医学交流课件：妇科肿瘤诊疗进展

1、 概述概述 妇科肿瘤相关问题妇科肿瘤相关问题 （一）（一）妇科肿瘤治疗的人性化理念妇科肿瘤治疗的人性化理念 诊断遵循循证医学诊断遵循循证医学 注重妇科肿瘤普查和预防注重妇科肿瘤普查和预防 强调治疗人性化、个体化、规范化强调治疗人性化、个体化、规范化 注重功能（内分泌、生殖、性功能）生注重功能（内分泌、生殖、性功能）生 活质量活质量 心理社会因素与肿瘤治疗和转归心理社会因素与肿瘤治疗和转归 （二）妇科肿瘤与淋巴处理（二）妇科肿瘤与淋巴处理 淋巴转移列入卵巢癌、子宫内膜癌手术病理分淋巴转移列入卵巢癌、子宫内膜癌手术病理分 期期 淋巴转移是影响预后和复发的重要因素淋巴转移是影响预后和复发的重要因素

2、手术、放疗、化疗对妇科肿瘤淋巴转移疗效不手术、放疗、化疗对妇科肿瘤淋巴转移疗效不 佳佳 提出前哨淋巴结活检减少清扫盲目性提出前哨淋巴结活检减少清扫盲目性 推荐腹膜后淋巴置管化疗、保护机体免疫功能推荐腹膜后淋巴置管化疗、保护机体免疫功能 腹腔镜在宫颈癌、内膜癌及早期卵巢癌腹腔镜在宫颈癌、内膜癌及早期卵巢癌 应用受到关注应用受到关注 腹腔镜盆腔淋巴结清扫、广泛子宫切除腹腔镜盆腔淋巴结清扫、广泛子宫切除 腹腔镜子宫肌瘤及卵巢肿瘤剔除腹腔镜子宫肌瘤及卵巢肿瘤剔除 宫腔镜子宫肌瘤切除宫腔镜子宫肌瘤切除 腹腔镜手术对人体损害的基础研究腹腔镜手术对人体损害的基础研究 （三）妇科肿瘤与微创手术（三）妇科肿瘤与

3、微创手术 （四）妇科肿瘤与新诊疗技术（四）妇科肿瘤与新诊疗技术 高强度聚焦超声（高强度聚焦超声（HIFU） 光动力学治疗（光动力学治疗（PDT） 基因治疗，基因治疗，P53转基因注射转基因注射 同位素标记加同位素标记加CT（PET-CT） （五）妇科肿瘤与激素替代治疗（五）妇科肿瘤与激素替代治疗 雌激素用于子宫内膜癌（慎重）雌激素用于子宫内膜癌（慎重） 雌激素缓释内膜癌围绝经期症状的探讨雌激素缓释内膜癌围绝经期症状的探讨 孕激素单用辅助治疗内膜癌，孕激素单用辅助治疗内膜癌，5年生存年生存 率显著增加率显著增加 慎重考虑雌激素潜在危险，添加小剂量慎重考虑雌激素潜在危险，添加小剂量 雌激素雌激素

4、妇科肿瘤与激素替代治疗妇科肿瘤与激素替代治疗 长期应用长期应用ERT可能增加卵巢癌发病危险可能增加卵巢癌发病危险 宫内膜样癌和透明细胞癌风险显著上升宫内膜样癌和透明细胞癌风险显著上升 可考虑孕激素在内膜样癌及透明细胞癌可考虑孕激素在内膜样癌及透明细胞癌 应用应用 雌孕激素经皮给药及利维爱对绝经并子雌孕激素经皮给药及利维爱对绝经并子 宫肌瘤治疗安全宫肌瘤治疗安全 （六）妇科肿瘤与保留生育功能（六）妇科肿瘤与保留生育功能 严重威胁妇女健康和生命的疾病，其中严重威胁妇女健康和生命的疾病，其中 21%发生于未孕育年轻女性发生于未孕育年轻女性 根治性手术导致生育功能丧失根治性手术导致生育功能丧失 妇科恶

5、性肿瘤保留生育功能成为可能妇科恶性肿瘤保留生育功能成为可能 妇科肿瘤与保留生育功能妇科肿瘤与保留生育功能 医学理念的不断发展和肿瘤人性化治疗的不断医学理念的不断发展和肿瘤人性化治疗的不断 深入，妇科肿瘤患者保留生育功能已成为肿瘤深入，妇科肿瘤患者保留生育功能已成为肿瘤 治疗的重要组成部分和临床工作的重要内容。治疗的重要组成部分和临床工作的重要内容。 在我国，妇科恶性肿瘤保留生育功能治疗越来在我国，妇科恶性肿瘤保留生育功能治疗越来 越受到重视，越受到重视，2012年制定了中国第一部妇科恶年制定了中国第一部妇科恶 性肿瘤保留生育功能临床诊治指南。性肿瘤保留生育功能临床诊治指南。 分述分述 宫宫 颈

6、颈 癌癌 卵卵 巢巢 癌癌 子宫内膜癌子宫内膜癌 （一）宫（一）宫 颈颈 癌癌 子宫颈癌在发展中国家仍为妇科恶性肿瘤首位子宫颈癌在发展中国家仍为妇科恶性肿瘤首位 ，小于，小于35岁宫颈癌发病率上升，是一感染性疾病岁宫颈癌发病率上升，是一感染性疾病 ，致癌原因是人乳头瘤病毒，几乎所有的宫颈癌标，致癌原因是人乳头瘤病毒，几乎所有的宫颈癌标 本中都可以找到本中都可以找到HPV，故宫颈癌已成为人类所有，故宫颈癌已成为人类所有 癌症中唯一病因明确的癌症，因此宫颈癌是可以预癌症中唯一病因明确的癌症，因此宫颈癌是可以预 防治愈，甚至是可以消灭的。防治愈，甚至是可以消灭的。 宫颈癌的预防进展宫颈癌的预防进展

7、三阶梯三阶梯 HPV HPV检测方法检测方法 细胞学（液基薄片、细胞学（液基薄片、TBS系统）系统） 斑点印迹、原位杂交斑点印迹、原位杂交 多聚合酶链反应多聚合酶链反应 HPV-DNA杂交捕获（杂交捕获（HC2） TBS+HPV-DNA捕获已成为宫颈病变早期筛查捕获已成为宫颈病变早期筛查 和处理的重要指标和处理的重要指标 Company Logo16 1.症状症状 2.体征（体征（1）宫颈局部各种表现。）宫颈局部各种表现。 颈管浸润型易误诊颈管浸润型易误诊 （2）转移灶部位的表现）转移灶部位的表现 3.重要检查重要检查 （1）宫颈细胞学检查和高危型）宫颈细胞学检查和高危型HPV DNA检测。检

8、测。 Company Logo17 诊诊 断断 （2）阴道镜：放大）阴道镜：放大6-40倍，血管呈逗倍，血管呈逗 点状、螺旋状、异型血管。白斑、猪油点状、螺旋状、异型血管。白斑、猪油 样、脑回样改变。样、脑回样改变。 （3）病理组织学检查（宫颈活检）病理组织学检查（宫颈活检） 治疗前，要经组织学证实。治疗前，要经组织学证实。 （4）子宫颈锥切术：适应于）子宫颈锥切术：适应于CIN等。等。 Company Logo18 诊诊 断断 子宫颈锥切子宫颈锥切-用于用于 细胞学细胞学(+)，阴道镜活检及颈管活检，阴道镜活检及颈管活检(-)； 临床疑为癌，活检（临床疑为癌，活检（-）；）； 活检原位癌，临

9、床怀疑浸润癌。活检原位癌，临床怀疑浸润癌。 如为连续切片，则漏诊率很低。如为连续切片，则漏诊率很低。 4.其他检查其他检查 帮助确定病变范围和程度：帮助确定病变范围和程度： 膀胱镜、肠镜、膀胱镜、肠镜、IVP、CT、MRI、胸片。、胸片。 外科治疗外科治疗 内科治疗内科治疗(化疗化疗,抗激素治疗抗激素治疗) 放射治疗放射治疗 生物治疗生物治疗 保留生育功能治疗保留生育功能治疗 治疗治疗 新辅助化疗新辅助化疗 宫颈鳞状细胞癌对放射治疗敏感，放疗宫颈鳞状细胞癌对放射治疗敏感，放疗 可损伤卵巢和阴道可损伤卵巢和阴道 手术前或放疗前进行先期化疗缩小肿瘤手术前或放疗前进行先期化疗缩小肿瘤 体积和范围降低

10、肿瘤分期体积和范围降低肿瘤分期 手术适应症的变化手术适应症的变化 年龄年龄70岁岁 心肺等器官疾病心肺等器官疾病 肥胖肥胖 根据医生经验，麻醉条件，手术器械等确定是否手术根据医生经验，麻醉条件，手术器械等确定是否手术 临床期别临床期别 Ia期主张缩小手术范围，不需淋巴清扫期主张缩小手术范围，不需淋巴清扫 早期和个别早期和个别Ib1期行宫颈广泛切除术加淋巴清扫期行宫颈广泛切除术加淋巴清扫 Ib1行行A类广泛子宫切除术加盆腔淋巴清扫类广泛子宫切除术加盆腔淋巴清扫 Ib2-IIIb新辅助化疗新辅助化疗2疗程后行广泛子宫切除疗程后行广泛子宫切除 手术中可保留双侧卵巢，酌情做延长阴道的处理手术中可保留双

11、侧卵巢，酌情做延长阴道的处理 预计术后加放疗者，术中做卵巢移位预计术后加放疗者，术中做卵巢移位 宫颈癌根治术后的辅助治疗宫颈癌根治术后的辅助治疗 根治术后可在若干时间出现全身转移根治术后可在若干时间出现全身转移 70%的复发癌在治疗后的复发癌在治疗后3年出现年出现 再治疗的疗效差，三年生存率仅再治疗的疗效差，三年生存率仅17.1% 辅助治疗选择辅助治疗选择 病理类型：分化差，术后预防性应用全病理类型：分化差，术后预防性应用全 身化疗身化疗 深肌层浸润；体外放疗或动脉化疗深肌层浸润；体外放疗或动脉化疗 盆腔淋巴结阳性：体外放疗盆腔淋巴结阳性：体外放疗 手术切除范围不足：盆腔体外或腔内放手术切除范

12、围不足：盆腔体外或腔内放 疗疗 化疗化疗 1、掌握化疗指征、掌握化疗指征,明确化疗目的明确化疗目的 2、了解化疗的作用、了解化疗的作用: 新辅助化疗新辅助化疗 辅助化疗辅助化疗 巩固性化疗巩固性化疗 补救化疗补救化疗 根治化疗根治化疗 3、科学制定方案、科学制定方案,及时评价疗效。及时评价疗效。 1、内外照射的合理搭配、内外照射的合理搭配 2、调强放射治疗、调强放射治疗(IMRT) 3、肿瘤疫苗、肿瘤疫苗 放疗放疗.生物治疗生物治疗 保留生育功能治疗保留生育功能治疗 子宫颈锥切术：子宫颈锥切术： (1)Ia1期和期和Ia2期子宫颈鳞癌；期子宫颈鳞癌； (2)Ia1期子宫颈腺癌。早期的子宫颈浸润

13、癌只要其期子宫颈腺癌。早期的子宫颈浸润癌只要其 浸润深度浸润深度3 mm，且无淋巴血管间隙受累，均可，且无淋巴血管间隙受累，均可 以成功地应用子宫颈锥切术进行治疗。以成功地应用子宫颈锥切术进行治疗。 子宫颈广泛性切除术：子宫颈广泛性切除术： (1)渴望生育的年轻患者；渴望生育的年轻患者； (2)患者不存在不育的因素；患者不存在不育的因素；(3)肿瘤肿瘤2 cm；(4)临临 床分期为床分期为Ia2Ib1期；期；(5)鳞癌或腺癌；鳞癌或腺癌；(6)阴道镜阴道镜 检查未发现子宫颈内口上方有肿瘤浸润；检查未发现子宫颈内口上方有肿瘤浸润；(7)未发未发 现区域淋巴结有转移。现区域淋巴结有转移。 （二）卵

14、（二）卵 巢巢 癌癌 卵巢上皮性癌仍是死亡率最高的妇科恶性肿瘤卵巢上皮性癌仍是死亡率最高的妇科恶性肿瘤 ，尽管手术技巧的提高可以做到最大限度的肿瘤减，尽管手术技巧的提高可以做到最大限度的肿瘤减 灭术，铂类，紫杉醇类以及众多二线化疗药物的临灭术，铂类，紫杉醇类以及众多二线化疗药物的临 床应用给化学治疗带来多重生机，但是卵巢癌患者床应用给化学治疗带来多重生机，但是卵巢癌患者 的的5年生存率仍无明显提高。年生存率仍无明显提高。 筛查的目标人群筛查的目标人群 50岁以上的绝经妇女岁以上的绝经妇女 5%到到10%的卵巢癌是遗传性的的卵巢癌是遗传性的 RBCA1和和BRCA2突变的携带者突变的携带者 乳腺

15、癌乳腺癌/卵巢癌家族中的成员卵巢癌家族中的成员 或者只有乳腺癌家族史或者只有乳腺癌家族史 努力提高肿瘤细胞减灭术彻底性努力提高肿瘤细胞减灭术彻底性 卵巢癌的手术有三大类：卵巢癌的手术有三大类： 诊断性手术诊断性手术 治疗性手术治疗性手术 姑息性手术姑息性手术 手术是卵巢癌最主要的治疗手段之一手术是卵巢癌最主要的治疗手段之一 卵巢癌手术卵巢癌手术 全面开腹分期手术（全面开腹分期手术（Comprehensive staging laparotomg) 初次肿瘤细胞减灭术（初次肿瘤细胞减灭术（Primary cytoreductive surgery） 再次肿瘤细胞减灭术（再次肿瘤细胞减灭术（Sec

16、ondary cytoreductive surgery） 间隙性肿瘤细胞减灭术（间隙性肿瘤细胞减灭术（Interval cytoreductive surgery） 二次探查术（二次探查术（Secondary look laparotomy） 保守性手术（保守性手术（Conservative surgery） 保留生育功能的手术保留生育功能的手术 取决于患者的年龄、病理类型及手术病理分期。取决于患者的年龄、病理类型及手术病理分期。 卵巢上皮性癌保留生育功能手术必备条件卵巢上皮性癌保留生育功能手术必备条件 (1)患者年龄患者年龄35岁，渴望生育；岁，渴望生育； (2)手术病理分期为手术病理分期

17、为Ia期；期； (3)病理分化程度为高分化；病理分化程度为高分化； (4)对侧卵巢外观正常，活检后病理检查阴性；对侧卵巢外观正常，活检后病理检查阴性； (5)腹腔细胞学检查阴性；腹腔细胞学检查阴性； (6)“高危区域高危区域”(子宫直肠陷凹、结肠侧沟、肠系子宫直肠陷凹、结肠侧沟、肠系 膜、大网膜和腹膜后淋巴结膜、大网膜和腹膜后淋巴结)探查及多点活检均阴探查及多点活检均阴 性性 (7)有随诊条件；有随诊条件； (8)完成生育后视情况再行子宫及对侧附件切除术完成生育后视情况再行子宫及对侧附件切除术 卵巢恶性生殖细胞肿瘤保留生育功能手术卵巢恶性生殖细胞肿瘤保留生育功能手术 不受期别的限制不受期别的限

18、制 手术范围：患侧附件切除术，保留对侧正常的卵巢手术范围：患侧附件切除术，保留对侧正常的卵巢 和未受侵犯的子宫，尽可能将转移病灶切除干净和未受侵犯的子宫，尽可能将转移病灶切除干净 术后辅以化疗，但需注意化疗对卵巢的毒性作用，术后辅以化疗，但需注意化疗对卵巢的毒性作用， 进行卵巢保护。进行卵巢保护。 对早期的卵巢无性细胞瘤和对早期的卵巢无性细胞瘤和I级未成熟畸胎瘤，除级未成熟畸胎瘤，除 了需行患侧附件切除术，同时还应行包括大网膜切了需行患侧附件切除术，同时还应行包括大网膜切 除和腹膜后淋巴结切除的全面分期手术，如证实其除和腹膜后淋巴结切除的全面分期手术，如证实其 手术病理分期为手术病理分期为Ia

19、1期，术后可不予化疗。期，术后可不予化疗。 卵巢交界性肿瘤保留生育功能卵巢交界性肿瘤保留生育功能 手术手术 (1)单侧：对于年龄单侧：对于年龄50%50% 肌层浸润肌层浸润1/21/2 宫腔下段及峡部受累宫腔下段及峡部受累 全子宫单侧附件切除全子宫单侧附件切除 Ia期期G1/Ib期期G1： 20%时才值得进一步做联合化疗时才值得进一步做联合化疗 联合化疗对晚期宫内膜癌的客观效应率为联合化疗对晚期宫内膜癌的客观效应率为40-60% ，优于单药，毒性降低，病变进展时间维持，优于单药，毒性降低，病变进展时间维持4-6月月 ，中位生存为，中位生存为7-10月月 化疗方案化疗方案 PA：顺：顺 铂铂 5

20、0mg/m2 d1 阿霉素阿霉素 60mg/m2 d1 PT：卡：卡 铂（铂（AUC=5） d1 泰泰 素素175mg/m2 d2 （易用于老年患者）（易用于老年患者） 术后化疗适应症术后化疗适应症 I期宫内膜癌伴高危因素者，期宫内膜癌伴高危因素者，5年生存率低年生存率低 II期期5年生存率年生存率67.1-76.9% III期期5年生存率年生存率31.7%-60.3% IV期期5年生存率年生存率5.5%-20.1% 内分泌治疗内分泌治疗 雌激素依赖型：多见年青妇女，分化好雌激素依赖型：多见年青妇女，分化好 ，ER、PR阳性，阳性，P可逆转内膜可逆转内膜 非雌激素依赖型：多见年长妇女，分化非雌

21、激素依赖型：多见年长妇女，分化 差，差，ER、PR阴性，阴性，P治疗效差治疗效差 孕激素治疗生存率无改善孕激素治疗生存率无改善 可延迟复发可延迟复发 无瘤间歇无瘤间歇 降低死亡率降低死亡率 保留生育功能的适应证保留生育功能的适应证 (1)患者年龄患者年龄40岁；岁； (2)有强烈的生育要求；有强烈的生育要求； (3)病理类型为子宫内膜样腺癌；病理类型为子宫内膜样腺癌； (4)病理分化程度为高分化；病理分化程度为高分化； (5)病变局限于子宫内膜内，无肌层浸润、子宫外病变局限于子宫内膜内，无肌层浸润、子宫外 扩散及淋巴结受累；扩散及淋巴结受累； (6)PR表达阳性表达阳性(适用于孕激素治疗者适用

22、于孕激素治疗者)； (7)患者无孕激素治疗禁忌证患者无孕激素治疗禁忌证(适用于孕激素治疗适用于孕激素治疗) (8)患者经充分知情并能顺应治疗和随诊。患者经充分知情并能顺应治疗和随诊。 保留生育功能治疗知情同意保留生育功能治疗知情同意 详细向患者阐述手术治疗和药物保守治疗的利弊；详细向患者阐述手术治疗和药物保守治疗的利弊； 讲解保留生育功能治疗的流程、药物副反应及病情讲解保留生育功能治疗的流程、药物副反应及病情 进展的风险；进展的风险； 确保患者完全了解治疗流程及风险，能够坚持完成确保患者完全了解治疗流程及风险，能够坚持完成 治疗及随诊；治疗及随诊； 并给予患者充分的时间考虑和咨询，在其自愿选择

23、并给予患者充分的时间考虑和咨询，在其自愿选择 保守治疗并签署治疗知情同意书后开始治疗。保守治疗并签署治疗知情同意书后开始治疗。 高效孕激素治疗高效孕激素治疗 可逆转部分子宫内膜，病变退化可逆转部分子宫内膜，病变退化 减少肿瘤细胞将化疗药转运出细胞减少肿瘤细胞将化疗药转运出细胞 外外 病情缓解后部分自然妊娠，部分需病情缓解后部分自然妊娠，部分需 要要IVF 晚期或复发性病例治疗有效率为晚期或复发性病例治疗有效率为 10%-20% 治疗前需明确分期治疗前需明确分期 细胞分化较好细胞分化较好 ER和和PR阳性阳性 PR含量高含量高 具备监测条件具备监测条件 治疗方案治疗方案 单纯内膜样腺癌单纯内膜样腺癌 已酸孕酮已酸孕酮3个月个月 诊刮诊刮 病变持续病