确立查对制度识别患者身份

1、确立查对制度 识别患者身份 3.1.1.1-3.1.4.1条款解读 3.1.1.1 对就诊患者施行唯一标识（医保卡、新型农村合作医疗卡编对就诊患者施行唯一标识（医保卡、新型农村合作医疗卡编 号、身份证号码、病历号等）号、身份证号码、病历号等） 评 审 要 点 【C】 对门诊就诊和住院患者的身份标识有制度规定，且在全院范围内统一 实施。（P12) 【B】符合“C”，并 对就诊患者住院病历施行唯一标识管理，如使用医保卡、新型农村合 作医疗卡编号或身份证号码等。 【A】符合“B”，并 对提高患者身份识别的正确性，有改进方法，如在重点部分（急诊、 新生儿、ICU、产房、手术室）使用条码管理。 一、3.

2、1.1.1条款主要内容 一、住院病人身份识别一、住院病人身份识别制度制度（P12) 1、确认住院患者身份的唯一标识是：住院号; 确认门诊 患者身份的唯一标识是：就诊卡号。 所有住院患者均应按 要求佩戴腕带，腕带信息包括：姓名、性别、年龄、住院号 、入院日期等。接诊护士在填写腕带后需由病人或家属再次 核对，以确保患者身份正确。 2、护士为患者进行标本采集、给药、输血或血制品、发 放特殊饮食等各种操作、治疗、护理、检查及转运前，必须 严格执行查对制度，认真核对患者身份，至少同时使用2种 以上身份识别方式，如姓名、性别、出生日期、住院号等， 禁止以房间号或床号作为识别依据。 一、住院病人身份识别一、

3、住院病人身份识别制度制度（P12) 3、当同病区出现同名患者时，应在一览牌作警示标识，将出 生日期和住院号作为患者的身份识别依据。 4、对暂时无法识别身份的患者如手术、神志不清、新生儿、 不同语种、语言交流障碍等，将住院号、诊断、入院时间作为 腕带信息，用于患者身份识别。 5、患者在进行检验、放射、超声等诊疗时，操作者需认真核 对病人腕带上的信息，并让病人或其近亲属陈述病人姓名再次 核对，以确保患者身份正确。 6、若腕带损坏时，应及时更换，并向患者做好宣教，以取得 配合。 一、住院病人身份识别一、住院病人身份识别制度制度（P12) 7、鼓励患者参与身份识别的所有阶段，使其了解患者身份 识别错误

4、带来的风险，及时表达对安全及潜在错误的关心， 询问对其治疗的正确性。 8、将患者身份识别制度及流程纳入各级各类护理人员的培 训计划，定期督查落实，持续改进工作。 二、二、门急诊患者身份识别制度门急诊患者身份识别制度（P13) 1、门、急诊患者由病人或家属提供病人信息，患者或家属自 己书写病历眉栏信息，以保证病人信息的准确性。 2、急诊留观、昏迷、危重及抢救病人等应佩戴腕带。 3、腕带应清晰填写患者姓名、性别、年龄、病历号等信息， 字迹清晰、工整。 4、对暂时无法识别身份的患者如手术、神志不清、新生儿、 不同语种、语言交流障碍等，将就诊卡号-无名氏、诊断、就诊 时间作为腕带信息，用于患者身份识别

5、。 5、需手术或住院的患者，由接诊医师联系手术室或病房，由 急诊护士和接诊医生核对病人信息，最少2种识别方式，如病人 姓名、性别、年龄，就诊卡号等，并在转科本上签名。 6、急诊护士或接诊医生与病房或手术室护士进行2人核对， 交接病人病情、治疗、药物等，并双方在交接本上签名。 二、二、门急诊患者身份识别制度门急诊患者身份识别制度（P13) 三、三、同名患者身份识别制度同名患者身份识别制度（P14) 1、所有住院患者均佩戴手腕带，作为各项诊疗操作前识别 患者的标识。 2、如遇住院同名患者，应在一览牌上用红底白字“同名 ”作警示标识，各项诊疗护理操作时，应使用床号、姓名、 年龄、住院号核对患者身份。

6、 3、门诊如遇同名患者，各项诊疗护理操作时，应采用姓 名、年龄、住址及就诊卡号核对患者身份。 四、四、身份不明患者的身份标识方法身份不明患者的身份标识方法（P15) 1、医护人员接诊身份不明患者后由接诊医护人员为患者按 “无名氏”进行临时命名，如果有多名患者时按“无名氏 1.2.3”等顺延，办理就诊卡。 2、由接诊医护人员为患者戴上腕带并注明：临时命名+就 诊卡号。 3、如患者住院，由住院收费处将患者的临时命名输入信息 系统，获取病案号，打印住院患者手腕带。 4、如患者在住院期间身份已确认，将信息系统中患者身份 信息更改，重新打印手腕带。 5、当给患者用药、输血或血液制品、抽血标本、采集其他

7、临床检验、检查标本或进行其他任何治疗、操作、处置时，都 必须用执行单与患者腕带上的姓名及病案号核对，无误后方可 进行。 四、四、身份不明患者的身份标识方法身份不明患者的身份标识方法（P15) 五、身份不明患者的身份标识流程（新增）五、身份不明患者的身份标识流程（新增） 身份不明患者入院身份不明患者入院 办理就诊卡办理就诊卡 接诊医护接诊医护人员为患者人员为患者临时命名临时命名 佩戴腕带佩戴腕带 患者患者住院住院，输入，输入临时命名获取病案号临时命名获取病案号 打印住院患者手腕带打印住院患者手腕带 身份已确认身份已确认 更改身份信息更改身份信息 重新打印手腕带重新打印手腕带 各项诊疗、用药等操作

8、时进行双人核对各项诊疗、用药等操作时进行双人核对 六六、婴儿查对制度（婴儿查对制度（P15P15） 七、新生儿身份查对制度（七、新生儿身份查对制度（P16P16） 八八、转科交接患者身份识别登记制度、转科交接患者身份识别登记制度（P14P14） 1、急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间病人转 科交接时，应加强患者身份识别，确保病人安全。 2、患者需要转科时，护士办理好转科手续，电话通知转往 科室，并对病人情况作简要介绍，接收科室做好迎接准备。 3、检查患者腕带、生命体征、药物治疗等，整理病历、准 备物品，据实填写转科登记本，必要时准备抢救物品，确 保病人转运过程的安全。 4、与接收科

9、室进行详细交接，接收科室护士让患者或其家 属陈述患者姓名，确认患者身份，并认真查看病情、皮肤、 药物、检查等。无疑问方可在转科登记本上签字确认。 5、转科交接时发现的问题由交班科室负责，做好记录，接 班后如因交接不清发生的问题，由接班科室负责。 八八、转科交接患者身份识别登记制度、转科交接患者身份识别登记制度（P14P14） 1、所有住院病人、手术病人、新生儿科及急诊留观病人等 均使用腕带作为身份识别标识。 2、男病人佩戴蓝色腕带，女病人佩戴红色腕带，一人一腕 带唯一对应；药物过敏者需在腕带上注明药物过敏的名称。 3、住院病人使用二维码腕带，包括姓名、性别、住院号、 入院日期、二维码等信息。急

10、诊科、门诊手术室、产房等可 使用普通腕带，需填写姓名、性别、年龄、病历号等，要求 字迹清晰、标准规范。 4、护士应充分告知病人及家属使用腕带的目的、重要性及 注意事项，保证腕带完好。 九九、腕带使用管理规定、腕带使用管理规定(P152)(P152) 5、护士接诊新病人时应让病人本人或近亲属陈述病人姓 名，确认身份无误后打印二维码腕带并为病人佩戴；注意检 查局部皮肤及腕带松紧合适，确保患者舒适、安全。 6、护士执行各项操作，除核对床头卡、腕带信息外，应 使用PDA扫描腕带进行身份核实。 7、病人在病房、手术室、ICU等科室之间交接时，除使用 腕带作为识别身份的标识外，严格按照交接程序进行交接并

11、签名。 九、腕带使用管理规定九、腕带使用管理规定(P152)(P152) （一）工作目标 1落实腕带识别制度 2腕带标识清晰、信息准确、无破损及污渍，患者佩戴舒适 3在各项护理操作前将腕带信息做为患者身份识别的方法之一 （二）工作规范 1遵循安全的原则 2腕带标识使用材料：选用防皮肤过敏，防水，表面光滑，质 地柔软的腕带 3腕带标识使用范围：所有住院患者、急诊留观、昏迷、危重 及抢救病人。 十十、腕带标识使用流程、腕带标识使用流程(P226)(P226) （二）工作规范 4告知患者腕带佩戴的必要性及注意事项 5正确佩戴腕带，准确填写腕带信息 6定期观察肢端血运，防止因腕带佩戴不正确造成的伤害

12、7严格执行查对腕带标识制度，防止不良事件发生 8出院时解除腕带 （三）评价标准 1患者/ 家属知晓护士的告知事项，对服务满意 2腕带佩戴规范、核对准确，患者安全 3无因腕带标识错误所致不良事件发生 十十、腕带标识使用流程、腕带标识使用流程(P226)(P226) （四）工作流程及考评标准 十十、腕带标识使用流程、腕带标识使用流程(P226)(P226) 3.1.2.1 在诊疗活动中，严格执行在诊疗活动中，严格执行“查对制度查对制度”，至少同时使用姓名、年，至少同时使用姓名、年 龄两项核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作龄两项核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作 评 审 要 点

13、【】 1、有标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食、诊疗活动时患 者身份确认的制度、方法和核对程序。核对时应让患者或其近亲属陈述 患者姓名。 2、至少同时使用两种患者身份识别方式，如姓名、年龄、出生年月、 年龄、病历号、床号等（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据）。 3、相关人员熟悉上述制度和流程并履行相应职责。 二、3.1.2.1条款主要内容 3.1.2.1 在诊疗活动中，严格执行在诊疗活动中，严格执行“查对制度查对制度”，至少同时使用姓名、，至少同时使用姓名、 年龄两项核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作年龄两项核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作 评 审 要 点 【

14、B】符合“C”，并 1、各科室严格执行查对制度。（P2-4第一节 护理查对制度：医嘱执 行查对制度，服药、注射、输液查对制度、输血查对制度、手术查对 制度） 2、职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 【A】符合“B”，并 1、查对方法正确，诊疗活动中查对制度落实，持续改进有成效。 一、3.1.2.1条款主要内容 一一、 患者身份识别流程（新增）患者身份识别流程（新增） 1、手术部位标示：凡是涉及双侧部位的手术（髋关节、肺、 肾及输尿管等部位）、多重结构（四肢手术、手指、脚趾手术） 、不同平面的手术（脊柱手术）。 2、标示的人员：本院管床医生或经管医生。 3、标记时间：术前

15、一天。 4、标记后的检查：病区护士在完成术前准备时检查，手术室 护士、手术医师、麻醉师执行术前核对时检查。 二二、手术部位识别制度（修订）、手术部位识别制度（修订） 医院不允许下达电话医嘱，口头医嘱仅限于现场抢救，并应 严格遵照下列规定： 1、下达医嘱：所有口头医嘱必须准确、清楚，尤其药品、剂 量、给药途径及时间等。 2、认真聆听：危重抢救过程中，医生根据病情下达口头医嘱 后，护士应认真聆听口头医嘱内容。 3、准确记录：护士将口头医嘱的内容准确记录在口头医嘱 记录本上，紧急情况下可以暂时不做记录。 三三、口头医嘱执行制度与流程口头医嘱执行制度与流程（P157P157） 4、大声复述：护士大声复

16、述完整的医嘱内容2遍。 5、确认无误：执行护士与医生确认无误后方可执行。 6、立即执行：在执行口头医嘱给药前，需经2人核对药物名 称、浓度、剂量、用法等，以确保用药安全，并立即执行。 7、完善记录：抢救结束后，督促医生及时据实补开医嘱并签 字，6小时完善各项抢救记录。 三三、口头医嘱执行制度与流程口头医嘱执行制度与流程（P157P157） 附：口头医嘱执行流程 抢救现场，医生下达口头医嘱 护士认真聆听 准确记录口头医嘱内容 大声复述完整的医嘱内容2遍 医生确认无误 及时、准确给药 督促医生补开医嘱，并完善各种抢救记录 三三、口头医嘱执行制度与流程口头医嘱执行制度与流程（P157P157） 3.

17、1.3.1 完善关键流程（急诊、病房、手术、完善关键流程（急诊、病房、手术、ICU、产房、新生儿之间流程、产房、新生儿之间流程 ）的患者识别措施，健全转科交接登记制度。）的患者识别措施，健全转科交接登记制度。 评 审 要 点 【】 1患者转科交接时执行身份识别制度和流程，尤其是急诊、病房、手术室、 ICU、产房、新生儿室之间的转接。（ 制度书：制度书：P235-241P235-241；流程书：；流程书：P254-P254- 267267） 2对重点患者，如产妇、新生儿、手术、ICU、急诊、无名、儿童、意识不 清、语言交流障碍、镇静期间患者的身份识别和交接流程有明确的制度规定。 3对无法进行患者

18、身份确认的无名患者，有身份标识的方法和核对流程。 4对新生儿、意识不清、语言交流障碍等原因无法向医务人员陈述自己姓名 的患者，由患者陪同人员陈述患者姓名。 三、3.1.3.1条款主要内容 3.1.3.1完善关键流程（急诊、病房、手术、完善关键流程（急诊、病房、手术、ICU、产房、新生儿之间、产房、新生儿之间 流程）的患者识别措施，健全转科交接登记制度。流程）的患者识别措施，健全转科交接登记制度。 评 审 要 点 【B】符合“C”，并 1科室有转科交接登记。（病人转科交接登记本、危重症患者院内转 运核查项目/记录表、急诊科患者护送记录表等） 2职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进

19、措施。 【A】 重点部门患者转接时的身份识别制度落实，持续改进有成效。 三、3.1.3.1条款主要内容 一一、门诊患者身份确认和核对程序、门诊患者身份确认和核对程序( (新增）新增） 患者意识清楚 患者自报姓名、年龄 与就诊卡或门诊病历封面信息进行核对（必要时使 用身份证、医保卡、农合卡等作为补充） 患者意识不清 有家属者，患者家属报患者姓名、年龄 无家属者，查看腕带 查看腕带 与就诊卡、门诊病历封面信息核对 与就诊卡、门诊病历封面信息核对 二二、住院患者身份确认和核对程序（新增）、住院患者身份确认和核对程序（新增） 患者意识清楚 患者自报姓名、年龄 与床头卡、操作物核对 PDA扫描腕带、操作

20、物，再次进行核对 查看腕带 患者家属报患者年龄、姓名 与床头卡、操作物核对 PDA扫描腕带、操作物再次进行核对 患者意识不清 查看腕带 注：“操作物”指操作时患者的药物和治疗单、检验 单、检查单、手术通知单、特殊饮食等。 一、转出科室管理措施 1、转出通知：危重患者转出时，护士应提前通知相关科室做好 接诊准备，告知病人姓名、年龄、诊断、病情、特殊要求及转出 时间等。 2、转出前准备： 病情评估并记录：意识状态、血压、心率、呼吸、血氧饱和 度、尿量、引流量等； 根据病情建立静脉通道、人工气道、吸氧等抢救治疗措施； 根据病情准备转出用氧气袋、简易呼吸器、心电监护仪等； 电话通知电梯等候； 将病人私

21、人物品交其家属，贵重物品清点签字。 三三、危重病人、危重病人转运转运护理管理措施护理管理措施（ P216P216） 3、转运： 将病人移至平车，不易搬动者直接用病床转运； 由主管医生及护士共同护送病人至转入科室； 转运途中密切观察病情变化，保持呼吸道通畅及氧气供给， 途中根据医嘱静脉用药并保持通路通畅。 二、转入科室管理措施 1、值班护士或护士长接电话时问清病人的姓名、年龄、目前病 情、诊断、特殊护理及护理物品准备，如心电监护、气管插管、 呼吸机、除颤仪、微量泵等。 2、按需要做好接收病人的各项准备工作，呈备用状态。 3、共同交接管理措施要求交接双方共同完成，责任共担。 三三、危重病人、危重病

22、人转运转运护理管理措施护理管理措施（ P216P216） 4、平稳搬运病人至病床上，如病情变化不易搬动者应在原转 运床上共同参与抢救。 5、根据病情安置病人体位，需要约束时与病人家属沟通。 6、连接心电监护仪、血氧饱和度、测量生命体征、共同观察 交接。 7、根据病情及时进行各种抢救措施，如清除呼吸道分泌物、 吸氧、应用呼吸机等。 8、交接气管插管、气管切开、各种引流管、导尿管、鼻饲管 等。 9、交接病人基础护理内容：肺部听诊、各种治疗、药品、静 脉留置针、皮肤完整性、卫生处置、饮食情况等。 三三、危重病人、危重病人转运转运护理管理措施护理管理措施（ P216P216） 10、交接病人姓名、年龄

23、、病情、诊断、手术名称、治疗及 抢救经过、护理措施及主要阳性检查结果等。 11、填写护理交接记录单，交接双方认可后签字。 12、交接病历及特殊检查资料等，清点整理物品，交接完毕。 三三、危重病人、危重病人转运转运护理管理措施护理管理措施（ P216P216） （一）工作目标 1患者掌握相关的康复知识 2顺利办理转科手续 3患者安全转科 （二）工作规范 1遵循安全的原则 2患者转科前必须和转入科室沟通，联系好床位 3责任护士与患者/家属进行沟通，讲解转科相关程序及转科 途中的注意事项 4执行转科医嘱，书写转科记录，办理转科手续 5针对患者病情做好转科指导 四四、患者患者转科流程转科流程（流程书（流程书P214P214） 6征求患者住院期间的意见和建议 7医护人员护送患者前往转入病房，根据患者病情做好转科 途中应急处理 8与转入科室护士详细交接 9床单位进行终末消毒处置 （三）评价标准 1患者/家属知晓护士的告知事项，对服务满意 2工作规范、患者安全 3床单位清洁消毒符合要求 四四、患者患者转科流程