肾脏对酸碱平衡的调节主要作用

1、2021/2/61第二十章第二十章 水盐代谢与酸碱平衡水盐代谢与酸碱平衡water-electrolyte metabolism and acid-base balance2021/2/62本章主要内容本章主要内容水和无机盐的生理功能水和无机盐的生理功能体液的含量和分布体液的含量和分布体液平衡和调节体液平衡和调节水盐代谢紊乱水盐代谢紊乱酸碱平衡酸碱平衡2021/2/63第一节第一节 水和无机盐的生理功能水和无机盐的生理功能水、无机盐、有机物水、无机盐、有机物内环境稳定内环境稳定物质代谢正常进行物质代谢正常进行生理功能正常发挥生理功能正常发挥体体 液液2021/2/64一、水的生理功能一、水的生

2、理功能1. 构成组织的重要成分构成组织的重要成分2. 调节和维持体温的恒定调节和维持体温的恒定3. 参与体内物质代谢和运输养料参与体内物质代谢和运输养料4. 润滑作用润滑作用2021/2/65二、无机盐的生理功能二、无机盐的生理功能1. 构成组织与体液的成分构成组织与体液的成分2. 维持体液的酸碱平衡与渗透压维持体液的酸碱平衡与渗透压3. 维持神经、肌肉的应激性维持神经、肌肉的应激性4. 维持酶的活性维持酶的活性5. 参与组成体内有特殊功能的化合物参与组成体内有特殊功能的化合物2021/2/661、构成组织与体液的成分、构成组织与体液的成分体液体液:Na+、K+、Cl-、 HPO42-、HCO

3、3-骨骼骨骼:钙、磷钙、磷2021/2/672、维持体液酸碱平衡与渗透压、维持体液酸碱平衡与渗透压 NaHCO3/H2CO3 Na2HPO4/NaH2PO4细胞外液：细胞外液：Na+、Cl-细胞内液：细胞内液：K+、HPO42-血浆：血浆：调节调节pH维持渗透压维持渗透压2021/2/683、维持神经、肌肉应激性、维持神经、肌肉应激性 HMgKOHCaNaHMgCaOHKNa2222心肌细胞应激性神经肌肉应激性K+Ca2+神经肌肉应激性神经肌肉应激性手足抽搐手足抽搐K+Ca2+神经肌肉应激性神经肌肉应激性肌肉无力肌肉无力2021/2/693、维持神经、肌肉应激性、维持神经、肌肉应激性 HMgK

4、OHCaNaHMgCaOHKNa2222心肌细胞应激性神经肌肉应激性K+抑制心肌兴奋性抑制心肌兴奋性,严重时心跳停止在严重时心跳停止在舒张期舒张期K+心率紊乱心率紊乱,使心跳停止于使心跳停止于收缩期收缩期Na+Ca2+拮抗拮抗K+对心肌的作用对心肌的作用2021/2/6104、维持酶活性、维持酶活性K+糖原合成酶激活剂糖原合成酶激活剂Mg2+磷酸化酶激活剂磷酸化酶激活剂Cl-唾液淀粉酶激活剂唾液淀粉酶激活剂Cu2+唾液淀粉酶抑制剂唾液淀粉酶抑制剂2021/2/6115、参与组成体内有特殊功能的化合物、参与组成体内有特殊功能的化合物Fe2+参与合成血红蛋白、细胞色素参与合成血红蛋白、细胞色素碘碘

5、参与合成甲状腺素（参与合成甲状腺素（T3、T4）Zn2+参与胰岛素合成参与胰岛素合成磷酸磷酸参与核苷酸和核酸的合成参与核苷酸和核酸的合成2021/2/612第二节第二节 体液的含量和分布体液的含量和分布一、人体水的含量与分布一、人体水的含量与分布 细胞内液（细胞内液（40%）体液（体液（60%） 血浆（血浆（5%） 细胞外液细胞外液 细胞间液细胞间液（15%）体液含量随性别、年龄、胖瘦、疾病的不同而异体液含量随性别、年龄、胖瘦、疾病的不同而异 2021/2/613二、体液电解质的含量与分布特点二、体液电解质的含量与分布特点2021/2/614从表格可看出从表格可看出:电解质的含量和分布特点电解

6、质的含量和分布特点1. 溶液呈电中性溶液呈电中性2. 细胞内外电解质的分布差异大细胞内外电解质的分布差异大3. 细胞内外的渗透压相等细胞内外的渗透压相等4. 细胞外液中血浆和蛋白质含量相差较大细胞外液中血浆和蛋白质含量相差较大K+HPO42-Na+Cl-细胞内液细胞内液 外液外液2021/2/615第三节第三节 体液平衡及调节体液平衡及调节水代谢水代谢无机盐代谢无机盐代谢体液平衡的调节体液平衡的调节2021/2/616一、水的代谢一、水的代谢体内水的来源和去路体内水的来源和去路水的摄入量（水的摄入量（ml）水的排出量（水的排出量（ml）食物水食物水 1000饮料水饮料水 1200代谢水代谢水

7、300（生物氧化生成）（生物氧化生成）肺呼出肺呼出 350皮肤蒸发皮肤蒸发 500粪便排出粪便排出 150肾脏排泄肾脏排泄 1500总量总量 2500总量总量 2500每天最低排尿量每天最低排尿量:500ml/天（将代谢废物排除体外的最低水量）天（将代谢废物排除体外的最低水量）每天最低需水量每天最低需水量:1500ml/天（最低尿量、肺、皮肤、粪便）天（最低尿量、肺、皮肤、粪便）2021/2/617一、水的代谢一、水的代谢体液的交换体液的交换1、血浆与细胞间液之间的交换、血浆与细胞间液之间的交换 交换部位交换部位: :毛细血管毛细血管 蛋白质不能自由通透毛细血管壁蛋白质不能自由通透毛细血管壁,

8、 ,其它小分子、离子能其它小分子、离子能自由通透、交换。自由通透、交换。 血浆蛋白质血浆蛋白质 细胞间液蛋白质细胞间液蛋白质 血浆胶体渗透压组织间液胶体渗透压血浆胶体渗透压组织间液胶体渗透压血浆有效胶血浆有效胶体渗透压体渗透压 血浆和组织间液之间物质血浆和组织间液之间物质交换的动力交换的动力是是毛细血管内血毛细血管内血压压和和血浆有效胶体渗透压的血浆有效胶体渗透压的2021/2/618毛细血管内外液体交换毛细血管内外液体交换动脉端动脉端 4.53 2.93静脉端静脉端 1.60 2.93毛细血管压毛细血管压 血浆有效胶体渗透压血浆有效胶体渗透压组织细胞组织细胞组织间液组织间液毛细淋巴管毛细淋巴

9、管毛细血管毛细血管H2O毛细血管压血浆有效胶体渗透压毛细血管压血浆有效胶体渗透压0 : H2O从毛细血管从毛细血管 组织间液组织间液0 : H2O从组织间液从组织间液 毛吸血管毛吸血管2021/2/619毛细血管内外液交换的意义毛细血管内外液交换的意义 保证体内营养物质与代谢产物顺利交换保证体内营养物质与代谢产物顺利交换 维持血浆与细胞间液容量和渗透压的平衡维持血浆与细胞间液容量和渗透压的平衡 心力衰竭心力衰竭毛细血管静脉端内压毛细血管静脉端内压水肿水肿 清蛋白清蛋白（慢性肾炎、肝病患者）（慢性肾炎、肝病患者）血浆胶体血浆胶体渗透压渗透压水肿水肿2021/2/6202、细胞间液与细胞内液之间的

10、交换、细胞间液与细胞内液之间的交换蛋白质蛋白质钠泵钠泵Na+ K+Glc、AA、尿酸、水、尿酸、水、CO2、O2、Cl-、HCO-2021/2/6212、细胞间液与细胞内液之间的交换、细胞间液与细胞内液之间的交换 小分子物质如小分子物质如Glc、AA、H2O、CO2、O2、Cl-等可等可 透过细胞膜交换透过细胞膜交换 大分子蛋白质、大分子蛋白质、Na+、K+、Mg2+、Ca2+不能自由通透不能自由通透 细胞质膜。细胞质膜。 质膜上质膜上“钠泵钠泵”的主动转运维持的主动转运维持细胞内外的离子浓度差。细胞内外的离子浓度差。 细胞内外液之间主动交换的主要动力是其晶体渗透压。细胞内外液之间主动交换的主

11、要动力是其晶体渗透压。 临床用高渗药物注射液解除细胞水肿临床用高渗药物注射液解除细胞水肿2021/2/622体液交换体液交换2021/2/623二、无机盐代谢二、无机盐代谢 钾代谢钾代谢 钠、氯代谢钠、氯代谢 钙、磷代谢钙、磷代谢2021/2/624（一）钾（一）钾(kalium)代谢代谢总量总量120g,需要量需要量2-4g/天天分布分布:98%细胞内液细胞内液,一半存在与肌肉组织中一半存在与肌肉组织中摄入摄入:蔬菜、水果和肉类蔬菜、水果和肉类,进入细胞需依赖钠泵主动转运进入细胞需依赖钠泵主动转运, 通透、平衡速度慢。（临床补钾严禁静脉推注而尽量通透、平衡速度慢。（临床补钾严禁静脉推注而尽量

12、 口服或静脉缓慢滴注口服或静脉缓慢滴注,以防高血钾。）以防高血钾。）排泄排泄:皮肤、肠道、皮肤、肠道、肾脏肾脏,“多吃多排多吃多排,少吃少排少吃少排,不吃也排不吃也排”物质代谢物质代谢:糖原、蛋白质合成时糖原、蛋白质合成时血钾进入细胞血钾进入细胞低血钾低血钾糖原、蛋白质分解时糖原、蛋白质分解时细胞中钾离子进入血液细胞中钾离子进入血液血钾血钾2021/2/625钾代谢与酸中毒钾代谢与酸中毒酸中毒酸中毒(acidosis)高血钾高血钾血液血液细胞细胞肾小管细胞肾小管细胞H H+ +K K+ +H H+ +H H+ +K K+ +K K+ +尿尿H H+ +多多K K+ +少少2021/2/626钾

13、代谢与碱中毒钾代谢与碱中毒碱中毒碱中毒(alkalosis)低血低血钾钾血液血液细胞细胞肾小管细肾小管细胞胞H H+ +K K+ +H H+ +H H+ +K K+ +K K+ +尿尿H H+ +少少K K+ +多多2021/2/627（二）钠（二）钠natrium 、氯、氯chlorin代谢代谢1. 1. 含量与分布含量与分布 健康成人健康成人,钠总量约钠总量约60g,氯总量约氯总量约100g。 血钠浓度为血钠浓度为135 145mmol/L 主要分布在细胞外液主要分布在细胞外液 血氯浓度为血氯浓度为98 106mmol/L 2.2. NaCl NaCl( (sodium chloride)

14、的摄入的摄入3.3. 成人每日成人每日最低需最低需NaClNaCl量量: :5 5g g左右左右, ,4.4. 主要来自膳食中的氯化钠。主要来自膳食中的氯化钠。5.5. 一般进食可达一般进食可达7 7 1515gNaCl,gNaCl,提倡吃得清淡些提倡吃得清淡些。2021/2/628 汗腺（显性汗）汗腺（显性汗）大量出汗时大量出汗时 有有3 3条排泄途径条排泄途径 消化道消化道严重呕吐、腹泻时严重呕吐、腹泻时 肾脏肾脏主要排泄途径主要排泄途径 肾脏排肾脏排NaNa+ + （ClCl- -）具有很强的调节能力具有很强的调节能力3.3. NaClNaCl的排泄的排泄肾脏排泄肾脏排泄NaClNaCl

15、特点特点: : 多吃多排多吃多排, ,少吃少排少吃少排, ,不吃几乎不排不吃几乎不排2021/2/629检查尿液中检查尿液中NaClNaCl含量变化含量变化, ,可以帮助判断患者可以帮助判断患者是否为是否为: : 缺盐性（低渗性）脱水缺盐性（低渗性）脱水无无NaClNaCl排出排出 缺水性（高渗性）脱水缺水性（高渗性）脱水尿中有尿中有NaClNaCl 并且可提示缺盐程度并且可提示缺盐程度2021/2/630（三）钙、磷代谢（三）钙、磷代谢生理功能生理功能 钙钙组成骨骼成分组成骨骼成分 降低神经、骨骼肌兴奋性降低神经、骨骼肌兴奋性,参与肌肉收缩参与肌肉收缩 参与血液凝固参与血液凝固 增强心肌收缩

16、增强心肌收缩 参与腺体分泌参与腺体分泌 第二信使作用第二信使作用磷磷组成骨骼和牙齿成分组成骨骼和牙齿成分 核酸和磷脂的成分核酸和磷脂的成分 辅酶的成分辅酶的成分 能量载体组成能量载体组成 参与维持酸碱平衡等。参与维持酸碱平衡等。2021/2/631（三）钙（三）钙calcium、磷、磷phosphor代谢代谢含量与分布含量与分布 含量含量:钙总量钙总量700-1400g 磷总量磷总量400-800g 分布分布:骨骼、牙齿。骨骼、牙齿。 99%钙以羟基磷灰石形式存在于骨骼钙以羟基磷灰石形式存在于骨骼 86%磷以骨盐的形式存在于骨骼和牙齿中磷以骨盐的形式存在于骨骼和牙齿中0.1% 0.1% 钙钙0

17、.2% 0.2% 磷磷游离存在于体液中游离存在于体液中,发挥重要生理调节作用发挥重要生理调节作用2021/2/632（三）钙、磷代谢（三）钙、磷代谢吸收与排泄吸收与排泄 钙吸收钙吸收:小肠小肠,钙结合蛋白的主动转运钙结合蛋白的主动转运 影响钙磷吸收的因素影响钙磷吸收的因素:活性维生素活性维生素D促进钙磷吸收促进钙磷吸收溶解钙（溶解钙（pH）易吸收易吸收,胃酸、乳酸、乳糖、氨基酸胃酸、乳酸、乳糖、氨基酸 利于钙的吸收利于钙的吸收碱性磷酸盐、草酸、植物酸等与钙形成难溶性盐沉淀碱性磷酸盐、草酸、植物酸等与钙形成难溶性盐沉淀钙磷吸收与年龄呈反比钙磷吸收与年龄呈反比 钙排泄钙排泄:主要是肠道主要是肠道,

18、“多吃多排多吃多排,少吃少排少吃少排,不吃也排不吃也排” 磷排泄磷排泄:主要是肾脏主要是肾脏2021/2/633（三）钙、磷代谢（三）钙、磷代谢血钙与血磷血钙与血磷Ca2+ + 血浆蛋白质阴离子血浆蛋白质阴离子蛋白结合钙蛋白结合钙OH+H+发挥生理发挥生理功能的形式功能的形式 血钙血钙（2.5mmol/L）离子钙离子钙（1.25mmol/L） 可扩散钙可扩散钙 柠檬酸钙（柠檬酸钙（0.125mmol/L）结合钙结合钙 蛋白结合钙蛋白结合钙(1.123mmol/L）非扩散钙非扩散钙碱中毒碱中毒 血血Ca2+ 神经肌肉兴奋性神经肌肉兴奋性 出现出现手足抽搐手足抽搐现象现象。2021/2/634（三

19、）钙、磷代谢（三）钙、磷代谢血钙与血磷血钙与血磷血浆血浆钙磷浓度积钙磷浓度积（Ksp）为一个常数为一个常数:Ca X P = 2.5 3.5Ca 、P Ca 、P 两者浓度积始终在两者浓度积始终在 2.5 3.5之间之间Ca X P 3.5:钙磷以骨盐形式沉积于骨组织中钙磷以骨盐形式沉积于骨组织中 利于成骨作用利于成骨作用Ca X P 20/1, 血浆血浆pH ,失代偿性代谢性碱中毒失代偿性代谢性碱中毒2021/2/677（3） 基本特征基本特征血浆血浆: NaHCO3原发性原发性 ,血血CO2.CP 肺肺: 呼吸变浅、变慢呼吸变浅、变慢 PCO2 肾肾:尿液酸度尿液酸度 、铵盐排出、铵盐排出

20、 代偿性代偿性pH正常正常, 失代偿性失代偿性pH增高。增高。 碱中毒碱中毒 血血Ca2+ 手足抽搐手足抽搐（4） 治疗原则治疗原则2021/2/6783. 呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒4. （1） 基本原因基本原因5. 各种原因致呼吸功能障碍各种原因致呼吸功能障碍 CO2排出排出 6. 血血H2CO3 7. 如如, 脑膜炎、脑膜炎、 喉头水肿、喉头水肿、 异物堵塞气管、溺水异物堵塞气管、溺水、8. 慢性肺气肿、支气管哮喘等慢性肺气肿、支气管哮喘等9. 2021/2/679（2） 代偿机理代偿机理血液血液: H2CO3 、P CO2 、pH 肾肾:泌泌H+ 、泌泌NH3 NaHCO3重吸收重吸收

21、血中血中 NaHCO3呈代偿性呈代偿性 尿液酸度尿液酸度 经肾代偿经肾代偿:NaHCO3 / H2CO3 20/1, pH 正常正常,代偿性呼吸性酸中毒代偿性呼吸性酸中毒NaHCO3 / H2CO3 20/1, 血浆血浆pH ,失代偿性呼吸性碱中毒失代偿性呼吸性碱中毒 2021/2/683（3） 基本特征基本特征血液血液: H2CO3 原发性原发性 ,PCO2 肾肾: 尿液酸度尿液酸度 、铵盐排出、铵盐排出 代偿性代偿性pH正常正常, 失代偿性失代偿性pH下降。下降。 碱中毒碱中毒 血血Ca2+ 手足抽搐手足抽搐（4） 治疗原则治疗原则2021/2/6841、代谢性酸中毒、代谢性酸中毒临床临床

22、: : 影响神经、肌肉及心肌的应激性影响神经、肌肉及心肌的应激性, ,中枢神经系统功能中枢神经系统功能障碍障碍, ,病人精神抑郁、嗜睡。心血管系统功能障碍病人精神抑郁、嗜睡。心血管系统功能障碍, ,心心律失常律失常, ,心脏收缩无力、血压下降心脏收缩无力、血压下降, ,严重时心律紊乱。严重时心律紊乱。治疗治疗: : 静脉滴注静脉滴注5%NaHCO3、滴注滴注1/6mol/L的乳酸加入葡萄糖水的乳酸加入葡萄糖水2021/2/6852、呼吸性酸中毒、呼吸性酸中毒原因原因: :H2CO3升高升高肺气肿、肺源性心脏病肺气肿、肺源性心脏病, ,肺换气功能不全肺换气功能不全呼吸窘迫症呼吸窘迫症, ,小儿大

23、叶性肺炎、支气管哮喘小儿大叶性肺炎、支气管哮喘颅脑外伤、脑炎、镇静药用量过大颅脑外伤、脑炎、镇静药用量过大呼吸道阻塞、严重气胸、胸腔积液、肌无力呼吸道阻塞、严重气胸、胸腔积液、肌无力代偿性呼吸性酸中毒代偿性呼吸性酸中毒NaHCO3/H2CO3不变不变PH不变不变失代偿性呼吸性酸中毒失代偿性呼吸性酸中毒NaHCO3/H2CO320/1PH7.42021/2/6862、呼吸性酸中毒、呼吸性酸中毒临床临床: :“二氧化碳麻醉二氧化碳麻醉”, ,头疼、焦虑不安头疼、焦虑不安精神错乱、嗜睡精神错乱、嗜睡, ,心血管功能障碍心血管功能障碍心律失常和心脏收缩无力心律失常和心脏收缩无力, ,伴有严重伴有严重低

24、血压。低血压。治疗治疗: :改善肺换气、通气功能。改善肺换气、通气功能。2021/2/687 肝胆生化肝胆生化课堂练习课堂练习1. 肝脏主要通过下列途径维持血糖浓度相对恒定肝脏主要通过下列途径维持血糖浓度相对恒定2. A. A. 糖酵解糖酵解 B. B. 糖原合成糖原合成3.3. C. C. 糖原分解糖原分解 D. D. 糖异生糖异生4.4. E. E. 糖的有氧氧化糖的有氧氧化2.2. 以下是肝脏在脂类代谢方面的特殊作用以下是肝脏在脂类代谢方面的特殊作用, ,正确的是正确的是3.3. A. A. 肝脏是脂肪酸分解、合成和改造的主要场所肝脏是脂肪酸分解、合成和改造的主要场所4.4. B. B.

25、 肝脏既能合成酮体又能氧化利用酮体物质肝脏既能合成酮体又能氧化利用酮体物质5.5. C. C. 饱食后饱食后, ,一部分糖在肝内转变为脂肪并经一部分糖在肝内转变为脂肪并经VLDLVLDL及时输出及时输出6.6. D. D. 肝脏是胆固醇合成的主要场所肝脏是胆固醇合成的主要场所, ,然后经然后经HDLHDL转运入血浆转运入血浆7.7. E. E. 肝内胆固醇主要是代谢转变为胆汁酸盐肝内胆固醇主要是代谢转变为胆汁酸盐2021/2/6883.3. 慢性肝炎或肝硬化患者慢性肝炎或肝硬化患者, ,可以出现下列变化或症状可以出现下列变化或症状A.A. 清蛋白合成增加清蛋白合成增加 B. B. 球蛋白合成下

26、降球蛋白合成下降B.B. C. C. 凝血酶原合成不变凝血酶原合成不变 D. A/G D. A/G 比值倒置比值倒置C.C. E. E. 有出血倾向有出血倾向4.4. 肝病患者易影响下列维生素代谢肝病患者易影响下列维生素代谢, ,错误的是错误的是A.A. Vit.AVit.A的储存量不足的储存量不足 B. Vit.KB. Vit.K吸收发生障碍吸收发生障碍B.B. C. Vit.DC. Vit.D的活化受到影响的活化受到影响 D. Vit.ED. Vit.E的吸收不受影响的吸收不受影响 C.C. E. E. 水溶性水溶性Vit.Vit.代谢不受影响代谢不受影响 D.D. 5. 5. 慢性肝炎或

27、肝硬化患者出现水肿或腹水症状慢性肝炎或肝硬化患者出现水肿或腹水症状, ,主要与下列主要与下列原因有关原因有关E.E. 清蛋白合成减少清蛋白合成减少 B. B. 激素灭活作用下降激素灭活作用下降F.F. C. C. 脂类代谢障碍脂类代谢障碍 D. D. 糖代谢障碍糖代谢障碍 E. E. 维生素代谢障维生素代谢障碍碍 2021/2/6896. 6. 胆汁既是消化液又是排泄液胆汁既是消化液又是排泄液, ,主要与下列成分有关主要与下列成分有关A.A. 胆固醇胆固醇 B. B. 胆红素胆红素 C. C. 胆汁酸胆汁酸D.D. 胆绿素胆绿素 E. E. 胆素原胆素原7.7. 下列是关于胆色素的正常代谢下列

28、是关于胆色素的正常代谢, ,错误的是错误的是A.A. 衰老红细胞释放的胆红素必须被血浆清蛋白结合而转运衰老红细胞释放的胆红素必须被血浆清蛋白结合而转运B.B. 磺胺类药物可竞争性结合清蛋白使胆红素游离出来而产生毒性磺胺类药物可竞争性结合清蛋白使胆红素游离出来而产生毒性C.C. 肝细胞对胆红素的代谢包括摄取、转化和排泄过程肝细胞对胆红素的代谢包括摄取、转化和排泄过程D.D. 苯巴比妥药物可诱导生成苯巴比妥药物可诱导生成Y Y蛋白而加强血浆对胆红素的转运蛋白而加强血浆对胆红素的转运E.E. 肝内生成的结合胆红素可经胆汁分泌随粪便全部排出体外肝内生成的结合胆红素可经胆汁分泌随粪便全部排出体外F.F. 2021/2/6908.8. 下列是关于正常人胆色素的变化下列是关于正常人胆色素的变化, ,错误的是错误的是A.A. 正常人血中未结合胆红素量少正常人血中未结合胆红素量少, ,与重氮试剂不起颜色反应与重氮试剂不起颜色反应B.B. 结合胆红素呈水溶性结合胆红素呈水溶性, ,故正常人尿液中有胆红素故正常人尿液中有胆红素C.C. 尿