分娩管理和促进自然分娩

1、word 格式整理版十一、分娩管理评审标准评审要点3.11.1 机构和相关人员按照中华人民共和国母婴保健法及其实施办法以及卫生计生行政部门有关规定取得相应资质。3.11.1.1【 C 】查阅资料机构和相关人员按照1.机构具备卫生计生行政部门核准的相1.查看医院执业许可证（有相关执业范中华人民共和国母关资格。围）婴保健法及其实施办2.助产技术人员取得母婴保健技术考2.查看医院开展的经卫生行政部门核准法以及卫生计生行政核合格证书。的产科医疗技术，服务项目清单与审批部门有关规定取得相3.分娩室“24小时7 天”服务，每例材料应资质。接产时必须由2 名以上助产技术人员在3.提供助产人员清单（含人员名单

2、、职场，高危妊娠分娩时必须有产科医师和称、执业证、母婴保健技术考核合格证新生儿医师在场。书）4. 相关助产人员知晓本岗位的履职要4.助产人员培训资料求。访谈调查随机抽查助产人员三名（护士长、 组长、低年资助产人员各一名），对本岗位履职的知晓度，合格率100%【 B】符合“ C”，并查阅资料1.每年对已经取得母婴保健技术考核1.提供每年对助产人员进行能力与安全合格证书助产人员，进行能力与安全评价的记录（含培训计划、培训内容、评价，有记录。理论与操作考核试卷成绩单）2.助产人员有继续教育培训计划和执行2.提供助产人员近三年继续教育培训计记录划和执行记录（参加继续教育清单、学分证书）【 A 】符合“

3、 B”，并有相应的管理组织查阅资料及主管职能部门监管。1.查看职能部门的监管记录2.查看孕产保健部履行监管召开例会的记录跟踪核实从相应的管理组织及主管职能部门的监督检查记录中抽取一个事例作为案例，追踪其检查方法、监督意见与所发现问题的处理结果，通过对助产人员能力与安全工作质量的评价，及时调整管理制度与措施，监督到位率100%3.11.2 有分娩质量管理相关制度，明确人员职责。建立分娩风险管理和预警的制度与流程。3.11.2.1【 C 】查阅资料有助产管理和分娩质1.有各项助产管理和分娩质量管理的相1.科室制定的制度与职责清单，有分娩量管理相关制度和人关工作制度及执行记录，有专人负责质量管理、助

4、产管理相关制度（明确专员职责，制订分娩管理2.相关助产人员知晓本岗位的管理制度人负责）质量和持续改进方案要求。2.科室制定的分娩管理、质量和持续改范文范例学习指导word 格式整理版并落实。3.根据相关法律法规、规章制度和相关进方案标准，结合本院实际，制订分娩质量和3.科室的质量管理工作记录持续改进方案。4.人员培训记录访谈调查随机抽查管理人员，医师、助产人员各一名，对本岗位的管理制度要求的知晓率【 B】符合“ C”，并查阅资料1.由中级职称以上医师负责产房质量管1.科室人员技术档案理。2.科室业务学习、培训考核记录（含每2.科室至少每季度对方案执行和制度落季度对方案执行和制度落实进行考核评实

5、进行考核评价，有记录。价的记录、对考核结果进行分析与整改3.对考核结果进行分析，并提出改进措记录）施。现场核查1.现场核实是否由中级职称以上医师负责产房质量管理2.查阅对方案执行和制度落实，进行考核评价记录中提出的两条问题，核实是否落实持续改进【 A 】符合“ B”，并科室有定期检查的查阅资料结果，有持续改进的事实。查看科室的检查记录跟踪核实从科室对分娩质量管理、助产管理各项制度、对各项制度职责和方案执行情况定期检查评价，整改情况的记录中，抽取一个案例，核实是否落实整改3.11.2.2【 C 】查阅资料建立分娩风险管理和1.建立分娩风险管理和预警的制度与流1.制定的分娩风险管理和预警的制度与预

6、警的制度与流程， 确程。流程保助产技术项目安全、2.有分娩风险防范的相关制度与程序文2.制定的产房质量安全管理制度、分娩有效、适宜。件。诊疗常规， 产房各级各类人员岗位职责、(1) 有产房的质量与安全管理制度。质量安全指标(2) 有分娩相关的各种诊疗常规。3.每月一次的医疗与安全分析会议记录(3) 有明确的岗位职责， 各级医护人员知4.定期进行各项安全指标的科内自查记晓自己的岗位职责。录(4) 有明确的质量安全指标。5.定期进行各项安全指标的院内（医疗(5) 定期召开医疗安全会议， 并有相应记行政查房、保健与临床相结合查房、大录。部检查）抽查记录3.有分娩风险防范的具体措施。6.对发现的安全隐

7、患制定的防范措施(1) 产房人员熟悉产房各项安全管理制7.制定的孕产保健诊疗规范与操作规程度，并严格执行。（含新生儿复苏、心肺复苏、肩难产、(2) 有定期各项安全指标的院内抽查及产后出血、子痫、羊水栓塞处理流程与科内自查，并有相应记录。措施）(3) 及时发现安全隐患， 记录在案并制订访谈调查防范措施。随机抽查科主任、护士长、医、助产人范文范例学习指导word 格式整理版4.有新生儿复苏、心肺复苏、肩难产、员各一名，了解其对本岗位安全管理制产后出血、子痫、羊水栓塞处理流程与度、岗位风险防范和预警要求的知晓情措施。况，知晓率 100%5.助产人员熟悉本岗位的风险防范与预警要求。【 B】符合“ C”

8、，并查阅资料1.有记录证实相关管理职能部门执行监1.查看职能部门检查记录管的责任。2.产科急救预警演练的培训计划、培训2. 有定期举行产科急救预警演练的记内容、定期演练记录录。【 A 】符合“ B”，并有相关职能部门定跟踪核查期检查的结果，有持续改进的事实。提供案例或事实说明，通过建立分娩风险管理和预警的制度与程序，定期进行了预警演练、职能部门进行定期监管评价，持续提高管理质量，确保助产技术项目安全、有效、适宜、改进3.11.3 分娩室设置应布局合理，符合管理规范要求。3.11.3.1【 C 】查阅资料分娩室设置符合 医院1.有分娩室的管理制度。1.产房制订的各项管理制度（含消毒隔感染管理办法

9、 和医2.产房相对独立，周围清洁无污染源。离制度）院隔离技术规范要3.分娩区总面积应在 100 平方米以上，2.产房建筑布局图求，布局合理， 有分娩应集中设在病区一端，远离污染源，应3.科室制定的艾滋病病毒感染孕产妇住室的管理制度， 有检查有污染区、缓冲区、清洁区、隔离产房院分娩的院感防控制度与流程监督部门执行记录。与污物专用通道。现场核查4.产房应有调温、控湿设备，温度保持1.现场核查产房布局是否符合院感要求在 24 26 ，湿度以 50 60%为宜， 2.现场核查产房面积、环境、设施设备新生儿抢救台温度在 30 32 。各房间 是否符合要求应设足够的电源接口。3.隔离待产室和分娩室的设置、

10、院感防5.洗手区域水龙头采用非手触式（脚踏控是否符合要求式、肘式、感应式），室内配备动态空气消毒装置。6.隔离待产室和分娩室所有器械应单独使用，用后的产房、产床应彻底消毒。7.艾滋病病毒感染孕产妇住院分娩的院感防控符合相关要求。【 B】符合“ C”，并查阅资料1.有记录证实相关管理职能部门执行监查看职能部门的履行监管检查记录管的责任。现场核查2.缓冲区：面积不小于 20m 2 。1.核实缓冲区、分娩单间、独立分娩室3. 分娩间单人单间，每间面积不小于的面积符合评审要求25m 2，内设有独立的洗手间； 若设置为2.核实产科手术室的设置、产房有到达两张产床的分娩室，每张产床使用面积手术室的快速通道

11、，符合评审要求不少于 20m 2。4.有单独的可陪产的独立分娩室。5.产房设有独立的产科手术室，或产房有到达手术室的快速通道范文范例学习指导word 格式整理版【 A 】符合“ B”，并相关职能部门与医查阅资料院感染管理部门定期监督检查，有定期1.查看职能部门的监管记录检查的结果（问题与缺陷），有持续改2.查看孕产保健部履行监管、召开例会进的事实。的记录跟踪核实提供案例或事实说明，职能部门与医院感染管理部门履行定期监督检查、评价，持续提高管理质量3.11.3.2【 C 】查阅资料有产程中所需物品、 药1.有产程中所需物品、药品、抢救流程1.医院制定的抢救流程图（上墙）和急品、抢救包、 抢救流程

12、图和急救设备的管理制度。救设备管理制度图和急救设备， 固定位2. 配备专门抢救包 (如产后出血包括宫2.分娩室设备设施、药品清单；定期检置，定期检查维护， 及纱、气囊填塞器具等、子痫抢救包、羊查维护记录时补充和更换。水栓塞抢救包等 )、长效宫缩剂、 新生儿3.人员培训（药品及急救设备位置及性复苏器材等。能、操作培训）记录3.分娩室设备、急救药品齐全，满足分现场核查娩操作的需要，固定位置，定期检查维1.核查分娩室物品、药品准备齐全护，及时补充和更换，有定期检查维护2.核查各类专门抢救包 （如产后出血包、记录。气囊填塞器具、子痫抢救包、羊水栓塞4.相关人员熟悉本部门管理要求，熟悉抢救包等）长效宫缩

13、剂，新生儿T 组合药品及急救设备位置及性能。复苏器及中心静脉留置管等器材准备是否齐全考试考核随机抽查两名医护人员考核药品、急救设备的位置和使用，知晓率100%访谈调查抽查两名管理人员（科主任、护士长或组长），考核本部门管理要求，知晓率100%【 B】符合“ C”，并查阅资料1.配备专门的仪器维修人员、维护手册1.查阅物资设备部门为产房配备专门的2. 科室有每月定期检查产程中所需物仪器设备维修人员的维护记录，仪器设品、药品和急救设备的记录，对问题与备的维护手册缺陷有改进措施。2.科室定期检查产程中所需物品、药品和急救设备的记录、存在问题和改进效果的评价记录现场核查抽取维护手册中的两条记录，核查专

14、门维修人员对科室仪器设备是否熟悉【 A 】符合“ B”，并相关职能部门（医查阅资料务科、护理部、药剂科、设备科等）对1.查看职能部门的监管记录问题与缺陷改进效果有评价、有记录。2.查看孕产保健部履行监管、召开例会的记录跟踪核实提供案例或事实说明，主管职能部门 （医务科、护理部、药剂设备科），定期履范文范例学习指导word 格式整理版行监管职能，对问题与缺陷改进效果有评价，持续提高管理质量3.11.4 加强产程管理。分娩前应进行母婴再评估/ 诊断。产程中依照规范进行各项诊疗及操作并完整记录。减少孕产妇及新生儿并发症。遇有特殊治疗及处理，应及时与本人或委托人充分沟通，并获得同意，相关内容有记录。3

15、.11.4.1【 C 】查阅资料按照诊疗规范进行各1.熟练掌握产前检查及正常分娩的处理1.科室培训记录（岗位职责、产科诊疗项诊疗及操作， 减少孕技术。规范、指南及临床路径、母婴再评估/产妇及新生儿并发症。(1)高危妊娠的筛查、诊断、处理。诊断、产前检查及正常分娩处理技术的(2)妊娠高血压疾病的诊断及处理。理论与技能培训）(3)产科急危重症的早期识别。2.科室人员技术档案(4)各种催、引产术的技术、方法和并发现场核查症的处理。随机抽查在架病历 5 份，核实分娩前是(5)正确绘制产程图。否由具有法定资质的医师和助产人员按(6)难产的识别、紧急处理。照制度、 程序进行母婴再评估 / 诊断，临(7)产

16、程中母婴监测技术：阴道检查、生床诊疗流程与病历记录的诊疗方案是否命体征的检查、胎心监护、羊水异常的符合相关规范识别等。访谈调查(8)软产道损伤的处理技术。抽查 2 名医护人员考核知晓本岗位的履(9)产科出血的预防、诊断、鉴别诊断、职要求，知晓率 100%正确测量及估计出血量的方法、处理。考试考核(10) 心肺复苏技术。随机抽查 3 名医护人员，考核心肺复苏、(11) 消毒和隔离技术。新生儿复苏技术（包括气管插管），合(12) 健康教育和咨询指导技术。格率 100% （ 80 分及格）(13) 母乳喂养适宜技术。(14) 新生儿危险因素识别、紧急处理，新生儿复苏技术（包括气管插管）。(15) 预

17、防艾滋病、乙肝和梅毒母婴传播技术。2.分娩前由具有法定资质的医师和助产人员按照制度、程序进行母婴再评估/诊断，其结果应记录在病历上。3.用产科诊疗规范、指南及临床路径规范诊疗工作，从临床诊疗流程与病历记录的诊疗方案中证实执行力。4.相关人员知晓本岗位的履职要求。【 B】符合“ C”，并查阅资料1.医务人员掌握各种难产诊疗技术。1.科室提供的人员诊疗技术培训（含新2.有各种孕产妇急危重症、高危妊娠和上岗人员培训和再培训）和考核记录高危新生儿的诊疗规范，有急危重症的2.医院制定的诊疗规范和抢救流程抢救流程。3.科室月度质量分析会记录3.产房医护人员经培训考核合格，并有现场核查记录（包括新上岗人员培

18、训和再培训）。 随机抽查在架病历 5 份，有高危评分、4.有高危评分、头盆评分及宫颈评分记头盆评分及宫颈评分记录录。5.科室有月度质量监督评估的结果（问范文范例学习指导word 格式整理版题与缺陷）及整改意见。【 A 】符合“B”，并查阅资料1.有分娩镇痛技术的应用规范与产程影1.医院制定的分娩镇痛技术应用规范与响的处理流程。产程影响的处理流程2.每年有至少 2 次关于产科诊疗规范的2.职能部门检查及问题与缺陷改进效果再培训，并有书面记录。评价记录3.相关职能部门对质量监督评估的结果现场核查（问题与缺陷）及整改效果有评价。现场核实科室教学培训记录中至少有两次产科诊疗规范的再培训记录3.11.4

19、.2【 C 】查阅资料无医学指征禁止干预1.有明确的产程干预医学指征、流程与1.医院制定的产程干预医学指征流程与产程进展。产程干预时操作规程，有促进自然分娩措施。操作规程，促进自然分娩措施须有明确的医学指征，2. 产科医生应掌握产程干预的医学指2.产科医师的培训记录有干预效果评价制度征，并应进行每年至少1次培训，有书3.科室关键质量指标的统计及分析记录及记录。面的培训记录。4.医院制定的缩宫素使用规范和阴道助3.控制无指征人工破膜率在10%以下、产技术操作规程会阴侧切率在 30%以下。5.开展陪伴分娩和分娩镇痛技术的记录4.有缩宫素的使用规范和阴道助产技术访谈调查的操作规程， 如产钳助产、 吸

20、引器助产、抽查以为中级以上职称的产科医生和一臀牵引等。位住院医师，询问产程干预指征、缩宫5.中级以上职称的产科医生应熟练掌握素使用规范、医院制定的促进自然分娩产程干预指征；住院医师应基本掌握产措施程干预指征。6.开展陪伴分娩和分娩镇痛技术并有记录。【 B】符合“ C”，并查阅资料1.产科医生每年至少 2次培训，有书面1.科室制定的宣教制度的培训记录。2.科室制定的质量安全考评制度2. 有对孕产妇进行相关宣教的相关制3.科室质量与安全小组成员开展质控活度。产妇基本了解自己接受了哪些产程动的记录干预及原因。4.科室制定的差错事故防患措施（发生3.科室能开展定期评价活动，解读评价后有报告、检查、处理

21、的流程和规定）结果，有记录。及培训记录(1) 操作者自我检查。5.科室不良事件登记本，分析总结及持(2) 专（兼）职人员质控活动。续改进记录(3) 有差错事故防范措施，发生后有报6.科室每月质量分析会议记录（分析评告、检查、处理的流程和规定，并有记估上月的围产儿死亡、出生缺陷、新生录。儿窒息、产后出血、剖宫产率、抗菌药4.科室每月组织召开质量评估会议，分物使用、伤口愈合不良、病案质量、急析评估上月的围产儿死亡、出生缺陷、危重症抢救的），整改措施及效果评价新生儿窒息、产后出血、剖宫产率、抗记录菌药物使用、 伤口愈合不良、 病案质量、现场核查急危重症抢救等事宜， 并提出整改措施。1.现场核实产科医

22、师是否每年接受至少5.科室建立质量安全考评制度，并计入两次的继续教育与培训个人绩效考核。2.跟踪一位新入院孕产妇，现场核实产科医生和助产人员对孕产妇的宣教是否范文范例学习指导word 格式整理版落实3. 查阅综合考核办每月的绩效考核记录，核查质量安全考评制度是否与产房医护人员个人绩效挂钩访谈调查抽查分娩后产妇2 名，询问接受了那些产程干预，是否知晓原因【 A 】符合“B”，并有月度产程干预评查阅资料估结果（问题与缺陷），有持续改进的科室质量分析会议记录记录。跟踪核实从科室提供的月度产程干预评估结果（问题与缺陷）分析、评价记录中抽查2 个案例，追踪是否落实持续改进3.11.5 选择合理分娩方式。

23、有阴道助产及剖宫产手术前评估和审批制度，规范管理急诊剖宫产手术，降低非医学需要剖宫产率。3.11.5.1【 C 】查阅资料有明确的阴道助产医1.有明确的阴道助产医学指征及技术操医院提供的孕产保健诊疗规范（含阴道学指征，阴道助产须经作规程。助产医学指征及技术操作规范）有资质的助产人员评2.阴道助产须经有资质的主治医师以上现场核查估并实施。人员进行评估及实施。随机抽查在架病历 2 份，核实阴道助产3.相关人员知晓本岗位的履职要求。是否由有资质的主治医师以上人员进行评估及实施访谈调查随机抽查 3 位产科医师。询问本岗位的履职要求，知晓率 100%【 B】符合“ C”，并查阅资料1.有事实与记录证实相

24、关管理职能部门1.职能部门督导检查及行政查房记录履行监管的责任。2.孕产保健部分析评价记录2.科室有月度检查的结果 （问题与缺陷）跟踪核实及持续改进的事实。从科室提供的月度检查（阴道助产医学指征、阴道助产需经有资质的人员评估）结果（问题与缺陷）、分析及评价记录中抽取 2 条记录，追踪是否落实持续改进【 A 】符合“ B”，并相关职能部门对质跟踪核实量监督评估的结果（问题与缺陷）及整从主管职能部门（医务科、护理部、保改效果有评价。健科 / 孕产保健部）定期履行监管职能，对质量监督评估的结果（问题与缺陷）及整改效果进行评价的记录中抽取2 条几轮，追踪持续改进效果3.11.5.2【 C 】查阅资料阴

25、道分娩转行剖宫产1.有人工破膜及缩宫素引产和缩宫产的1.医院制定的人工破膜、缩宫素引产和有明确的医学指征。 有管理流程，并严格执行，对阴道分娩转缩宫素管理的流程明确的转行剖宫产手剖宫产的医学指征有明确的书面规定，2.医院下发的阴道分娩转剖宫产医学指术术前评估和审批制实施至少 1 年以上。征的规定（含手术前评估管理规定，由度，有明确的剖宫产知(1) 有阴道分娩转行剖宫产手术前评估主治以上人员评估审批；产房中阴道分范文范例学习指导word 格式整理版情告知制度。管理规定，并须经有资质的主治医师以娩中转剖宫产由副主任医师以上医师判上人员评估审批。定及处理）(2) 产房中阴道分娩中转剖宫产由中级3.医

26、院制定的阴道分娩转剖宫产知情告职称以上医师判定及处理。知制度(3) 阴道分娩中转剖宫产率控制在10%4.人员培训记录以内。5.科室关键质量指标的统计分析及整改(4) 阴道助产率控制在5%以下，会阴侧记录切率应低于 30% 。现场核查(5) 新生儿窒息率应在10% 以下。随机抽查在架病历 2 份，核实有阴道分(6) 抽查病历医学指征合格率应达到娩转行剖宫产手术前评估管理的落实情90% 以上。况，是否由有资质的主治医师以上人员2.有阴道分娩转剖宫产知情告知制度，评估审批；病历医学指征合格率是否达遵照执行。到 90%以上3. 对相关人员每年至少进行1次再培访谈调查训，并有书面的培训记录。抽查 2 位

27、产科医生，询问：4.相关人员熟知本岗位的履职要求。1.阴道分娩转剖宫产的医学指征，知情告知制度2.本岗位的履职要求，知晓率100%【 B】符合“ C”，并查阅资料1.定期对中转剖宫产病例的手术指征与科室质量分析会议记录（含定期对中转近期并发症进行分析和总结，有记录。剖宫产病历的手术指征与近期并发症，(1) 抽查病历医学指征合格率达到进行分析和总结记录）100% 。现场核查(2) 阴道分娩中转剖宫产率控制在8%以1.核查人员培训是否符合要求下。2.随机抽查对中转剖宫产的在架病历2(3) 会阴侧切率应低于15% 。份，核实病历医学指征合格率是否达到(4) 新生儿窒息率在5%以下。100%2. 对相

28、关人员每年至少进行2次再培跟踪核实训，并有书面的培训记录。从科室月度检查的结果（问题与缺陷）3.科室有月度检查的结果 （问题与缺陷）的结果中抽取 2 个案例，是否落实持续及持续改进的事实。改进【 A 】符合“ B”，并查阅资料1.有事实与记录证实相关职能部门履行1.查看职能部门的监管记录监管的责任。2.查看孕产保健部履行监管、召开例会2.相关职能部门有定期检查的结果（问的记录题与缺陷），有持续改进的事实。跟踪核实提供案例或事实说明， 主管职能部门 （医务科、护理部、保健科 / 孕产保健部）定期履行监管职能，对质量监督评估的结果（问题与缺陷）及整改效果进行了评价，持续改进效果良好3.11.5.3

29、【 C 】查阅资料用制度和流程规范管1.有实行急诊剖宫产分级管理制度及审1.医院制定的急诊剖宫产分级管理制度理急诊剖宫手术， 有明批流程，并由主治以上医师决定。及审批流程、审批人员资质要求确的急诊剖宫产手术2.有急诊剖宫产绿色通道，确诊后 30 分2.医院制定的急诊剖宫产绿色通道制度管理规范和流程， 有急钟内到达手术室。3.各部门协调机制诊剖宫产的管理制度3.新生儿急救人员随叫随到。4.人员培训及演练记录范文范例学习指导word 格式整理版和审批流程。4.配备超声诊断仪器及技术人员。现场核查5.相关人员知晓本岗位的履职要求。1.现场核实急诊超声的设备及人员配置符合要求2.抽查实施急诊剖宫产的病

30、历两份，核实分级管理制度及审批流程是否符合要求，是否由主治以上医师决定访谈调查随机抽查 2 位工作人员，询问本岗位的履职要求，知晓率 100%【 B】符合“ C”，并查阅资料1.对急诊剖宫产根据危重程度进行分1.医院制定的急诊剖宫产危重程度分级级，记录在病历中。制度、标准2.在手术室有施行阴道助产的条件。2.手术室提供实行阴道助产的设施设备清单现场核查1.抽查实施急诊剖宫产的 CD 病历 2 份，核实危重程度及结果记录是否符合要求2.核实手术室是否有实行阴道助产的条件【 A 】符合“ B”，并查阅资料1.至少有一名新生儿医师在分娩现场。医院制定的新生儿医师进产房和手术室2.相关职能部门有定期检

31、查的结果（问制度题与缺陷），有持续改进的事实。跟踪核实从主管职能部门（医务科、护理部、保健部 / 孕产保健科） 对急诊剖宫产质量定期履行监管职能，对质量监督评估的结果及整改效果进行评价的记录中抽取2条记录，追踪持续改进效果3.11.5.4【 C 】查阅资料实施剖宫产过程质量1.将剖宫产过程质量指标作为规范诊疗1 、 医院制定的剖宫产过程质量指标及控制（指标详见本细则行为重要措施。考核办法第六章第四节） 。（）2.有控制剖宫产的相关保障制度与工作2 、 医院制定的促进自然分娩的制度及流程，相关医师知晓并遵循。工作流程（含健康教育制度）3.非医学需要剖宫产率控制在10% 以3 、 人员培训记录。下

32、。4 、 科室定期统计分析剖宫产质量指标4.有术前、术中、术后护理保障措施，的记录。提供健康教育服务。5 、 护理人员提供剖宫产术前、术中、术后护理保障措施6 、 产科健康教育资料访谈调查1 、 随机抽查5 位剖宫产术后产妇，提问对促进自然分娩健康教育知识的掌握度2 、 随机抽查3 名产科医师，提问控制剖宫产的相关制度与工作流程，知晓率 100%范文范例学习指导word 格式整理版现场核查非医学需要剖宫产率控制在10% 以下。【 B】符合“ C”，并查阅资料1.至少每月一次对剖宫产过程质量指标1 、 科室质量分析会议记录（每月一次执行力进行评价。对剖宫产过程质量指标执行力进行2.对存在问题与缺

33、陷有改进的措施。评价）3.近三年非医学需要剖宫产率呈逐年下2 、 科室持续改进记录降。3 、 近三年剖宫产率统计报表现场核查核实非医学需要剖宫产率是否呈逐年下降趋势。【 A 】符合“ B”，并查阅资料1.职能管理部门对问题与缺陷改进措施1 、 查看职能部门履行监管及质量控制的成效有评价。记录2.用结构质量、过程质量、结果质量指2 、 查看孕产保健部履行监管、召开例标实施剖宫产质量控制。会的记录跟踪核实从主管职能部门（医务科、护理部或孕产保健部）对剖宫产结构质量、过程质量、结果质量指标实施质量控制，定期履行监管职能，对质量监督评估的结果（问题与缺陷）及整改效果进行评价的记录中，抽取案例 1 个，

34、追踪持续改进效果。3.11.6 依照诊疗规范进行各项诊疗及操作。3.11.6.1【 C 】查阅资料有符合医疗卫生管理1.有各项诊疗规范和技术操作常规。1 、 医院制定的孕产妇保健诊疗规范及法规的各项诊疗规范2.具有识别严重产科并发症与合并症的技术操作常规和技术操作常规， 处理能力。2 、 产科人员能力评价记录（考核内容能力与本院功能、 任务3. 将“加强高危妊娠和剖宫产手术管之一为：严重产科并发症与合并症相一致。理，提高产科工作质量， 确保母婴安全”的识别）纳入院内医疗保健质量管理工作之中，3 、 医院制定的年度医疗保健质量管理健全产科服务管理体系。计划和总结（含加强高危妊娠和剖宫产手术管理，

35、提高产科工作质量，确保母婴安全内容）【 B】符合“ C”，并定期开展产科质量查阅资料自我评估与分析，对危重孕产妇紧急救孕产保健部、产科各科室定期开展产科治的绿色通道和孕产妇抢救工作流程、质量自我评估与分析（重点对危重孕产危重孕产妇急救应急预案的实施效果进妇紧急救治的绿色通道和孕产妇抢救工行分析评估。作流程，危重孕产妇急救应急预案的实施效果进行分析评估）。现场核实核实产科质量自我评估与分析情况的整改落实情况。3.11.6.2【 C 】查阅资料有产科危重病种管理1.有产科危重病种管理的工作制度、诊1 、 科室制定的产科危重病种管理的工相关的工作制度和诊疗流程。作制度、诊疗流程范文范例学习指导wor

36、d 格式整理版疗流程，有相关人员的2.相关人员知晓相关岗位职责。2、 人员培训记录职责。访谈调查随机抽查 3 名产科医师，提问岗位职责。知晓率 100%【 B】符合“ C”，并科室有月度检查的查阅资料结果（问题与缺陷） 及持续改进的事实。科室质量分析会议记录现场核实抽取产科月度检查问题2 项，核实整改落实情况。【 A 】符合“ B”，并相关职能部门对质查阅资料量监督评估的结果（问题与缺陷）及整1、 查看职能部门的监管记录改效果有评价。2、 查看孕产保健部履行监管、召开例会的记录跟踪核实从主管职能部门（医务科、护理部、孕产保健部）对产科危重病种管理工作制度和诊疗流程落实定期履行监管职能、对质量监

37、督评估的结果（问题与缺陷）及整改效果进行评价的记录中，抽取案例 1 个，追踪持续改进效果。3.11.7 分娩时有具备新生儿复苏能力的医护人员在场，有危重情况时新生儿抢救的制度和流程。3.11.7.1【 C 】查阅资料有分娩时具备新生复1.有分娩时要求具备新生儿复苏能力的1、 医院制定的新生儿科医师（熟练掌苏能力的医护人员在医护人员在场的制度。握新生儿插管技术）进产房、手术场的制度，有新生儿抢2.每次分娩，产房或手术室至少有1 位室的工作制度救制度和规范的新生熟练掌握新生儿插管技术的医护人员在2、 人员培训、考核记录儿复苏流程。场。3、 医院制定的新生儿抢救制度和新生3.有新生儿抢救制度和规范的

38、新生儿复儿复苏流程。苏流程。现场核实4. 对新上岗人员进行新生儿复苏的培随机抽查 3 份进行了新生儿复苏的病训，考核合格后方可上岗，并有相应的历，核查参与复苏的新生儿科医师资质、记录。培训与考核记录，符合率 100%【 B】符合“ C”，并查阅资料1.有新生儿科主治医师以上医生进入产1、 医院制定的新生儿科医师（主治医房协助处理高危妊娠分娩和实施新生儿师以上）进入产房协助处理高危妊复苏的程序。娠分娩和实施新生儿复苏的程序2.科室对全体助产人员每年1 次的新生2、 科室对全体助产人员每年1 次的新儿复苏标准进行再培训与考核合格，并生儿复苏标准再培训与考核合格记有相应的记录。录3. 科室有月度定期

39、检查新生儿复苏记3、 科室质量分析会议记录（含新生儿录，对问题与缺陷有改进措施。复苏质量检查评价）。【 A 】符合“ B”，并有事实与记录证实查阅资料主管职能部门对问题与缺陷改进效果有1、 查看职能部门的监管记录评价。2、 查看孕产保健部履行监管、召开例会的记录跟踪核实从职能部门的检查记录中，抽取对科室范文范例学习指导word 格式整理版新生儿复苏质量检查评价所发现的问题，追踪是否提出相应的整改措施，对整改成效的追踪评估记录。3.11.8 具备对危重孕产妇及时救治的人员、设备、药品、设施和场所，有相应的技术规范和操作规程。3.11.8.1【 C 】查阅资料（时限为2 个年度）抢救床位满足抢救需

40、1.有危重症救治室，至少有一张抢救床1、 危重症抢救室与ICU 床位分布一览求，设备、药品处于完位。表好备用状态， 医护人员2.危重症救治室配置的设备、药品能满2、 查看配备的仪器设备清单能够熟练、正确使用各足对危重孕产妇的救治需要。至少配备3、 科室储备的药品、一次性医用耗材种抢救设备。的清单、管理规范与流程、使用与以下设备， 但不限于： 监护仪、 呼吸机、增补记录输液泵和微量注射泵 / 床、心电图机、 除4、 人员培训、考核资料颤仪、心肺复苏抢救车 （车上备有喉镜、现场核查气管导管、各种管道接头、急救药品以1、 核查设备设施配备是否符合要求及其他抢救用具等）等。2、 查查设备设施是否处于备

41、用状态，3.储备的药品、一次性医用耗材的管理有无维护检测记录、是否佩戴明确和使用有规范与流程、有记录。标识。4.对医护人员使用各种抢救设备有培训和考核。5.设备处于备用状态，有维护监测记录，并有明确标识。【 B】符合“ C”，并医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备。【A 】符合“B”，并1.通过信息系统及时获得医学影像的检查结果。2.相关职能部门对制度执行有监管，并持续改进。考试考核随机抽查 2 名医护人员床旁监护系统、输液泵和微量注射泵 / 床、心电图机或除颤仪等急救设备的使用，合格率100%（合格分80 分）现场核查现场演示信息系统能否及时获得医学影像的检查结果跟踪核实医院提供案例说明，

42、 医院采取相关措施，督促科室工作人员落实有关制度，危重症救治质量得到持续改进。3.11.8.2人员熟练掌握心肺复苏指南的操作技能， 定期评价对紧急事件处理的反应性。【C 】查阅资料1.有定期全员心肺复苏技能考核与评价1 、 医院制定的定期全院心肺复苏技能制度与程序。考核与评价的制度与程序2.熟练掌握心肺复苏指南的操作技能。2 、 医院或科室提供定期心肺复苏技能3.有心肺复苏技能考核与评价记录。考核成绩与评价记录。考试考核抽取医护人员3 名，进行心肺复苏操作考核。范文范例学习指导word 格式整理版【 B】符合“ C”，并1.定期评价对紧急事件处理的反应性。2.有记录证明相关职能部门已履行了监管

43、责任。3.对存在的问题与缺陷有记录， 有改进。3.11.8.3【 C 】有危重症孕产妇救治1.有危重症救治的各项规章制度、岗位的工作制度、岗位职职责和相关技术规范、操作规程。责、技术规范和操作规2.对入住危重症救治室的患者实行疾病程。严重程度评估。3.有对上述制度、职责、规范及流程的培训。工作人员知晓各项抢救流程。【 B】符合“ C”，并疾病严重程度评估率达到 100% 。【 A 】符合“ B”，并对产后大出血、羊水栓塞、深静脉栓塞等产后危重抢救流程定期有演练。查阅资料1、科室定期对紧急事件处理的反应性评估、总结记录2、职能部门或孕产保健部履行监管的记录3、科室持续改进记录查阅资料1 、 医院制定的危重症救治的各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程2 、 医院制定的危重症救治患者疾病严重程度评估标准3 、 人员培训记录现场核查1 、 随机抽查工作人员（管理、医、护、助产各 1 名），了解其对制度职责、诊疗规范和操作规程、抢救流程的知晓情况，知晓率 100%2 、 随机抽查入住危重症救治室的病历2 份，核实是否