胆石症护理查房 4

1、胆石症胆石症12345 1病例资料患者龙世秋，男患者龙世秋，男，6161岁，岁，1010余天前无明显诱因出现上余天前无明显诱因出现上腹部疼痛，为隐痛，疼痛无放射，无恶心，呕吐，无畏寒腹部疼痛，为隐痛，疼痛无放射，无恶心，呕吐，无畏寒发热，胸闷，气促等不适，于当地医院行腹部彩超检查。发热，胸闷，气促等不适，于当地医院行腹部彩超检查。患者自诉曾于患者自诉曾于19761976年做过胃溃疡年做过胃溃疡，为求进一步诊治前来我，为求进一步诊治前来我院门诊，门诊以院门诊，门诊以“胆总管结石胆总管结石”收入我科。患者自诉曾于收入我科。患者自诉曾于19761976年做过胃溃疡手术，术后恢复良好，坚持服用胃力康年

2、做过胃溃疡手术，术后恢复良好，坚持服用胃力康颗粒，保胃胶囊等护胃药物，专科检查上腹可见一长约颗粒，保胃胶囊等护胃药物，专科检查上腹可见一长约10cm10cm手术疤痕。手术疤痕。 入院体检：入院体检：T36.5.P98/min.BP94/68mmHg,T36.5.P98/min.BP94/68mmHg,入院后遵嘱于入院后遵嘱于级护理，低盐低脂饮食。于级护理，低盐低脂饮食。于8 8月月2828日行胆囊切除日行胆囊切除+ +胆总管胆总管探查探查+T+T管引流管引流+ +术中胆道镜探查术。术后生命体征平稳，术中胆道镜探查术。术后生命体征平稳，遵医嘱给于心电监护，抗炎，营养和对症治疗。遵医嘱给于心电监护

3、，抗炎，营养和对症治疗。病情介绍病情介绍七、辅助检查p 彩超提彩超提示：示： 胆总管多发性结石并胆囊内胆泥沉着胆总管多发性结石并胆囊内胆泥沉着p 电子胃镜：电子胃镜：1，胃大部切除术后（，胃大部切除术后（BII式）：残胃炎伴胆汁反流式）：残胃炎伴胆汁反流 2，吻，吻合口炎合口炎p 胸片：两上肺陈旧性肺结核胸片：两上肺陈旧性肺结核p 血常规：血常规：WBC 12.5109/L RBC 4.381012/Lp ：肝功能：肝功能： 谷丙转氨酶：谷丙转氨酶： 30Iu/L 谷草转氨酶：谷草转氨酶：50IU/L 总胆红素总胆红素 ：6.9umol/L 直接胆红素直接胆红素 :2.5umol/L 病情介绍

4、病情介绍 2二、解剖 胆道系统起于肝胆道系统起于肝内毛细血管，开内毛细血管，开口于十二指肠乳口于十二指肠乳头头。分为肝内和分为肝内和肝外两大系统，肝外两大系统，包括肝内、肝外包括肝内、肝外胆管、胆囊以及胆管、胆囊以及OddiOddi括约肌等。括约肌等。 相关知识相关知识 胆汁的生成及分泌过程胆汁的生成及分泌过程 肝细胞肝细胞 分泌分泌 胆囊胆囊 浓缩浓缩 毛细胆管毛细胆管 胆管胆管 十二指肠十二指肠三、生理功能 胆道系统具有分泌、贮存、浓缩和输送胆胆道系统具有分泌、贮存、浓缩和输送胆汁的功能，对胆汁排入十二指肠有重要的汁的功能，对胆汁排入十二指肠有重要的调节作用调节作用 （1 1）胆管：输送胆

5、汁至胆囊及十二指）胆管：输送胆汁至胆囊及十二指肠、毛细胆管在调节胆汁流量和成分方面肠、毛细胆管在调节胆汁流量和成分方面有重要作用。有重要作用。 （2 2）胆囊：包括浓缩、储存、排出胆）胆囊：包括浓缩、储存、排出胆汁和分泌的功能。汁和分泌的功能。相关知识相关知识一、概念 胆石症：胆石症：指发指发生在胆囊或胆生在胆囊或胆管的结石，是管的结石，是胆道系统的常胆道系统的常见病，多发病见病，多发病。相关知识相关知识2、胆道异物、胆道异物1、胆道感染、胆道感染四、胆石的成因胆石胆石6、致石基因、致石基因及其他因素及其他因素 5、胆囊功能异、胆囊功能异常常3、胆道梗阻、胆道梗阻4、代谢因素、代谢因素成因：相

6、关知识相关知识胆石分类 分类分类A.A.按结石的组成分按结石的组成分B.B.按结石的部位：按结石的部位： 胆固醇结石胆固醇结石 胆色素结石胆色素结石 混合性结石混合性结石 胆囊结石胆囊结石 胆管结石胆管结石相关知识相关知识病理生理胆管结石：所致的病理生理改变与结石的大小、部位、病史长短有关。结石主要导致： 肝胆管梗阻 胆管炎 胆源性胰腺炎 肝胆管癌相关知识相关知识病理生理 胆囊结石：1 1、饱食或进食油腻食物，睡眠时体位改变胆、饱食或进食油腻食物，睡眠时体位改变胆汁排出受阻，胆囊强烈收缩而发生胆绞痛汁排出受阻，胆囊强烈收缩而发生胆绞痛2 2、结石、结石长时间长时间嵌顿嵌顿临床可出现胆囊炎，胆管

7、临床可出现胆囊炎，胆管炎或梗阻性黄疸炎或梗阻性黄疸3 3、小结石通过胆总管下端时可损伤小结石通过胆总管下端时可损伤oddioddi括约括约肌或嵌顿于壶腹部，可引起胆原性胰腺炎肌或嵌顿于壶腹部，可引起胆原性胰腺炎4 4、结石及炎症反复刺激胆囊粘膜可诱发胆囊结石及炎症反复刺激胆囊粘膜可诱发胆囊癌癌相关知识相关知识五、临床表现 胆囊结石：胆囊结石：1 1、腹痛、腹痛2 2、消化道症状、消化道症状 胆管结石胆管结石：1 1、腹痛、腹痛2 2、寒战、高热、寒战、高热3 3、黄疸、黄疸4 4、消化道症状、消化道症状相关知识相关知识 当结石梗阻胆道并发急性梗阻性胆当结石梗阻胆道并发急性梗阻性胆管炎时还可出现

8、管炎时还可出现ReynoldsReynolds（雷诺）（雷诺）五联症五联症： CharcotCharcot（夏柯）（夏柯）三联症三联症+ +休克休克+ +中枢神经系统受抑制。中枢神经系统受抑制。相关知识相关知识治疗原则 手术治疗手术治疗 1、胆囊切除术（首选） 2、肝外胆管结石常用的手术方法：（注意适应证） （1）胆总管切开取石加T管引流术 （2）胆肠吻合术 （3）Oddi括约肌成形术 （4）经内镜Oddi括约肌切开取石术 3、肝内胆管结石常用手术方法： （1）高位胆管切开取石 （2）去除肝内病灶 （3）胆肠内引流 相关知识相关知识非手术治疗法：非手术治疗法： 1.卧床休息 2.控制饮食（）

9、3.缓解疼痛 4.遵嘱应用抗生素、护肝药物等。 5.针刺中医中药治疗 6.降温、止痒等 7.经皮肝穿刺胆道引流术(PTCD) 8.溶石药物治疗 9.内镜下十二指肠乳头括约肌切开取石术相关知识相关知识 3 疼痛疼痛 与胆石嵌顿、胆汁排空受阻致胆囊强烈收与胆石嵌顿、胆汁排空受阻致胆囊强烈收缩有关缩有关 营养失调营养失调 ：低于机体需要量低于机体需要量 与长期饮食受限与长期饮食受限有关有关 知识缺乏知识缺乏 缺乏胆石症和相关手术的相关知识缺乏胆石症和相关手术的相关知识术前护理问术前护理问题题 疼痛疼痛 1、观察疼痛的部位、性质和持续时间观察疼痛的部位、性质和持续时间 2、给予腹部、腰背部按摩，分散病

10、人对疼痛的注意力给予腹部、腰背部按摩，分散病人对疼痛的注意力 3 3、理解同情病人的感受，适当的理解同情病人的感受，适当的与与病人进行沟通交流病人进行沟通交流 4 4、必要时遵医嘱使用必要时遵医嘱使用解痉药例如：解痉药例如：654-2654-2。 评价：评价：病人主诉疼痛病人主诉疼痛缓解或得到控制。缓解或得到控制。 营养失调：营养失调：低于机体需要量低于机体需要量 （1 1）指导病人高蛋白、高碳水化合物、丰富纤维）指导病人高蛋白、高碳水化合物、丰富纤维素、低脂肪饮食素、低脂肪饮食 （2 2）为病人做好口腔护理，减少口腔异味，增进）为病人做好口腔护理，减少口腔异味，增进食欲食欲 （3 3）为病人

11、提供良好的进食环境）为病人提供良好的进食环境 （4 4）营养失调严重时，给予静脉高营养液，同时）营养失调严重时，给予静脉高营养液，同时注意补充电解质注意补充电解质 （5 5）指导家属为病人搭配膳食的颜色来刺激食欲）指导家属为病人搭配膳食的颜色来刺激食欲 （6 6）定期复查体重和血生化指标）定期复查体重和血生化指标 评价：病人营养情况得到改善评价：病人营养情况得到改善知识缺乏知识缺乏（1 1）向病人解释相关疾病及手术的知识）向病人解释相关疾病及手术的知识（2 2）记录病人对病情了解的情况，并对其的）记录病人对病情了解的情况，并对其的了解程度给予肯定及鼓励了解程度给予肯定及鼓励（3 3）鼓励病人提

12、出问题，并耐心给予解答）鼓励病人提出问题，并耐心给予解答（4 4）让病人及家属共同参与计划和目标的制）让病人及家属共同参与计划和目标的制定过程定过程评价：病人对疾病有基本的认识，并能积极评价：病人对疾病有基本的认识，并能积极配合治疗配合治疗术前宣教术前宣教 1 1、心理指导。心理指导。 2 2、手术相关知识手术相关知识 3 3、术前准备术前准备术后宣教术后宣教告知家属患者现处于麻醉状态，让患者处于去告知家属患者现处于麻醉状态，让患者处于去枕平卧位枕平卧位6h6h，头偏向一侧，不时唤醒患者。解释，头偏向一侧，不时唤醒患者。解释心电监护各项指标的意义，一旦机器报警及时按心电监护各项指标的意义，一旦

13、机器报警及时按铃。给氧装置不要擅自调节，严禁抽烟，以防爆铃。给氧装置不要擅自调节，严禁抽烟，以防爆炸。术后病人需禁食，待医生通知后方可进食。炸。术后病人需禁食，待医生通知后方可进食。注意观察引流管，避免折叠，扭曲，确保引流保注意观察引流管，避免折叠，扭曲，确保引流保持通畅。伤口敷料有渗血时通知医生。持通畅。伤口敷料有渗血时通知医生。疼痛：疼痛：与与手术切手术切口及愈合情况有关口及愈合情况有关有感染的危险有感染的危险：与术后腹壁伤口，腹部有引：与术后腹壁伤口，腹部有引流管有关流管有关体液不足体液不足：与手术体液丢失、禁食和：与手术体液丢失、禁食和T管引管引流有关流有关有皮肤完整性受损的危险有皮肤

14、完整性受损的危险：与术后绝对卧床：与术后绝对卧床有关有关舒适的改变舒适的改变：与手术创伤、病人角色强化有：与手术创伤、病人角色强化有关关潜在并发症潜在并发症：胆瘘、出血：胆瘘、出血术后护理问题术后护理问题 疼痛疼痛 1 1、观察疼痛的部位、性质和持续时间观察疼痛的部位、性质和持续时间 2 2、协助病人采取舒适的体位，可采用下协助病人采取舒适的体位，可采用下 肢弯曲的仰卧或侧卧位肢弯曲的仰卧或侧卧位。 3 3、给予病人腹带加压包扎，、给予病人腹带加压包扎，防止腹压增大防止腹压增大而增加伤口张力，引起疼痛加剧而增加伤口张力，引起疼痛加剧 4 4、必要时遵医嘱使用止痛药必要时遵医嘱使用止痛药 评价：

15、病人自诉疼痛有所缓解评价：病人自诉疼痛有所缓解有感染的危险有感染的危险（1 1）向病人）向病人说明说明感染感染的具体的具体临床表现临床表现（2 2）保持伤口敷料的清洁，如有渗湿及时更换）保持伤口敷料的清洁，如有渗湿及时更换，观观察伤口愈合情况察伤口愈合情况（3 3）告知家属）告知家属引流袋不能超过腹平面引流袋不能超过腹平面，（4 4）防止坠积性肺炎，告知病人有效咳嗽的重要性。防止坠积性肺炎，告知病人有效咳嗽的重要性。（5 5）防止下肢静脉栓塞，指导病人适当活动脚部）防止下肢静脉栓塞，指导病人适当活动脚部 评价：病人住院期间未发生感染评价：病人住院期间未发生感染 体液不足体液不足 （1 1）记录

16、胆汁和腹壁引流量，详记病人）记录胆汁和腹壁引流量，详记病人2424小时出入量，为补液提供依据小时出入量，为补液提供依据 （2 2）术后禁食结束后术后禁食结束后鼓励病人多饮水，补鼓励病人多饮水，补充水分充水分 （3 3）遵医嘱静脉补液，严格遵守无菌操作）遵医嘱静脉补液，严格遵守无菌操作和补液原则和补液原则 （4 4）观察病人精神状况）观察病人精神状况 评价：体液充足评价：体液充足 有皮肤完整性受损的危险有皮肤完整性受损的危险 （1 1）评估病人）评估病人皮肤情况皮肤情况 （2 2）做好皮肤护理，做好六勤做好皮肤护理，做好六勤 （3 3）鼓励病人尽早下床活动）鼓励病人尽早下床活动 评价评价: :病

17、人皮肤完好无破损病人皮肤完好无破损 舒适的改变舒适的改变 （1 1）保持病室环境）保持病室环境安静安静整洁舒适整洁舒适 （2 2）病情允许下，帮助病人选择舒适的卧）病情允许下，帮助病人选择舒适的卧位位 （3 3）协助病人完成生活自理）协助病人完成生活自理 评价：病人舒适度提高评价：病人舒适度提高 潜在并发症潜在并发症：胆瘘、出血胆瘘、出血 （1 1）观察病人生命体征、腹部体征及引流）观察病人生命体征、腹部体征及引流液的情况液的情况 （2 2）改善和纠正凝血功能）改善和纠正凝血功能 （3 3）引流漏出的胆汁）引流漏出的胆汁 （4 4）维持水、电解质的平衡）维持水、电解质的平衡 （5 5）防止胆汁

18、刺激和损伤皮肤）防止胆汁刺激和损伤皮肤 评价：患者未发生并发症评价：患者未发生并发症T管的护理 目的目的 1.1.引流胆汁和减压，防止因胆汁排出受阻导致胆引流胆汁和减压，防止因胆汁排出受阻导致胆总管内压增高，胆汁外漏而引起胆汁性腹膜炎。总管内压增高，胆汁外漏而引起胆汁性腹膜炎。 2.2.引流残余结石，使胆道内残余结石，尤其是泥引流残余结石，使胆道内残余结石，尤其是泥沙样结石通过沙样结石通过T T管排出体外。管排出体外。 3.3.支撑胆道，防止胆总管切口瘢痕支撑胆道，防止胆总管切口瘢痕狭窄，管腔变小，粘连狭窄等。狭窄，管腔变小，粘连狭窄等。 4.4.经经T T管溶石或造影等管溶石或造影等T T管

19、的护理管的护理1.1.妥善固定妥善固定2.2.加强观察加强观察3.3.保持引流通畅保持引流通畅4.4.预防感染预防感染 观察并记录观察并记录T T管引流出胆汁的颜色，量和性管引流出胆汁的颜色，量和性状。状。 颜色：正常呈黄绿色，清亮，无成渣，有颜色：正常呈黄绿色，清亮，无成渣，有一定黏液性。如胆汁有浑浊，应考虑结石一定黏液性。如胆汁有浑浊，应考虑结石残留或胆管炎症未被控制残留或胆管炎症未被控制 量：正常成人每日分泌胆汁量：正常成人每日分泌胆汁800-1200ml800-1200ml，术后术后24h24h内分泌约内分泌约300-500ml300-500ml，恢复饮食后，恢复饮食后可增至每日可增至每日600-700ml600-700ml，以后逐渐减少至每，以后逐渐减少至每日日200ml200ml，如胆汁过多提示胆道下端有梗阻，如胆汁过多提示胆道下端有梗阻的可能。的可能。T T型管拔管指征：型管拔管指征： 1 1、引流胆汁颜色正常，量减少，、引流胆汁颜色正常，量减少，术后术后1010-14-14天左天左右右，试夹管，试夹管1-21-2日，夹管期间，注意有日，夹管期间，注意有无腹痛无腹痛，腹腹胀，胀，发热发热，黄疸。，黄疸。 2 2、经、经T T管作胆管造影，造影后持续引流管作胆管造影，造影后持续引流24h24h以上以上 3 3、胆道通畅无结石或无其他病变，再次夹管