肝性脑病的诊疗现状

1、.1.2 指由于肝功能衰竭引起的中枢神经系统功能紊乱。指由于肝功能衰竭引起的中枢神经系统功能紊乱。特点：特点： a)有严重肝病有严重肝病 b)多数可逆多数可逆 病因：病因： 遗传性尿素循环异常，遗传性尿素循环异常， 急性或慢性肝病，急性或慢性肝病， 自发性或医源性门体分流（包括自发性或医源性门体分流（包括TIPS-transjugular intraheptic portosystemic shunt）。）。.3临床分型：临床分型：HE表现有表现有:智力下降、人格错乱、意识改变、智力下降、人格错乱、意识改变、和神经肌肉功能不良。和神经肌肉功能不良。急性肝性脑病（急性肝性脑病（acute enc

2、ephalopathy）：慢 性 复 发 性 肝 性 脑 病 （慢 性 复 发 性 肝 性 脑 病 （c h r o n i c r e c u r r e n t encephalopathy）：反复发作而无明显诱因。慢 性 持 续 性 肝 性 脑 病 （慢 性 持 续 性 肝 性 脑 病 （c h r o n i c p e r s i s t e n t encephalopathy）：有中枢神经系统不可逆的损害，如：痴呆、痉挛性瘫痪、小脑退行性病变、锥体外系运动障碍等。亚 临 床 型 肝 性 脑 病 （亚 临 床 型 肝 性 脑 病 （s u b c l i n i c a l h e

3、 p a t i c encephalopathy）： .4指肝病者临床表现、常规的精神和神指肝病者临床表现、常规的精神和神经功能检查正常，但有智力检测和脑诱经功能检查正常，但有智力检测和脑诱发电位的异常。发电位的异常。SHE发生率高，在肝硬发生率高，在肝硬化患者中的发生率约化患者中的发生率约30-84%。临床意义：临床意义：1）可能是）可能是HE的初始阶段的初始阶段 2）对日常生活有影响）对日常生活有影响.5.61 、脑诱发电位、脑诱发电位: 脑干听觉诱发电位脑干听觉诱发电位 脑干视觉诱发电位脑干视觉诱发电位 体感诱发电位体感诱发电位2 、特殊智力检测、特殊智力检测: 数字连接试验数字连接试

4、验(Number Connection Test) 图画连接图画连接 数字符号试验数字符号试验(Digit Symbol Test) 搭积木试验搭积木试验诊断诊断:尚无统一的标准尚无统一的标准,一般将智力试验及脑诱发电位一项一般将智力试验及脑诱发电位一项 以上异常者诊断为以上异常者诊断为SHE.7.8.9表表1、肝肝性性脑脑病病的的分分期期分分期期意意识识水水平平人人格格和和智智力力神神经经系系统统体体征征脑脑电电图图0SHE1234正正常常正正常常睡睡眠眠倒倒错错、性性格格改改变变嗜嗜睡睡、反反应应迟迟钝钝昏昏睡睡但但可可唤唤醒醒昏昏迷迷正正常常正正常常注注意意力力下下降降、焦焦虑虑易易怒怒

5、时时间间定定向向障障碍碍、遗遗忘忘、自自制制力力差差、异异常常行行为为地地点点定定向向障障碍碍、挑挑衅衅行行为为无无无无智智力力测测验验异异常常扑扑翼翼、共共济济失失调调、书书写写障障碍碍构构音音障障碍碍、共共济济失失调调、反反射射低低下下、扑扑翼翼扑扑翼翼、反反射射亢亢进进、Babinski(+)、肌肌强强直直去去脑脑状状态态无无无无三三相相波波（5-6/s）对对称称减减慢慢三三相相波波（5/s）对对称称减减慢慢三三相相波波（5/s）非非 常常 慢慢 的的Deta波波肝性脑病的分期（肝性脑病的分期（0-4）.10 HE是复杂的代谢紊乱，影响脑的局部，尚未发现引起是复杂的代谢紊乱，影响脑的局部

6、，尚未发现引起HE的单一介质，的单一介质，HE可能是几种介质相互作用的结果可能是几种介质相互作用的结果（一）、胃肠道一）、胃肠道（二）、肝（二）、肝（三）、血脑屏障（三）、血脑屏障（四）、脑（四）、脑.11.12 约半数慢性肝病引起的HE患者可自行恢复，多数患者内科治疗后恢复，所以药物的疗效难以判断，在观察一种新药的疗效时需要较大数量的患者群才有意义。下表总结了双盲对照试验治疗HE的疗效。.13 双盲对照试验治疗慢性肝病引起的肝性脑病的疗效双盲对照试验治疗慢性肝病引起的肝性脑病的疗效氨学说氨学说 减少氨的生成减少氨的生成限制饮食蛋白量 （+）植物蛋白饮食 （+）糖类物质灌肠 （+）水灌肠 （-

7、）口服乳果糖 （+）口服乳梨醇 （+）口服抗生素 新霉素 （+） 甲硝唑 （+） Rifaximin （+）粪链球菌 （+）嗜乳酸杆菌单用 （-）新霉素合用 （+）根除 HP （NP） 增加氨代谢增加氨代谢鸟氨酸-酮戊二酸 （-）鸟氨酸-门冬氨酸 （+）苯甲酸钠 （+）苯乙酸盐 （+）锌制剂 （）假神经递质学说假神经递质学说 支链氨基酸 肠内给药 （） 肠外给药 （） L-多巴 （-） 溴隐亭 （-） -氨基丁酸氨基丁酸-苯二氮卓受体配体学说苯二氮卓受体配体学说 Flumazenil （）锰学说锰学说乙底酸钙二钠 (NP)对氨基水杨酸 (NP).141、 限制饮食蛋白的摄入量，应该避免长期限制

8、蛋白。HE 治疗最初蛋白量20g/d为宜， 以后每3-5天增加10g， 达到蛋白耐受量(约70g/d,个体差异很大） 。植物蛋白对于蛋白耐受量1g/kg/d 的患者优于动物蛋白。2、 不吸收的二糖如乳果糖（lactulose）和乳梨醇(lactitol), 其剂量为每日有 2-4 次酸性软便（pH1500kal/d, 蛋白质每日增加蛋白质每日增加10-20g，可加支链氨基酸，（可加支链氨基酸，（3）乳果糖或抗生素）乳果糖或抗生素。肝硬化引起的慢性肝硬化引起的慢性HE: （1）限制蛋白摄入，多进食植物蛋白，由于费用限制蛋白摄入，多进食植物蛋白，由于费用/效益比大，效益比大，不常用支链氨基酸。（不

9、常用支链氨基酸。（2）不吸收二糖，（）不吸收二糖，（3）抗生素用于二）抗生素用于二糖效果差者。糖效果差者。 SHE: 不吸收二糖可中等程度改善智力测试结果，植物蛋白、不吸收二糖可中等程度改善智力测试结果，植物蛋白、支链氨基酸、支链氨基酸、flumazenil均有部分疗效，然而尚无推荐方案。均有部分疗效，然而尚无推荐方案。.18慢慢性性肝肝病病患患者者发发生生肝肝性性脑脑病病的的诱诱因因诱诱因因可可能能机机制制蛋蛋白白摄摄入入过过多多*便便秘秘*（厌厌食食、限限水水）消消化化道道出出血血*感感染染（包包括括细细菌菌性性腹腹膜膜炎炎）*输输血血氨氨血血症症*低低钾钾血血症症*碱碱中中毒毒*脱脱水水

10、（限限水水、利利尿尿、大大量量放放腹腹水水、腹腹泻泻）低低血血压压（消消化化道道出出血血、外外周周血血管管扩扩张张）低低氧氧血血症症贫贫血血苯苯二二氮氮卓卓类类其其他他镇镇静静药药门门体体分分流流*（自自发发性性、外外科科、TIPS）进进行行性性肝肝实实质质损损伤伤*进进展展性性肝肝癌癌*增增加加氨氨生生成成氨氨进进入入血血脑脑屏屏障障增增加加肝肝脏脏缺缺氧氧减减少少毒毒素素代代谢谢兴兴奋奋中中枢枢 GABA-BZD 受受体体加加强强中中枢枢抑抑制制作作用用分分流流导导致致肝肝脏脏对对毒毒素素的的代代谢谢下下降降肝肝功功能能下下降降导导致致肝肝脏脏解解毒毒差差.19难治性难治性HE: 多数多数

11、HE对去除诱因治疗反应良好，反复发作或尽管去除诱对去除诱因治疗反应良好，反复发作或尽管去除诱因症状仍不缓解称为因症状仍不缓解称为problematic encephalopathy doppler超声检查有无较大的自发性门体分流，可以超声检查有无较大的自发性门体分流，可以 用血管栓塞治疗。用血管栓塞治疗。在在TIPS后的难治性后的难治性HE可去除支架、外科或经肝栓塞可去除支架、外科或经肝栓塞结肠切除或结肠短路：外科减少肠道产氨。结肠切除或结肠短路：外科减少肠道产氨。肝移植。治疗肝功能衰竭终末期，也用于少数严重肝移植。治疗肝功能衰竭终末期，也用于少数严重难治性难治性HE, 包括痴呆、痉挛性瘫痪、小脑退行性病变包括痴呆、痉挛性瘫痪、小脑退行性病变和锥体外系病变患者和锥体外系病变患者。.20 总之，总之，HE是复杂的代谢紊乱，影响脑是复杂的代谢紊乱，影响脑的局