医疗安全十八项核心制度汇编

1、关于印发医疗安全核心制度汇编得通知医院各单位：为进一步落实医院医疗安全规童制度与技术操作规范、 加强医疗质量管理,消除医疗隐患与预防事故发生,切实保 障患者生命健康安全，根据医疗质量管理办法（中华人民 共与国国家卫生与计划生育委员会令第10号）我院院医疗 质量管理规童制度进行了修订，形成医疗安全核心制度汇 编，经2016年12月1日党政联席会审议通过，现予以 印发，请遵照执行。附件：1首诊负责制度2三级查房制度3o会诊制度4、分级护理制度5、 值班交接班制度6凝难病例讨论制度7。急危重患者抢救制度&术前讨论制度9。死亡病例讨论制度10直对制度IL手术安全核查制度1 2手术分级管理制度13 .新

2、技术与新项目准入制度14。危急值报告制度15。病历管理制度1=116抗菌药物分级管理制度17。 临床用血审核制度18。 信息安全管理制度附件1首诊负责制第一章总则第一条 为保证来我院就诊患者得到及时救治,医院严 格执行国家卫生与计划生育委员会首诊负责制度。第二条本制度适用于医院所有科室。第二章管理要求第三条 病人首先就诊得科室为首诊科室，接诊医师 为首诊医师，须及时对病人进行必要得检查、作出初步诊断与 处理并认真书写病历。第四条 诊断为非本科疾患，需请其它科室会诊若属 危重抢救病人，首诊医师必须及时抢救病人，同时向上级医师 汇报。坚决杜绝科室间、医师间推诿病人。4 第五条 被 邀会诊得科室医师

3、须按时会诊，执行医院会诊制度。会诊意 见必须向邀请科室医师书面交待。第六条 首诊医师请其它科室会诊必须先经本科上 级医师W瞧病人并同意被邀科室须有主治医师以上人员参 加会诊。4 第七条两个科室得医师会诊意见不一致 时，须分别请示本科室上级医师,直至本科主任。若双方仍 不能达成一致意见，可请示医务处处长，在尚未制走由哪一科 室主管之前,首诊医生科室负责诊治,不得推诿。第十二条第十三条令附件2第八条复合伤或涉及多科室得危重病人抢救,在未明 确由哪一科室主管之前,除首诊科室负责诊治外，所有得有关 科室须执行危重病人抢救制度，协同抢救，不得推诿,不得擅 自离去各科室分别进行相应得处理并及时做病历记录。

4、第九条 危重患者检查、转科、住院，均需有医护 人员陪同。第十条 患者或家属自动要求转院、离院得,首诊医 师应详细交代病情,书写记录，并由患方签字。第十一条 凡在接诊、诊治、抢救病人或转院过程中未 执行上述规走、推诿病人者,要追究首诊医师、当事人与科 室得责任.第三章附则本制度由医务处负责解释。本制度自印发之日起施行。三级查房制度第一章总则第一条 为保证我院就诊患者得到及时救治，医院严格 落实国家卫生与计划生育委员会三级查房制度。第二条本制度适用于医院所有科室。第二章管理要求第三条 三级查房包括住院医师、主治医师与副主任以 上医师查房。第四条住院（进修）医师每夭对所管病人进行查房,熟悉病人病情，

5、解决一般问题，上、下午至少各查房一次.第五条 主治医师日常W房记录间隔时间视病情与诊 疗情况确走，内容包括查房医师得姓名、专业技术职务、补 充得病史与体征、诊断依据与鉴别诊断得分析及诊疗计划 等。主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成, 主治医师查房每周至少2 3次。第六条科主任或具有副主任医师以上专业技术职务 任职资格医师查房得记录，内容包括查房医师得姓名、专业 技术职务、对病情得分析与诊疗意见等科主任或副主任医师 首次查房记录应当于患者入院72小时内完成,科主任或副 主任医师以上职称查房每周至少一次。第七条对危重病人，住院医师应随时观察病情变化 并及时处理，必要时可请主治医师、副

6、主任医师、主任医师随 日計佥查病人.第八条 上级医师查房得意见与决定，要详细记录在当 日得病程记录中。上级医师查房前，住院（进修）医师须认真 准备，并把所需各种资料备齐。查房时，经治医师报告简要 病史、目前病情，提出需要解决得问题,随时回答上级医师得 提问注任医师、副主任医师或主治医师根据情况做必要得检 查与病情分析，做出指示，并结合病员病情介绍国内外本学科 得新进展、新得学术观点与新疗法等。科主任、主任医师、 副主任医师或主治医师查房时下级医师、护士长与有关人员 须参加。第三章附则 第九条 本制度由医务处负责解释。 第十条 本制度自印发之日起施行.附件3本制度适用于医院所有科室。第二章管理要

7、求凡遇疑难病例,应及时申请会诊.会诊医师须做到：会诊制度第一章总则第一条为保证我院就诊患者得到及时救治,医院严 格落实国家卫生与计划生育委员会会诊制度。第二条第三条第四条（-）详细阅读病历,了解患者得病情,亲自检查患者； （-）详细书写会诊记录单，内容包括会诊意见与建议、 会诊医师得科室、会诊时间及会诊医师职称、签名等；（三）对疑难病例、诊断不清或处理有困难时,须及时 请本科上级医师协助会诊：（四）严禁会诊医师不亲自查瞧病人电话会诊;（五）会诊医师到达时，须有申请科室医师陪同,介绍病 情；（六）科室间会诊:由经治医师提出,上级医师同意，填写 会诊单。应邀医师一般要在48小时内完成并写会诊记录。

8、 如需专科会诊得轻病员，可到专科检查。第五条 普通会诊：会诊由病房主治医师决定,经治 医师填写会诊单,须严格填写申请单、书写申请会诊记录简 要重点描述患者得病情及诊疗情况、申请会诊得理由与目第十条第十一条附件4得，申请时间具体到日.申请科室负责将申请单送达被邀请会 诊科室。应邀会诊医师须为主治医师以上得医师一般会诊 48小时内完成第六条 急会诊：如病人病情紧急,需请她科会诊时, 申请科室须填写急会诊申请单，时间具体到分钟，注明急会 诊，送达被邀请会诊科室;危重病人可由值班医师或护士电话 邀请有关科室来会诊。被邀请科室不得以任何理由拒绝会 诊。急会诊必须在W分钟内到位。第七条 门诊会诊：如门诊病

9、人病情复杂,本科不能解 决，须请她科会诊者，须将会诊科别、会诊目得写在病历上, 嘱病人挂相应科室号，分诊护士须予以优先分诊。病人到会 诊科室就诊时，会诊医师将会诊结果详细记录在病历上.第八条 院内大会诊:由科主任提出，确走会诊时间、 地点与需姜参加得科室（或医师）,报医务处,由医务处负责 通知有关科室（或医师）参加。会诊由医务处主持,必要时，请 外院专家参加。经治医师记录发言情况，书写会诊讨论记录。第九条 请院外会诊:本院不能诊治得疑难病例,经 科主任同意,由科室填写会诊邀请书,经医务处同意,签童 后传真至被邀请医院医务处，协商会诊时间及会诊医师由被 邀请医师书写会诊记录。第三章附则本制度由医

10、务处负责解释。本制度自印发之日起施行。分级护理制度2、重症监护患者.3、各种复杂或者大手术后得患者。4、严重创伤或大面积烧伤得患者.5、使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情得患者。6、第一章总则第一条为保证我院就诊患者得到优质得护理服务，医 院严格落实国家卫生与计划生育委员会分级护理制度。第二条 本制度适用于医院所有科室。第二章管理要求第三条 患者在住院期间,医护人员根据患者病情与生 活自理能力，确走并实施不同级别得护理。护理分为四个级 别：特级护理、一级护理、二级护理与三级护理。特级护理:指征：具备以下情况之一得患者，可以确走为特级护理。1.病情危重,随时可能发生病情变化需要进行抢救得患者

11、。实施连续性肾脏替代治疗（C R RT ），并需要严密监护生命体征得患者。7、其她有生命危险，需要严密监护生命体征得患者。护理妾求:1、将患者安置在监护室,抢救患者安置于抢救室，备好急救约品与物品。2、做好护理评估,按护理常规落实护理措施，做好护理记录。3、走时监测生命体征，严密观察患者病情变化,及时准确记录。4、正确执行医嘱，认真落实各项治疗措施。5、按医嘱准确测量出入量,做好各种管道得护理，详细记录各种导管得出入液量.6、认真做好基础护理及专科护理。(1)卧位合理，舒适安全，符合治疗需姜。(2 )彳尉寺床单醴洁,有污染及时更换.(3)保持口腔清洁,做好口腔护理,每日给予口腔护理 2次,预防

12、感染；保持胡须、头发整齐，洗脸。(4)保持皮肤清洁、干燥，做好皮肤护理，预防压疮发生。1、病情趋向稳走得重症患者。2、手术后或者治疗期间需要严格卧床得患者。3、生活完全不能自理且病情不稳定得患者。4、生活部分自理満情随时可能发生变化得患者。每天床上擦浴，包括洗脚及会阴护理；协助病人翻身，至少2 小时一次，病情危重限制翻动者例外，仔细观察、评估皮肤 情况,并记录,做好床旁交接班。(5 )做好患者气道管理，气管切开患者按照专科护理常规执行，及时有效吸痰，保持呼吸道通畅。(6 )按医嘱给予饮食，保证进食安全,防止误吸、呛咳等.(7 )做好大小便护理。留置尿管得病人保持尿道口清洁,每日会阴护理1 2次

13、。7、对患者得重点治疗、护理内容实施班班床头交接。()一级护理:指征：具备以下情况之一得患者可以确走为一级护理:护理要求:1、每小时巡视患者,观察患者病情变化.2、根据医嘱正确实施治疗、给药措施.3、按病情需姜，配备急救用物以备必要时应用。4、按照护理常规落实护理措施加强基础护理与专科护理肪止并发症:亠(1)保持床单虐洁，有污染及时更换。(2 )保持口腔清洁,需姜时做好口腔护理，每日2次.(3)保持皮肤清洁、干燥,做好皮肤护理,协助患者翻身, 2小时一次,观察、评估皮肤情况，并记录，做好交接班,预防发生压疮。(4 )做好大小便护理，留置尿管得病人保持尿道口清洁,每日会阴护理12次.(5 )做好

14、生活护理协助自理缺陷患者喂水、喂饭，送 药到口。6、认真做好心理护理，提供护理相关得健康指导。()二级护理:指征：具备以下情况之一得患者，可以确走为二级护1、病情稳定,仍需卧床得患者2、生活部分自理得患者护理要求:1、每2小时巡视患者,观察患者病情变化。2、根据患者病情，测量生命体征。3、根据医嘱”正确实施治疗、给药措施。4、根据患者病情,正确实施护理措施与安全措施。5、提供护理相关得健康指导。（四）三级护理:指征：具备以下情况之一得患者,可以确定为三级护1、生活完全自理且病情稳定得患者2、生活完全自理且处于康复期得患者护理要求:1、每3小时巡视患者，观察患者病情变化。2、根据患者病情,测量生

15、命体征.3、根据医U厲正确实施治疗、给药措施。第四条第五条 附件5第一章总则为保证患者临床用血安全医院严格落实国家4、提供护理相关得健康指导.记录要求参照护理文件书写规范。第三章附则 本制度由护理部负责解释. 本制度自印发之日起施行.值班交接班制度第一条卫生与计划生育委员会关于医师值班、交接班制度。 第二条 本制度适用于医院所有科室。第二章管理要求第三条医师值班与交接班：（-）各科在非办公时间及节假日，须设有值班医师，可 根据科室得大小与床位得多少,单独或联合值班；（二）值班医师每日在下班前至科室，接受各级医师交办 得医疗工作交接班时,应巡视病室，了解危重病员情况，并做 好床前交接； （三）各

16、科室医师在下班前应将危重病员 得病情与处理事项记入交班簿，并做好交班工作值班医师对 重危病员应作好病程记录与医疗措施记录，并扼要记入值班 日志；（四）值班医师负责各项临时性医疗工作与病员临时情第五条第六条 附件6第一章总则为保证我院就诊患者得到及时救治，医院严格况得处理;对急诊入院病员及时检查填写病历,给予必要得医 疗处置；4 （五）值班医师遇有疑难问题时,应请经治医 师或上级医师处理；（六）值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开。 护理人员邀请时应立即前往视诊。如有事离开时,必须向值 班护士说明去向；- （七）每日晨，值班医师将病员情 况重点向主治医师或主任医师报告，并向经治医师交清危重

17、 病员情况及尚待处理得工作。第四条 药房、检验、超声、医学影像等科室：应根据情况设有值班人员，并努力完成在班时间内所 有工作，保证临床医疗工作得顺利进行，并做好交接记录.第三章附则本制度由医务处责解释。本制度自印发之日起施行。疑难病例讨论制度第一条落实国家卫生与计划生育委员会疑难病例讨论制度。第二条 本制度适用于医院所有科室。第二章管理要求第三条凡遇确诊困难或疗效不确切病例，必须进行病 例讨论，并在病程记录中体现,内容包括讨论日期、主持人、第八条第九条各附件7参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结 意见等。第四条 院级病例讨论：包括全院或多科参加得病例 讨论。由科室向医务处提出，

18、由医务处主持，确走病例讨论得 时间、地点、参加人员、讨论目得、注意事项等,并提前通 知相关科室作好充分准备。第五条 科间病例讨论:指由两个或两个以上科室参加 得病例讨论。由提出病例讨论科室负贵组织工作,确定讨论 时间与地点、讨论程序、参加人员、讨论目得、注意事项等. 科间病例讨论可邀请医务处参加.第六条 科内病例讨论：指科主任（或副主任）主持， 召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切得病例进行讨 论。主治医师指导住院医师准备好与讨论有关得资料,讨论 时由主管医师汇报病历，提出当前诊断、诊断依据、初步治 疗方案；主治医师发表意见;各级医师自下而上依次发表意 见；主持者（或科主任）作总结性发言,最

19、终确走诊疗方案。 伴她科疾病需要同时讨论时，可邀请相关科室医师参加。第七条 病例讨论，须做详细记录，包括时间、地点、主 持人及参加人员得姓名与专业技术职称、个人发言、最后结 论、记录者得姓名及签名。第三章附则 本制度由医务处负责解释。 本制度自印发之日起施行。急危重患者抢救制度本制度适用于医院所有科室.第二章管理要求各病房得抢救设施与器械须有专人负责,处于第一章总则第一条为保证危重、急症患者及时救治,医院严格落 实国家卫生与计划生育委员会关于急危重患者抢救及报告 制度。第二条第三条良好得备用状态。设备姜求齐全、有效，药品数量充足、种类 齐全，实行四定（走位放置、走量补给、走人管理、走期 检查）

20、制度,抢救得设备与药品不得挪用或外借。第四条 抢救时须如实向患者家属交代病情、治疗情 况及预后,了解患者家属得意见，发出病危通知书,医师与家 属双签字，完成告知义务。第五条 危重症抢救须有副主任医师（工作日）以上或 二线（晚间、周末或节假日）人员在场指挥抢救及时向患者 家属交代病情，告知内容须记录在病历上，必要时签署知情同 意书.第六条 抢救记录，要求及时、准确、完整注明病情变 化情况,抢救时间（精确到分X抢救经过、检查与治疗得时 间、参加抢救人员及技术职称、上级医师意见及执行情况、 就是否下达病危通知书，有无知情同意书及家属签字等;死亡 患者须注明死亡时间与死亡原因。未及时记录得须在抢救结

21、束后6小时内补记，死亡患者须立即书写抢救记录。第七条 抢救过程中遇到特殊情况须及时向上级医师、第十二条第十三条附件8科主任或行政主管部门报告。第八条 抢救过程中，需姜进行辅助检查时,医技科 室相关人员须全力支持抢救，不得以任何借口拒绝、延误抢 救。第九条抢救过程中需其她科室参加得,须立即请住院 总参加抢救若需专科参加抢救,被请科室接到邀请后,需立 即派出专科医师参加抢救，任何医师均不得以任何借口拒绝 参加抢救，会诊科室医师须共同参加抢救，不得离开,擅自离 开或拒绝参加抢救得医师对其行为引起得相应后果承担责 任。第十条 急、危、重症患者离开病房检查治疗或进入 手术室得途中，须有医务人员陪同，根据

22、患者情况，携带必要得 抢救设备及药品。第十一条 拒绝抢救得患者,须有详细记录及患者直 系亲属代表签字一定妾详细交代检查、抢救与治疗得必姜 性、可能得作用、副作用,强调拒绝抢救得后果。第三章附则本制度由医务处责解释.本制度自印发之日起施行.术前讨论制度第一章总则第一条为确保手术患者生命健康与安全,医院严格 落实国家卫生与计划生育委员会关于术前讨论制度。第八条第九条令附件9第二条 本制度适用于医院所有科室。第二章管理要求第三条 一般性手术：由病区主治医师决走,主管医 师认真做好术前准备,完成术前小结,请患者本人或委托人 签字，主治医师审核批准即可。第四条 二级及以上手术：需进行术前讨论,术前讨 论

23、由科主任或副主任及副主任以上医师主持,病区或科室全 体医师参加,重大、疑难及新开展得手术必要时请麻醉医师、 护士及有关科室参加。第五条 术前讨论由主管医师报告病历，对拟实施得 手术方式与手术中可能出现得问题及应对措施进行讨论、记 录,内容包括：术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出 现得意外及防范措施。第六条 术前讨论姜详细记录,内容包括:参加人员姓 名、专业技术职称、讨论时间、发言详细内容、主持人总结 发言、记录者签名。第七条 讨论后要向患者及家属交代术中、术后可能 出现得问题及防范措施，请其签字后方可施行.第三章附则 本制度由医务处责解释。 本制度自印发之日起施行。死亡病例讨论制度特殊病

24、人得死亡讨论,应将讨论结果上报医务第八条第九条 附件10第一章总则第一条医院严格落实国家卫生与计划生育委员会关 于死亡病例讨论制度.第二条 本制度适用于医院所有科室。第二章管理要求第三条 患者死亡后应在一周内进行讨论,特殊病例 应及时讨论；尸检病例，待得到病理报告后进行讨论,不得遗 漏.第四条 死亡病例讨论由科主任或具有副主任以上医 师主持，讨论前主管医师做好充分准备,报告病历，提出初步 意见。第五条死亡病例讨论情况应如实记录在病历上，并在 科内死亡病例讨论记录本上登记。第六条 死亡病例讨论记录内容包括：讨论日期、主持 人及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见及主持人 小结意见、记录者得签

25、名等.第七条处备案。第三章附则 本制度由医务处责解释。 本制度自印发之日起施行。查对制度第一章总则第一条为保证我院就诊患者得到及时救治，医院严格 落实国家卫生与计划生育委员会查对制度.第二条 本制度适用于医院所有科室.第二章管理要求第三条临床科室：（-）开医嘱、处方或进行治疗时,应查对病员姓名、性 别、床号、住院号（门诊号）A（二）执行医嘱时要进行三查七对“：摆药后查；服药、注射、处置前查;服药、注 射处置后查.对床号、姓名与服用药得药名、剂量、浓度、时 间、用法、有效期a（三）清点药品时与使用药品前屋检查质量、标签、有效期与批号,如不符合要求，不得使用; -（四）给药前，注意询问有无过敏史;

26、使用毒、麻、限剧药时要经过反复核对;静脉给药要注意有无变质,瓶口有无松 动、裂缝；给多种药物时屋注意配伍禁忌;（E）输血前，需经两人查对,无误后,方可输入瀚血时须 注意观察，保证安全；（六）手术病人要进行手术安全核查,由手术医师、麻 醉医师与巡回护士三方,在麻醉实施前、手术开始前与病人 离室前，共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手 术风险、手术使用物品清点等内容进行核对并记录,输血得 病人还应对血型、用血量进行核对,并由手术医师、麻醉医 师与巡回护士三方确认签字。第四条 药房：4 （-）配方时，查对处方得内容、药物剂量、配伍禁忌，医师签名就 是否正确;（二）发药时，查对药名、规格、剂量

27、、用法与处方内容 就是否相符；查对标签（药袋）与处方内容就是否相符；查对 药品有无变质，就是否超过有效期;查对姓名、年龄,并交 代用法及注意事项。4第五条血库：（-）血型鉴走与交叉配血试验,两人工作时要”双查 双签，一人工作时要重做一次。逐步推广使用条形码进行 核对；（二）发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、 姓名、血型、交叉配合试验结果、血瓶号、采血日期、血液 质量。第六条 医学检验科 （-）采取标本时,查对科 别、床号、姓名、检验目得沖 （二）收集标本时直对科 别、姓名、性别、联号、标本数量与质量n （三）检验时, 查对试剂、项目单与标本就是否相符，以及标本得质量； -（四）检验后

28、，查对目得、结果；（五）发报告时,查对科别、病房.第七条 病理科:4（一）收集标本时,W对单位、姓名、性别、联号、标本、固走液；（二） 制片时，查对编号、标本种类、切片数量与质量；（三）诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断严（四）发报告时，查对单位。A第八条医学影像科q（一）检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、 目得严 （二）治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、 时间、角度、剂量；醉实施前、手术开始前与患者离开手术室前,共同对患者身 份与手术部位等内容进行核宜得工作。第四条 本制度适用于各级各类手术,其她有创操作 可参照执行。第五条 手术患者均应配戴标示有患者身份识

29、别信息 得标识以便核氢第六条 手术安全核查由手术医师或麻醉医师主持，三 方共同执行并逐项填写手术安全核查表。第七条 实施手术安全核查得内容及流程。（一）麻醉实施前：三方按手术安全核查表依次核对 患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情 同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤就是否完 整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌 药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学 资料等内容.（-）手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性 别、年龄X手术方式、手术部位与标识,并确认风险预警 等内容。手术物品准备情况得核查由手术室护士执行并向手 术医师和麻醉医师报告.

30、（三）患者离开手术室前:三方共同核查患者身份（姓名、 性别、年龄）、实际手术方式,术中用药、输血得核查，清点 手术用物,确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引 流管，确认患者去向等内容。（四）三方确认后分别在手术安全核查表上签名。 第八条 手术安全核W必须按照上述步骤依次进行,第十一条第十二条为加强医院手术分级管理,提高医疗质量,每一步核W无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表 格。第九条术中用药、输血得核查:由麻醉医师或手术医 师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士与 麻醉医师共同核查。第十条 住院患者手术安全核查表应归入病历中 保管，非住院患者手术安全核查表由手术室负责

31、保存一 年.第十一条 手术科室、麻醉科与手术室得负责人就是本 科室实施手术安全核查制度得第一责任人。第+二条 医疗机构相关职能部门应加强对本机构手 术安全核查制度实施情况得监督与管理，提出持续改进得措 施并加以落实。第三章附则本制度由医务处负责解释。本制度自印发之日起施行。附件1 2手术分级管理制度第一章 总则第一条保障手术安全，根据国家卫生与计划生育委员会医疗机构手 术分级管理办法及北京市卫生局对手术分级管理得有关文手术医师应严格按照手术授权资质进行各级第四条根据各种手术得风险性与难易程度不同，手术件精神，特制走本办法。第二条 本办法所称手术就是指医疗机构及医务人员 使用手术器械在人体局部进

32、行操作,以去除病变组织、修复 损伤、移植组织或器官、植入医疗器械、缓解病痛、改善机 体功能或形态等为目得得诊断或者治疗措施.第三条手术。第二章手术分级及授权管理分为四个级别：一级手术就是指风险较低、过程简单、技术难度低得普通手术.二级手术就是指有一走风险、过程复杂程度一般、有一 定技术难度得手术。三级手术就是指风险较高、过程较复杂、难度较大得手 术四级手术就是指风险高、过程复杂、难度大得重大手术. 第五条 根据医师专业技术职称及实际工作能力，医师手术资质分为四个级别:1.一级手术资质：取得执业医师资格得住院医师，并 有相应得临床工作能力.2 0二级手术资质:主治医师或高年资住院医师,并有相 应

33、得临床工作能力。3三级手术资质:副主任医师或高年资主治医师,并有相 应得临床工作能力。4 .四级手术资质:主任医师或高年资副主任医师,并有 相应得临床工作能力。第六条各级医师手术范围1一级手术资质医师:具有一级手术资格，可在上级医 师指导下开展二级手术。2。二级手术资质医师：具有一、二级手术资格,可在 上级医师指导下开展三级手术.3 .三级手术资质医师:具有一至三级手术资格,可在上 级医师指导下开展四级手术,特别优秀者可经科室考核,医 务处审核批准可开展新手术或引进得新手术。4。四级手术资质医师:具有一至四级手术资格，并可完成 新开展得手术或引进得新手术。5.当医师需变更手术级别范围时,应办理

34、审批手续, 经同意后方可实施.第七条手术医师资格准入审核程序lo手术医师提出申请医师根据个人专业技术职称及工作能力提出申请,填写 手术医师资质准入审批表（附件1），申请变更手术资质 得医师，填写手术医师资质再授权审批表（附件2）。2科室意见各科室结合申请者基本情况、实际技术操作水平、围手 术期管理、医德医风、患者投诉与纠纷发生情况，初步认走其 手术级别,由科室主任签字确认。3手术医师资质审走结合科室意见，由医院医疗质量管理委员会组织进行手 术技术考核，主要考核内容包括沟通能力、术前准备、手术技 能熟练程度、无菌操作等方面,提出同意开展手术级别与种 类，对资格准入或再授权申请进行审批。4.审定后

35、得手术医师资质表或再授权表下发手术室及 麻醉科,并报医务处备案.第八条 科室安排手术时应严格按照医师手术资质安 排手术人员，由麻醉科负责监督执行，不符合手术资质得医师 进行手术，麻醉科有权拒绝接受手术，由此产生得后果由相关 科室和当事医师负责.第九条 医务处走期对手术医师资质进行调整,对手术 医师资质变动情况进行再授权,并将调整后得资质表及时送 交麻醉科。第+条 手术中出现异常情况，主刀医师不能继续胜任 手术时，应及时向上级医师报告，如不请示上级医师所造成 得后果由手术医师负责.手术发生意外，手术医师应及时处 理，并立即向上级医师与科主任报告，上级医师与科主任要积 极参与处理,严重情况应及时报

36、告医务处，由医务处组织相关 科室会诊处理.第十一条 特殊情况得处理急诊手术时值班医师资质不够，若病情紧急，值班医 I 丿阿以决走进行手术，但就是应在准备手术得同时与上级医 I丿碱系，上级医师应在接到报告后尽快参加手术。2。由外院专家指导开展新技术、新项目得手术，若由低 于手术要求资质得医师承担，必须在外院专家担任术者,本 院医师担任第一助手，并完成一走手术量得基础上方可申请 相应手术得资质准入。3拟开展得新技术新项目,须按照医院有关新技术新项 目管理规走执行。第三章麻醉分级及授权管理第十二条 麻醉与镇痛病人得分类1渗照美国麻醉医师协会（ASA）病情分级标准分为 五个级别：第一级:病人心、肺、肝

37、、肾、脑、内分泌等重要器官无 器质性病变。第二级：有轻度系统性疾病，但处于功能代偿阶段。第三级：有明显系统性疾病，功能处于早期失代偿阶段。 第四级:有严重系统性疾病,功能处于失代偿阶段。第五级:无论手术与否，均难以挽救病人得生命。2.特殊手术麻醉及操作技术包括心脏、大血管手术麻醉,颅内动脉瘤手术麻醉、巨 大脑膜瘤手术麻醉,脑干手术麻醉，肾上腺手术麻醉,多发严 重创伤手术麻醉，休克病人麻醉，高位颈髓手术麻醉,器官移 植手术麻醉，高龄病人麻醉，新生儿麻醉，支气管内麻醉，控制 性降压，低温麻醉等。第十三条 麻醉与镇痛医师级别1.一级麻醉资质：取得执业医师资格得住院医师，并 有相应得临床工作能力。2”

38、二级麻醉资质:主治医师或高年资住院医师,并有相应 得临床工作能力。3 三级麻醉资质:副主任医师或高年资主治医师,并 有相应得临床工作能力。4.四级麻醉资质:主任医师或高年资副主任医师,并有 相应得临床工作能力。第十四条 各级麻醉医师麻醉与镇痛权限1一级麻醉医师资质：经过北京市住院医师规范化培训 并取得合格证书得一级麻醉医师可独立开展A S A分级1 2级手术病人得神经阻滞麻醉、低位椎管内麻醉;在上级医师 指导下进行部分全麻,1、2级手术麻醉，气管插管术等。2。二级麻醉医师资质:可独立开展ASA分级1 3级 手术病人得麻醉、13级手术得麻醉、在上级医师指导下进 行特殊手术麻醉及操作技术，轮转疼痛

39、门诊.3三级麻醉医师资质:可独立开展ASA分级14级手 术病人得麻醉、1-4级手术得麻醉、特殊手术麻醉及操作 技术，处理下级医师麻醉操作意外,轮转疼痛门诊,疼痛门诊 瞇病人诊治等。4四级麻醉医师资质 可独立开展ASA分级1 4级手 术病人得麻醉、14级手术得麻醉、特殊手术麻醉及操作技 术,处理各级医师麻醉操作意外、疼痛门诊疑难病人诊治, 开展新项目、极咼风险手术麻醉等05 .当医师需变更麻醉级别范围时，应办理审批手续, 经同意后方可实施。第+五条 手术中出现异常情况，麻醉医师不能继续胜 任麻醉时,应及时要向上级医师报告,如不请示上级医师所 造成得后果由麻醉医师负责.麻醉发生意外,麻醉医师应及时

40、 处理，并立即向上级医师与科主任报告上级医师与科主任要 积极参与处理 严重情况应及时报告医务处，由医务处组织相 关科室会诊处理。第十六条 特殊情况得处理1 .急诊手术得麻醉:预期手术得麻醉级别在值班医生麻 醉权限级别内时，可施行麻醉.若属高风险或预期麻醉超出自 己麻醉权限级别时,应紧急报告麻醉二线值班医生审批,必要 时向科主任上报。2。若病情危重,需紧急抢救生命得情况下，在上级医 师暂时不能到场主持手术麻醉期间，值班医生在不违背上级 医生口头 指示得前提下,有权、也必须按具体情况主持其认为合理得 抢救，不得延误抢救时机。上级医师应在接到报告后尽快参 加手术麻醉。3扌以开展得新技术新项目,须按照

41、医院有关新技术新项 目管理规走执行。第十七条 麻醉医师资格准入审核程序1 .麻醉医师提出申请麻醉医师根据个人专业技术职称及工作能力提出申请, 填写麻醉医师资质准入审批表（附件3 ）,申请变更麻醉 资质得医师，填写麻醉医师资质再授权审批表（附件4）.2。科室意见麻醉科结合申请者基本情况、实际技术操作水平、医德 医风、患者投诉与纠纷发生情况，初步认走其麻醉级别,由科 室主任签字确认。3o麻醉医师资质审定结合科室意见,由医院医疗质量管理委员会进行麻醉技 术考核，主妾考核内容包括沟通能力、术前准备、麻醉技能 熟练程度、无菌操作等方面，提出同意开展麻醉级别与种类, 对资格准入或再授权申请进行审批。4审定

42、后得麻醉医师资质表或再授权表下发手术科室 及麻醉科，并报医务处备案。第十八条 科室安排手术麻醉时应严格按照医师麻醉 资质安排人员,由手术科室负贵监督执行,不符合麻醉资质 得麻醉医师进行麻醉，手术科室有权拒绝手术,产生得后果由 麻醉科与当事麻醉医师负责。第+九条 医务处走期对麻醉医师资质进行调整，对麻 醉医师资质变动情况进行再授权，并将调整后得资质表及时 送交麻醉科及手术科室。第四章监督管理第二十条 医务处负责对科室手术（麻醉）分级管理 情况得监督检查，并提出整改意见。第二十一条医务处走期对手术（麻醉）分级管理执行情 况进行现场抽查,对违反规走得科室及个人进行考核。第二十二条 手术（麻醉）科室与

43、手术（麻醉）医师要严 格按手术（麻醉）权限开展手术严禁越级进行手术（麻醉X第二十三条 手术（麻醉）科室未按本规定执行得， 一经查实,将追究科室员责人得责任，对由此而造成医疗事故第二十六条第二十七条附件1 3院科技委员会负责新技术、新项目得审批. 本制度适用于医院所有科室。第五条得,依法追究相应得责任。第二十四条 若发生同类手术（麻醉）技术事故,相应责 任人进行手术（麻醉）资质降级处理。第二十五条 因各种原因被降级处理得医师（麻醉师）, 须在降级一年后方能重新申请该类手术资质。第五章附则本办法得最终解释权在医务处。本办法自印发之日起施行新技术新项目准入制度第一章总则第一条 为促进医学发展，提高医

44、疗水平，确保新技术、 新项目应用得安全性、有效性与适宜性,建立并完善我院开展 新技术、新项目临床硏究与准入制度。第二条 开展得新技术、新项目必须符合国家有关法 律与法规得要求,不得违背医学伦理道德。第三条第四条第二章管理要求医院提供得医疗技术服务应与其功能、任务与业务能力相适应，应当就是核准得执业诊疗科目内得成熟医疗技术,符合国家有关规走,并且具有相应得专业技术人 员、支持系统，能确保技术应用得安全、有效.第六条建立健全并认真贯彻落实医疗技术准入、应 用、监督、评价工作制度,并建立完善医疗技术风险预警机制 与医疗技术损害处置预案，并组织实施。第七条 开展新技术、新项目要与医院得等级、功 能任务

45、、核准得诊疗科目相适应，有严格审批程序，有相适应 得专业技术能力、设备与设施,与确保病人安全得方案；当 技术力量、设备与设施发生改变,可能会影响到医疗技术得安 全与质量时，应当中止此项技术。按规走进行评估后，符合 规走得,方可重新开展。4 第八条 对新开展得医疗技 术得安全、质量、疗效、费用等情况进行全程追踪管理与评 价，及时发现医疗技术风险，并采取应对措施,以避免医疗技 术风险或将其降到最低限度，建立新开展得医疗技术档案,以 备氢第九条 进行得医疗技术科学研究项目，必需符合伦 理道德规范，按规走批准在科硏过程中,充分尊重患者得知 情权与选择权，并注意保护患者安全，不得向患者收取相关费 用。第

46、十条 医院不得使用未经卫生行政部门批准或安全 性与有效性未经临床证明得技术,对须经卫生行政部门特许 批准范围得特殊医疗技术项目,必须遵循医学伦理与职业道 德，严格遵守相关卫生管理法律、法规、规童、诊疗规范与 常规，医院与医师应按照法规要求报批沫经批准得医院与医 师严禁开展此类技术服务。1=1第十一条 新技术、新项目在临床正式应用后，医院应 及时制走发布临床诊疗规范、操作常规及质量考评标准，并列 入质量考核范围内.第三章申请程序、实施与管理第十二条申请程序1、 开展新技术、新项目前,科室须备齐相关资料，并向 院科技委员会提出书面申请，对项目得内容、来源、难易程 度、所需特殊物品，实施新技术、新项

47、目得具体操作流程，对 此技术得掌握情况病人可能出现得反应、预计得效果、成功 得把握等均以文字得形式说明；2、凡申请开展得新技术、新项目为国内或本市同行业 尚未开展得，必须递交含有该技术项目完整资料得申请报告, 申请报告内容包括以下几方面：(1 )新技术项目得名称、工作方法、人员设备、临床 应用可行性方案、可能产生得不良后果及处理措施、所需费 用与预期可能产生得经济与社会效益;(2)写出5年内相关项目得国内外文献、资料综述；(3)院内外同行专家对该项技术项目得可行性、实用性 与技术含量得咨询意见；(4 )本专业科室得讨论意见.3、 开展新技术、新项目前,尤其就是实验性项目或临床 试用得药品与器材

48、,必须详细告知病人及家属,在征到病人得 同意、签署知情同意书后方可开展；4、在开展新技术、新项目之前,负责人与科主任必须Izl第十四条第十五条 附件14有充分得思想与物质准备,制定出开展新技术、新项目得应 急预案；5、开展新技术、新项目严防弄虚作假，不得牺牲病人得 任何利益第十三条实施与管理1、各开展新技术、新项目得科室，应严格按照申报内 容、医务处及科技委员会得要求进行；2、原则上当新技术达到10例后，应向医务处提交书总结，主要内容为开展得起始时间、疗效评价、就是否达到预 期目得与效果下一步工作得设想与要求;3、在开展新技术、新项目工作中,如出现特殊情况，应 随时向医务处汇报，凡隐瞒不报者一

49、经发现,立即停止该项目 得工作,严肃处理并承担由此带来得一切后果；4、医务处走期追踪项目得进展情况并登记,会同经济 运行管理办公室对其经济效益与社会效益进行评估,向主管 院长汇报；5、新技术、新项目开展过程中及结束后,要及时认真 地、实事求就是地进行工作总结,写出书面报告，并提出进一 步推广应用得申请；6、开展新技术得时限为1 - 3年，具体由审批部门确 定,时限期满后转为常规技术。第四章 附则本制度由医务处责解释。本制度自印发之日起施行。危急值报告制度第一章总则第一条 为了加强我院“危急值羿寻管理，提早发现患者 潜在得危险因素，采取及时、有效得治疗措施，保证患者得医 疗安全，避免意外得发生，

50、特制走本制度。第二条 本制度适用于医院所有科室.第二章管理要求第三条 “危急值”通常指某种检查结果出现时,表明患 者可能已处于危险边缘，此时如果临床医生能及时得到检查 结果信息，迅速给予患者有效得干预措施或治疗，可以挽救患 者得生命,否则就可能出现严重后果,失去最佳抢救时机, 甚至危及生命。第四条 所有医技人员应当在发现危急值得第一时间， 立即报告。第五条危急值“报告与接收均遵循“谁报告/接收，谁 记录”原则。各临床科室、医技科室应分别建立“危急值”报告 登记记录表（本），对危急值”处理得过程与相关信息做详细 记录。第六条 鎳危急值诗侵告程序门、急诊病人报告程序门、急诊医生在诊疗过程中,如疑有

51、可能存在“危急值 时，在常规诊疗得基础上应详细记录患者得联系方式医技科 室工作人员发现门、急诊患者出现“危急值“情况时，应及时通 知门、急诊医生,由门、急诊医生及时通知病人或家属取报 告并及时就诊;一时无法通知病人时，工作时间应及时向门诊 办公室报告,非工作时间应向总值班报告。必要时门诊办公 室应及时帮助寻找该病人，并负责跟踪落实，做好相应记录。 医生必须将诊治措施记录在门诊病历中。住院病人报告程序1、 医技人员发现“危急值情况时,检查（验）者首先要 确认检查仪器、设备与检查（验）过程就是否正常,核查标本 就是否有误，操作就是否正确，在确认临床及检查（验）过程各 环节无异常得情况下,立即电话通

52、知科室医护人员“危急值, 结果，并做好“危急值登记,内容包括：报告时间（精确到分 钟）、患者姓名、住院号、异常结果数值、报告者签名、接 受报告人员姓名、有/无复核报告。尽快出具书面报告，并做 好交接签收登记。2、 临床医生与护士在接到“危急值，报告后，应认真核对 患者一般资料，立即通知主管（值班）医生,并做好登记工作, 内容包括:接收报告时间（精确到分钟）、患者姓名、住院号、 异常结果数值、接受报告人员签名、处置时间。如果认为该 结果与患者得临床病情不相符或标本得采集有问题时,应进第七条第八条第一章总则为保证我院病历书写质量,根据国家卫生与行复查,医技科室复查报告由上一级医生出具。如结果与上

53、次一致或误差在许可范围内，主管医生或值班医生应立即报 告上级医生或科主任，结合临床情况，及时对该患者得病情做 进一步了解,对“危急值“报告进行分析与评估,及时做出进一 步抢救得方案（如用药、手术、会诊、转诊或转院等）；并在 病程中详细记录报告结果、抢救方案、处理时间（时间记录 到分钟）.第四章附则本制度由医务处负责解释。本制度自印发之日起实施。附件1 5病历管理制度第一条计划生育委员会病历书写基本规范相关要求,制定本制度. 第二条本办法适用于医院所有科室。第二章病历书写基本要求第三条 病历就是指医务人员在医疗活动过程中形成 得文字、符号、图表、影像、切片等资料得总与,包括门（急） 诊病历与住院

54、病历。第四条 病历书写就是指医务人员通过问诊、查体、辅 助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料,并进行 归纳、分析、整理形成医疗活动记录得行为。第五条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。第六条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水,需复写 得病历资料可以使用蓝或黑色油水得圆珠笔。计算机打印得 病历应当符合病历保存得要求。第七条 病历书写应当使用中文，通用得外文缩写与无 正式中文译名得症状、体征、疾病名称等可以使用外文.第八条 病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹 清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。第九条 病历应当按照规走得内容书写,并由相应医务 人员签名。实习医务人员、

55、试用期医务人员书写得病历，应 当经过本医疗机构注册得医务人员审阅、修改并签名。进修 医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定 后书写病历。第十条 病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期与时 间，采用2 4小时制记录。第十一条 对需取得患者书面同意方可进行得医疗活 动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事 行为能力时,应当由其法走代理人签字；患者因病无法签字 时,应当由其授权得人员签字;为抢救患者，在法定代理人或 被授权人无法及时签字得情况下,可由医疗机构负责人或者 授权得负责人签字。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明 情况得，应当将有关情况告知患者近亲属,由患者近亲属签 署知

56、情同意书,并及时记录。患者无近亲属得或者患者近亲 属无法签署同意书得,由患者得法走代理人或者关系人签署 同意书。第三章 门诊病历书写基本要求第十二条 门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首页 （门（急）诊手册封面X病历记录、化验单（检验报告）、医 学影像检查资料等。第十三条 门（急）诊病历首页内容应当包括患者姓名、 性SU、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住 址、药物过敏史等项目。门诊手册封面内容应当包括患者姓 名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。第十四条 门（急）诊病历记录分为初诊病历记录与复 诊病历记录：（-）初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、 主诉、现

57、病史、既往史，阳性体征、必要得阴性体征与辅助检 查结果,诊断及治疗意见和医师签名等;（二）复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、 主诉、病史、必要得体格检查与辅助检查结果、诊断、治疗 处理意见和医师签名等；（三）急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。第十五条 门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就 诊时及时完成。第十六条 急诊留观记录就是急诊患者因病情需姜留 院观察期间得记录,重点记录观察期间病情变化与诊疗措病案首页：准确地填写首页各个项目,对个 不能空项。入院记录就是指患者入院后，由经治医师通施，记录简明扼妾,并注明患者去向抢救危重患者时,应当 书写抢救记录3（急）诊抢救记录书写内容及

58、要求按照住院 病历抢救记录书写内容及要求执行.第四章住院病历书写内容及要求第十七条 住院病历内容包括住院病案首页、入院记 录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同 意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医 嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理 资料等。第十八条 人信息要核实、第+九条过问诊、查体、辅助检查获得有关资料,并对这些资料归纳分 析书写而成得记录。可分为入院记录、再次或多次入院记录、 24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。第二十条入院记录得要求及内容：（一）患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、婚 姻状况、出生地、职业、入院时间、记录

59、时间、病史陈述者；（二）主诉就是指促使患者就诊得主要症状（或体征）及 持续时间；Irl（三）现病史就是指患者本次疾病得发生、演变、诊疗等 方面得详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、 主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经 过及结果、睡眠与饮食等r殳tw况得变化，以及与鉴别诊断有 关得阳性或阴性资料等；1、发病情况：记录发病得时间、地点、起病缓急、前 驱症状、可能得原因或诱因；2、主要症状特点及其发展变化情况：按发生得先后顺 序描述主要症状得部位、性质、持续时间、程度、缓解或加 剧因素,以及演变发展情况；3、伴随症状:记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状 之间得相互关系

60、；4、发病以来诊治经过及结果:记录患者发病后到入院前, 在院内、外接受检查与治疗得详细经过及效果。对患者提供 得药名、诊断与手术名称需加引号（以示区别；5、发病以来一般情况:简要记录患者发病后得精神状 态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况；6、与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗得其她疾病 情况，可在现病史后另起一段予以记录。（四）既往史就是指患者过去得健康与疾病情况内容包括 既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术 夕呦史、输血史、食物或药物过敏史等；（五）个人史,婚育史、月经史,家族史；1、个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无 烟、酒、药物等嗜好,职业与工作条件及有无工业