病历书写质控管理持续改进措施.doc

1、病历书写质控管理持续改进措施一 、病历书写质控工作的重要性 病历书写质量控制是医疗质量管理的重要组成部分，也是核 心部分。病历是病人接受医疗救治的客观记录，它反映医疗行为 的真实性、及时性和客观性。病历质量监控是在政策、法律、法 规和相关规章制度的框架下， 保证病案真实性、 及时性和客观性， 并保证医疗行为的可追溯性。二、病历书写质控理念的改变1 、终末质控向环节质控转变。2 、事后控制向预先控制转变。3 、单一病历评价向类别 / 组病例评价转变 。4 、由书写、格式质量向内涵质量转变 要求注重及时性、完 整性、合法性，防止“木已成舟，为时已晚”。三、病历书写质控目标1 、保证医疗质量， 保证

2、核心制度的落实， 保障医疗流程顺畅， 体现医患双方权益。2、保证医疗行为可追溯性医疗、教学、科研、预防。3、提供医疗评价数据 - 质量评价、服务评价四、病历书写质控与持续改进（一）目前病历质控工作中存在的问题：1、重视形式， 忽视内涵 ；重视签字， 忽视沟通 ；重视终末， 忽视运行 从而造成核心制度落实流于形式2、评价标准不统一，格式不规范。3 、医院、科室领导重视力度不够。4 、病历质控人员不足、素质不一、水平不齐，对病历书写规 范理解有偏差。5 、培训教育方法单一。6 、医务人员对病历书写要求掌握不够。7 、病历质量监控流程不规范。8 、相应的奖惩措施配套不到位，造成检查效果不理想 。（二

3、）病历中存在容易造成医疗纠纷的错误1 、及时性：未按规定时限完成 。2 、病历资料不完整 。3 、记录不规范：有医嘱无记录，记录不准确。4 、知情同意书缺失或不规范。（三）病案质控小组进行原因分析1 、缺乏认识3 、犯错误成本低 。4 、科室重视不够 。5 、质控措施不到位。（四）制定持续改进措施及实施方案1 、重点监控重点科室、 重点人群和重点环节， 如手术较多科 室、跨科室的诊断治疗等。2 、加大培训力度， 制订相应可行的培训计划， 改进培训方式。3 、完善院科三级病历质控管理体系 。4 、检查标准化：病历表格形式统一规范， 减少系统误差， 培训检查人员，使检查标准统一，检查结果量化，具有

4、可比性；5、检查制度化：考核方式方法形成规范的制度，包括结果 反馈、奖惩措施、持续改进措施等。6、将病历书写质量作为评价科室、个人医疗工作质量的指 标，制定有力可行的奖惩机制。五、病历书写质控的流程管理（一）建立科学合理的组织机构建立三级病历质量管理体系。第一级：各科室质控小组第二级：护理部及病案室（病历质量评价小组）。第三级：病历质量管理委员会，分管院长任主任。（二）明确各级质控组织的职能临床各科室质控小组对本科室所有病历进行质量检查， 科主 任负责所有出科病历的质量审查签字。护理部及病案室 （病历质量评价小组） 负责对所有出院病历进 行质控。病历质量管理委员会负责定期对出院病历的 20%

5、进行系统、全面的考核，并对考核结果做出汇总、分析、提出改进措施。（三）明确病历质控内容及标准按照选定项目、分配分值、量化内容、确立标准、制定方法的原则进行。1 、明确检查标准的法律依据：中医病历书写基本规范、中医住院病历书写质量评估标准、医疗机构病历管理规 定 、中华人民共和国执业医师法 、医疗机构管理条例 医疗事故处理条例2、把握检查的重点和难点：（ 1 ）检查重点是医疗核心制度落实情况，如三级查房、会诊、疑难、死亡病例讨论、术前讨论等3 ） 各种制度 （ 2）医疗人员在诊疗过程中医疗活动规范情况知情同意书签署等履行医疗告知义务的文字记录3、立足工作实际、突出医院中医特色4、确定标准时，要充分结合本医院的实际情况确定