透明隔及其相关疾病的研究进展

1、透明隔及其相关疾病的研究进展透明隔是位于脑中线前部的垂直膜性结构，其没有神经功能，由于这个区域病变的发生率低，对该结构的存在及其相关病变，很少引起神经科医生的足够重视。透明隔的功能目前尚未明确，但其可能在边缘系统中起重要的连接作用，而且其病变与相关精神障碍之间的关系也值得进一步研究。本文在透明隔解剖和发育特点的基础上，回顾相关常见病变的一些临床特点及治疗方式，并对其与精神障碍之间的关系进行探讨。1.透明隔解剖及其发育特点1.1透明隔解剖特点透明隔是大脑中线两层由白质纤维和少许神经元组织构成的薄膜，位于两侧侧脑室前角之间并形成其内侧壁，平行向后延伸至室间孔，将两侧侧脑室分隔开。透明隔在矢状面上近

2、似三角形，其前下方为胼胝体膝部和嘴部，后下方为穹隆柱，上方则与胼胝体干的下表面相接。透明隔隔膜的正常厚度是13mm，其血液供应源自大脑前动脉的纹状体内侧动脉分支，三条隔膜静脉沿着其表面走行，然后横向穿过穹隆柱进入大脑内静脉。1.2透明隔发育特点透明隔的发育与胼胝体发育关系密切，胼胝体是两侧大脑半球之间的脑白质纤维连接结构，在胼胝体形成的过程中，当胼胝体向头侧延伸时，其与穹隆联合间的区域被牵拉变薄形成透明隔，前联合板因为“空腔效应”逐渐形成两个透明隔小叶，其中的空腔则为透明隔间腔。随着大脑半球和胼胝体向头尾端快速发育，两侧透明隔小叶逐渐变薄，透明隔间腔也随之变长、变宽，并持续到孕期第24周。垂直

3、的穹隆柱将透明隔间腔分成前后相通的透明隔腔和韦尔加腔。在孕期6个月时，两个腔由后向前闭合，出生时97%的韦尔加腔闭合消失，仅存在前方的透明隔腔。分娩后36个月，85%的透明隔腔因两层隔膜融合而消失成为透明隔，但透明隔腔在少数人的成年期仍然存在。2.透明隔发育异常及透明隔囊肿与透明隔区发育异常相关的疾病大体上可以分为两大类：透明隔缺如及其伴发的畸形。透明隔区间腔与透明隔囊肿。2.1透明隔缺如及其伴发的畸形透明隔缺如发病率为23/10万，单纯缺如罕见，常伴发前脑及中线结构发育异常，如伴胼胝体发育不良、视隔发育不良、脑裂畸形等，这些病变大多为致死性或严重的非致死性中枢神经系统畸形。因此，通过产前超声

4、检出胎儿透明隔缺如相当重要，其对判断胎儿颅内结构异常并及时终止妊娠具有重要意义。2.2透明隔区间腔与透明隔囊肿透明隔区间腔主要是指出生36个月后仍然没有闭合的透明隔腔及韦尔加腔。韦尔加腔常先于透明隔腔闭合，因此，其单独存在的情况罕见。透明隔腔常单独或偶尔合并韦尔加腔出现，其存在可终身没有任何症状，但一些异常扩大的透明隔腔可能会引起某些精神症状。SARWAR认为当透明隔腔两侧壁弓形突出且间距达到10mm时，称为透明隔囊肿。透明隔腔内表面没有室管膜细胞且与脑室不相通，其腔内液体是通过两侧隔膜过滤形成，经过隔膜静脉和毛细血管重吸收，不参与脑脊液循环。关于透明隔囊肿中囊液的形成机制尚不清楚，目前有以下

5、几种假说：先天性囊肿可能是因为囊壁变异，从出生时即具有分泌液体的能力。后天性囊肿可能是通过室管膜前体细胞分化或通过脑室内室管膜细胞移形而获得分泌能力。没有症状的透明隔囊肿一般不需要治疗，对存在临床症状的透明隔囊肿，其手术指征及最佳手术方式的选择目前临床上仍存在争议。一般情况下，对引起脑积水或神经受压症状明显且透明隔囊肿影像诊断明确的病变应该行手术治疗，但亦有报导透明隔囊肿可以通过保守治疗得到缓解。透明隔囊肿相关症状（如头痛、精神障碍等）是非特异性的，因此，正确判断该症状是由无症状的透明隔囊肿合并其他颅内疾病引起还是透明隔囊肿本身的临床表现是相当重要的。透明隔囊肿的外科治疗方式目前主要有直接开颅

6、和经脑室内镜行透明隔囊肿切除或造瘘术。哪种方式可以更好缓解透明隔囊肿引起的临床症状，目前还没有对照研究。3.透明隔区肿瘤原发于透明隔组织的肿瘤非常罕见，透明隔区肿瘤更多来源于其邻近结构肿瘤（通常是胼胝体）的侵犯。通常将透明隔区的肿瘤性病变分为原发性肿瘤（可能来源于透明隔及其外表面的室管膜）和继发性肿瘤（来源于透明隔周边结构或转移瘤）。原发性肿瘤以中枢神经细胞瘤最为常见，其在年轻人中发病率高，好发于透明隔近室间孔区，以一侧为主向对侧生长，常表现为以广泛基底与侧脑室透明隔相连的肿块并伴有不同程度脑积水，一般预后较良好，在2016年WHO中枢神经系统分类中，将其归类于神经元和混合性神经元-胶质肿瘤，

7、但中枢神经细胞瘤究竟是起源于透明隔组织还是侧脑室内的神经元组织，至今没有明确定论。此外，原发性肿瘤里还有室管膜下巨细胞星形细胞瘤、室管膜下瘤等。继发性肿瘤中以来源于胼胝体的胶质母细胞瘤、原发性中枢神经系统淋巴瘤常见；此外，生殖细胞瘤、转移性黑色素瘤等罕见病例亦有报道。发生于透明隔区的肿瘤很难早期发现，当病人出现头痛、呕吐等明显颅内压增高症状时，肿瘤体积往往已经很大，与大部分颅内肿瘤一样，外科手术能明确病变性质、解除颅内压增高症状、改善病人预后。有时病人早期可伴有情感或精神障碍，但这些症状与透明隔结构本身的病变是否相关，目前尚未明确。4.透明隔病变与精神障碍对透明隔病变引起的临床症状，如头痛、视

8、力下降等可通过影像学提示脑积水或视路受压得到比较合理的解释，但其与精神障碍之间的关系目前临床上一直存在较大争议。由于透明隔区肿瘤性病变通常有其周围邻近结构（包括胼胝体及穹隆等）破坏，透明隔缺如一般会合并前脑或中线其他结构的发育异常，目前对透明隔病变与精神障碍之间的研究大多集中在透明隔间腔（包括透明隔囊肿，以下统称为透明隔间腔）群体。透明隔间腔可出现于抑郁症、情感性精神病、精神分裂症等多种精神障碍性疾病。SARWAR对透明隔胚胎学及其纤维连接的研究认为：透明隔是海马和下丘脑之间相连接的重要中继站，是边缘系统的一部分。ALDRENTURNER认为透明隔可视为通过下丘脑自主神经系统向海马、杏仁核、缰

9、核以及脑干网状结构传递内脏信息的相关中心，参与意识、睡眠过程以及情绪反应。考虑到边缘系统在情感行为、意向本能以及学习记忆方面的功能，透明隔间腔的出现似乎可以部分解释病人的某些精神障碍症状。然而精神分裂症发病机制目前仍未阐明，对于其是一种功能性疾病还是器质性疾病仍存在较大争议。有研究认为：精神分裂症病人透明隔间腔的出现率高于正常人群，尤其是大的透明隔间腔（两侧壁间距大于6mm）可能是精神分裂症病人边缘系统神经环路发育异常的一种表现。一项大的研究分析中共纳入1432例精神分裂症病人及333例健康人群，认为透明隔间腔与精神病人的人际关系及情感特征的异常具有相关性，亦支持透明隔间腔可能为其脑结构发育不

10、全的结构特征之一。但是也有研究并不支持上述结论，认为较大的透明隔间腔出现率在精神分裂症病人与健康对照组之间并无差异，认为透明隔间腔不会引起精神障碍。笔者科室2018年为1例表现为明显抑郁状态（但没有进行抑郁症相关精神疾病诊断）的女性透明隔囊肿病人行神经内镜开窗术，术后病人的抑郁状态明显缓解，在随后1年随访中病人家属也反应术后病人性格逐渐变得开朗和乐观。文献报道1例伴有记忆力下降和认知功能障碍的男性透明隔囊肿病人，在行神经内镜开窗术后相关症状得到明显缓解。这些个案是否能提示：透明隔囊肿引起的精神症状可能仅仅是由于透明隔囊肿本身压迫其周围结构（如胼胝体、穹隆以及下丘脑等），因为手术并不能改变大脑其他结构先天存在的发育异常。透明隔发育异常及其相关疾病，目前还是临床研究的相对空白区。透明隔区的某些肿瘤（如中枢神经细