免疫低下肺部感染

1、Dr. Zongan LIANG，Department of Critical Care and Pulmonary Medicine, West China University Hospital免疫低下肺部感染的诊断免疫低下肺部感染的诊断四川大学华西医院四川大学华西医院 重症医学科重症医学科/ /呼吸内科呼吸内科梁宗安梁宗安1Dr. Zongan LIANG，Department of Critical Care and Pulmonary Medicine, West China University Hospital概述概述 感染占免疫低下宿主（感染占免疫低下宿主（Immunocomp

2、romised host, ICH）肺部并发症的）肺部并发症的2/33/4不等，病原体不等，病原体复杂复杂 ICH非感染性肺部病变占非感染性肺部病变占1/41/3不等，包括不等，包括 1）肿瘤肺部浸润）肿瘤肺部浸润 2）放射性肺炎）放射性肺炎 3）药物性肺损伤）药物性肺损伤 4）肺栓塞等）肺栓塞等251例肾移植和100癌症患者发热和肺部浸润病因病因病因例数例数癌症肾移植总数%感染普通细菌26103623.8病毒1192013.2真菌1061610.6奴卡58138.6PC6285.3TB1010.7混合感染141159.9小计小计733610972.23病因病因例数例数癌症肾移植总数%非感染肿

3、瘤复发39127.9放射性肺炎885.3肺水肿774.6药物肺损伤1674.6白细胞浸润553.3肺出血221.3肺栓塞110.7小计小计27154227.8MGHDr. Zongan LIANG，Department of Critical Care and Pulmonary Medicine, West China University HospitalICH肺部感染病原体类型肺部感染病原体类型 影响因素：影响因素：1）患者免疫状态）患者免疫状态 2）患者所接触的环境）患者所接触的环境 ICH类型不同其肺部感染病原体种类及其分布不同类型不同其肺部感染病原体种类及其分布不同 也可分为也可分

4、为CAP和和HAP 体液免疫受损体液免疫受损细胞外寄生菌感染细胞外寄生菌感染 细胞免疫受损细胞免疫受损细胞内寄生菌感染细胞内寄生菌感染4Dr. Zongan LIANG，Department of Critical Care and Pulmonary Medicine, West China University HospitalICH社区获得性和医院获得性肺炎的社区获得性和医院获得性肺炎的病原体病原体类型类型病原体病原体细菌真菌病毒原虫其他CAP肺炎链球菌新隐球菌疱疹病毒弓形虫流感嗜血杆菌卡氏肺孢子菌巨细胞病毒内圆线虫金葡菌组织胞浆菌流感病毒军团菌球孢子菌分支杆菌芽生菌奴卡菌毛霉菌HAP铜

5、绿假单胞菌曲霉金葡菌接合菌其他G杆菌5Dr. Zongan LIANG，Department of Critical Care and Pulmonary Medicine, West China University HospitalICH免疫受损类型免疫受损类型 粒细胞缺陷：粒细胞数量减少、功能异常粒细胞缺陷：粒细胞数量减少、功能异常 细胞免疫缺陷细胞免疫缺陷 体液免疫缺陷体液免疫缺陷 皮肤黏膜的完整性受损皮肤黏膜的完整性受损6Dr. Zongan LIANG，Department of Critical Care and Pulmonary Medicine, West China Un

6、iversity Hospital粒细胞数量减少粒细胞数量减少 0.51 109 /L 容易发生的情况：容易发生的情况：1）白血病、肿瘤化疗）白血病、肿瘤化疗 2）再生障碍性贫血）再生障碍性贫血 3）实体器官和干细胞移植）实体器官和干细胞移植 病原体：病原体：1）肠杆菌科细菌）肠杆菌科细菌 2）铜绿假单胞菌）铜绿假单胞菌 3）金黄色葡萄球菌）金黄色葡萄球菌 4）真菌（曲霉、念珠菌等）真菌（曲霉、念珠菌等） 干细胞移植：干细胞移植：1）卡氏肺孢子菌（）卡氏肺孢子菌（PC） 2）巨细胞病毒（）巨细胞病毒（CMV）7Dr. Zongan LIANG，Department of Critical Ca

7、re and Pulmonary Medicine, West China University Hospital粒细胞缺乏粒细胞缺乏 G杆菌杆菌 铜绿假单胞菌最多铜绿假单胞菌最多 3040%G杆菌可发生菌血症杆菌可发生菌血症 粒细胞粒细胞1cm)菌血症或真菌血症肺部播散、奴卡菌、曲霉、结核分枝杆菌、转移瘤、淋巴瘤肺浸润粟粒型II型肺结核、组织胞浆菌、皮炎芽生菌、新隐球菌19Dr. Zongan LIANG，Department of Critical Care and Pulmonary Medicine, West China University Hospital20Dr. Zongan

8、 LIANG，Department of Critical Care and Pulmonary Medicine, West China University Hospital结合肺部结合肺部X线征象与肺部病灶出现时间及病情进展速度线征象与肺部病灶出现时间及病情进展速度对对ICH肺部浸润的鉴别诊断肺部浸润的鉴别诊断胸部胸部X线征象线征象肺部浸润病灶出现和病情进展速度肺部浸润病灶出现和病情进展速度急性（2436h）亚急性-慢性（数天数周）实质细菌、（军团菌）真菌、奴卡菌、结核、肿瘤浸润肺栓塞、肺泡出血、（肺水肿） (病毒、药物、放射性肺炎、卡氏肺孢子菌）支气管肺水肿病毒、卡氏肺孢子菌、药物、放

9、射性肺炎、（真菌、奴卡菌、结核、肿瘤）周围病变 白细胞输液凝集反应、（细菌）结节浸润 （细菌、肺水肿）真菌、奴卡菌、结核、肿瘤、（卡氏肺孢子菌）21Rubin22II型肺结核23II型肺结核24球孢子菌病：53yre男性，发热、咳嗽。随机分布的弥漫性肺外围、叶裂胸膜下小结节2553 yrs男性，咳嗽、咯痰。小叶中心分布的小结节影。诊断：感染性细支气管炎26支气管肺炎2746yrs男性，发热咳嗽。细菌性支气管肺炎2835 yrs男性，咳嗽、咯痰、发热。诊断：流感病毒肺炎。胸膜下可见“树桠征”2935yrs男性，白血病。IPA3068 yrs男性，白血病。发热。IPA31肺泡出血3242-year

10、-old HIV positive,发热、气短。诊断：PCP3354-year-old woman with lymphoma being treated with chemotherapy. Symptoms include fever, cough, and shortness of breath. 诊断：PCP 3448-year-old man with a history of substance abuse, cough, fever, and shortness of breath. 诊断：CMV肺炎 3560-year-old woman with a history of r

11、ecent pneumonia, cough, low grade fever. 诊断：肺炎支原体肺炎 3647-year-old woman with a history of lymphoma and symptoms of cough,malaise, and fever. 诊断：病毒性肺炎37a 57-year-old woman with a history of lymphoma, failed chemotherapy induction, and shortness of breath诊断：肺水肿Dr. Zongan LIANG，Department of Critical C

12、are and Pulmonary Medicine, West China University Hospital低氧血症低氧血症 真菌、结核分枝杆菌、奴卡菌、肿瘤浸润真菌、结核分枝杆菌、奴卡菌、肿瘤浸润 早期早期PaO2稳定，通常稳定，通常70mmHg（呼吸室（呼吸室内空气），晚期病灶广泛或实变才出现低氧血症内空气），晚期病灶广泛或实变才出现低氧血症 其他病因其他病因 初期即有低氧血症，通常初期即有低氧血症，通常65mmHg（呼吸（呼吸室内空气）室内空气） 急性起病常见低氧血症，亚急性或慢性者较少见急性起病常见低氧血症，亚急性或慢性者较少见 急性细菌性、病毒性肺浸润和某些肺感染性病因由急性

13、细菌性、病毒性肺浸润和某些肺感染性病因由于于A-V分流大、分流大、V/Q失调，低氧血症明显失调，低氧血症明显38Dr. Zongan LIANG，Department of Critical Care and Pulmonary Medicine, West China University HospitalX线征象线征象 粒细胞缺乏症、粒细胞缺乏症、GCS治疗治疗可明显延缓或掩盖肺部可明显延缓或掩盖肺部病变的影像学改变病变的影像学改变 严重粒细胞缺乏症严重粒细胞缺乏症肺不张可能为唯一肺不张可能为唯一X线征象线征象 真菌肺部浸润真菌肺部浸润肺部影像出现迟缓肺部影像出现迟缓 粒细胞恢复升高、抗感

14、染治疗有效粒细胞恢复升高、抗感染治疗有效胸部影像学改胸部影像学改变范围增大、痰量增加变范围增大、痰量增加39Dr. Zongan LIANG，Department of Critical Care and Pulmonary Medicine, West China University HospitalCT的诊断价值的诊断价值 严重粒细胞缺乏、发热，普通严重粒细胞缺乏、发热，普通X线胸片阴性或出现线胸片阴性或出现细微改变细微改变 精确评估精确评估ICH肺部浸润的累积范围、严重程度及治肺部浸润的累积范围、严重程度及治疗反应疗反应 ICH肺部浸润的鉴别诊断肺部浸润的鉴别诊断 侵入性检查的定位或引

15、导侵入性检查的定位或引导 其他鉴别诊断其他鉴别诊断40Dr. Zongan LIANG，Department of Critical Care and Pulmonary Medicine, West China University Hospital鉴别诊断鉴别诊断放射性肺炎放射性肺炎 发生于放射治疗时或疗程结束发生于放射治疗时或疗程结束6个月内。慢性损伤个月内。慢性损伤称为称为“放射性肺纤维化放射性肺纤维化” 病理学：上皮细胞脱屑、富含蛋白质的透明膜形成病理学：上皮细胞脱屑、富含蛋白质的透明膜形成、毛细血管或小动脉血栓形成、肺泡间隔增厚、淋、毛细血管或小动脉血栓形成、肺泡间隔增厚、淋巴细胞

16、浸润巴细胞浸润 影响因素：放射治疗范围、照射总剂量、放射剂量影响因素：放射治疗范围、照射总剂量、放射剂量完成时间、基础疾病、联合用细胞毒类药物等完成时间、基础疾病、联合用细胞毒类药物等 诊断：尽快肺活检，一旦确诊尽早使用诊断：尽快肺活检，一旦确诊尽早使用GCS41Dr. Zongan LIANG，Department of Critical Care and Pulmonary Medicine, West China University Hospital鉴别诊断鉴别诊断药物性肺损伤药物性肺损伤 临床表现：进行性间质性肺炎、发热、呼吸困难、临床表现：进行性间质性肺炎、发热、呼吸困难、干咳，药

17、物应用数周干咳，药物应用数周数月出现进行性低氧血症数月出现进行性低氧血症 肺弥散功能测定、肺肺弥散功能测定、肺67Ga扫描、扫描、HRCT有助诊断有助诊断 细胞毒药物：博来霉素（细胞毒药物：博来霉素（2.513%）、马法兰、环）、马法兰、环磷酰胺、丝裂霉素、磷酰胺、丝裂霉素、CCNU、甲基、甲基CCNU 非细胞毒药物：阿糖胞苷、非细胞毒药物：阿糖胞苷、MTX42Dr. Zongan LIANG，Department of Critical Care and Pulmonary Medicine, West China University Hospital鉴别诊断鉴别诊断肿瘤肺浸润肿瘤肺浸润

18、白血病白细胞肺部浸润白血病白细胞肺部浸润急单、慢淋，发生率急单、慢淋，发生率2025% 非霍奇金淋巴瘤肺部浸润非霍奇金淋巴瘤肺部浸润10% 霍奇金淋巴瘤霍奇金淋巴瘤2030% 肺不张、阻塞性肺炎肺不张、阻塞性肺炎纤支镜纤支镜43Dr. Zongan LIANG，Department of Critical Care and Pulmonary Medicine, West China University Hospital鉴别诊断鉴别诊断-肺栓塞肺栓塞 移植患者术后可影响腹腔、盆腔甚至下肢地位静脉移植患者术后可影响腹腔、盆腔甚至下肢地位静脉，导致血栓形成，导致血栓形成 肿瘤肿瘤癌栓癌栓 临床表

19、现：发热、胸痛、咳嗽、咯血、呼吸困难临床表现：发热、胸痛、咳嗽、咯血、呼吸困难 胸部增强胸部增强CT、MRI、核素成像、核素成像、D-二聚体二聚体44Dr. Zongan LIANG，Department of Critical Care and Pulmonary Medicine, West China University Hospital鉴别诊断鉴别诊断-肺水肿和肺泡出血肺水肿和肺泡出血 肾移植术后排异反应、输液量过多、抗淋巴细胞抗肾移植术后排异反应、输液量过多、抗淋巴细胞抗体应用体应用肺水肿肺水肿 肿瘤化疗、放疗合并骨髓抑制，凝血机制障碍肿瘤化疗、放疗合并骨髓抑制，凝血机制障碍肺肺泡

20、出血泡出血 可有咯血，一般无发热，胸部可有咯血，一般无发热，胸部X线呈淡片状阴影，线呈淡片状阴影，局限或弥漫分布局限或弥漫分布45Dr. Zongan LIANG，Department of Critical Care and Pulmonary Medicine, West China University Hospital鉴别诊断鉴别诊断-白细胞输液凝集反应白细胞输液凝集反应 反复输血、输白细胞、妊娠产生反复输血、输白细胞、妊娠产生HLA和非和非HLA白白细胞凝集抗体，与白细胞表面抗原发生结合作用所细胞凝集抗体，与白细胞表面抗原发生结合作用所致致 输血后（通常数小时输血后（通常数小时24h

21、）出现）出现 突发高热、寒战、心动过速、干咳、呼吸窘迫突发高热、寒战、心动过速、干咳、呼吸窘迫 X线：两肺淡片状模糊影，短时间内部位可发生改线：两肺淡片状模糊影，短时间内部位可发生改变变46Dr. Zongan LIANG，Department of Critical Care and Pulmonary Medicine, West China University Hospital病原学诊断病原学诊断 非创伤性诊断措施非创伤性诊断措施 1）直接痰液检查）直接痰液检查 2）痰培养）痰培养 3）血培养）血培养 4）痰液与尿液细菌抗原测定）痰液与尿液细菌抗原测定 5）血清学及分子生物学检测）血清

22、学及分子生物学检测 创伤性诊断措施创伤性诊断措施 1）FOB 2）TCLB 3）开胸肺活检）开胸肺活检47Dr. Zongan LIANG，Department of Critical Care and Pulmonary Medicine, West China University Hospital病原学诊断病原学诊断-直接痰液检查直接痰液检查 涂片涂片G染色：染色：G+、G-；判断细菌外形：肺链、流感；判断细菌外形：肺链、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌（饼干样双球菌，嗜血杆菌、卡他莫拉菌（饼干样双球菌，G）；奴）；奴卡菌、放线菌卡菌、放线菌-G+ 抗酸染色：结核分支杆菌、非结核分支杆菌抗酸染色

23、：结核分支杆菌、非结核分支杆菌 直接涂片观察：球孢子菌、皮炎芽生菌、曲霉、毛直接涂片观察：球孢子菌、皮炎芽生菌、曲霉、毛霉、隐球菌霉、隐球菌 直接免疫荧光：军团菌、卡氏肺孢子菌、直接免疫荧光：军团菌、卡氏肺孢子菌、RSV、流、流感病毒感病毒/副流感病毒、腺病毒副流感病毒、腺病毒48Dr. Zongan LIANG，Department of Critical Care and Pulmonary Medicine, West China University Hospital病原学诊断病原学诊断-痰培养痰培养 为基础的诊断技术。为基础的诊断技术。 需要避免口咽部寄殖菌的污染需要避免口咽部寄殖菌

24、的污染 免疫荧光单克隆抗体技术免疫荧光单克隆抗体技术ICH患者病毒性肺部感患者病毒性肺部感染染49Dr. Zongan LIANG，Department of Critical Care and Pulmonary Medicine, West China University Hospital病原学诊断病原学诊断-血培养血培养 ICH肺炎并发菌血症几率高于普通肺炎肺炎并发菌血症几率高于普通肺炎 链球菌菌血症链球菌菌血症30%，金葡菌、铜绿假单胞菌，金葡菌、铜绿假单胞菌 AIDS播散性胞内分支杆菌病播散性胞内分支杆菌病血培养通常阳性血培养通常阳性 溶解离心血培养技术溶解离心血培养技术快速分离真

25、菌、确定菌血症快速分离真菌、确定菌血症的严重程度的严重程度50Dr. Zongan LIANG，Department of Critical Care and Pulmonary Medicine, West China University Hospital病原学诊断病原学诊断-痰液与尿液细菌抗原测定痰液与尿液细菌抗原测定 痰痰 肺链抗原肺链抗原ELISA、乳胶颗粒凝集、反向免疫电泳、乳胶颗粒凝集、反向免疫电泳 尿尿 军团菌军团菌放免放免(8995%敏感性、敏感性、99%特异性）、特异性）、ELISA51Dr. Zongan LIANG，Department of Critical Care

26、 and Pulmonary Medicine, West China University Hospital病原学诊断病原学诊断-血清学及分子生物学检测血清学及分子生物学检测 军团菌、肺炎衣原体、肺炎支原体、军团菌、肺炎衣原体、肺炎支原体、CMV、弓形、弓形虫、球孢子菌、副球孢子菌、荚膜组织胞浆菌、孢虫、球孢子菌、副球孢子菌、荚膜组织胞浆菌、孢子丝菌、结核分支杆菌、卡氏肺孢子菌子丝菌、结核分支杆菌、卡氏肺孢子菌 PCR、RT-PCR、Real time RT-PCR52Dr. Zongan LIANG，Department of Critical Care and Pulmonary Med

27、icine, West China University Hospital病原学诊断病原学诊断-FOB BALF：涂片、培养。细菌、真菌、病毒、卡氏肺：涂片、培养。细菌、真菌、病毒、卡氏肺孢子菌（孢子菌（95%）血小板减少、血小板减少、MV、低氧血症均、低氧血症均可可 TBLB：组织切片：组织切片直接染色、组织病理学检查、直接染色、组织病理学检查、组织培养组织培养53Dr. Zongan LIANG，Department of Critical Care and Pulmonary Medicine, West China University HospitalFOB检查及采样诊断检查及采样诊

28、断ICH肺部感染的价值肺部感染的价值采样技术采样技术病病 因因 诊诊 断断特异性（%）非特异性（%）阴性（%）支气管刷检863-92TBLB28683457026经皮肺穿刺（针吸+活检）357636965BAL（卡氏肺孢子菌）80951020-开胸肺活检461000450154Dr. Zongan LIANG，Department of Critical Care and Pulmonary Medicine, West China University Hospital40例例ICH患者患者41例次肺部感染例次肺部感染42次次FOB病原采样结果病原采样结果病因（原）病因（原）采样技术采样技术吸引或细胞刷（n=34）PSB(n=40)TBLB(n=21)总阳性率（%）细菌0130真菌021抗酸杆菌（包括TB病理）509卡氏肺孢子菌102非特异性009检出率（检出率（%）17.737.557.173.655瞿介明，等. 上海医科大学学报1998，25（4）：2857Dr. Zongan LIANG，Department of Critical Care and Pulmonary Medicine, West China University Hospital病原学诊断病原学诊断-经皮肺穿刺活检经皮肺穿刺