癫痫药物治疗新趋势

1、癫痫药物治疗的新趋势 临沂市人民医院神经科临沂市人民医院神经科 孙志清孙志清癫痫治疗F癫痫治疗不容乐观的的现状F癫痫相关的国际组织或机构F癫痫治疗的指导意见及专家共识不容乐观的的现状F全球有5千万癫痫患者，40%没有得到有效治疗1F中国有800-900万癫痫患者，约有2/3没有得到正确治疗2F癫痫给社会造成沉重的经济负担，但即使发达国家也很少 有一个针对癫痫病人的完整的防治计划F许多病人对他们自身的疾病缺乏正确的认识1F特殊癫痫人群在治疗时没有得到相应的考虑1 儿童 妇女 老年患者1,Martin J.Brodie, Hanneke M.de Boer, Svein I.Johannessen

2、Eruopean , European White Paper on Epilepsy. Epilepsia Volume 44.supplement 6.2003 2，Natl Med J China, April 10,2002, Vol 82,No.7癫痫相关的国际组织或机构FInternational League Against Epilepsy (ILAE) 到目前为止一共有83个会员国 主要作用u鼓励癫痫的学术研究，提高癫痫的诊断与治疗，u致力于对癫痫专业人士的教育和培训，u提倡对癫痫患者的社会支持和关爱癫痫相关的国际组织或机构FInternational Bureau of E

3、pilepsy (IBE) 到目前为止一共有75个会员国 主要作用u提高癫痫病人生活质量u提高公众对癫痫的认识和关注u对癫痫患者提供社会支持u鼓励和培养癫痫患者独立生活的能力u对相关的病人社会研究提供支持1,Martin J.Brodie, Hanneke M.de Boer, Svein I.JohannessenEruopean , European White Paper on Epilepsy. Epilepsia Volume 44.supplement 6.2003 癫痫治疗的新进展癫痫治疗在过去十年中较大的进展癫痫诊断的新的仪器设备的问世, 如VEEG抗癫痫新药在临床越来越多的使

4、用癫痫外科定位及术前评估的完善和手术治疗生酮饮食Karceski S, Morrell M, Carpenter D. The Expert Consensus Guideline Series: Treatment of Epilepsy. Epilepsy Behav. 2001;2:A1-A50. 抗癫痫药物的发展癫痫临床诊治的过程The Process of Clinical Inference试验证据试验证据Experimental Evidence专家意见专家意见Expert Opinion行动行动Action个人经验个人经验 Personal Experience在某些临床领域缺

5、乏在某些临床领域缺乏试验数据时专家意见试验数据时专家意见是一个很好的补充是一个很好的补充Expert opinion considered a reasonable supplement when data on a topic is incomplete or lacking 癫痫治疗指导意见的优缺点F优点： 治疗选择的推荐建立在大量的随机临床试验（RCTs) 结果的基础上，符合循证医学的原则，具有科学的严谨性，客观性F不足： 滞后性 试验设计不能完全代表临床实际情况癫痫治疗的专家共识F综合癫痫领域的顶尖专家的意见，达成的对癫痫治疗的选择的共识 形式：研讨会，圆桌会议，问卷调查 优点：及时，

6、贴近临床实际 缺点：有时会带有专家的一些偏见，人数带有一定的局限性 如何克服缺点：尽量选择不记名式的问卷调查，样本尽量大（考虑地域性），问卷设计尽量客观，对结果进行客观的统计学分析Karceski S, Morrell M, Carpenter D. The Expert Consensus Guideline Series: Treatment of Epilepsy. Epilepsy Behav. 2001;2:A1-A50.癫痫治疗的指南FILAE 2001年FUSA AAN (American Academy of Neurology)& AES( American Epilepsy

7、 Society)uEfficacy and tolerability of the new antiepileptic drugs I: Treatment of new onset epilepsy(May 2004)uEfficacy and tolerability of the new antiepileptic drugs II: Treatment of refractory epilepsy (May.2004)FUK NICE( National Institute for Clinical Excellence)u Newer drugs for epilepsy in a

8、dults; Mar . 2004 u Newer drugs for epilepsy in children Mar . 2004 FEUROPEAN EUCARE( European Concerted Action and Research in Epilepsy) uEuropean White Paper on Epilepsy（Epilepsia, 44(Suppl.6):1,2003)主要指南的最新趋势FAAN&AEC Guideline ( Neurology 2004;62;1252-1260; Neurology 2004;62;1261-1273)F研究人员F 专门小组

9、成员包括神经病学家、儿科神经病学家、癫痫病学家以及专门小组成员包括神经病学家、儿科神经病学家、癫痫病学家以及在在AEDsAEDs药代动力学方面有经验的药物学医师药代动力学方面有经验的药物学医师F 如果成员曾经是某如果成员曾经是某AEDAED制药公司的顾问或从该制药公司获得研究资助制药公司的顾问或从该制药公司获得研究资助或在制药公司有经济利益（股票，所有权等），不能对这种或在制药公司有经济利益（股票，所有权等），不能对这种AEDAED进行进行评价评价F 每种每种AEDAED资料由资料由3 3个专门小组成员回顾，并将每篇文献按证据分级标个专门小组成员回顾，并将每篇文献按证据分级标准进行分级，分级不

10、一致时通过讨论或多数人意见作决定准进行分级，分级不一致时通过讨论或多数人意见作决定资料来源资料来源 MEDLINEMEDLINE、Current Contents Current Contents 、CochraneCochrane， 1990s1990s以来，以来， FDAFDA已批准已批准8 8种新型抗癫痫药（托种新型抗癫痫药（托吡酯吡酯TPM TPM 、加巴喷丁、加巴喷丁GBP GBP 、奥卡西平、奥卡西平OXC OXC 、拉、拉莫三嗪莫三嗪LTG LTG 、左乙拉西坦、左乙拉西坦LEV LEV 、替加宾、替加宾TGB TGB 、唑尼沙胺唑尼沙胺ZNS ZNS ） 在在1987-2003

11、1987-2003年之间完成的临床试验，系统评价年之间完成的临床试验，系统评价了它们临床应用的安全性、耐受性和疗效。了它们临床应用的安全性、耐受性和疗效。文献分级定义级在有代表性人群中进行的前瞻性随机对照试验、其结局测定采在有代表性人群中进行的前瞻性随机对照试验、其结局测定采用盲法。有如下要求：用盲法。有如下要求：a a、主要结局明确；主要结局明确；b b、纳入、纳入/ /排除标准明确；排除标准明确；c c、对脱落和交叉的病例有恰当的解释，并降至最低，偏移最小；、对脱落和交叉的病例有恰当的解释，并降至最低，偏移最小；d d、基线相关特征在试验组和对照组基本相同或它们之间的差别、基线相关特征在试

12、验组和对照组基本相同或它们之间的差别 无统计学意义无统计学意义。级在有代表性人群中进行的随机配对队列研究，其结局测定采用在有代表性人群中进行的随机配对队列研究，其结局测定采用盲法，满足上述盲法，满足上述a-da-d标准中的标准中的3 3个个级在有代表性人群中进行的任何其它对照试验（包括历史对照或在有代表性人群中进行的任何其它对照试验（包括历史对照或病人自身对照）结局评定与病人治疗分开。病人自身对照）结局评定与病人治疗分开。级非对照性研究，病例系列，病例报告或专家意见非对照性研究，病例系列，病例报告或专家意见AAN推荐的分级水平定义A A级级在特定人群的即定情况下，在特定人群的即定情况下，明确明

13、确为有效、无效或有害。为有效、无效或有害。需要至少需要至少1 1篇有说服力的篇有说服力的级文献，或级文献，或2 2篇一致的有说服力的篇一致的有说服力的级文献。级文献。B B级级在特定人群的即定情况下，在特定人群的即定情况下，很可能很可能为有效、无效或有害。为有效、无效或有害。需要至少需要至少1 1篇有说服力的篇有说服力的级文献，或级文献，或3 3篇一致的篇一致的级文献级文献C C级级在具体人群的即定情况下，在具体人群的即定情况下，可能可能为有效、无效或有害。为有效、无效或有害。需要至少需要至少2 2篇一致的有说服力的篇一致的有说服力的级文献级文献U U级级资料不充分或有争议。目前的认识、试验、

14、预测指标未被证实资料不充分或有争议。目前的认识、试验、预测指标未被证实。药物文献数拉莫三嗪拉莫三嗪433433托吡酯托吡酯244244奥卡西平奥卡西平212212加巴喷丁加巴喷丁240240唑尼沙胺唑尼沙胺146146左乙拉西坦左乙拉西坦1717替加宾替加宾177177AAN对新型抗癫痫药物用于新诊断癫痫的指南药物单药治疗新诊断部分性 和混合性癫痫患者新诊断的失神患者加巴喷丁YesaNo拉莫三嗪Yesa Yesa托吡酯YesaNo替加宾NoNo奥卡西平YesNo左乙拉西坦NoNo唑尼沙胺NoNoA 此适应证没被美国此适应证没被美国 FDA批准批准AAN对新型抗癫痫药物用于难治性癫痫的指南药物药

15、物添加治疗添加治疗成人部分成人部分性癫痫性癫痫 单药治疗部单药治疗部分性癫痫分性癫痫 特发性全特发性全面性癫痫面性癫痫症状性全面性症状性全面性癫痫癫痫儿童部分儿童部分性癫痫性癫痫 加巴喷丁YesNoNoNoYes拉莫三嗪YesYesNoYesYes托吡酯YesYes aYes(only GTC)YesYes替加宾YesNoNoNoNo奥卡西平YesYesNoNoYes左乙拉西坦YesNoNoNoNo唑尼沙胺YesNoNoNoNo主要指南的最新趋势NICE (发表日期 : March 2004)主要趋势（一）下列情况开始新药治疗 不能从传统抗癫痫治疗中获益 由于以下情况不适合传统抗癫痫药治疗u属

16、于禁忌症范围u与患者正在服用的药物有相互作用（特别是避孕药等）u明显能判断该患者不能耐受传统抗癫痫的治疗u患者处于准备生育期主要指南的最新趋势NICE (Issue Date : March 2004)主要趋势（二）尽量单药治疗 第一次单药治疗失败，换一种药物仍然采取单药治疗（换药过程应谨慎进行） 在下列情况下才可考虑联合治疗u先后应用两种药物单药治疗仍没有达到发作消失u权衡疗效与安全性后，认为患者所受到的利益大于带给他的不利（例如副作用）主要指南的最新趋势NICE主要趋势（三）药物治疗应取得疗效与安全性的最佳平衡FGet the balance between effectiveness i

17、n reducing seizure frequency and tolerability of side effects主要指南的最新趋势NICE (Issue Date : March 2004)F主要趋势（四）个性化治疗 儿童：认知功能，语言能力 处于生育年龄的妇女：u尽量选择新药治疗，考虑u与口服避孕药的相互作用（目前的证据显示拉莫三嗪不影响口服避孕药的代谢）u致畸性u尽量避免使用丙戊酸 老年人：u药物的相互作用u对认知功能的损害主要指南的最新趋势EUCARE -European White Paper on Epilepsy( Produced by the Commission o

18、n European Affairs( CEA) of ILAE三大新趋势1 癫痫患者的认知功能u一些患者的认知功能障碍比癫痫发作本身更严重，特别是对儿童和老年人来说2 生活质量u评估癫痫的影响应超越发作本身，应从整体生活质量考虑3 个性化的治疗u药物的选择（应权衡疗效与安全性，达到最佳的平衡）u药物的剂量应首选单药治疗（第一，二个药均应单药治疗） 癫痫治疗的专家共识The Expert Consensus Guideline Series Treatment of Epilepsy，Epilepsy&Behavior 2,A1-A50(2001) 来自于美国20个州51个癫痫专家（包括小儿科

19、，神经内科） 考虑的因素：根据地域，在癫痫领域的地位和著作综合考虑等 采取邮寄问卷的形式 问卷包含21个问题，808项治疗选择u特发性全面性癫痫u症状性部分性癫痫u症状性全面性癫痫u合并用药u特殊人群的治疗（妇女，老年人）u癫痫持续状态问卷样本 GTCAbsenceMyoclonicCBZ123 456 789123 456 789123 456 789PHT123 456 789123 456 789123 456 789PB123 456 789 123 456 789 123 456 789 LTG123 456 789123 456 789123 456 789VPA123 456 7

20、89123 456 789123 456 789一个青年被诊断为特发性全面性癫痫，以前没有接受过药物治疗，假使该患者愿意接受任一个青年被诊断为特发性全面性癫痫，以前没有接受过药物治疗，假使该患者愿意接受任何治疗，并会依从任何治疗，请专家给出他自己的治疗意见何治疗，并会依从任何治疗，请专家给出他自己的治疗意见.CBZ = carbamazepine, PHT = phenytoin, PB = phenobarbital, LTG = Lamictal (lamotrigine), VPA = valproic acid Karceski S, et al. Epilepsy Behav. 20

21、01;2:A1-A50.专家共识：问题评分设计9 = 非常合适 : 处方选择 Rx of choice7-8 = 合适 : 一线 1st line Rx4-6 = 不确定 : 二线 2nd line Rx sometimes used2-3 = 一般不适合: 三线 3rd line1 = 特别不适合: 从来不用 never used*Data analysis utilized 95% confidence intervals (CI) and rating categories of first, second, or third line 专家共识：数据分析F88% (45/51) 专家作

22、了反馈 平均年龄 = 50.8 岁; 40 男, 5 女FRating CategoriesFTreatment of Choice : 50% ranked the treatment as “9”Treatment of ChoiceFirst LineSecond LineThird LineNo Consensus95% CI calculated for each option Karceski S, et al. Epilepsy Behav. 2001;2:A1-A50.单药单药第二次单药第二次单药合并两个合并两个AEDs继续换用其他继续换用其他AED单药治疗单药治疗专家对特发性

23、全面性癫痫的诊治意见 Karceski S, et al. Epilepsy Behav. 2001;2:A1-A50.valproatelamotriginetopiramatezonisamidephenytoinlevetiracetamcarbamazepineoxcarbazepinephenobarbitalethosuximideketogenic dietmethsuximideVNStiagabinegabapentinclonazepamfelbamateTreatment of ChoiceFirst LineSecond LineThird LineNo Consens

24、us123456789三线三线二线二线一线一线 Karceski S, et al. Epilepsy Behav. 2001;2:A1-A50.特发性全面性癫痫特发性全面性癫痫全面性强直阵挛性发作全面性强直阵挛性发作特发性全面发作一线用药特发性全面发作一线用药F肌阵挛 丙戊酸钠 拉莫三嗪 Steven Karceski, Martha Morrell, Daniel Carpenter.The Expert Consensus Guideline Series Treatment of Epilepsy. Epilepsy Behavior 2, A1-A50(2001).F失神发作 丙戊酸

25、钠 乙琥胺 拉莫三嗪 专家对部分性癫痫的诊治意见单药单药第二次单药第二次单药2 AEDs继续换用其他继续换用其他AED单药治疗单药治疗开始手术的评估开始手术的评估 Karceski S, et al. Epilepsy Behav. 2001;2:A1-A50. F复杂部分发作 卡马西平卡马西平 苯妥英苯妥英 奥卡西平奥卡西平 拉莫三嗪拉莫三嗪 症状性部分性发作一线用药症状性部分性发作一线用药n单纯部分发作单纯部分发作 卡马西平 苯妥英 奥卡西平 拉莫三嗪Steven Karceski, Martha Morrell, Daniel Carpenter.The Expert Consensus

26、 Guideline Series Treatment of Epilepsy. Epilepsy Behavior 2, A1-A50(2001).症状性部分性发作一线用药症状性部分性发作一线用药F继发性全面发作继发性全面发作 卡马西平卡马西平 苯妥英苯妥英 奥卡西平奥卡西平 拉莫三嗪拉莫三嗪 丙戊酸丙戊酸 Steven Karceski, Martha Morrell, Daniel Carpenter.The Expert Consensus Guideline Series Treatment of Epilepsy. Epilepsy Behavior 2, A1-A50(2001)

27、.症状性全面发作的一线用药症状性全面发作的一线用药F全面性强直阵挛发作全面性强直阵挛发作 丙戊酸丙戊酸 拉莫三嗪拉莫三嗪 妥泰妥泰 F失神发作失神发作 丙戊酸丙戊酸 拉莫三嗪拉莫三嗪 Steven Karceski, Martha Morrell, Daniel Carpenter.The Expert Consensus Guideline Series Treatment of Epilepsy. Epilepsy Behavior 2, A1-A50(2001).症状性全面发作的一线用药症状性全面发作的一线用药F肌阵挛肌阵挛 丙戊酸丙戊酸 拉莫三嗪拉莫三嗪F非典型失神发作非典型失神发作

28、丙戊酸丙戊酸 拉莫三嗪拉莫三嗪 Steven Karceski, Martha Morrell, Daniel Carpenter.The Expert Consensus Guideline Series Treatment of Epilepsy. Epilepsy Behavior 2, A1-A50(2001).联合用药联合用药F一线：卡马西平一线：卡马西平拉莫三嗪拉莫三嗪丙戊酸丙戊酸LevetiracetamLevetiracetam妥泰妥泰 Steven Karceski, Martha Morrell, Daniel Carpenter.The Expert Consensus

29、Guideline Series Treatment of Epilepsy. Epilepsy Behavior 2, A1-A50(2001).联合用药联合用药F一线：丙戊酸一线：丙戊酸 卡马西平卡马西平 LevetiracetamLevetiracetam 拉莫三嗪拉莫三嗪 奥卡西平奥卡西平 妥泰妥泰 苯妥英苯妥英Steven Karceski, Martha Morrell, Daniel Carpenter.The Expert Consensus Guideline Series Treatment of Epilepsy. Epilepsy Behavior 2, A1-A50(

30、2001).联合用药联合用药F一线：一线： 拉莫三嗪拉莫三嗪 卡马西平卡马西平 Levetiracetam 妥泰妥泰 丙戊酸丙戊酸 苯妥英苯妥英 育龄妇女，没有生育并且不打算受孕育龄妇女，没有生育并且不打算受孕 癫痫的类型癫痫的类型一线用药一线用药特发性全面强直阵挛发特发性全面强直阵挛发作作拉莫三嗪拉莫三嗪症状性部分性发作症状性部分性发作卡马西平卡马西平拉莫三嗪拉莫三嗪奥卡西平奥卡西平Steven Karceski, Martha Morrell, Daniel Carpenter.The Expert Consensus Guideline Series Treatment of Epilepsy. Epilepsy Behavior 2, A1-A50(2001).妊娠或哺乳期妇女妊娠或哺乳期妇女癫痫的类型癫痫的类型一线用药一线用药特发性全面强直阵挛发特发性全面强直阵挛发作作拉莫三嗪拉莫三嗪症状性部分性发作症状性部分性发作拉莫三嗪拉莫三嗪卡马西平卡马西平奥卡西平奥卡西平Steven Karceski, Martha Morrell, Daniel Carpenter.The Expert Consensus Guideline Series Treatment of