糖尿病神经病变的诊断和治疗汇编

1、 四川省人民医院内分泌科2 糖尿病神经病变的定义糖尿病神经病变的定义 nA. DefinitionsA. Definitions nMembers of an international consensus meeting on the outpatient diagnosis and Members of an international consensus meeting on the outpatient diagnosis and management of DN agreed on a simple definition of DNas “the presence of sympto

2、ms management of DN agreed on a simple definition of DNas “the presence of symptoms and/or signs of peripheral nerve dysfunction in people with diabetes after the and/or signs of peripheral nerve dysfunction in people with diabetes after the exclusion of other causes ” (19)exclusion of other causes

3、” (19) n糖尿病周围神经病变的定义：糖尿病周围神经病变的定义： 糖尿病病人中，存在周围神经功能障碍的症状和糖尿病病人中，存在周围神经功能障碍的症状和 / /或或 体体 征，并排除其他原因。征，并排除其他原因。 1 1 没有仔细的检查不能诊断糖尿病神经病变没有仔细的检查不能诊断糖尿病神经病变 2 2 没有症状不等于没有糖尿病没有症状不等于没有糖尿病 3 3 关键是要排除其他原因周围神经病变关键是要排除其他原因周围神经病变 （高达（高达10%10%的病人是非糖尿病原因的病人是非糖尿病原因) ) Boulton AJM, Gries FA, Jervell JA: Guidelines for

4、 the diagnosis and outpatient management of diabetic peripheral neuropathy. Boulton AJM, Gries FA, Jervell JA: Guidelines for the diagnosis and outpatient management of diabetic peripheral neuropathy. Diabet Med Diabet Med 15:508514,199815:508514,1998 四川省人民医院内分泌科3 糖尿病神经病变的定义糖尿病神经病变的定义 4 4 在糖尿病病人中，单一

5、的症状、体征或单独试在糖尿病病人中，单一的症状、体征或单独试 验不能诊断糖尿病神经病变。验不能诊断糖尿病神经病变。 最少要两个异常（症状，体征，神经传导异，最少要两个异常（症状，体征，神经传导异， 定量感觉实验，定量自主神经实验）才能诊断定量感觉实验，定量自主神经实验）才能诊断 糖尿病神经病变。糖尿病神经病变。 临床试验和流行病学表明：两个异常应包括定临床试验和流行病学表明：两个异常应包括定 量实验或电生理学结果。量实验或电生理学结果。 American Diabetes Association, AmericanAmerican Diabetes Association, AmericanA

6、cademy of Neurology: Report andAcademy of Neurology: Report andrecommendations of the San Antoniorecommendations of the San AntonioConference on Diabetic Conference on Diabetic NeuropathyNeuropathy(Consensus Statement). (Consensus Statement). Diabetes CareDiabetes Care11:592597, 198811:592597, 1988

7、四川省人民医院内分泌科4 糖尿病神经病变的分类糖尿病神经病变的分类 n糖尿病神经病变的分类糖尿病神经病变的分类 （Classification of DNClassification of DN） n1 1可快速逆转可快速逆转 n 高血糖神经病变高血糖神经病变 n2 2泛发对称性多神经病变泛发对称性多神经病变 n 慢性感觉运动慢性感觉运动 n 急性感觉神经病变急性感觉神经病变 n 自主神经病变自主神经病变 Thomas PK: Classification of the diabetic neuropathies. In Thomas PK: Classification of the dia

8、betic neuropathies. In Textbook of Diabetic NeuropathyTextbook of Diabetic Neuropathy. Gries FA, Cameron NE, Low PA, Ziegler D, . Gries FA, Cameron NE, Low PA, Ziegler D, Eds. Stuttgart, Thieme, 2003, p. 175177Eds. Stuttgart, Thieme, 2003, p. 175177 四川省人民医院内分泌科5 糖尿病神经病变的分类糖尿病神经病变的分类 n3 3局灶和多灶神经病变局灶和

9、多灶神经病变 n颅神经病变颅神经病变 n胸腰神经根神经病胸腰神经根神经病 n局灶肢体神经病变局灶肢体神经病变 n近端运动神经病变（肌萎缩）近端运动神经病变（肌萎缩） n4 4重叠慢性炎症脱髓鞘神经病变重叠慢性炎症脱髓鞘神经病变 四川省人民医院内分泌科6 能快速逆转的高血糖神经病变能快速逆转的高血糖神经病变 Rapidly reversible hyperglycemic neuropathyRapidly reversible hyperglycemic neuropathy n发生在最近诊断或发生在最近诊断或 短暂血糖没有控制的糖尿病人短暂血糖没有控制的糖尿病人 n有异常的神经传速度有异常的

10、神经传速度 n可伴有远端不适的感觉症状可伴有远端不适的感觉症状 n随血糖正常，神经异常迅速恢复正常随血糖正常，神经异常迅速恢复正常 n推测不可能是结构异常推测不可能是结构异常 四川省人民医院内分泌科7 泛发全身对称性多神经病变泛发全身对称性多神经病变 Generalized symmetrical polyneuropathiesGeneralized symmetrical polyneuropathies n慢性感觉运动神经病变是糖尿病神经病变的最常慢性感觉运动神经病变是糖尿病神经病变的最常 见形式见形式 n通常起病隐袭，在糖尿病中占通常起病隐袭，在糖尿病中占10%10% n50%50%无

11、症状，无症状，10-20%10-20%有感觉症状而需要特殊治疗有感觉症状而需要特殊治疗 n慢性感觉运动神经病变常常伴有自主神经功能紊慢性感觉运动神经病变常常伴有自主神经功能紊 乱乱 n可导致无感觉足的溃疡可导致无感觉足的溃疡, ,夏科氏关节病，甚至截肢夏科氏关节病，甚至截肢 四川省人民医院内分泌科8 泛发对称性多神经病变泛发对称性多神经病变 Generalized symmetrical polyneuropathiesGeneralized symmetrical polyneuropathies 急性感觉神经病变急性感觉神经病变 n急性或亚急性发作特点急性或亚急性发作特点 n有严重的感觉症

12、状有严重的感觉症状 n常常很少有临床体征常常很少有临床体征 n自然史随着血糖稳定控制自然史随着血糖稳定控制 逐渐症状改善逐渐症状改善 n自主神经也是常见自主神经也是常见 但很少有严重症状但很少有严重症状 Vinik AI, Maser RE, Mitchell B, FreemanVinik AI, Maser RE, Mitchell B, FreemanR: Diabetic autonomic neuropathy: aR: Diabetic autonomic neuropathy: atechnical review. technical review. Diabetes Care

13、Diabetes Care 26:1553579,200326:1553579,2003 四川省人民医院内分泌科9 糖尿病躯体神经病变周围神经病变的类型糖尿病躯体神经病变周围神经病变的类型 n神经病变的阶段神经病变的阶段 n无神经病变无神经病变 n临床神经病临床神经病 n慢性疼痛慢性疼痛 n急性疼痛急性疼痛 n无痛无痛 n晚期并发症晚期并发症 n特征特征 无症状和体征无症状和体征 烧灼闪电刺穿疼痛烧灼闪电刺穿疼痛 有或没有或没 有夜间加重有夜间加重 麻和针刺感觉麻和针刺感觉 缺缺 乏对若干方式乏对若干方式 反射降低缺反射降低缺 乏乏 有上述严重症状感觉过敏常见有上述严重症状感觉过敏常见 在血糖

14、没有控制的糖尿病，症状在血糖没有控制的糖尿病，症状 可能随胰岛素治疗开始出现可能随胰岛素治疗开始出现 体征较少或缺乏体征较少或缺乏 部分或完全感觉丧失部分或完全感觉丧失 足的麻木足的麻木 和坏死或没有症状和坏死或没有症状 无痛性损伤无痛性损伤 降低或缺乏的感觉温度感觉减降低或缺乏的感觉温度感觉减 退退 反射消失反射消失 足的损害足的损害 神经病性残废神经病性残废/ /畸形畸形 非创伤性截肢非创伤性截肢 四川省人民医院内分泌科10 局灶和多灶神经病变局灶和多灶神经病变 Focal and multifocal neuropathies. n局灶性神经病变多见于老年糖尿病病人局灶性神经病变多见于老

15、年糖尿病病人 n通常是卡压所致如通常是卡压所致如: : 腕管综合征腕管综合征 n糖尿病病人腕管综合征高出正常人的三倍糖尿病病人腕管综合征高出正常人的三倍 n糖尿病人神经对于压迫有更大的易感性糖尿病人神经对于压迫有更大的易感性 n颅神经中外展神经分布较多颅神经中外展神经分布较多 n胸腰神经根神经病有束带样疼痛，胸腰神经根神经病有束带样疼痛， 偶有腹壁肌运动无力偶有腹壁肌运动无力 四川省人民医院内分泌科11 糖尿病神经病变的发病机理糖尿病神经病变的发病机理 1 1高血糖高血糖 2 2多元醇通路多元醇通路 3 3肌醇肌醇 4 4非酶糖基化非酶糖基化 5 5氧化应激氧化应激 6 6血管的因素血管的因素

16、 7 7生长因子生长因子 8 8胰岛素样生长因子胰岛素样生长因子 9 C-9 C-肽肽 1010内皮细胞内皮细胞 生长因子生长因子 1111免疫机制免疫机制 四川省人民医院内分泌科12 局灶和多灶神经病变局灶和多灶神经病变 Focal and multifocal neuropathiesFocal and multifocal neuropathies. . n腕管综合征腕管综合征正中神经压迫正中神经压迫 腕横韧带压迫腕横韧带压迫 类风湿关节炎类风湿关节炎 甲减甲减 肥胖肥胖 脱髓鞘被认为是主要病理改变脱髓鞘被认为是主要病理改变 临床临床20-30%20-30%糖尿病发生糖尿病发生 正中神经

17、支配范围神经阻滞正中神经支配范围神经阻滞 无力无力 疼痛疼痛 治疗治疗 手腕固定手腕固定 皮质激素局部注射皮质激素局部注射 手术手术 四川省人民医院内分泌科13 局灶和多灶神经病变局灶和多灶神经病变 Focal and multifocal neuropathiesFocal and multifocal neuropathies n尺神经病变尺神经病变 n临床临床2.1%2.1%糖尿病发生糖尿病发生 n最常见于酒精中毒最常见于酒精中毒 骨折的肘关节畸形骨折的肘关节畸形 手术期间压手术期间压 迫的延迟结果迫的延迟结果 n临床表现临床表现临床表现临床表现 疼痛疼痛 小鱼际肌小鱼际肌 骨间肌萎缩骨

18、间肌萎缩 正中神经支配范围神经阻滞正中神经支配范围神经阻滞 无力无力 疼痛疼痛 4 4、 5 5手指手指 的瘫痪的瘫痪 n病理主要是脱髓鞘和轴突变性病理主要是脱髓鞘和轴突变性 n电生理尺神经的感觉神经动作电位波幅降低电生理尺神经的感觉神经动作电位波幅降低 感觉神经传导速度降低感觉神经传导速度降低 肌纤维震颤肌纤维震颤 n避免这一区域的压迫避免这一区域的压迫, ,必要时手术必要时手术( (内上髁切除内上髁切除 尺侧屈腕腱膜的处理尺侧屈腕腱膜的处理 尺神经的转位尺神经的转位) ) 四川省人民医院内分泌科14 局灶和多灶神经病变局灶和多灶神经病变 Focal and multifocal neuro

19、pathies Focal and multifocal neuropathies 桡神经桡神经 n是螺旋沟桡神经压迫所致是螺旋沟桡神经压迫所致 n罕见仅罕见仅0.6%0.6% n特征性的表现是运动障碍导致的腕下垂特征性的表现是运动障碍导致的腕下垂 n偶见神经阻滞的感觉症状偶见神经阻滞的感觉症状 n病因病因 植皮植皮 肱骨骨折肱骨骨折 手臂后外侧钝伤手臂后外侧钝伤 外部压迫外部压迫 n电生理检查主要影响桡神经的动作电位波电生理检查主要影响桡神经的动作电位波 幅幅 而不是神经传导速度降低而不是神经传导速度降低 n病理主要是轴突变性和继发性脱髓鞘改变病理主要是轴突变性和继发性脱髓鞘改变 n处理是减

20、压处理是减压 四川省人民医院内分泌科15 局灶和多灶神经病变局灶和多灶神经病变 Focal and multifocal neuropathiesFocal and multifocal neuropathies 腓神经病变腓神经病变 是最常见的肢体单神经病变是最常见的肢体单神经病变 n运动神经纤维损害运动神经纤维损害 n足背屈肌无力足背屈肌无力 足下垂足下垂 胫前肌的无力致足外翻胫前肌的无力致足外翻 n有感觉缺陷有感觉缺陷 没有疼痛或麻痹没有疼痛或麻痹 n糖尿病是相对不常见的因素仅占糖尿病是相对不常见的因素仅占5-12%5-12% n常见病因是腓骨头的外部压迫在麻醉期间和常见病因是腓骨头的外

21、部压迫在麻醉期间和 n下肢骨折时不适当的石膏位置下肢骨折时不适当的石膏位置 n与腰与腰5 5的根性神经病变的区别的根性神经病变的区别 前者有下腰部的疼痛而无外前者有下腰部的疼痛而无外 翻翻 n电生理检查在轻度损害电生理检查在轻度损害 主要传导阻滞提示脱髓鞘改变主要传导阻滞提示脱髓鞘改变 n在严重损害有明显在严重损害有明显 的波幅丢失推测是继发性轴突变性的波幅丢失推测是继发性轴突变性 外部压迫解除外部压迫解除, ,运动缺陷在运动缺陷在3-63-6月恢复月恢复 n压力的解除和中间足带的使用等保守治疗被支持压力的解除和中间足带的使用等保守治疗被支持 四川省人民医院内分泌科16 局灶和多灶神经病变局灶

22、和多灶神经病变 Focal and multifocal neuropathiesFocal and multifocal neuropathies 股后皮神经病股后皮神经病 n少见少见 n在大腿的后方有疼痛在大腿的后方有疼痛 瘫痪瘫痪 感觉缺感觉缺 失失 n肥胖是常见原因及外伤性神经损伤肥胖是常见原因及外伤性神经损伤 n大多数自发缓解大多数自发缓解 坐骨神经病和闭孔神经病坐骨神经病和闭孔神经病 n少见少见 保守处理保守处理 四川省人民医院内分泌科17 颅神经病变颅神经病变 Cranial neuropathiesCranial neuropathies n在糖尿病人中颅神经病变极端少见在糖尿

23、病人中颅神经病变极端少见 0.05%0.05% n常见常见3 3、 5 5、6 6对颅神经受影响对颅神经受影响 n在糖尿病人中，相对频率是动眼神经在糖尿病人中，相对频率是动眼神经3.3%3.3% 外展神经外展神经 3.3% 3.3% 滑车神经滑车神经2.1%2.1% 动眼神经麻痹是急性发作的动眼神经麻痹是急性发作的 复视复视 睑下垂睑下垂 无瞳孔散大无瞳孔散大 有同侧头痛有同侧头痛 14-1814-18的糖尿进展的糖尿进展 瞳孔功能障碍，瞳孔功能障碍，2.52.5月恢复月恢复 25%25%的复发的复发 发病机理为缺血发病机理为缺血 灶性脱髓鞘灶性脱髓鞘 治疗治疗 维持理想的血糖控制维持理想的血

24、糖控制 最小化强烈危险最小化强烈危险 因素如因素如 高血压高血压 高血脂高血脂 四川省人民医院内分泌科18 颅神经病变颅神经病变 Cranial neuropathiesCranial neuropathies n面神经病面神经病 n占该疾病的的中占该疾病的的中6-18%6-18% n急性发作的单侧面肌无力急性发作的单侧面肌无力 睑裂增宽睑裂增宽 继发性角膜刺激继发性角膜刺激 味觉听觉过敏味觉听觉过敏 n恢复取决于发作时麻痹的严重程度和是否存在高血压恢复取决于发作时麻痹的严重程度和是否存在高血压 n鼻肌动作电位的鼻肌动作电位的(CMAPs)(CMAPs)减少或缺乏将决定恢复的结果减少或缺乏将决

25、定恢复的结果 CMAP 30% results in90100% recovery, CMAP 1030% CMAP 30% results in90100% recovery, CMAP 1030% resultsin 50% recovery, and CMAP10% results in resultsin 50% recovery, and CMAP10% results in virtually no recovery virtually no recovery n病程小于病程小于1 1周周 给予强地松给予强地松1-21-2周周 注意控制血糖注意控制血糖 四川省人民医院内分泌科19

26、颅神经病变颅神经病变 Cranial neuropathiesCranial neuropathies n其他颅神经其他颅神经 n在糖尿病中也可被影响在糖尿病中也可被影响 相对不常见相对不常见 n嗅神经嗅神经 n视神经视神经 n三叉神经三叉神经 n迷走神经迷走神经 n声带神经声带神经 四川省人民医院内分泌科20 糖尿病肌萎缩糖尿病肌萎缩 Diabetic amyotrophyDiabetic amyotrophy n糖尿病肌萎缩糖尿病肌萎缩 n临床特征临床特征 典型的发生在典型的发生在50-6050-60岁的岁的2 2型糖尿病患者型糖尿病患者 有严重的疼痛有严重的疼痛 伴大腿近端单或双侧的肌肉

27、无力和萎缩伴大腿近端单或双侧的肌肉无力和萎缩 n糖尿病肌萎缩发病机理糖尿病肌萎缩发病机理 缺血缺血 代谢障碍代谢障碍 n开始急性发作，随后慢进展的症状和体开始急性发作，随后慢进展的症状和体 征征 表明为缺血代谢共同起作用表明为缺血代谢共同起作用 Coppack SW, Watkins PJ: The natural history of diabetic femoral neuropathy. Coppack SW, Watkins PJ: The natural history of diabetic femoral neuropathy.Q J Med Q J Med 79:307313,

28、 199179:307313, 1991 四川省人民医院内分泌科21 糖尿病肌萎缩神经生理学糖尿病肌萎缩神经生理学 NeurophysiologyNeurophysiology 神经生理学神经生理学 n早期失神经支配早期失神经支配 晚期神经支配恢复晚期神经支配恢复 n电生理学的研究证实电生理学的研究证实 支持轴突的病变支持轴突的病变 病理学病理学 n多灶神经纤维丢失和神经纤维营养不良多灶神经纤维丢失和神经纤维营养不良 n主要的病理表现是轴突变性主要的病理表现是轴突变性 n脱髓鞘是继发性的脱髓鞘是继发性的 n有微丛神经束膜瘢痕的形成有微丛神经束膜瘢痕的形成 四川省人民医院内分泌科22 糖尿病肌萎

29、缩的处理糖尿病肌萎缩的处理 n布洛芬布洛芬 甲氧萘丙酸甲氧萘丙酸 n罂粟碱类罂粟碱类 可待因可待因 吗啡吗啡 n三环抗抑郁药三环抗抑郁药 阿米替林阿米替林 丙米嗪丙米嗪 n曲蚂多曲蚂多 加巴喷丁加巴喷丁 n口服降糖药改为胰岛素治疗口服降糖药改为胰岛素治疗 n免疫抑制治疗免疫抑制治疗 皮质类固醇或免疫球蛋白皮质类固醇或免疫球蛋白 四川省人民医院内分泌科23 糖尿病躯干神经根神经病临床糖尿病躯干神经根神经病临床 DiabeticDiabetic truncal radiculoneuropathytruncal radiculoneuropathy n糖尿病躯干神经根神经病临床特点糖尿病躯干神经根

30、神经病临床特点 n中老年糖尿病病人、中老年糖尿病病人、 男性多、男性多、 n撕裂性或刀刺般疼痛撕裂性或刀刺般疼痛 n急性发作急性发作 但也可发展超过数月但也可发展超过数月 n明显体重下降，明显体重下降， n疼痛或烧灼可迭合、夜间加重、疼痛或烧灼可迭合、夜间加重、 n皮肤过敏皮肤过敏 在下胸和腹壁在下胸和腹壁 常常单侧常常单侧 有时双侧有时双侧 n偶有运动无力偶有运动无力 腹壁膨出腹壁膨出 n神经学试验结果不一致神经学试验结果不一致 , ,从无异常到感觉丧失和感觉过敏从无异常到感觉丧失和感觉过敏 n症状一般在症状一般在4-64-6月消退月消退 n肌电图证实腹壁前和脊柱旁的肌肉去神经电位肌电图证实

31、腹壁前和脊柱旁的肌肉去神经电位 四川省人民医院内分泌科24 糖尿病躯干神经根神经病的处理糖尿病躯干神经根神经病的处理 n任何治疗都没有支持的证据任何治疗都没有支持的证据 n自然史是在自然史是在4-64-6月自发性消退月自发性消退 n与糖尿病肌肉萎缩有强烈的相似性与糖尿病肌肉萎缩有强烈的相似性 n治疗的主要目的是控制疼痛治疗的主要目的是控制疼痛 n改善血糖的控制改善血糖的控制 n免疫抑制剂免疫抑制剂 皮质类固醇皮质类固醇 静丙静丙 四川省人民医院内分泌科25 糖尿病慢性炎症脱髓鞘多神经病糖尿病慢性炎症脱髓鞘多神经病 chronic inflammatory demyelinating polyn

32、europathy (CIDP)chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy (CIDP) 糖尿病人不时进展的临床和电生理特点提示糖尿病人不时进展的临床和电生理特点提示CIDPCIDP n当糖尿病有不寻常的严重和进行性发展的多神经病时要考虑当糖尿病有不寻常的严重和进行性发展的多神经病时要考虑 CIDPCIDP n诊断诊断CIDPCIDP电生理是重要要素电生理是重要要素 n神经活检证实神经活检证实 CIDPCIDP洋葱头样的部分脱髓鞘和髓鞘再生洋葱头样的部分脱髓鞘和髓鞘再生. . 炎症侵润炎症侵润 n巨噬细胞数量增加表明巨噬细胞相关的脱髓鞘这

33、是巨噬细胞数量增加表明巨噬细胞相关的脱髓鞘这是CIDPCIDP的特征的特征 n治疗需要长期的免疫调节治疗治疗需要长期的免疫调节治疗 n结合皮质类固醇、硫唑嘌呤、血浆置换、静脉内的免疫球蛋白结合皮质类固醇、硫唑嘌呤、血浆置换、静脉内的免疫球蛋白 n治疗产生显达相对快的神经学缺陷和电生理的实质改善治疗产生显达相对快的神经学缺陷和电生理的实质改善 四川省人民医院内分泌科26 糖尿病远端对称性多神经病糖尿病远端对称性多神经病 DISTAL SYMMETRICAL POLYNEUROPATHY (DPN)DISTAL SYMMETRICAL POLYNEUROPATHY (DPN) n1 1急性和慢性感

34、觉神经病急性和慢性感觉神经病 急性和慢性感觉运动神经病的比较急性和慢性感觉运动神经病的比较 急性感觉运动神经病急性感觉运动神经病 慢性感觉运动神经病慢性感觉运动神经病 发作方式发作方式 相对相对较快相对相对较快 渐进、隐袭渐进、隐袭 症状症状 严重严重灼痛 疼痛疼痛 体重常下降体重常下降 灼痛灼痛 麻木麻木 体重常不下降体重常不下降 症状严重程度症状严重程度 + 0 to + + 0 to + 体征体征 轻的的感觉异常轻的的感觉异常: :运动运动不常有不常有 手、袜套样感觉丧失手、袜套样感觉丧失 踝反射消失踝反射消失 其他糖尿病并发症其他糖尿病并发症 不常有不常有 增加发病率增加发病率 电生理

35、学检查电生理学检查 可正常或很小异常可正常或很小异常 运动和感觉神经运动和感觉神经很少异常很少异常 自然史自然史 在在1212月内症状完全恢复月内症状完全恢复 症状可持续或间歇多年有糖尿症状可持续或间歇多年有糖尿病足的危险病足的危险 急性和慢性感觉神经病的症状是类似急性和慢性感觉神经病的症状是类似, ,但在发作的方式、伴随体征、和预后是不同的但在发作的方式、伴随体征、和预后是不同的 胰岛素神经炎胰岛素神经炎 血糖控制改善后突然出现急性感觉神经病血糖控制改善后突然出现急性感觉神经病 也出现在口服降糖药改善血糖控制后也出现在口服降糖药改善血糖控制后 血糖的动荡被假设为糖尿病神经疼痛的重要起源血糖的

36、动荡被假设为糖尿病神经疼痛的重要起源 四川省人民医院内分泌科27 糖尿病远端对称性多神经病糖尿病远端对称性多神经病 DISTAL SYMMETRICAL POLYNEUROPATHY (DPN)DISTAL SYMMETRICAL POLYNEUROPATHY (DPN) 急性疼痛神经病的腓肠神经的神经活检急性疼痛神经病的腓肠神经的神经活检 n存在存在有髓有髓( (鞘鞘) )的的和无髓和无髓( (鞘鞘) )的的神经纤维的活动变性的的神经纤维的活动变性. . n急性疼痛神经病可能与陷于缺血神经急性疼痛神经病可能与陷于缺血神经 血糖突然改善相关血糖突然改善相关 nesfaye et al.esfa

37、ye et al.用神经外膜的血管用神经外膜的血管摄影摄影和神经外膜的和神经外膜的萤光萤光 素素血管造影术证实血管造影术证实 n急性疼痛神经病的的神经外膜有严重异常有动静脉分流急性疼痛神经病的的神经外膜有严重异常有动静脉分流 和增殖性神经新生血管类似于视网膜新生血管和增殖性神经新生血管类似于视网膜新生血管 n突然改变血糖控制，导致血流的改变动静脉分流发生盗突然改变血糖控制，导致血流的改变动静脉分流发生盗 血现象，神经内膜缺血血现象，神经内膜缺血 四川省人民医院内分泌科28 糖尿病远端对称性多神经病糖尿病远端对称性多神经病 DISTAL SYMMETRICAL POLYNEUROPATHY (D

38、PN)DISTAL SYMMETRICAL POLYNEUROPATHY (DPN) 急性疼痛神经病的处理急性疼痛神经病的处理 n达到稳定的血糖控制是最重要达到稳定的血糖控制是最重要 n神经疼痛需要药物治疗神经疼痛需要药物治疗 n自然史自然史 不同于更常见的慢性感觉运动神经病不同于更常见的慢性感觉运动神经病 急性疼痛神经病急性或亚急性发作急性疼痛神经病急性或亚急性发作 严重症状的消退很少超过一年严重症状的消退很少超过一年 四川省人民医院内分泌科29 糖尿病远端对称性多神经病糖尿病远端对称性多神经病 DISTAL SYMMETRICAL POLYNEUROPATHY (DPNDISTAL SYM

39、METRICAL POLYNEUROPATHY (DPN 2 2 慢性感觉运动神经病慢性感觉运动神经病 Chronic sensorimotor neuropathyChronic sensorimotor neuropathy(DPN)(DPN) 最常见的糖尿病神经病变的表现最常见的糖尿病神经病变的表现 n常常隐袭起病常常隐袭起病 n型糖尿病的特征性表现型糖尿病的特征性表现 n许多病人没有症状许多病人没有症状 n神经缺陷在常规神经检查中偶然发现神经缺陷在常规神经检查中偶然发现 甚至存在神经病的并发症甚至存在神经病的并发症-无痛溃疡无痛溃疡 n慢性感觉运动神经病是病程依赖慢性感觉运动神经病是病

40、程依赖 n感觉表现大多数显著在下肢感觉表现大多数显著在下肢 n严重的可在手和指严重的可在手和指 四川省人民医院内分泌科30 糖尿病远端对称性多神经病糖尿病远端对称性多神经病 DISTAL SYMMETRICAL POLYNEUROPATHY (DPNDISTAL SYMMETRICAL POLYNEUROPATHY (DPN） 慢性感觉运动神经病临床表现慢性感觉运动神经病临床表现 慢性感觉运动神经病症状慢性感觉运动神经病症状 n随年龄和糖尿病病程增加而增多随年龄和糖尿病病程增加而增多 型和型糖尿病均可型和型糖尿病均可 n症状间歇性或相似间歇性的特点症状间歇性或相似间歇性的特点 n较之急性疼痛神

41、经病疼痛很少剧烈较之急性疼痛神经病疼痛很少剧烈 n30% 30% 的型和的型和 36%36%的男性的男性40%40%女性女性 2 2型糖尿病有神经病症状型糖尿病有神经病症状 n10%10%男性和男性和 12%12%女性的非糖尿病有类似症状女性的非糖尿病有类似症状 n夜间疼痛明显夜间疼痛明显 n感觉麻木或无感觉，触觉消失病人常常有症状描述困难感觉麻木或无感觉，触觉消失病人常常有症状描述困难 n不稳定逐渐被公认是不稳定逐渐被公认是DPNDPN的表现的表现 四川省人民医院内分泌科31 糖尿病远端对称性多神经病糖尿病远端对称性多神经病 DISTAL SYMMETRICAL POLYNEUROPATHY

42、 (DPNDISTAL SYMMETRICAL POLYNEUROPATHY (DPN） 慢性感觉运动神经病体征慢性感觉运动神经病体征 n临床检查临床检查 常常有对称性的套样感觉丧失常常有对称性的套样感觉丧失 n严重病例蔓延在踝以上可涉及到手严重病例蔓延在踝以上可涉及到手 n踝、膝反射减弱踝、膝反射减弱 甚至消失甚至消失 n更晚期病例更晚期病例 脚和手小肌肉萎缩脚和手小肌肉萎缩 运动无力运动无力 n任何运动体征，特别是非对称性的，任何运动体征，特别是非对称性的， 要高度警惕非糖尿病原因的神经病要高度警惕非糖尿病原因的神经病 n阳性闭目难立征可证实本体感受的丧失阳性闭目难立征可证实本体感受的丧失

43、 四川省人民医院内分泌科32 糖尿病远端对称性多神经病糖尿病远端对称性多神经病 DISTAL SYMMETRICAL POLYNEUROPATHY (DPNDISTAL SYMMETRICAL POLYNEUROPATHY (DPN） 慢性感觉运动神经病体征慢性感觉运动神经病体征 n DPN DPN 是常常伴随远端自主（交感）是常常伴随远端自主（交感） 神经病神经病 自主神神经功能障碍自主神神经功能障碍 包括温暖干燥的皮肤、包括温暖干燥的皮肤、 足底压力承受区的胼胝足底压力承受区的胼胝 n 足的神经病溃疡的危险有足的神经病溃疡的危险有 高足弓（高足弓（弓形足弓形足） 爪型脚趾爪型脚趾 n 无论

44、有无足的畸形所有无论有无足的畸形所有DPNDPN均存在均存在 神经病并发症的危险神经病并发症的危险 四川省人民医院内分泌科33 糖尿病远端对称性多神经病糖尿病远端对称性多神经病 DISTAL SYMMETRICAL POLYNEUROPATHY (DPNDISTAL SYMMETRICAL POLYNEUROPATHY (DPN） nDPNDPN的临床评价的临床评价 Clinical assessment of DPN.Clinical assessment of DPN. n症状症状 病人有描述困难症状有显著的变异性病人有描述困难症状有显著的变异性 客观细致的记录十分重要客观细致的记录十分重

45、要 避免诱导避免诱导 简单的症状筛选问卷是有价值的如：简单的症状筛选问卷是有价值的如： 简化的神经症状记分简化的神经症状记分 密歇根神经病筛选量表密歇根神经病筛选量表 神经生活质量神经生活质量 NeuroQolNeuroQol 四川省人民医院内分泌科34 糖尿病远端对称性多神经病糖尿病远端对称性多神经病 DISTAL SYMMETRICAL POLYNEUROPATHY (DPNDISTAL SYMMETRICAL POLYNEUROPATHY (DPN） DPNDPN的临床评价的临床评价 Clinical assessment of DPNClinical assessment of DPN

46、 n体征体征 Dyck Dyck 和同事用复合记分评价临床体征和同事用复合记分评价临床体征 Neuopathy disabilitey Score NDSNeuopathy disabilitey Score NDS Neuopathy Impairment Score (NIS) Neuopathy Impairment Score (NIS) 是足的溃疡和神经病终点的最好预测值是足的溃疡和神经病终点的最好预测值 最高分是最高分是1010分分 大于大于6 6分预示糖尿病足的危险分预示糖尿病足的危险 下肢的神经检查是十分重要下肢的神经检查是十分重要 四川省人民医院内分泌科35 修改的修改的ND

47、SNDS 四川省人民医院内分泌科36 糖尿病远端对称性多神经病糖尿病远端对称性多神经病 DISTAL SYMMETRICAL POLYNEUROPATHY (DPNDISTAL SYMMETRICAL POLYNEUROPATHY (DPN） n简单设备简单设备 优点便宜优点便宜 易操作易操作 易搬运易搬运 缺点缺点 不敏感不敏感 1010克单丝查压觉克单丝查压觉 敏感性是敏感性是86-100% 86-100% 音叉检查敏感性是音叉检查敏感性是100%100% 圆周直径辨别觉测试敏感性是圆周直径辨别觉测试敏感性是100%100% 四川省人民医院内分泌科37 糖尿病远端对称性多神经病糖尿病远端对

48、称性多神经病 DISTAL SYMMETRICAL POLYNEUROPATHY (DPNDISTAL SYMMETRICAL POLYNEUROPATHY (DPN） n定量感觉试验（定量感觉试验（QSTQST） 感觉异常的进行性进展或改变是感觉异常的进行性进展或改变是DPNDPN的标志的标志. . QST QST用于辨别感觉受累形态和估价缺陷的大小用于辨别感觉受累形态和估价缺陷的大小 已证明在糖尿病人中振动、温度、疼痛已证明在糖尿病人中振动、温度、疼痛 阈值能阈值能 发现亚临床神经病发现亚临床神经病 追踪神经病的进展、预测足的溃疡的危险追踪神经病的进展、预测足的溃疡的危险 QSTQST包括

49、包括 振动阈值振动阈值 热觉阈值热觉阈值 电生理学电生理学 四川省人民医院内分泌科38 糖尿病远端对称性多神经病糖尿病远端对称性多神经病 DISTAL SYMMETRICAL POLYNEUROPATHY (DPNDISTAL SYMMETRICAL POLYNEUROPATHY (DPN） n振动阈值和糖尿病神经病有振动阈值和糖尿病神经病有100100年年 n50-300Hz50-300Hz范围范围VPTVPT反射机械刺激感受器的活动反射机械刺激感受器的活动 n振动阈值对轻度和亚临床神经病是特别敏感振动振动阈值对轻度和亚临床神经病是特别敏感振动 阈值增高强烈指示进一步足的溃疡的危险阈值增高强

50、烈指示进一步足的溃疡的危险 n一年中基线振动阈值增加一年中基线振动阈值增加1 1伏特，足的溃疡的危险伏特，足的溃疡的危险 增加增加5.6%5.6% 四川省人民医院内分泌科39 糖尿病远端对称性多神经病糖尿病远端对称性多神经病 DISTAL SYMMETRICAL POLYNEUROPATHY (DPNDISTAL SYMMETRICAL POLYNEUROPATHY (DPN） n热觉阈值热觉阈值 n热觉阈值增高与神经病进展有关热觉阈值增高与神经病进展有关 n最终与足溃疡有关最终与足溃疡有关 n中到重度的中到重度的 DPN,75%DPN,75%的热觉阈值增高的热觉阈值增高 n热觉阈值增高与振动

51、阈值增高是高度相关热觉阈值增高与振动阈值增高是高度相关 n热觉阈值增高是大或小神经纤维病变热觉阈值增高是大或小神经纤维病变 n在糖尿病神经病中有热觉阈值降低提示超敏在糖尿病神经病中有热觉阈值降低提示超敏 四川省人民医院内分泌科40 糖尿病远端对称性多神经病 DISTAL SYMMETRICAL POLYNEUROPATHY (DPNDISTAL SYMMETRICAL POLYNEUROPATHY (DPN） n电生理学电生理学Electrophysiology. Electrophysiology. n电生理程序对所有神经是一个追踪电生理程序对所有神经是一个追踪DPNDPN发作、发展的重要方

52、法发作、发展的重要方法 n包括神经传导速度、包括神经传导速度、F F波、感觉和运动振幅波、感觉和运动振幅 n多个专家小组一致意见推荐作为多个专家小组一致意见推荐作为DPNDPN的评价的评价 n在临床试验中在临床试验中 多中心测量的代用品多中心测量的代用品 n电生理评估的关键作用是排除其他原因的神经病电生理评估的关键作用是排除其他原因的神经病 n在在DPNDPN中确认神经病的程度中确认神经病的程度 n能发现没有症状和体征的亚临床病变能发现没有症状和体征的亚临床病变 nNCVNCV的变化与血糖控制有关系的变化与血糖控制有关系 nNCV NCV 的变化反映大直径轴突的基础结构病理学的变化反映大直径轴

53、突的基础结构病理学 n包括萎缩、脱髓鞘、纤惟密度的降低包括萎缩、脱髓鞘、纤惟密度的降低 n有效的治疗能或移植改善有效的治疗能或移植改善NCVNCV 四川省人民医院内分泌科41 糖尿病远端对称性多神经病糖尿病远端对称性多神经病 DISTAL SYMMETRICAL POLYNEUROPATHY (DPNDISTAL SYMMETRICAL POLYNEUROPATHY (DPN） n其他评价方法（有创）其他评价方法（有创） n神经活检神经活检 有创检查有创检查 适合大的中心适合大的中心 可有疼痛可有疼痛 感觉障碍感觉障碍 用于治疗评价用于治疗评价 发病机理发病机理 n神经暴露神经暴露 微电极测量

54、神经内膜的氧分压微电极测量神经内膜的氧分压 n神经外膜的血管摄影神经外膜的血管摄影 荧光素血管造影荧光素血管造影 n微光引导的光度测量神经的血流和氧饱和度微光引导的光度测量神经的血流和氧饱和度 n皮肤活检皮肤活检 n其他评价方法（无创）其他评价方法（无创） n核磁共振核磁共振 DPNDPN颈胸切面（密度）降低颈胸切面（密度）降低 n角膜共焦显微镜角膜共焦显微镜 能精确分辨角膜神经的损害和修复能精确分辨角膜神经的损害和修复 四川省人民医院内分泌科42 糖尿病远端对称性多神经病糖尿病远端对称性多神经病 DISTAL SYMMETRICAL POLYNEUROPATHY (DPNDISTAL SYMMETRICAL POLYNEUROPATHY (DPN） nDPNDPN的总体发病的总体发病28%28%（20-50%20-50%）与年龄有关）与年龄有关 2.8/1002.8/100人人/ /年年 n自然史自然史 缺乏资料缺乏资料 n危险因素危险因素 高血糖的程度高血糖的程度 糖尿病的病程糖尿病的病程 HbA1cHbA1c的高低的高低 饮酒饮酒 吸烟吸烟 严重酮症严重酮症 舒张压舒张压 体重体重 身高身高 高甘油三脂高甘油三脂 降低的降低的 HDL HDL 男性男性 C C肽缺乏肽缺乏 n在糖尿病人中在糖尿病人中 DPN