逐渐闭合。若空腔闭合缓慢或不够满意，可早行胸腔廓清及纤维膜剥脱术。如脓腔长期不能闭合，则成为慢性脓胸。 第二节慢性脓胸急性脓胸经过46周治疗脓腔未见消失，脓液稠厚并有大量沉积物，提示脓胸已进入慢性期。 一、病因（1） 急性脓胸就诊过迟，未及时治疗，逐渐进入慢性期；（2） 急性脓胸处理不当；（3） 脓腔内有异物存留；（4） 合并支气管或食管瘘未及时处理或胸膜腔毗邻

10、的慢性感染病灶；（5） 有特殊病原菌存在。 二、病理生理 感染侵犯胸膜后，引起胸水大量渗出。早期脓液稀薄，含有白细胞和纤维蛋白，呈浆液性。在次期内若能排除渗液，肺易腹张。随着病程的进展，脓细胞及纤维蛋白增多，渗出液逐渐由浆液性转为脓性，纤维蛋白沉积于脏壁层胸膜表面，初期纤维素膜附着不牢固，质软，易脱落，以后随着纤维层的不断加厚，人性增强而易于粘连，并有使脓液局限化的倾向，纤维素在脏胸膜附着后将使肺膨胀受到限制。慢性脓胸的特征：脏壁层胸膜纤维性增厚，由于脓腔壁见后，肺不能膨胀，脓腔不能缩小，感染不能控制。壁胸膜增厚的纤维板使肋骨聚拢，肋间隙变窄，胸廓塌陷。脓腔壁收缩使纵膈向患侧移位，部分病人有杵

11、状指（趾） 三、临床表现和诊断症状：常有长期低热，食欲减退、消瘦、贫血、低蛋白血症等慢性全身中毒症状。有时有咳嗽、气促咳脓痰等症 状 体征：查体可见患侧胸壁下陷、胸廓呼吸动度受限、肋间隙变窄、部分病人有脊柱侧弯、胸部叩诊呈实音，听诊呼吸音减低或消失。曾做引流术者可见引流口瘢痕及瘘管。辅助检查：x线胸片或胸部ct显示：显示患侧胸膜增厚、肋间隙变窄、纵隔移向患侧、胸腔变小。根据病史、体健和x线胸片或胸部ct，诊断慢性脓胸并不困难。若未做过引流者，需做胸腔穿刺，化验培养脓液，明确治病菌种，脓腔造影剂瘘管造影可明确脓腔范围及部位，若疑有支气管胸膜瘘则慎用或禁忌，可自瘘口注入少量美蓝，若吐出蓝色痰液，即

12、可证实有支气管胸膜瘘。 四、治疗慢性脓胸的治疗原则：1、改善全身情况，消除中毒症状和营养不良；2、消灭治病原因和脓腔；3、尽力使受压的肺复张，恢复肺的功能。常用手术有以下几种： 1、改进引流； 2、胸膜纤维板剥除术； 3、胸廓成形术； 4、胸膜肺切除术；（一）改进引流手术 针对引流不畅的原因：引流管过细，或引流管位置不合适，部分病人可随引流的改进而获得治愈，或减轻症状，使脓腔缩小，为以后进行必要的根治手术创造有利条件。 （二）胸膜纤维板剥脱术 剥除胸腔壁胸膜和脏胸膜上的纤维板，使肺得以复张，消灭脓腔，改善肺功能和胸廓运动， 病期不长，纤维板粘连不慎紧密，而很多病程依旧，韧厚的胸膜纤维板和肺组织

13、粘连紧密融合，以致不能剥除， 肺被压缩时间已久，肺组织已经纤维化不能复张；或是肺内有广泛病变、结核性空洞或支气管扩张不宜行。 （三）胸廓成形术： 目的是去除胸廓局部坚硬组织，使胸壁内陷，以消灭两层胸膜间的死腔。这种手术不仅要切除覆盖在脓腔上的肋骨，而且要切除增厚的壁层胸膜纤维板，但须保留肋间神经血管、肋间肌、肋骨骨膜。这些保留的胸壁软组织可制成带蒂的移植瓣用来填充脓腔和堵塞支气管胸膜瘘。若脓腔较大，还可利用背阔肌、前锯肌作带蒂肌瓣填充或再用带蒂大网膜移植堵瘘填腔，肺表面的脏层纤维板往往有肉芽组织和坏死组织，须小心剥除，但注意不要造成肺表面漏气，术毕骨膜外放置引流，并且妥善加压包扎，如病人体质虚

14、弱，不能耐受一次手术，可自上而下分期进行，间隔期约为3周左右。（五）胸膜肺切除术： 如慢性脓胸同时合并有肺内广泛严重病变如：1、结核空洞；2、支气管扩张；3、肺纤维化实变损毁；4、不宜修补成功的支气管胸膜瘘。可将纤维板剥除术及病肺切除术一次完成，但这一手术技术要求高，难度大，出血多，创伤重，必须严格掌握适应症，否则手术死亡率高，并发症多。 胸壁结核（tuberculosis of chest wall） 定义：胸壁结核是继发于肺或胸膜结核感染的肋骨、胸骨、胸壁软组织结核病变。 表现形式： 1、结核性寒性脓肿； 2、慢性胸壁窦道。1、 病因及病理： 胸壁结核绝大多数为继发性感染。最常见的原发病变

15、是肺结核、胸膜结核或纵隔淋巴结核。然胸壁病变的程度并非与肺、胸膜病变的轻重成正比，临床上看到往往在出现胸壁脓肿时，其原发病灶，可能静止或愈合。 由肺、胸膜的原发病灶侵入胸壁组织，可有三种途径： 1.结核菌由肺或胸膜的原发病灶经淋巴侵入胸壁组织，此为最常见的感染途径。早期，结核病变仅局限于胸壁淋巴结，以及附近的软组织。随着病变的进展，肋骨，胸骨及肋软骨有可能先后亦受到损害。 2.肺或纵隔的结核病灶穿破胸膜后，直接入胸壁各种组织，包括胸壁软组织以及骨和软骨都可受到损害。此种病变组织常常和肺、胸膜的原发结核灶多可相互串连。3.结核菌经血循环侵入胸壁组织，病原菌破坏肋骨或胸骨，引起结核性骨髓炎。病变进

16、展时可穿破骨质及骨膜，侵入胸壁软组织。不论由哪一种途径侵入胸壁，晚期由于病变扩大，胸壁组织都会受到破坏。 二、临床症状及诊断 胸壁结核全身症状多不明显，若原发结核病灶尚有活动，则可由疲倦、盗汗、低热、虚弱等症状、多数病人除有局部不红、不热、无痛的脓肿外，几乎没有症状，故称寒性脓肿，若脓肿穿破皮肤，常排出水样混浊脓液，无臭，伴有干酪样物质，经久不愈，形成溃疡或窦道，且其边缘往往有悬空现象。若寒性脓肿继发化脓性感染，可出现急性炎症症症状。 胸壁无痛肿块，按之有波动，首先考虑胸壁结核的可能，穿刺抽的脓液，涂片集细菌培养阴性，多可确定诊断，穿刺部位应选在脓肿的上方，避免垂直刺入而致脓液沿针道流出形成窦

17、道。胸部x线检查可发现肺、胸膜、肋骨结核病变，但x线阴性检查不能排除胸壁结核的诊断，若有慢性窦道或溃疡，可做活检明确诊断， 三、鉴别诊断 1、化脓性肋骨； 2、胸骨骨髓炎； 3、胸壁放线菌病。四、治疗 1、全身治疗：如休息、营养及抗结核药物的治疗，有活动性结核时不可进行手术治疗，对胸壁结核性脓肿，2、在上述全身治疗的基础上，可实行穿刺排脓后注入抗结核药。3、手术治疗胸壁结核的原则要求彻底切除病变组织，包括受侵的肋骨、淋巴结和有病变的胸膜，切开所有窦道，彻底刮除坏死组织和肉芽组织，用0.025%碘伏反复冲洗后用肌瓣充填残腔，并撒入青、链霉素粉剂预防感染（注意药物过敏），术毕加压包扎，放防止血液积

18、聚，必要时安放引流，24小时拔除引流后再加压包扎。 4、寒性脓肿合并化脓性感染时可先切开引流，待感染控制后在按上述原则处理。 非特异性肋软骨炎（tietzes disease)（一）病因：不明，可能与劳损、慢性损伤、病毒感染有关（二）病理：软骨增生； 骨膜增生；（三）临床表现：局部肋软骨轻度肿大隆起伴疼痛，压痛，尤以呼吸时为甚。病程长短不一。多见于成人，女男。（四）诊断；临床表现，及排除其它疾病。（五）治疗：对症处理， 症状严重者可虑手术切除。 漏斗胸（funnel chest）定义：胸骨连同肋骨向内向后凹陷，呈舟状或漏斗状；胸骨体剑突交界处凹陷最深。病因： 1.家族倾向或伴有先心病； 2.肋骨生长不协调，挤压胸骨向后形成； 3.膈肌中心腱过短，牵拉胸骨和剑突。临床表现： 症状：吸气性喘鸣，胸骨吸入性凹陷；反复上呼吸道感染；活动时心悸、气促。 辅助检查：x线：侧位片见下段胸骨向后凹陷，与脊柱的