厂车检验师培训课件之八 场车事故分析方法

1、 直接原因： 分别对物和人的因素进行深入、细致的追踪，弄清在 人和物方面所有的事故因素；明确它们的相互关系和所占 的重要程度，从中确定事故发生的直接原因 间接原因 分析导致人的不安全行为、物的不安全状态，以及人、 物、环境的失调得以产生的原因，弄清为什么没能在事故 发生前对不安全行为和不安全状态采取有力的措施 主要原因： 在发生事故的各个原因中，对事故后果起主要作用的 事件或者使事故不可逆转地发生的原因 次要原因 在事故的各个原因中，除事故的主要原因外，对事故 后果起次要作用的其他影响事件为次要原因。一般事故的 次要原因可能有若干个，按照其对事故后果作用的大小进 行排序。 1、在事故发生前存在

2、什么样的不正常； 2、不正常的状态是在哪儿发生的； 3、什么时候最先注意到不正常状态； 4、不正常状态是如何发生的； 5、事故为什么会发生； 6、事件发生的可能顺序以及可能的原因（排除不 可能的原因）； 7、分析事件的发生顺序。 1、要全面掌握事故形态、过程，掌握事故的真实的情况 和真实的状态； 2、要对收集各类证据的真实性与可靠性进行分析判断， 去伪存真、去粗存精； 3、分析有关证据相互之间的联系，由表及里、由浅入深， 找出内在联系，查明事故的事实； 4、“以事实为依据”依据，查明事故发生的直接原因、 间接原因、主要原因和次要原因； 5、根据查明的原因进行事故性质和责任认定； 6、“以法律为

3、准绳”，依据有关法律、法规提出责任追 究意见。 确定事故的类别，列出可能发生此类事故的所有原因，即 事故原因系统分析； 根据调查情况，逐步排除不存在的因素； 分析和验证可疑因素； 识别事故的基本事件与人为失误的组合； 对导致事故的各种因素及逻辑关系做出全面、简介的描述， 以确定事故的直接原因，进而分析其间接原因，从而掌握 事故的全部原因 事故的类别实际上也就是事故种类认定，事故类别是个集 合概念，把种或类相同的事故（事件)的特征综合起来， 从而据以判定其为这一种或另一类事故模式的依据。 这实际上是一种更大范围的类比推理。推断的事故模式意 味着设备经历了这一模式所内涵的基本事故过程及其相关 的必

4、要条件和影响因素。于是有必要就这一事故模式范围 内的过程规律和采用逻辑思维的初步规律和形式，已取得 的事故信息进行加工整理，分析事故形成的过程。 一般事故、较大事故、重大事故、特别重大事故 事故分析模式一旦确定，分析思路和分析工作要紧紧围绕 已确定的事故模式所涉及的机理、原因和影响因素开展， 根据事故调查的结果可以逐步排除与该事故模式无关的因 素。 在掌握了大量事故信息，明确了事故类型，也找 到了有关事故的种种原因之后。在此基础上，可 以也必需进行综合性的分析，或者说是系统性的 分析。要十分关注是否存在异常现象和异常因素， 因为这些异常现象和因素可能预示着某种事故原 因。要注意事故过程中可能同

5、时或先后存在两种 或多种失效模式，这时要分别加以分析，判定它 们在事故中所起的作用，必要时，应通过实验来 验证事故中的可疑因素。 我们已经知道，事故过程是一个有序的、不可逆的过程，任何事故过 程都是有条件(原因)的，并且过程的发展与原因的变化几乎是同步的。 一起事故的发生，都是由若干(或一系列)环节事件(原因)组合相继失败 造成的，如果其中一个环节事件不失败，事故就不会发生。 我们要以事故模式和事故原因为主线，把事故设备、事故现象、事故 环境统一起来组成一幅事故的动态图像来描述整个事故过程；我们要 考查每个证据同事故事实之间是否有内在联系，事故模式认定、逻辑 推理是否有根有据。 经过从特殊到一

6、般，又从一般到特殊这两个方面的认识过程，也就会 得到对事故整体的而不是局部的、全面的而不是片面的、系统的而不 是零碎的认识。这时，我们根据各因素之间的关系就可定出事故的直事故的直 接原因、间接原因、主要原因和次要原因接原因、间接原因、主要原因和次要原因。 在事故原因分析过程中所用到的最基本的方法，是的方法。 进行逻辑推理，就是从一个或几个已知的判断，推出另一个新的判断 的思维过程。只要据以推出新判断的前提是真实的，推理前提和结论 之间的关系是符合思维规律要求的，那么，得出的结论或判断一定是 真实的(可靠的)。所以，正确运用逻辑推理，是人们获得新知识的一 个重要手段。 逻辑推理的思路，是以真实的

7、事故信息为前提，根据已知的特种设备 事故规律性的(理论的)知识和已知的判断，通过严密的、完整的逻辑 思考，推断出特种设备失效的模式、过程和原因。因此，逻辑推理的 思路可以作为指导特种设备事故原因分析全过程的思维路线，是特种 设备事故原因分析的基本思路。 归纳推理，是由个别的事物或现象，推出该类事 物或现象的普遍性规律的推理。即从分析个别事 实开始，然后进行综合概括，其前提是个别性的 判断，而结论是普遍性的判断。 一般来说，普遍性的判断，归根到底总是靠归纳 推理来提供的。掌握的个别事物(现象)量和共性越 多，越有代表性，则所得普遍性结论的可信度越 高。 演绎推理，就是前提与结论之间有蕴涵关系的推

8、 理。 人们应用普遍性判断作为前提，从而推出结论， 这就是演绎。从真实的前提出发，利用正确的推 理形式，就能够得到真实的结论，这就是演绎推 理的根本作用。 是指在事故原因分析中，观察到两个事件在许多 特征上都相同，便推出它们在其他方面也相同的 方法。 通过比较得出两个事件的共同点是类比推理的前 提。 当然，通过类比也可以根据事件的属性，把它归 于某一类事故模式。 1、类比应力求全面、完整。既要从局部进行类比，又要 从总体上进行类比。要进行全过程、全方位的类比。 2、应以事故设备、事故现象、事故环境为类比的主要内 容，而过去的分析结论仅作参考。 3、类比中还要注意是否存在值得重视的差异，并发现新

9、 的事故因子。 4、推理的可靠性取决于两个事件相同特征的数量和质量。 相同特征的数量越多而质量越相近，可靠性就越高。 1、类比的对象要有许多相同的特征，这是类比推 理的客观依据。 2、这些相同特征与推出的结论之间要有相关性， 如相关性程度越高，类比的可靠性就越高。 3、类比的结论具有或然性。类比对象虽有不少相 同的特征，但也可能有不同的特征，并可能是不 同事件的特定特征，这就决定了类比结论具有或 然性。因此类比推理过程中要避免片面性。 概念： 是通过运用各种专门的技术对事故案例进行分析，并 提出相应措施的分析方法。 主要方法： 1、生产工艺分析法 2、工程力学分析法 3、燃烧、爆炸分析法 1、

10、确定问题，即发生了什么。 2、相关标准、规范的确立。 3、辨明发生什么变更、在哪儿发生的变更、什么时间 发生的以及变更的程度如何。 4、影响变更的因素具体化的描述和不影响变更的因素 描述。 5、辨明变更的特点、特征及具体情况。 6、对发生变更的可能原因作一详细的列表。 7、从中选择最可能的变更原因。 8、找出相关变更带来的危险因素。 因果分析图（又叫特性要素图、树枝图和鱼刺图等） 事件树分析法（ETA） 故障树分析（FTA） 人机工程学分析 事故调查报告是事故调查分析研究成果的文字归 纳和总结，其结论对事故处理及事故预防都起着 非常重要的作用。 调查报告的撰写一定要在掌握大量实际调查材料 并对

11、其进行研究的基础上完成。 报告内容要客观、真实，文字要准确，较能真实 客观地反映事故的真相及其实质。 对于人们能够起到启示、教育和参考作用，有益 于搞好事故的预防工作。 1、真实性： 调查报告是在进行详细周密的调查核实之后，以客观事实为依据， 真实、准确、全面地反映事故发生单位概况、事故发生经过和救援情 况、人员伤亡和直接经济损失、事故发生原因的原始材料。调查报告 不得对事故原貌进行修改、修饰，不得掺杂人为色彩，不得弄虚作假 2、证据性： 经依法调查核实和有关人民政府认定的调查报告及其证明材料具有 法定的证明力，它是有关人民政府做出事故处理批复的重要依据，也 可以作为司法机关办案的佐证材料。调

12、查报告及其证明材料包括主报 告及其附具的调查记录、讯问笔录、鉴定报告、无证、书证、视听材 料和其他相关材料。 3、建议性 调查报告在查明事故真相的基础上，要对事故性质、事故责任认定、事故 责任者的处理建议和事故防范整改措施等问题提出结论性意见。调查报告反 映的是参加事故调查的成员单位的意见、建议，至于其是否正确、适当，应 由有关人民政府加以确认。 4、不可复议、诉讼性 1、提交调查报告的不是独立的行政主体。事故调查组是临时工作机构，无权 独立做出确认当事人的权利、义务和责任的具体行政行为。 2、调查报告不具有独立完整、直接执行的法律效力和行政约束力。不能依据 调查报告直接实施法律责任追究。 3

13、、对调查报告持有异议，不属于法定的行政复议和行政诉讼的受案范围。 行政相对人不能针对事故调查组及其提交的调查报告提起行政复议和行政诉 讼。 调查报告应有明确的目的性，强烈的针对性；要尊重 客观事实，凭借事实说话；提示事物的本质和规律；严格 依照法律法规进行论述: 1、要按照有关法规规章要求的条目进行编写 2、要言简意赅，与事故原因有关的内容不能遗漏，与事 故原因无关的内容尽量不写 3、事实的描述要客观、准确，原因分析以调查证据为依 据 4、事故原因结论要与事故调查的事实有必然联系 5、事故的责任认定要有法律依据 6、无法认定事实的事故，可推定可能事故原因，但不能 依此进行行政处罚 承担鉴定委托

14、的单位，应当具有相应的资质。鉴定单位必须对其 出具的报告承担法律责任。 技术调查组在引用鉴定报告时，应注意检查： （1）鉴定工作程序的严密性 鉴定工作应严格执行鉴定工作程序，排除外界干扰，独立客观科学公正。 （2）样品采集情况描述 应有封存、保管、运输等工作记录及经办人登记签章。 （3）鉴定工作（试验、检验）情况描述 提交的鉴定报告或文字说明中应有鉴定工作过程的描述。 （4）鉴定报告的正确性 检查鉴定结论或试验结果的正确性，有无笔误等，对含糊或有疑议的内容， 应要求鉴定单位给以明确。 （5）检验审核人员的签字及单位签章 检（试）验、审核人员应具备相应资质，必须有2名（含）以上人员签章。报 告必

15、须加盖检验（鉴定）印章并注明日期。 事故调查组应当在技术组完成事故技术分析报告、管理组 完成事故管理调查报告后，召开调查组组长会议，进行事 故的原因分析和责任主体或行为人的责任划分。 在原因分清、责任认定的基础上，由管理组汇总整理事故 调查资料，形成事故调查报告初稿。然后召开事故调查组 全体会议，对事故调查报告初稿进行讨论、修改，形成正 式调查报告。 正式事故调查报告应当经事故调查组三分之二以上成员签 字同意，方为有效。事故调查组成员的不同意见可写成专 页，签名后附在事故调查报告内，并作为其组成部分； 事故调查报告应当附具有关证据材料； 事故调查报告正本制作数量应当满足报批、报送和存档要 求。

16、其副本或复制件数量应该满足送达事故发生地的人民 政府、发生单位和责任单位、责任人员、参加事故调查的 有关单位的要求 技术分析报告 技术鉴定报告 事故调查报告书 要求： 技术分析报告是事故技术调查的结果，应具有不可推 翻性。论点、论据要经得住推敲，论证过程要严密，提供 的证据应客观真实。由于审查报告的领导，不一定是技术 人员，因此，报告文字应尽量简单明确严谨易懂，同时注 意逻辑严密。 1、事故设备的基本情况描述 设备参数、安装地点、维护状况等，必要时可配安装位置或设备原型 等照片。 2、明确的事故现场描述 地点、方位、与主要建筑物或参照物的相对位置、破坏状况等，选配 全景和重要部位的照片。 3、

17、事故设备的破坏情况描述 损坏状况、部位、结构、失效起始点，必须配有相应的照片，对失效 起始点等部位应有局部特写照片。 4、事故发生过程描述 根据现场破坏情况、设备破坏情况分析推理，关键点应有客观物证或 照片等作为支持，询问笔录等可作为辅助支持材料。应包括伤亡人员 情况描述。 5、事故原因分析 根据调查情况、物证以及必要的技术鉴定报告等，进行分析论证，提 出事故直接原因、间接原因；主要原因、次要原因等。直接原因一般 对应为主要原因，在多个原因共同存在时，应注意找出最主要即直接 造成事故的因素。 6、事故责任分析 根据事故直接原因、间接原因；主要原因、次要原因提出相对行为人 的对应责任。在有多个原

18、因存在时，主要原因对应的主要责任，应该 是单一的，即第一责任，在次要责任中可以考虑同等责任。 7、事故技术调查过程的情况描述。 8、事故调查人员名单。 9、事故调查人员的不同意见。 关键点关键点事故调查报告事故调查报告技术分析报告技术分析报告鉴定报告鉴定报告 单位事故调查组技术调查组检验单位 组织政府或有关部门及专家组 成的临时性组织 有关部门及专家组成的临时性 组织 法人机构 负责对象对政府和公众负责对事故调查组负责对委托人负责 工作内容组织全面调查事故过程， 综合分析事故原因， 确定事故性质，提出 事故责任承担者及处 理建议，提出预防措 施 组织从技术方面进行调查，现 场勘查，论证事故发生

19、经 过，分析事故发生的技术 原因以及所涉及的管理原 因。提出技术责任承担者， 提出预防措施 对委托物进行检验、试 验，提出对委托物 的鉴定结论 报告格式按115号令格式内容，核心 为技术分析报告 基本按115号令格式，但不必 提出对责任人员处理意见 按标准规定或该机构规 定格式 报告处理提出事故调查报告，由政 府或授权部门批复处 理 向事故调查组提交技术分析报 告，作为事故调查报告的 组成部分 向委托人提出鉴定报告， 可作为技术分析报 告的组成部分 完成（结案）事故调查报告批复后，调 查组宣布解散 交技术分析报告后，原则完成 任务，待事故调查组宣布 解散时，一并解散 交鉴定报告，完成任务 事故

20、处理指事故发生地政府（或法律法规授权 的行政部门）对事故发生后有关事项的行政行为。 一般指对事故调查所作结论和处理建议的确认、 批复与执行的过程与作为。 1）事故调查组提出的事故处理意见和防范与整改措施， 由发生事故的单位(企业)和主管部门负责组织落实；并接 受单位工会组织和职工的监督；当地安全生产监督管理部 门和负有安全生产监督管理职责的有关部门对事故发生单 位落实防范和整改措施的情况进行监督检查。 2）因忽视安全生产、违章指挥、违章作业、玩忽职守或 者发现事故隐患、危害员工生命安全情况而不采取有效措 施以致造成伤亡事故的，由单位(企业)主管部门和安全生 产监督管理部门按照国家有关规定，对单

21、位(企业)负责人 和直接责任人员给予行政处分；构成犯罪的，由司法机关 依法追究刑事责任。 3）违反安全生产有关规定，在伤亡事故发生后隐瞒不报、谎报、故 意迟延不报、故意破坏事故现场，或者无正当理由，拒绝接受调查以 及拒绝提供有关情况和资料的，由安全生产监督管理部门和负有特种 设备安全监督管理职责的有关部门按照国家规定，对有关单位负责人 和直接责任人员给予行政处分；构成犯罪的，由司法机关依法追究刑 事责任。 4）一般事故、较大事故和重大事故，负责事故调查的人民政府在收 到事故报告之日起15日内做出处理批复。特别重大事故，30日内做出 批复，特殊情况下，批复时间可以适当延长，但延长时间最长不超过

22、30日。 5）伤亡事故处理情况，应当由负责事故调查的人民政府或者授权的 有关部门、机构及时向社会公布。 由有关人民政府或其授权的部门以调查报告中 的处理建议为依据，依法做出事故处理批复，对 相关责任单位和人员处理，指导或指挥有关企事 业单位对落实生产安全事故预防和整改措施做出 安排，则批复决定具有制约性、指挥性和指导性， 与调查报告不同，它是的具有行政约束力和执行 力的法律文书。 依照特种设备安全监察条例的规定， 特种设备事故 的处理应按以下原则进行审批结案： 1）一般事故(死亡事故)由事故调查组提出处理意见，其事 故调查报告由组织调查的部门报请事故发生单位所在地的 县(市、区)级人民政府审查

23、 。 2）较大事故(死亡事故)由事故调查组提出处理意见，其事 故调查报告由组织调查的部门报请事故发生单位所在地的 地(市)级人民政府审查 3）重大死亡事故由事故调查组提出处理意见，其事故调 查报告由组织调查的部门报请省、自治区、直辖市人民政 府审查 4）特别重大事故由事故调查组提出处理意见，其事故调 查报告的审查按照国务院有关规定执行。 事故处理批复申请 事故调查组(事故调查报告书和相关的资料 ) 负责调查的特种设备 安全监督部门(完整性审核 ) 本级政府 事故处理批复 注意批复期限 事故处理批复执行 事故调查报告及批复意见主送有关地方人民政府及其有关部门，送 达事故发生单位、责任单位和责任人

24、员，并抄送参加事故调查的有关 部门和单位 对事故责任单位和责任人员实施行政处罚，对负有事故责任的国家 工作人员进行处分 社会公布： 事故结案：逐级上报直至国家质检总局 通常情况下，每起事故应单独建立相应 的事故档案。建立事故档案时、应按照国 家的有关档案标准进行，使事故档案工作 标准化，为今后事故的统计分析工作发挥 其应有的作用。 事故档案的收集 建立必要的归档制度，以确定归档的范围、时间、份数、要求和归档的手 续等 事故档案的整理 应设专人管理与整理。 事故档案的保管 应当由组织事故调查的质量技术监督部门立档永久保存。 事故档案的鉴定 对每卷(或册、盒、套等)进行详细审查，具体分析，确定其价

25、值及保管期限。 某年10月3日上午10点一旅游度假区内 发生了一起观光车行驶在公园内小路上， 此时园区内游客较多。突然观光车失控将 同方向行走一名老人撞倒，慌乱中驾驶员 没有及时停下车辆而是再次撞击该游客致 使其当场昏迷，虽马上送往当地人民医院， 但因抢救无效死亡。 设备： 1）该设备园区内部编号为16号蓄电池车；该车已通过定期安全检验并注册登记； 2）设备出厂资料齐全 3）事故后对设备进行相关性能检查:制动性能正常符合要求；转向系统正常符合要求； 运行系统正常符合要求；操作系统正常符合要求；灯光和喇叭系统正常符合要求。 人员： 该设备的驾驶员经查该员工没有经过专门培训，系无证驾驶。 管理：

26、由于在节日里游客较多，园区内观光车驾驶员不足，因此园区领导决定将后勤人员 顶替上岗，全然不顾该员工是否具备驾驶场车的能力。 直接原因：由于驾驶员看见园区小路上游客较多，心中慌 乱，没有及时制停车辆，误将电门当制动，所以撞击了游 人。 间接原因：公园领导无视国家法规，指使无证员工驾驶蓄 电池车辆进行载客运行，是造成事故的间接原因。 主要原因：负责人安全意识淡薄，责任意识差 。 次要原因：司机无场（厂）内机动车辆操作证，不熟悉车 辆性能，不具备驾驶技能 （1）人 从驾驶人员的当时作业情况入手分析，听其介绍事故发生时驾驶员对情况的叙述， 判断有无操作失误和车况的情况，以便确定事故调查的顺序 （2）设

27、备 及时检查车辆的安全性能，如制动性能、操作性能、喇叭灯光性能等与事故相关的 车辆性能，判断是否与设备本身性能有关 （3）现场和环境 从事故现场勘查车辆是否有过制停的痕迹，撞人现场的痕迹，车辆损毁情况，以此 判定事发时车速、车况，以此推断驾驶员是否存在操作失误 （4）管理 可以调查管理单位的情况，如车辆是否有证、人员是否有证，无证时为何进行了操 作，单位是否有管理规定，培训和安全检查情况等。以此确定原因的主次。 某年1月27日9时10分，某叉 车司机李某在南厂区102粗 加工厂房门前，驾驶叉车往 货车上装缸体，缸体置于缸 体周转架上，当准备第二次 装缸体时发现位于货车中间 位置用于固定货车厢板

28、的插 板妨碍装卸，李某在货叉装 载缸体悬空、未将叉车熄火 的情况下，下车去拔货车车 箱插板，叉车在无人驾驶情 况下向货车方向滑行，将叉 车司机挤在缸体周转架与货 车插板之间，后经厂内人员 救出，送医院经抢救无效死 亡。 设备： 1、基本情况： 设备名称：叉车 型号：CPCD30 驱动：4X2 燃料种类：柴油 额定载重量：3000kg 空车重量：4355kg 最高时速：20km/h 注册登记：设备经过注册登记，且在有效期内 现场： （1）缸体车间门口到货车的道路距离约有10m且道路之间形成有2左右坡道。 （2）事故发生前叉车驱动轮、转向轮着地点均为积雪融化形成的不规则浮冰路 面，左后转向轮正好停

29、在一凸起处前缘，前方有一凹坑，与凸起高低差是80mm， 凹坑最底部与凸起处之间水平距离为350mm； （3）货车插板与叉车货叉上的缸体周转架下端部之间水平距离为400mm 500mm。 自重与载重的合力重心位于驱动轮和转向轮之间。由于凹坑与凸起处形成 一个至少为13左右的倾斜角，而左后转向轮停在凸起处前缘，作用于转向轮上 的重力则必然有一个向前的分力，完全可以克服冰雪路面条件下车轮的摩擦力使 叉车向前溜车 人员： 司机持有有效的特种设备作业人员证 管理： 叉车安全操作规程规定：司机离车时，须将货叉下降着地，并将档位手柄放在空 档位置，发动机熄火并断开电源，将手制动拉好，在坡道停车时，还须用垫块垫 住车轮。 未及时发现司机危险行为，工人转岗安全教育、班前安全教育制度未能有效执行 直接原因： 司机将叉车货叉悬空，发动机未熄火，手制动未起作用，造成叉车溜车，使其被挤压 致死。 间接原因： 工人转岗安全教育、班前安全教育制度未能有效执行 主要原因： 司机严重违反公司安全操作规程，叉车货叉悬空，距地面高度1050mm， 发动机处于 未熄火状态 次要原因： 工人转岗安全