功能性子宫出血病历模板

1、患者王芳，女性， 44 岁，汉族，已婚，农民，主因：月经周期紊乱，伴 出血 10，加重 1天。于 2016/08/03 15:06 以“功能性子宫出血 ”收住 入院。一、病例特点：1. 病史：患者诉于半月前月经来完后，无明显诱因于10日前又出现阴道出血,曾就医于当地村卫生室 , 村医给予口服药物治疗 ,具体药物及剂 量不详, 但效果不佳，上述症状没有明显缓解 , 一天前上述症状加重且 出现阴道大量出血，为求明确诊断并彻底治疗 , 于今日在家人陪同下来 我院门诊求治 ,经检查以 功能性子宫出血 收住入院 .患者自发病以来 无胸闷.胸痛, 腹泻等症状。此次病程中，患者神清，精神欠佳，休息差， 饮食

2、欠佳，乏力明显，无盗汗，吐血，大小便正常。体重无明显增减。2. 查体：T: 36.4 C P : 80 次/ 分 R : 20 次/ 分 BP : 120/80mmHg发育正常，营养一般，神志意识清楚， 痛苦病容，表情痛苦，扶入病房， 主动体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染、苍白、出血斑点，浅表淋 巴结未触及。头颅形状正常，无畸形，头发分布均匀，头部活动自如。 五官端正，双眼结膜无充血、水肿、出血及黄染，巩膜无黄染，双侧瞳 孔等大等圆。双耳无畸形，外耳道通畅，听力正常。鼻外观正常，鼻腔 通畅，无异常分泌物，鼻窦区无压痛。口唇红润，无紫绀、疱疹、皲裂、 溃疡及色素沉着，牙龈无红肿、溢脓、出血、溃

3、疡，咽部充血水肿，无异常分泌物，双侧扁桃体无肿大，舌型未见明显异常，舌面无异常，舌 运动无震颤、偏斜。未见颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阴性，颈软，无 抵抗，气管位置居中，甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形，两肺呼吸运动 如常，触觉语颤两侧对称，未触及胸膜摩擦感。肺叩诊呈清音，双肺呼 吸音粗，未闻及湿性啰音，无胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动范 围正常，心尖区无抬举样搏动，无压痛，心界无扩大，心率80次/ 分，律齐，心音正常，各瓣膜听诊区未形， 外周血管无异常。 腹部形态正常， 腹部无压痛，无反跳痛，肝、脾、胆囊肋下未触及， 未触及包块及肿块， 移动性浊音阴性，腹水征阴性，双肾区及双侧输尿管走行区无叩

4、击痛。 全腹肠鸣音正常， 3-4 次/ 分，未闻及气过水声。肛门直肠未查，外生殖 器未查。脊柱发育正常无畸形，生理反射存在，病理反射未引出。3. 专科情况：T: 36.4 C P : 80 次/ 分 R : 20 次/ 分 BP : 120/80mmHg 阴道通畅，见少量暗红色血性分泌物，无异常，无异味，宫颈光滑，质 地中，子宫前倾，偏向右侧，大小约 6*5*4cm, 质中，表面光滑，活动度 可，稍有压痛，双侧附件区未触及明显异常。4. 辅助检查： 1. 血常规示：白细胞 11.1*10*9/L ，淋巴细胞比率 24.4%， 中性细胞比率 71.5%，红细胞 6.0*10*12/L ，血红蛋白

5、 151.0g/L, 血小板 计数 169*10*9/L.2.尿常规示：PRO+1 BLD+1 3.随机血糖：7.1mmol/L。二、拟诊讨论：1. 初步诊断：功能性子宫出血2. 诊断依据：(1) 患者王芳，女性， 44 岁，汉族，已婚，农民，临洮县窑店镇平 线岭人，主因：月经周期紊乱，伴出血 10，加重 1天。于 2016/08/03 15:06 以“功能性子宫出血 ”收住入院。(2) 体查：T: 36.4 C P : 80 次/ 分 R : 20 次/分 BP : 120/80mmHg 阴道通畅，见少量暗红色血性分泌物，无异常，无异味，宫颈光滑，质 地中，子宫前倾，偏向右侧，大小约 6*5

6、*4cm, 质中，表面光滑，活动度 可，稍有压痛，双侧附件区未触及明显异常。(3) 辅助检查: 1. 血常规示:白细胞 11.1*10*9/L ，淋巴细胞比率 24.4%，中性细胞比率 71.5%，红细胞 6.0*10*12/L ，血红蛋白 151.0g/L, 血小板计数 169*10*9/L.2. 尿常规示: PRO+，1 BLD+ 1。 3 .随机血糖: 7.1mmol/L 。3. 鉴别诊断:(1) 消化性溃疡并出血: 既往有慢性反复发作 ,周期性及节律性上腹区疼 痛病史, 急诊胃镜检查可确诊 .(2) 胃癌:常咽下困难不畅 , 胸骨后疼痛 , 有消瘦, 贫血,恶病质及左锁骨 上淋巴结肿大 .X 线钡餐及胃镜检查有助于诊断 .(3) 宫外孕:是妇科最危险的急腹症之一，必须对之高度警惕。育龄期 妇女，有停经史，疼痛部位较固定，可有阴道流血。妊娠未破裂时，包块较大者触诊可及，尿HCG(-), B超可见子宫增大，但宫腔空虚，宫旁有一低回声区；如妊娠破裂出血者可有失血性休克表现，后穹窿穿刺 可见不凝血。三、诊疗计划：1. 检查项目：(1) 血常规，尿常规(2) 心电图。(3) 妇科彩超。2. 治疗方案