最终版 抗高血压药

1、 第第2525章章概概 论论 血压和高血压血压和高血压第一节第一节 抗高血压药物分类抗高血压药物分类第二节第二节 常用的抗高血压药物常用的抗高血压药物第三节第三节 其它经典抗高血压药物其它经典抗高血压药物概概 论论 血压和高血压血压和高血压血压血压(blood pressure(blood pressure，bp)bp)的形成的形成动脉血压是血液在动脉内流动时对单位面积动脉管壁的侧压力。动动脉血压是血液在动脉内流动时对单位面积动脉管壁的侧压力。动脉血压一般指主动脉压力。由于大动脉中的血压落差小，所以通常将上脉血压一般指主动脉压力。由于大动脉中的血压落差小，所以通常将上臂测得的肱动脉血压代表动脉

2、血压。臂测得的肱动脉血压代表动脉血压。影响血压形成的因素影响血压形成的因素血压血压=心输出量心输出量 x 外周阻力外周阻力 心输出量：心率、每搏输出量、回心血量等心输出量：心率、每搏输出量、回心血量等 外周阻力：血管的紧张度以及血液的粘滞度等外周阻力：血管的紧张度以及血液的粘滞度等神经调节：交感神经肾素系统体液调节：血压调节的各因素血压调节的各因素参与血压调节的器官：参与血压调节的器官：心、血管、脑、肾脏心、血管、脑、肾脏神经调节神经调节血压的短期调节血压的短期调节压力感受性反射压力感受性反射动脉血压动脉血压颈动脉窦颈动脉窦主动脉弓主动脉弓迷走神经迷走神经交感神经交感神经心输出量心输出量外周阻

3、力外周阻力血压血压化学感受性反射化学感受性反射氧分压氧分压co2 h+ 化学感受器激活化学感受器激活心血管中枢兴奋心血管中枢兴奋血压血压血压明显下降时体液调节体液调节肾素-血管紧张素-醛固酮系统（raas）内皮素（endothelin, et）血管内皮舒张因子（endothelium derived relaxing factor, edrf）缓激肽和血管舒张素心钠素（atrial natriuretic polypeptide, anp）肾素肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮系统（醛固酮系统（raas）肾素肾素l血管紧张素血管紧张素i(angii(angi) ) 无活性无活性l血管紧张素血管

4、紧张素ii(ii(angii) ) 最强缩血管活性物质最强缩血管活性物质 之一之一l血管紧张素血管紧张素iiiiii 缩血管较弱，合成释缩血管较弱，合成释放醛固酮作用较强。放醛固酮作用较强。肾近球细胞合肾近球细胞合成和分泌的酸成和分泌的酸性蛋白酶。性蛋白酶。催化血管紧张催化血管紧张素的生成。素的生成。促进肾小管对促进肾小管对na+的重吸收的重吸收增加细胞外液增加细胞外液量量血管紧张素血管紧张素醛固酮醛固酮（raas）肾素肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮系统（醛固酮系统（raas）血压升高血压升高内皮素（内皮素（endothelin, et）血管内皮细胞生成血管内皮细胞生成作用最强的缩血管物质

5、作用最强的缩血管物质内皮细胞舒张因子（内皮细胞舒张因子（edrf）血管内皮细胞合成与分泌edrf noedrfgccgmp细胞内游离细胞内游离ca2+血管血管舒张舒张 抑制细胞增生抑制细胞增生对抗缩血管物质对抗缩血管物质缓激肽和血管舒张素缓激肽和血管舒张素缓激肽和血管舒张素已知的最强的舒张缓激肽和血管舒张素已知的最强的舒张血管的物质血管的物质心钠素（心钠素（anp）心房肌合成的一种多肽排钠、利尿、扩张血管、降低心输出量高血压高血压指在安静静息状态下，体动脉血压持续高于正常范围指在安静静息状态下，体动脉血压持续高于正常范围,即：即： 收缩压收缩压18.7kpa(140mmhg) 和和/或或 舒张

6、压舒张压12.0kpa(90mmhg)。分型：分型： 1) 按病因分：按病因分：原发性高血压原发性高血压 , 继发性高血压继发性高血压 ; 2) 按病情进展快慢分：按病情进展快慢分：缓进型高血压；急进型高血压；缓进型高血压；急进型高血压； 3) 按血压高度及靶器官损害程度分按血压高度及靶器官损害程度分： 轻度（轻度（1级），中度（级），中度（2级），重度（级），重度（3级）；级）；按病因分：按病因分：原发性高血压原发性高血压 占占90%， 原因未明原因未明, 对对症治疗症治疗 继发性高血压继发性高血压 占占510%，病因明确，病因明确, 对对因治疗因治疗如肾如肾a狭窄、肾炎、嗜铬细胞瘤、内分泌

7、疾病、狭窄、肾炎、嗜铬细胞瘤、内分泌疾病、脑部炎症、肿瘤、外伤、妊娠等脑部炎症、肿瘤、外伤、妊娠等 2) 2) 按病情进展快慢分按病情进展快慢分缓进型高血压又称良性高血压：多见于中、老年，缓进型高血压又称良性高血压：多见于中、老年，病程长，进展缓慢，最终常死于心、脑病变。病程长，进展缓慢，最终常死于心、脑病变。急进型高血压又称恶性高血压：多见于中青年，血急进型高血压又称恶性高血压：多见于中青年，血压显著升高，尤以舒张压明显，常压显著升高，尤以舒张压明显，常130mmhg，病变进展迅速，较早出现肾衰竭。可继发于缓进型病变进展迅速，较早出现肾衰竭。可继发于缓进型高血压，但常为原发性。临床较少见。高

8、血压，但常为原发性。临床较少见。3) 3) 按血压高度及靶器官损害程度分按血压高度及靶器官损害程度分研究表明，研究表明，收缩压增高收缩压增高比舒张压增高的危害更大比舒张压增高的危害更大 原发性高血压发病率高原发性高血压发病率高全球：全球：我国：约我国：约1.1亿人患高血压亿人患高血压强调综合治疗强调综合治疗!药物治疗药物治疗( (降压药为主降压药为主, ,终身治疗终身治疗) )非药物治疗非药物治疗( (改良患者生活方式改良患者生活方式, ,控制危险因素控制危险因素) ) 1 戒烟戒烟: 是高血压患者预防预防心血管疾病及非心血管是高血压患者预防预防心血管疾病及非心血管 疾病的最有效生活方式改变措

9、施疾病的最有效生活方式改变措施. 2 减轻体重减轻体重: 肥胖的高血压患者肥胖的高血压患者,其体重减轻其体重减轻5kg即能即能 降低血压降低血压3 节制饮酒节制饮酒: hbp患者患者,摄入乙醇量摄入乙醇量 50g/d4 限制钠盐限制钠盐: hbp患者应低于患者应低于6g/d5 增加体力活动增加体力活动:轻度运动可降低收缩压轻度运动可降低收缩压46mmhg6 避免心理因素和环境压力避免心理因素和环境压力7 其它其它: 注意补充钙注意补充钙 钾钾 镁及纤维素或鱼肝油等营养物质镁及纤维素或鱼肝油等营养物质药物治疗应合理应用，原则上应该降药物治疗应合理应用，原则上应该降致病人耐受的最大水平致病人耐受的

10、最大水平, ,一般至少一般至少140/90mmhg140/90mmhg。二二 药物治疗药物治疗第二节第二节 抗高血压药分类抗高血压药分类1. 利尿药：利尿药：氢氯噻嗪氢氯噻嗪2. 交感神经抑制药交感神经抑制药 中枢性抗高血压药：中枢性抗高血压药：可乐定等可乐定等 神经节阻断药：神经节阻断药：美加明等美加明等 抗去甲肾上腺素能神经末梢药：抗去甲肾上腺素能神经末梢药：利血平、胍乙啶等利血平、胍乙啶等 肾上腺素受体阻断药肾上腺素受体阻断药 受体阻断药：受体阻断药：普萘洛尔等普萘洛尔等 受体阻断药：受体阻断药：酚妥拉明、酚苄明等酚妥拉明、酚苄明等 1受体阻断药：受体阻断药：哌唑嗪等哌唑嗪等 和和 受体

11、阻断药受体阻断药：拉贝洛尔：拉贝洛尔3. 肾素肾素-血管紧张素系统抑制药血管紧张素系统抑制药 血管紧张素血管紧张素i转化酶抑制药（转化酶抑制药（acei）：）：卡托普利等卡托普利等 血管紧张素血管紧张素受体（受体（at1）阻断药：）阻断药：氯沙坦等氯沙坦等 肾素抑制药：肾素抑制药：雷米克林等雷米克林等4. ca2+通道阻滞药：通道阻滞药：硝苯地平等硝苯地平等5. 血管扩张药血管扩张药 直接舒张血管药：直接舒张血管药：肼屈嗪、硝普钠肼屈嗪、硝普钠 钾通道开放药：钾通道开放药：吡那地尔等吡那地尔等利尿剂利尿剂受体阻滞剂受体阻滞剂aceiacei钙拮抗剂钙拮抗剂1 1受体阻滞剂受体阻滞剂(new)(

12、new)血管紧张素血管紧张素受体阻断药受体阻断药一线抗高血压药一线抗高血压药 (掌握掌握)视频”高血压的病理生理和药物分类”【抗高血压作用【抗高血压作用】1 1 降压作用温和、持久，无耐受性，但降压作用温和、持久，无耐受性，但作用较弱作用较弱。2 2 单独使用对重症高血压效果较差。单独使用对重症高血压效果较差。2 2 对立位、卧位均有降压作用，对立位、卧位均有降压作用，2-42-4周达最大疗效。周达最大疗效。3 3 长期用药可降低心、脑血管并发症的发病率和病死长期用药可降低心、脑血管并发症的发病率和病死 率，提高生活质量。率，提高生活质量。4 4 与扩血管药或交感神经抑制药合用具有协同或相加与

13、扩血管药或交感神经抑制药合用具有协同或相加 作用，并对抗这些药物所致的水、钠潴留。作用，并对抗这些药物所致的水、钠潴留。一一 利尿药利尿药 1 1 初期：初期：排钠利尿，细胞外液和血容量减少而降压排钠利尿，细胞外液和血容量减少而降压 2 2 长期：长期：血容量已恢复，仍有降压作用血容量已恢复，仍有降压作用(3-4w)(3-4w)。 长期利尿使体内缺钠，小动脉壁细胞内少长期利尿使体内缺钠，小动脉壁细胞内少nana，经，经nana - ca - ca 2+2+交换，使细胞内交换，使细胞内ca ca 2+2+减少，血管平滑肌舒张减少，血管平滑肌舒张 细胞内细胞内ca ca 2+2+减少使血管平滑肌对

14、减少使血管平滑肌对nana等血管活性物质反等血管活性物质反 应性下降，血管张力减弱，血压下降。应性下降，血管张力减弱，血压下降。 诱导动脉壁产生扩血管物质（激肽、前列腺素），诱导动脉壁产生扩血管物质（激肽、前列腺素），血管扩血管扩张，血压下降张，血压下降注意：注意：食盐摄入量与降压效果相关（食盐摄入量与降压效果相关（限钠限钠）【作用机制【作用机制】限制钠盐提高利限制钠盐提高利尿药的降压效果尿药的降压效果【药物与应用【药物与应用】1.氢氯噻嗪：氢氯噻嗪：单独使用：单独使用：治疗轻度高血压。剂量应尽治疗轻度高血压。剂量应尽 量小（量小（12.525mg/d、1次次/d）与其它降压药合用：与其它降压

15、药合用：治疗中、重度高血治疗中、重度高血 压。尤其适合伴有心力衰竭的患者压。尤其适合伴有心力衰竭的患者1 电解质紊乱：主要为低血钾（第一周）。电解质紊乱：主要为低血钾（第一周）。2 升高肾素活性，激活升高肾素活性，激活raas系统，不利于降压。系统，不利于降压。3 代谢紊乱：增加血胆固醇、甘油三酯和低密度脂蛋白，升代谢紊乱：增加血胆固醇、甘油三酯和低密度脂蛋白，升高血糖和尿酸高血糖和尿酸血脂异常、血糖高的血脂异常、血糖高的hbp不宜但用本类药不宜但用本类药物。物。不良反应：不良反应：剂量相关剂量相关补钾或和补钾利补钾或和补钾利尿药合用尿药合用合用合用受体阻断剂受体阻断剂每天早晨同一时间服药，以

16、减少夜尿、持续疗效。每天早晨同一时间服药，以减少夜尿、持续疗效。服药开始阶段，会有多尿现象。服药开始阶段，会有多尿现象。漏服药应立即补服一次，但一天内不要成倍服用。漏服药应立即补服一次，但一天内不要成倍服用。定期监测血钾并注意其他电解质紊乱的症状。定期监测血钾并注意其他电解质紊乱的症状。多食高钾食物（香蕉、橘子汁）多食高钾食物（香蕉、橘子汁）高效利尿药高效利尿药利尿作用强，降压作用强，不降低肾血流量利尿作用强，降压作用强，不降低肾血流量作用时间短（作用时间短（ 23次次/d ）不良反应大）不良反应大用于高血压合并肾衰、或者心力衰竭，严重水肿和高血用于高血压合并肾衰、或者心力衰竭，严重水肿和高血

17、压危象压危象保钾利尿药：保钾利尿药：用于使用利尿药出现低血钾时（用于使用利尿药出现低血钾时（25%）。）。新型非噻嗪类利尿药新型非噻嗪类利尿药作用特点作用特点利尿、直接扩张血管利尿、直接扩张血管(阻滞钙离子内流阻滞钙离子内流)、降低血管对、降低血管对缩血管物质的反应性而降压缩血管物质的反应性而降压 促进血管内皮产生促进血管内皮产生edrf 抗心肌肥厚抗心肌肥厚口服吸收完全口服吸收完全,生物利用度较高不引起脂质代谢紊乱生物利用度较高不引起脂质代谢紊乱可致血糖、尿酸升高可致血糖、尿酸升高, 血钾降低血钾降低 用于轻、中度高血压用于轻、中度高血压, 尤其伴高血脂者尤其伴高血脂者 二二 钙拮抗药钙拮抗

18、药 抗高血压常用二氢吡啶类抗高血压常用二氢吡啶类 作用机制作用机制基本作用是抑制细胞外基本作用是抑制细胞外ca2+内流内流阻滞阻滞l型电压依赖性钙通道型电压依赖性钙通道胞内胞内ca2+松弛血管平滑松弛血管平滑肌肌降低外周血管阻力降低外周血管阻力明显抑制血管对明显抑制血管对na及血管紧张素及血管紧张素的反应性（高血压的反应性（高血压大鼠）大鼠）抑制内皮素诱导的肾血管的收缩抑制内皮素诱导的肾血管的收缩逆转左心室肥厚逆转左心室肥厚抗高血压优点抗高血压优点选择性扩张小选择性扩张小a a，主要，主要 外周血管阻力外周血管阻力不降低心、脑、肾血流量，且增加心血流量，适合合不降低心、脑、肾血流量，且增加心血

19、流量，适合合并有以上脏器病变的高血压患者并有以上脏器病变的高血压患者预防和逆转心肌、血管平滑肌肥厚；可保护缺血心肌预防和逆转心肌、血管平滑肌肥厚；可保护缺血心肌降压同时不影响血脂、血糖、尿酸及电解质等代谢降压同时不影响血脂、血糖、尿酸及电解质等代谢耐受性好；抗动脉粥样硬化作用耐受性好；抗动脉粥样硬化作用适合老年性高血压病人：此类病人多有高容量、低肾适合老年性高血压病人：此类病人多有高容量、低肾素现象，并有大动脉顺应性的降低素现象，并有大动脉顺应性的降低 抗高血压缺点抗高血压缺点反射性心率增快，心搏出量增加；反射性增加反射性心率增快，心搏出量增加；反射性增加血浆肾素活性；合用血浆肾素活性；合用受

20、体阻断药，受体阻断药，acei/arbs可减轻此反应，并增加其降压作用可减轻此反应，并增加其降压作用;硝苯地平的扩血管作用较强，故常有头痛，面硝苯地平的扩血管作用较强，故常有头痛，面部潮红等部潮红等;作用特点作用特点血压越高，降压效果越明显；对正常人无降压作用血压越高，降压效果越明显；对正常人无降压作用可口服、舌下含服，起效快，可口服、舌下含服，起效快，持效持效6-8h降压同时不降低重要器官血流量降压同时不降低重要器官血流量可逆转高血压患者心肌肥厚，对缺血心肌有保护作用可逆转高血压患者心肌肥厚，对缺血心肌有保护作用不引起脂质代谢与葡萄糖耐量改变不引起脂质代谢与葡萄糖耐量改变舒张血管，反射性引起

21、心力舒张血管，反射性引起心力、心率、心率、肾素、肾素（加用（加用受体阻断药）受体阻断药）临床应用临床应用轻、中、轻、中、重度重度高血压高血压降压急剧，血压波动大，持续时间短，易引起心率降压急剧，血压波动大，持续时间短，易引起心率增快、心悸。增快、心悸。建议：建议： 使用使用新型二氢吡啶类药物或是其缓释剂或控释剂新型二氢吡啶类药物或是其缓释剂或控释剂并并与其他降压药合用。与其他降压药合用。使用使用地尔硫地尔硫啅啅、维拉帕米、维拉帕米不良反应不良反应 血管舒张头痛、头晕、脸部潮红、低血压血管舒张头痛、头晕、脸部潮红、低血压 心率增快、心悸，踝部水肿（非水钠潴留所致）心率增快、心悸，踝部水肿（非水钠

22、潴留所致）药物选择药物选择硝苯地平硝苯地平( (短效，轻、中、重度高血压短效，轻、中、重度高血压) )尼群地平尼群地平( (中效，轻、中、重度高血压中效，轻、中、重度高血压) )氨氯地平氨氯地平( (长效，轻、中度高血压长效，轻、中度高血压) )受体阻断药受体阻断药 1受体阻断药受体阻断药代表药：代表药：普萘洛尔普萘洛尔 、阿替洛尔、卡维地洛阿替洛尔、卡维地洛降压作用特点降压作用特点口服起效缓慢，作用温和、缓慢、持久，中等强度口服起效缓慢，作用温和、缓慢、持久，中等强度动脉压，动脉压，1520%不不引起体位性低血压引起体位性低血压肾素分泌肾素分泌不不易产生耐受性易产生耐受性降压时伴有心率降压时

23、伴有心率，心输出量，心输出量。脑脑肾肾受体阻断受体阻断（普萘洛尔）（普萘洛尔）心心降压机制降压机制：阻断心脏阻断心脏1受体受体心率心率心收缩力心收缩力心输出量心输出量阻断肾阻断肾1受体受体肾素分泌肾素分泌 raas系统系统 血管扩张血管扩张血压血压阻断交感神经突阻断交感神经突触前膜触前膜 2受体受体正反馈作用正反馈作用 na释放释放阻断中枢阻断中枢受体受体外周交感神经外周交感神经功能功能血管扩张血管扩张血压血压视频”普萘洛尔的降压机制”临床应用临床应用轻、中度高血压轻、中度高血压轻度轻度: 口服单用（口服单用（一线药物一线药物）中、重度高血压中、重度高血压 利尿药，利尿药，+血管扩张药血管扩张

24、药, +acei/arb高肾素型高血压高肾素型高血压心排出量偏高型高血压心排出量偏高型高血压伴心动过速、心绞痛、心律失常、脑血管病的高血压伴心动过速、心绞痛、心律失常、脑血管病的高血压疗效较好疗效较好不作为老年性高血压患者首选不作为老年性高血压患者首选因常合并心衰，慢支肺，外周血管等疾病因常合并心衰，慢支肺，外周血管等疾病不良反应不良反应眩晕、恶心、腹泻、皮疹眩晕、恶心、腹泻、皮疹四肢冰冷、雷诺现象。四肢冰冷、雷诺现象。延缓使用胰岛素后血糖水平的恢复，掩盖低血糖的心悸等延缓使用胰岛素后血糖水平的恢复，掩盖低血糖的心悸等症状、改变血脂（轻而短暂）。症状、改变血脂（轻而短暂）。长期用药停药综合症。

25、长期用药停药综合症。降低肾血流量，降低肾小球滤过率降低肾血流量，降低肾小球滤过率缓慢性心律失常、急性心衰、支气管哮喘缓慢性心律失常、急性心衰、支气管哮喘运动耐量下降运动耐量下降高血压合并糖尿高血压合并糖尿病患者不宜选用病患者不宜选用停药逐渐减量停药逐渐减量高血压合并肾病高血压合并肾病患者慎用患者慎用心功能不全、窦性心动过缓、重度心功能不全、窦性心动过缓、重度房室传导阻滞、支气管哮喘禁用房室传导阻滞、支气管哮喘禁用拉贝洛尔拉贝洛尔labetalol: 、 -blockers降压时血管扩张，外周阻力明显下降降压时血管扩张，外周阻力明显下降容易发生直立性低血压容易发生直立性低血压卡维地洛卡维地洛 c

26、arvedilol 非选择性非选择性blockersblockers具有血管扩张性能具有血管扩张性能 ( (与阻断与阻断 1 1有关有关) )药物选择：药物选择：普萘洛尔普萘洛尔( (非选择性非选择性受体阻断药，轻、中、重度高受体阻断药，轻、中、重度高血压血压) )阿替洛尔阿替洛尔(1 1受体阻断药，轻、中、重度高血压受体阻断药，轻、中、重度高血压) )卡维地洛卡维地洛( (、受体阻断药，轻、中度高血压受体阻断药，轻、中度高血压) ) 1-受体阻断药受体阻断药哌唑嗪哌唑嗪 prazosin特拉唑嗪特拉唑嗪 terazosin多沙唑嗪多沙唑嗪 doxazosin药理作用机制药理作用机制高度选择性

27、阻断血管平滑肌突触后膜高度选择性阻断血管平滑肌突触后膜 1 1受体受体, ,舒张小动脉和静脉舒张小动脉和静脉对突触前膜对突触前膜 2 2受体受体无作用无作用, ,不影响其负反馈功能不影响其负反馈功能药理作用特点药理作用特点降压时不引起心率加快，对心排出量无明显影响降压时不引起心率加快，对心排出量无明显影响对肾血流量和肾小球滤过率无影响，不影响肾素分泌对肾血流量和肾小球滤过率无影响，不影响肾素分泌, , 可应用于可应用于肾功不全肾功不全口服吸收快，口服吸收快，30min30min起效，持续起效，持续6-10h6-10h，对正常人血压无影响，对正常人血压无影响问题问题:为什么降压作用优于酚妥拉明等

28、为什么降压作用优于酚妥拉明等 受体阻断剂受体阻断剂?选择性选择性阻断突触后膜阻断突触后膜 1 1受体受体哌唑嗪哌唑嗪外周小动脉扩张外周小动脉扩张bp外周小动脉扩张外周小动脉扩张突触后膜突触后膜 1 1受体阻断受体阻断酚妥拉明酚妥拉明非选择性阻断非选择性阻断 受体受体bp突触前膜突触前膜 2 2受体阻断受体阻断取消神经末梢取消神经末梢nana释放负反馈释放负反馈反射性兴奋突触反射性兴奋突触前膜前膜na释放增加释放增加视频”哌唑嗪降压机制”临床应用临床应用1 适用于各种类型的高血压。不影响心输出量和肾血流量，是适用于各种类型的高血压。不影响心输出量和肾血流量，是一类疗效较好且不良反应较少的抗高血压

29、药。一类疗效较好且不良反应较少的抗高血压药。2 与利尿药和与利尿药和受体阻断剂和用增强降压效果。受体阻断剂和用增强降压效果。3 适于中度高血压及并发肾功障碍者，与利尿药和用效果更好适于中度高血压及并发肾功障碍者，与利尿药和用效果更好。不良反应不良反应一般反应一般反应鼻塞、口干、嗜睡等鼻塞、口干、嗜睡等首剂效应首剂效应部分病人首次给药出现严重体位性低血压，出现头痛、部分病人首次给药出现严重体位性低血压，出现头痛、心悸、出汗、甚至晕厥等症状。心悸、出汗、甚至晕厥等症状。避免方法：首次剂量减为避免方法：首次剂量减为0.5 mg并在临睡前服用。并在临睡前服用。四四 肾素肾素血管紧张素系统抑制药血管紧张

30、素系统抑制药血管紧张素转化酶（血管紧张素转化酶（ace）抑制药：卡托普利）抑制药：卡托普利血管紧张素血管紧张素受体阻断药：氯沙坦受体阻断药：氯沙坦肾素抑制药：雷米克林肾素抑制药：雷米克林肾素肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮系统（醛固酮系统（raas）肾素肾素l血管紧张素血管紧张素i(angii(angi) ) 无活性无活性l血管紧张素血管紧张素ii(ii(angii) ) 最强缩血管活性物质最强缩血管活性物质 之一之一l血管紧张素血管紧张素iiiiii 缩血管较弱，合成释缩血管较弱，合成释放醛固酮作用较强。放醛固酮作用较强。肾近球细胞合肾近球细胞合成和分泌的酸成和分泌的酸性水解蛋白酶。性水解

31、蛋白酶。催化血管紧张催化血管紧张素的生成。素的生成。促进肾小管对促进肾小管对na+的重吸收的重吸收增加细胞外液增加细胞外液量量血管紧张素原血管紧张素原醛固酮醛固酮（raas）视频”转化酶抑制剂的降压机制”血管扩张血管扩张血压下降血压下降血管紧张素原血管紧张素原肾素肾素ang i(ang ii）血管血管收缩收缩angi 转化酶转化酶aceiang受体（受体（at1受体受体）阻断剂）阻断剂降解降解缓激肽缓激肽血压血压升高升高醛固酮醛固酮na+重吸收重吸收细胞外液量增加细胞外液量增加acei血管紧张素转化酶抑制剂血管紧张素转化酶抑制剂肝脏肝脏(ang iii）+at1受体受体血压血压升高升高血管紧张

32、素转化酶（血管紧张素转化酶（ace）抑制药）抑制药 卡托普利卡托普利（captopril, 巯甲丙脯酸）巯甲丙脯酸） 依那普利（依那普利（enalapril） 雷米普利（雷米普利（ramipril） 赖诺普利（赖诺普利（lysinopril） 培哚普利（培哚普利（perindopril）作用特点作用特点acei类药物扩张血管，降低血压，对肾素水平高者降压效果更好降压强而迅速，短期长期均有效。防止高血压患者血管壁增厚和肥大增生。降低angii和醛固酮水平，水钠潴留。减轻心脏前后负荷，改善心功能。改善高血压合并糖尿病患者肾功能副作用小，不伴有心率加快。卡托普利卡托普利 captopril，开搏通开

33、搏通 临床应用临床应用1. 1. 一线药物。各型高血压，重度高血压合用利尿药。一线药物。各型高血压，重度高血压合用利尿药。2. 2. 治疗肾性高血压。治疗肾性高血压。3. 3. 治疗合并糖尿病及胰岛素抵抗治疗合并糖尿病及胰岛素抵抗. .4. 4. 治疗左心室肥厚、充血性心力衰竭、急性心肌梗塞治疗左心室肥厚、充血性心力衰竭、急性心肌梗塞 的高血压患者的高血压患者 不良反应不良反应(发生率较低，病人耐受良好) 低血压（低血压（2%）：应从小量开始）：应从小量开始 刺激性干咳（刺激性干咳（15%），因肺血管激肽、），因肺血管激肽、pgs所致所致 高血高血k+、血管神经性水肿、血管神经性水肿 引起胎儿

34、颅盖和肺发育不全，生长迟缓，严重者死亡引起胎儿颅盖和肺发育不全，生长迟缓，严重者死亡 acei可引起皮疹、味觉可引起皮疹、味觉、嗅觉缺损、白细胞缺乏等、嗅觉缺损、白细胞缺乏等临床评价临床评价可较好改善高血压病患者生活质量可较好改善高血压病患者生活质量可减少与高血压并发脑卒中可减少与高血压并发脑卒中可提高心力衰竭患者的生存率可提高心力衰竭患者的生存率作用于肾小球出球微动脉，减少蛋白漏出，故可治疗作用于肾小球出球微动脉，减少蛋白漏出，故可治疗和预防蛋白尿和预防蛋白尿可减少糖尿病的蛋白尿，改善胰岛素抗性，有助于糖可减少糖尿病的蛋白尿，改善胰岛素抗性，有助于糖尿病高血压治疗尿病高血压治疗能改善左心室的

35、能改善左心室的“重构重构”，提高生存率，提高生存率降压的同时可使心室肥厚逆转。降压的同时可使心室肥厚逆转。acei是抗高血压药物治疗的一个重大进步！是抗高血压药物治疗的一个重大进步！at-1 受体阻断剂受体阻断剂antagonists of angiotensin receptor血管紧张素血管紧张素受体（受体（at）分型：分型：at-1和和at-2。与与g 蛋白相关的蛋白相关的at-1受体介导受体介导ang的血管收缩、的血管收缩、促肾上腺分泌和释放儿茶酚胺、醛固酮并影响水盐促肾上腺分泌和释放儿茶酚胺、醛固酮并影响水盐代谢等作用；代谢等作用； at-2受体功能还不完全清楚。受体功能还不完全清楚

36、。血管扩张血管扩张血压下降血压下降血管紧张素原血管紧张素原肾素肾素ang i(ang ii）血管血管收缩收缩angi 转化酶转化酶洛沙坦洛沙坦降解降解缓激肽缓激肽血压血压升高升高醛固酮醛固酮na+重吸收重吸收细胞外液量增加细胞外液量增加肝脏肝脏(ang iii）+ at1受体受体作用原理作用原理ang受体（受体（at1受体）阻断药受体）阻断药从受体水平阻断从受体水平阻断ang的生成的生成洛沙坦洛沙坦losartanlosartan 高血压慢性心功能不全acei引起的剧烈干咳而不耐受的高血压临床应用临床应用中枢性抗高血压药中枢性抗高血压药可乐定可乐定 clonidine甲基多巴甲基多巴 meth

37、yldopa莫索尼定莫索尼定 moxonidine中枢神经系统中枢神经系统兴奋性神经元兴奋性神经元 受体受体na抑制性神经元抑制性神经元 2受体受体iso外周交感神经外周交感神经血管血管血压血压心率心率（1）舒张小动脉，降低外周血管阻力（2）减弱心功能，减少心输出量（3）扩张肾血管，对肾血流量和肾小球滤过率 无影响（3）抑制胃肠蠕动和分泌（4）镇静（激动中枢2受体）可乐定可乐定 (clonidine(clonidine) )药理作用药理作用降压作用机制降压作用机制 中枢机制中枢机制 延脑孤束核延脑孤束核次一级抑制性神经元突触次一级抑制性神经元突触后膜后膜 2 2受体受体 延髓腹外侧核延髓腹外侧

38、核吻侧端吻侧端i i1 1- -咪唑啉受体咪唑啉受体外周交感神经活性外周交感神经活性血压血压 外周机制外周机制 激活激活外周交感神经末梢突触外周交感神经末梢突触前膜前膜 2 2受体受体na释放释放 血压血压 增强交感神经末梢增强交感神经末梢nana释放释放的负反馈调节的负反馈调节 （1）2受体阻断剂育亨宾，阻断 （2）1受体阻断剂哌唑嗪，不阻断作用机制作用机制激动激动中枢中枢 2 2受体受体和咪唑啉受体，外周交感神经活动和咪唑啉受体，外周交感神经活动激动外周交感神经激动外周交感神经突触前膜突触前膜 2受体受体，负反馈抑制，负反馈抑制na血压下降血压下降激动外周血管平滑肌上的激动外周血管平滑肌上

39、的1受体，血管收缩受体，血管收缩 临床应用临床应用l 治疗中度高血压治疗中度高血压l 合并溃疡病的高血压合并溃疡病的高血压l 肾性高血压肾性高血压l 常见嗜睡、口干常见嗜睡、口干l 久用使肾小球滤过率降低，致久用使肾小球滤过率降低，致水钠潴留水钠潴留而减弱而减弱 降压作用降压作用 l 久用突然停药可出现交感神经功能亢进现象，久用突然停药可出现交感神经功能亢进现象， 如血压骤升、心悸、出汗如血压骤升、心悸、出汗l 嗜睡嗜睡不良反应不良反应合并利尿药合并利尿药恢复给药恢复给药给予给予 受体阻断剂酚妥拉明受体阻断剂酚妥拉明美加明咪噻芬 阻断交感神经节：降压 阻断副交感神经节：副作用 应用于治疗其他药

40、物无效的重度高血压或高血压危相肼屈嗪米诺地尔二氮嗪硝普钠六、血管扩张药六、血管扩张药药理作用药理作用 直接扩张小动脉，血压下降，对舒张压作用强于收缩压。 临床应用临床应用 常与受体阻断药、利尿药合用，治疗中、重度高血压。 较多反射性兴奋交感神经，增加心率、心出输量、心肌耗氧量，提高肾素活性，引起水钠潴留。 减弱降压、诱发心绞痛、心力衰竭体重增加、四肢浮肿及诱发充血性心衰长期大量应用可引起红斑狼疮样综合征及类风湿性关节炎不良反应不良反应二氮嗪： 扩张血管，治疗高血压危象、高血压脑病硝普钠： 作用速效、强效、短效，直接作用于血管平滑肌，扩张小动、静脉，治疗高血压危象比二氮嗪用得多，但需调整滴注速度

41、，避光。轻度高血压 （1）控制体重 低盐饮食 限制饮酒 适当运动 （2）氢氯噻嗪 （3）氢氯噻嗪+普萘洛尔中度高血压在已用药物的基础上加服可乐定、哌唑嗪、肼屈嗪等，或卡托普利或硝苯地平抗高血压药的应用原则抗高血压药的应用原则一、根据病情选用药物一、根据病情选用药物 重度高血压：加服或改用胍乙啶、米诺地尔高血压危象及高血压脑病 血管扩张药：硝普钠、二氮嗪 肾上腺能受体阻断剂：拉贝洛尔、哌唑嗪 血管扩张剂：肼屈嗪 交感神经抑制剂：可乐定 强效利尿药：呋噻米 钙通道阻滞剂：合并心功能不全合并心功能不全支气管哮喘支气管哮喘氢氯噻嗪氢氯噻嗪卡托普利卡托普利哌唑嗪哌唑嗪受体阻断剂受体阻断剂尤其适合伴有心力

42、衰竭的患者尤其适合伴有心力衰竭的患者伴有左心室肥厚、充血性心伴有左心室肥厚、充血性心力衰竭、急性心肌梗塞力衰竭、急性心肌梗塞治疗慢性心功能不全治疗慢性心功能不全缓慢性心律失常、缓慢性心律失常、急性心衰急性心衰支气管哮喘支气管哮喘二、根据并发症选用药物二、根据并发症选用药物合并消化性溃疡合并消化性溃疡可乐定可乐定利舍平利舍平抑制胃肠蠕动和分泌抑制胃肠蠕动和分泌长期单用易引起长期单用易引起胃溃疡胃溃疡等等不良反应不良反应合并肾功不良合并肾功不良卡托普利卡托普利钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂（硝苯地平）（硝苯地平） -甲基多巴甲基多巴蛋白尿减少，改善肾功能蛋白尿减少，改善肾功能降低肾血管阻力降低肾血管阻力增加肾小球滤过率增加肾小球滤过率明显扩张肾血管明显扩张肾血管合并潜在糖尿病合并潜在糖尿病卡托普利卡托普利钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂 1受体阻断剂受体阻断剂改善高血压合并糖改善高血压合并糖尿病患者肾功能尿病患者肾功能降低肾血管阻力增加肾降低肾血管阻力增加肾小球滤过率小球滤过率改善高血压合并糖尿病改善高血压合并糖尿病患者肾功能患者肾功能肾血流量、肾小球滤肾血流量、肾小球滤过率，肾