医学交流课件：严重产科出血的麻醉管理

1、严重产科出血的麻醉管理严重产科出血的麻醉管理 医院简介 1903年 留美女博士康成女士在南昌创办的“基督教妇幼诊所” 1953年 正式成立江西省妇幼保健院 医院设有56个临床、保健、医技科室，编制床位数为1000张，实际 开放929张。医院门急诊119.27万人次/年，年出院4.9万人次/年，分娩 1.74万人次/年。 麻醉科：手术室内麻醉1.94万台/年； 手术室外麻醉1.29万台/年； 分娩镇痛0.64万台/年，分娩镇痛率：69%。 产科出血的流行病学 产科出血的流行病学 Say L et al. Global Causes of Maternal Death: A WHO Systema

2、tic Analysis. Lancet. 2014, 2(6):323-33. We identified 23 eligible studies (published 2003-12). We included 417 datasets from 115 countries comprising 60 799 deaths in the analysis. About 73% of all maternal deaths between 2003 and 2009 were due to direct obstetric causes and deaths due to indirect

3、causes accounted for 27.5% of all deaths. Haemorrhage accounted for 27.1%, hypertensive disorders 14.0%, and sepsis 10.7% of maternal deaths. The rest of deaths were due to abortion (7.9%), embolism (3.2%), and all other direct causes of death (96%). 对其中60799例死亡病例进行分析：约73%孕产妇是由于直接产科原 因导致死亡，其中出血占27.1

4、%，高血压病占14.0%，脓毒症占10.7%，流 产占7.9%，栓塞占3.2%，其他占9.6%。 产科出血的流行病学 China Health Yearbook 2013(2013) Available from: http:/ 产科出血的流行病学 张倩平,等. 江西省近 5 年孕产妇死亡变化趋势分析 中国妇幼保健 2015,30(08):1162-1163 产后出血的定义 中华医学会妇产科学分会产科学组 产后出血预防及处理指南（2014） 产后出血是指胎儿娩出后24 h内，阴道分娩者出血量500 ml、剖宫产分娩 者出血量1 000 ml; 严重产后出血是指胎儿娩出后24 h内出血量 1 0

5、00 ml;难治 性产后出血是指经宫缩剂、持续性子宫按摩或按压等保守措施无法止血，需要 外科手术、介入治疗甚至切除子宫的严重产后出血。 中华医学会妇产科学分会产科学组 产后出血预防及处理指南（2014） 产后出血的原因 中华医学会妇产科学分会产科学组 产后出血预防及处理指南（2014） 病例 孕妇廖某，36岁，身高:158cm，体重:66kg 因停经31+6周，二次剖宫产史，阴道出血1天入院，期待治疗10 天后又阴道出血故拟行剖宫产术。 入室时生命体征平稳 辅助检查：外院MRI示中央性前置胎，但未见胎盘植入 本院彩超示胎盘植入? 实验室检查：HB:104g/l HCT:31.9% PLT:23

6、4 *109/l PT:13.7s INR:1.07 FIB:3.28g/l 术前诊断：孕33+2周，G6P2 LOA 二次剖宫产史，中央型前置胎盘伴 出血（凶险型），胎盘植入？ 麻醉前准备 一、评估 1、关注产妇全身情况，尤其胎盘附着部位以及是否胎盘植入情 况，并根据产妇体重、心肺功能、Hb、Plt、Fib等，预计对出血耐 受程度。 2、气道评估。 二、沟通 1、麻醉前与患者及家属的沟通。 2、术前与手术医生沟通。 3、与输血科、检验科等科室沟通。 麻醉前准备 三、建立2条以上大口径外周静脉通路（以前臂为佳，尽可能避免关节 处）+双腔中心静脉通路。进行有效基本监护+有创动脉血压+中心静脉 压

7、监测+体温监测。 麻醉前准备 四、 备必要的抢救药品及仪器设备（加温保暖设备 、自体血回收机）。 五、新生儿抢救箱。 麻醉前准备 一、麻醉选择 预计子宫切除、短时间内存在大量失血致循环急剧波动、紧急改 全麻协助人员不足、出凝血功能异常、心肺功能不全、预测困难气道 风险、大量输血潜在并发症等情况，麻醉选择以气管插管全麻首选。 如实施的是椎管内麻醉，则根据病情需要，及时实施气管插管全 身麻醉，关注肺保护。 麻醉的实施 二、全麻实施 高流量潮气量面罩吸氧。 在消毒铺巾准备好手术后，使用丙泊酚、瑞芬太尼、司可林或罗库 溴铵（预测非困难气道，不需要快速恢复呼吸）行快速诱导。在低血 压时可以使用氯胺酮代替

8、丙泊酚。 确认气管插管成功后开始手术，使用吸入性麻醉药七氟醚维持， 使用司可林诱导者追加非去极化肌松药，如顺式阿曲库胺或罗库溴铵 。 娩出胎儿后，停用七氟醚改用丙泊酚、瑞芬维持，给予芬太尼及 咪达唑仑。 麻醉的实施 生理盐水生理盐水 林格氏液林格氏液 乳酸林格氏液乳酸林格氏液 醋酸林格氏液醋酸林格氏液 贺斯贺斯 万汶万汶 明胶明胶 右旋糖酐右旋糖酐 晶体晶体 全血全血 红细胞红细胞 血浆血浆 血及血制品血及血制品 胶体胶体 天然胶体天然胶体 人工胶体人工胶体 白蛋白白蛋白 术中管理补液扩容策略 术中管理补液扩容策略 晶体液 VS 胶体液 晶体胶体 复苏效果 快速扩容； 降低胶体渗透压； 用量是

9、胶体的3-5倍； 扩容效果好； 维持时间长； 达到同样效果用量少 预后不一定比胶体差不一定改善预后 不良反应易引起组织间隙水肿； 肾功能损害； 增加输血用量； 减轻肺水肿； 费用低廉较晶体贵 1.Yang Y, Qiu HB. Chin Arch Gen Surg （Electronic Edition） 2010; 4(4):304-306. 2.Yao ZY, et al. Chin J Crit Care Med 2014; 34(2):107-110. 术中管理补液扩容策略 开放输液 VS 限制输液 支持开放输液者指出充沛的容量负荷的种种优点 术中循环稳定 术后恶心、呕吐发生率降低 提

10、早进食固体食物 缩短住院时间 主张限制输液者则列举了常规容量治疗的缺点 术后循环和呼吸系统并发症增加 影响伤口愈合 有增加围术期死亡率的风险 中华医学会妇产科学分会产科学组 产后出血预防及处理指南（2014） 术中管理补液扩容策略 在大量输注红细胞时，早期、积极的输注血浆及血小板 以纠正凝血功能异常（无需等待凝血功能检查结果），而限制 早期输入过多的液体来扩容（晶体液不超过2 000 ml胶体 液不超过1500 ml），允许在控制性低压的条件下进行复苏。 欧洲创伤性严重出血和凝血病管理指南（2016） 在大出血未停止前，宜将收缩压维持在80-90mmHg， 在出血控制前宜采用限制性液体复苏策略

11、，达到目标血压即可。 如血压降低至危及生命时，除液体复苏外，宜同时给予 血管活性药物以维持目标动脉血压。 术中管理输注血液制品策略 血液制品种类 浓缩红细胞（PRBCs） 新鲜冰冻血浆（FFP） 冷沉淀 血小板 纤维蛋白原（ FIB ） 凝血酶原复合物（PCCs。 重组人凝血因子a。 术中管理输注血液制品策略 一、浓缩红细胞（PRBCs） 1 U的PRBCs大约提升（不出血的病人）5 g/L Hb或1- 2%HCT。 Hb70 g/L时考虑输注，如患者伴有活动性出血，输注的阈值 可根据患者情况相应提高。 输注目标:血红蛋白 80g/L或红细胞比容 25%。 术中管理输注血液制品策略 二、新鲜冰

12、冻血浆（FFP） FFP含有各种凝血因子，富含FIB。 输注红细胞悬液35U后，应及时使用FFP，足量FFP可纠 正纤维蛋白原和多种凝血因子不足。ASA推荐输注量为（10 15）ml/kg。或者PT和APTT超出正常值上限的1.5倍，需补充 FFP。 术中管理输注血液制品策略（关于（关于FFPFFP） 如产后出血病因不是羊水栓塞、胎盘早剥或短时间内大 量出血，如子宫破裂等原因（早期没有凝血因子的消耗）仅凭 经验早期快速输入血浆将引起稀释性凝血功能异常。 大量出血时，输入血浆 30ml/kg， 血浆输入过多警惕ARDS，心衰。 Haemostatic management of obstetri

13、c haemorrhag.Collis and et al. anaesthesia 2015 术中管理输注血液制品策略 三、血小板（PLT） 1 U含PLT数约为25-301011。 PLT 50 g / L时， 1 U含PLT数约为25- 301011,一次应输5U-10 U或一袋单采PLT。 术中管理输注血液制品策略（关于（关于PLTPLT） 除羊水栓塞、胎盘早剥及血小板减少性疾病外，其他原 因导致产后出血时、血小板75*109不常见 产后出血，如血小板75*109 ，仍继续出血建议输入 血小板。 产后出血，液体复苏 RBC：FFB：PLT =1：1：1？ Haemostatic man

14、agement of obstetric haemorrhag. Collis and et al. Anaesthesia 2015 术中管理输注血液制品策略 四、冷沉淀 其主要富含因子、vW因子、因子以及FIB等成分，1 U冷沉淀能提升FIB 100 mg/L。 输注冷沉淀主要为纠正纤维蛋白原的缺乏，如纤维蛋白原水 平高于1.5 g/L不必输注冷沉淀。冷沉淀常用剂量为 0.100.15 U/kg。 五、纤维蛋白原（ FIB ） 输入FIB 1g可提升血液中纤维蛋白原0.25 g/L，1次可 输入纤维蛋白原46 g（也可根据患者具体情况决定输入剂量） 。 术中管理输注血液制品策略（关于（关于

15、FIBFIB） 足月妊娠孕妇FIB：4-6g/L（非妊娠孕妇2-4g/L），足月妊娠 ，凝血因子上升（除XI因子外），尤其是纤维蛋白原、血浆血管因子 和VIII 因子 100%升高，PT/aAPTT缩短。 456名前瞻性研究中显示：出血5000ml，FIB下降最早（ 2g/L ） PT/aAPTT仍然可在正常范围内 FIB 4g/L阴性预测价值79% FIB 2g/L是需采取侵入性手段的独立预测指标 发生产后出血，FIB最大范围要提升至2g/L Haemostatic management of obstetric haemorrhag.Collis and et al. anaesthesi

16、a 2015 术中管理输注血液制品策略 六、凝血酶原复合物（PCCs） 包含凝血因子、，可以为大量出血的患者补充维 生素K依赖的凝血因子。 1U PCCs 相当于1ml新鲜血浆中凝血因子、的 含量。 七、重组人凝血因子a。 八、 Ca2+:氯化钙或葡萄糖酸钙,目标:离子钙浓度 1.1mmol/l 。 术中管理输注血液制品策略 合理输注血制品：根据产妇对出血耐受性、血流动力学变化、 微循环情况、目前出血量、预计后续出血量、检测结果等合理输注 ，并根据启动MTP时机实施MTP，使用当前批次时，主麻医生综 合病情告知输血科是否需要准备下一批次血制品或停止MTP。并根 据病人具体情况合理选择血制品和其

17、它制剂，如合并心功能不全者 提前选用冷沉淀、纤维蛋白原替代部分血浆等。 术中管理输注血液制品策略 手术医生应尽快控制致命性出血，必要时暂时压迫阻断 血管，待血制品到位再行手术。 血库对非特殊血型各应保证有RBC1020U、 FFF2000ml、冷沉淀10U，危及生命情况下不进行血交叉 （对出血高危患者术前应进行血型检测和不规则抗体检测） ，短时间内无法获得同型血时实施非同型配合型输血输血。 术中管理输注血液制品策略（关于氨甲环酸）（关于氨甲环酸） 氨甲环酸（Tranexamic Acid ），抗纤维蛋白溶酶的作用，抑制由纤溶 酶所致纤维蛋白分解。 1、对于创伤出血或有明显出血危险的患者，建议尽

18、早给予氨甲环酸， 先以1 g负荷剂量输注，超过10 min, 然后以1 g剂量静脉输注，超 过8 h（1A）。 2、对于创伤出血患者，建议在创伤后3 h内给予氨甲环酸（1B）。 3、对于创伤出血患者的治疗方案，建议在去往医院的途中，先给予首 剂量氨甲环酸（2C）。 欧洲严重创伤出血及凝血病管 理指南（2016） 术中管理自体血液回输 血细胞回收（Cell salvage）作为节约用血措施在产科应用，可以 减少或避免产妇输注同种异体库血，并解决当前血源紧张问题，但以往 认为存在羊水栓塞等潜在风险而在产科列为禁忌。现通过采用白细胞滤 过装置最大限度地洗脱羊水、滤过胎盘碎片或胎脂，现国内外对产科患 者自体输血的研究结果发现，与异体输血相比，自体输血并不增加并发 症发生率，而且没有患者发生羊水栓塞。 预计出血量大于1500ml以上的考虑行自体血回输。 术中管理监测 定期（如间隔30min1h）进行血气、血乳酸、电解质、血常规 、凝血功能、肝肾功能等监测。 高血钾（因大量输注库血、酸中毒、肾功能异常等）处理： 补钙、纠酸、利尿、不含钾的液体、胰岛素等。 体温管理。 结合实验室