应激相关障碍讲述

1、 应激，就像相对论一样，是一个广 为人知，但却很少有人彻底了解的科学 概念 Hans Sely 应激、压力、张力、烦恼 n刺激（外界的具体的） 反应 n 物理的 n 化学的 n 生物的 n 语言的 n 文字的 n应激：引起生物体作出适应和调整的压力和要求 生理的 心理的 应激与反应 应激（stress）：机体对刺激的反应。 应激反应（stress response)：可理解为较强的反应。 应激源（stressor): 即刺激、指较强烈的刺激，足以引起 机体警觉反应和内稳态变化的刺激。 应激的三种不同含义 1、应激是外部的压力，使人感到紧张的事件或环境 刺激，不可预知或控制。 2、应激是主观的情

2、绪紧张或唤醒，不知所措的内心 冲突，解释性、情感性、防御性的应对过程。 3、应激是躯体的唤醒，对需求或伤害做出的非特异 性生理反应。 身 体 防 御 警觉反应抵抗阶段 耗竭阶段 正常水平的抵抗 一般适应综合征的时间阶段 适应综合症 （General adaptation syndrome, GAS) n机体有保持稳定状态的趋势，应激就是打破了躯体的平衡 n持续或过度的应激时普遍存在的生物模式 （警报系统的警钟） 1、警戒反应（急性应激反应） 2、抗拒阶段，全身动员（适应期） 3、衰竭阶段 影响应激反应的因素 n应激的作用和强度 （个体对应激的反应） n个人处置的能力 相应后果的评价 n个人特点

3、（人格特征、既往经验） 社会环境（家庭等） n当时的生理心理状况 （疲劳、情绪状况、躯体疾病等） 刺激 认知评价 有利正情绪趋向行为 有害负性情绪回避行为 A型人格 焦虑性格 癔症性格 事件本身并没有固有的应激性 n不良应激：有破坏性或不愉快体验的应激 消极的、痛苦的、不可控的 、不可预测的、 超负荷的、具威胁性的、需避免的 n良性应激：一种愉快的满足的体验 积极的、“愉快欢乐的压力” n“无事件” 环境与社会背景环境与社会背景 潜在应激源 对需求与适应对需求与适应 能力的评价能力的评价 被认为是危险性伤被认为是危险性伤 害性及挑战性事件害性及挑战性事件 被认为是被认为是 良性事件良性事件 控

4、制应激源控制应激源 与环境与环境 重新评价、缓解、重新评价、缓解、 寻求更多信息寻求更多信息 负性情绪反应负性情绪反应 生理反应生理反应 行为及认知应对反应行为及认知应对反应 疲惫不堪 精神病或躯体疾病 风险增加 整合的观点（交互作用模式） Richard Lazarus： 初级评价：“我是否有麻烦？” 次级评价：“对此我能做什么？” 重新评价：检查初级与次级评价的准确性。 应激的生理学机制（生理性应激） nHPA轴 n交感神经-去甲肾上腺素 /自主神经系统（SAM） n其他神经-内分泌系统 n免疫系统 在边缘系统对心理应激源进行解释 下丘脑下行网状旁路自主神经系统 交感神经唤醒 血管紧张素

5、肾上腺素 去甲肾上腺素 增加心脏输出量 血管收缩 血压升高 垂体 前部 后部 肾上腺 皮质 髓质 免疫系统 T细胞抑制 甲状腺 甲状腺素 Amplification ACTH CRF Cortisol SAM CRF=皮质激素释放因子; ACTH=促肾上腺激素; HPA=下丘脑-垂体-肾上腺. Adapted from: Arborelius L, et al. J Endocrinol. 1999;160:1-12. 应激引起的身体损伤 糖皮质激素 ACTH 肾上腺素去甲肾上腺素 STRESSOR 海马 垂体前叶 HPA 轴过度活化 蓝斑核 CRF 糖原异生作用 脂解作用 蛋白质水解 胰岛素

6、耐受性 炎症 代谢性反应 血压 心率 血糖 I 血流 植物神经系统反应 绝望 再现（reproduction） 慢波睡眠 进食 免疫功能 行为反应 点燃 锥体细胞放电率 蓝斑核放电率 电生理反应 社会心理应激 心理应激源（生活应激事件） 凡需要个体动员自身的心理资源或外部资源进行调节， 重新适应生活境遇变化和环境改变的因素。 不希望发生的事件出现 希望发生的事件落空 常见的心理应激源： 身体缺陷社会偏见 n个人的特殊遭遇 应激的二种模式 n巨砾模式：灾难性事件、死亡、离婚、破产。 n细砾模式：许多细小烦恼的积累、钥匙丢了、 午餐无钱付款、轮胎没气。 突发的、重大的生活事件； 持续的生活环境中的

7、精神压力。 各种应激源 应激反应：生理改变 n心跳加快 n血压升高 n胃部不适、恶心 腹泻 n出汗或寒战 n肌肉抽搐 肌肉酸痛 n头痛 n耳朵发闷“听觉丧失” n疲乏 n月经周期紊乱 n性欲改变 n皮疹 过敏 烧灼感 应激反应：情绪改变/行为方面 n麻木、否认、噩梦 n焦虑、害怕、内疚 n责难、愤怒、易激惹 n感到被遗弃、 孤立 n悲伤、抑郁 n工作效率下降 n发火、常与人争执 n沉默寡言 与人疏远 n饮酒、吸烟、用药增加 n对人不信任 对环境警觉 n回避触发回忆的场所与活 动 应激反应：认知改变 n记忆问题 n定向问题 n注意力不集中 n思考与理解困难 n不能不想灾害事件 n计算、决策困难

8、n 急性应激障碍（ASD） n 创伤后应激障碍（PTSD） n 适应障碍 应激相关障碍 一组主要由心理、社会（环境）因素引起的精神障碍， 也称反应性精神障碍。 n急性应激障碍（ASD） n创伤后应激障碍（PTSD） n适应障碍 应激相关障碍 n心理社会因素是主要原因 n临床表现与精神刺激因素密切相关 n病因消除或改变环境后，症状多可消失 n预后良好 急性应激障碍 (acute stress disorder ,ASD) n急剧严重的精神打击 (不可预知、无法控制） n受刺激后立即（数小时内）发病 n强烈恐惧、精神运动兴奋或抑制（反应性木僵） n疗程较短，一月内缓解，预后良好。 n排除癔症、器质

9、性精神病、抑郁症 急性应激性精神病 n病前遭受强烈的精神刺激。 n以妄想或严重情感障碍为主， 症状内容与精神刺激因素明显相关。 急性应激反应(ASD)患病率： Staab等报道遭受台风的群体1周后的时点患病率为72； Chassen等对暴力事件目击者的调查发现，符合ASD诊断标准 者占33。 同时这2位作者都认为ASD是PTSD很好的预测指标。 DSM-R： n亲自体验或目睹对自身与他人直接造成死伤或危及生命安全，可导致 伤残的意外事件。且当事人表现强烈恐惧、无助情绪。 n事件发生时或紧接事件之后，出现下述三种以上分离性症状： 1、情感麻木、分离或缺少情绪反应； 2、对周围现实感知不真切、如

10、在雾中；3、现实解体；4、人格解体；5、分离性遗忘。 n创伤性事件反复重新体验下述多种途径中：想象、思想、梦境、错觉、 憧憬闪回或触景生情。 n对可勾起回忆的刺激（思想、情感、谈话、活动、地点、人物）尽量 回避。 n明显焦虑与警觉（睡眠困难、易激惹、注意困难、高度警觉、惊跳反 应、运动不安） n妨碍社交与职业功能，造成明显精神病态 n病程持续2天-4周，在创伤性事件后4周内发病。 n不是原有精神障碍的加剧，不是躯体疾病或药物依赖所致。 治疗和干预 n危机干预 简短、及时、就近、表浅、紧扣重点 n药物对症 n旨在阻止极端应激事件所至后果的恶化.通过即刻处理危 机,使人们失衡的认知和情感反应趋于稳

11、定 n持续的时间可长可短 n目的是使幸存者重获个人尊严和价值感 n干预的核心是“谈话” n在混乱的灾难环境中,人际交往可减少孤独,并提供健 康帮助 n把感受用言语表达出来可增强自我控制感 n减少无助感和无望感,可加强幸存者的应对策略 危机干预技术： n根据病人的不同情况和治疗师的擅长，采取各种取向的 心理治疗技术，包括支持性心理治疗、短程动力学治疗、 认知治疗、行为治疗等方法。 n主要应用下述三大类技术： 1、沟通和建立良好关系的技术 2、支持技术 3、干预技术 创伤后应激障碍 （posttraumatic stress disorder, PTSD) 延迟性应激障碍（delayed stre

12、ss disorder) 个体对异乎寻常的、威胁性的、灾难性的生活事件的 延迟出现和/或持续存在的反应。 PTSD患病率 n普通人群中50以上，一生中至少一次经历或目睹创伤性 事件。 n其中PTSD患病率712。 n女性的患病率为男性的2倍（10.4和5%) n最容易导致PTSD的创伤性事件是强奸和身体攻击 n平均症状持续时间女性为48个月，男性为12个月 University of California San Francisco and San Francisco Veterans Affairs Medical Center 男 女 自然灾害犯罪受害者战争经历遭受强奸 Kessler e

13、t al (1995) 75 25 50 3.7 5.57 1.8 21.3 38 65 49.5 特定创伤后 PTSD 发生率 PTSD 流行病学：中国的数据 n车祸：41%（3个月）36%（4年） n滑坡：43% n地震：24.2%（9个月内） n洪水：3.7%（3个月） n克拉玛依火灾死难者家属: 25% (1年) n台湾“9.21”地震(1999): 20.9% (2年); 自杀: 4.2% (6个月)、6.9% (3年) 抑 郁 注意缺失 （难以集中精力） 失 眠 男性624426 女性795340 混合714933 PTSD症状的出现 n一般在创伤性事件发生后几周内出现， 有些人可

14、能在几个月甚至几年后出现症状 n紧张、焦虑和苦恼是人们面对恐惧与无助时的正常反应， 通常，人们能够解决这些痛苦症状， 仅有很小比例的人会发生PTSD等应激相关障碍 n某些类型灾害之后，抑郁较PTSD更常见， 且50%PTSD病例同时存在抑郁。 创伤性事件（traumatic events) 个体性事件 严重的自然灾害、地震、洪水、天灾 人为的灾难：战争、社会动荡 数日至数月后 反复重现创伤性体验（回忆、噩梦重演、触景生情） 持续的警觉性增高（睡眠、惊跳、激惹、警觉） 持续的回避（情感麻木） 抑郁 自杀 酒滥用 PTSD的临床表现 创伤性体验： 对未来的情绪体验有创伤性影响 对身体或生命有极大的

15、伤害或威胁 创伤后应激障碍的躯体症状因此就医 n胃痛、便秘/腹泻交替 n呼吸系统问题 n头痛 n肌肉抽筋或疼痛 n后背痛/心血管系统症状 灾难性事件 焦虑、恐惧、脆弱感、无助感、抑郁、愤怒（不可预见 的进攻行为）、睡眠障碍、食欲下降、各种躯体症状 烟、酒、安眠药、抗抑郁药、镇静药 日常生活混乱，健康每旷愈下 人际关系、已脆弱的婚姻更加紧张 n直接原因： n事件的本身的严重程度 n暴露的时间 n对自身威胁的密切程度 n影响因素： n家族史 n人格特征 n童年经历 n社会支持 n以往健康状况 心理学易感性生物学易感性 创伤性体验 真实的警戒 焦虑不安情感反应 社会援助和对应能力 习得的警戒 严重心

16、理创伤后随着时间的推移，症状和 诊断可以是变化的 n急性应激反应 n创伤后应激反应 n几个月后又出现抑郁 n多年后进食障碍或酒依赖或药物依赖 病程与预后 n30% 完全恢复 n40% 轻微症状 n20%持续存在中度症状 n10%不愈/恶化 n早期以闯入为主，其后回避突出 n达到缓解的时间中位数为至少3年 n1/3 病人的PTSD病程超过10年 病程与 PTSD亚型 创伤创伤 1 月 3 月 6 月 20 年 40 年 急性应激障碍(ASD) 急性 PTSD 慢性 PTSD 迟发性 PTSD 适应障碍（adjustment disorders) n对已确认的应激源做出的适应不良反应，常在应激源发生 几个月内出现 n主要特征： n显著的社会、工作及学业功能受损，及超过正常压力源所引起的 痛苦情绪状态 n接受接受心理卫生医疗门诊服务的5%-20%的人被诊断为适应 障碍（APA，2000） 适应障碍（adjustment disorders) n与某人的关系结束了，你无心学业而成绩下降 n离婚后感到心情消沉，悲观厌世 n某兄逃课，在学校的墙壁上涂写污秽语言或表现出扰乱行为 的其他表现 n 适应障碍（adjustment disorders) n明显的生活事件为诱因，尤其是生活环境和社会地位的变迁 n在急