皮肤血管病的激光治疗

1、赵小忠受累血管：动脉、静脉、毛细血管、淋巴管增生性&非增生性先天性&获得性畸形&反应性、增生性、良性、恶性血管疾病：各种红斑性皮肤病、毛细血管扩张静脉和动脉疾病：下肢溃疡、动静脉瘘淋巴管疾病： 淋巴水肿、淋巴管炎、淋巴管畸形、淋巴管瘤软组织肿瘤：血管肿瘤发育缺陷：包括各种血管畸形良性血管病变：包括血管扩张、畸形、良性肿瘤未定或界限类血管病变：上皮样血管内皮瘤、KS、血管周皮细胞瘤、血管内乳头样血管内皮瘤、网状血管内皮瘤、KS样血管内皮瘤恶性血管瘤：血管肉瘤畸形(malformation)扩张(dilation of preexisting vessels)错构(hamartomas)增生(hy

2、perplasias)良性肿瘤(benign neoplasms)恶性肿瘤(malignant neoplasms)器官或组织的体积、形态、部位或结构的异常或缺陷鲜红斑痣 静脉畸形（海绵状血管畸形） 先天性毛细血管扩张性大理石样皮肤（先天性静脉扩张） 疣状血管畸形（疣状血管瘤） Klippel-Trenaunay综合征（骨肥大静脉曲张性痣） 动静脉瘘 浅表性淋巴管畸形 (局限性淋巴管瘤 )囊性淋巴管畸形淋巴管瘤病(lymphangiomatosis) 下唇动脉性隆凸 肢端动脉扩张功能异常又称葡萄酒样痣，系先天性毛细血管畸形，多为单侧分布，面颈部多见。偶尔可为获得性，常继发于创伤后 鲜红斑痣通常

3、由扩张毛细血管和毛细血管后静脉（30-300微米直径）构成，主要位于真皮乳头层和网状层中部。新生儿发病率为0.3-0.5%。最初表现为扁平、粉红色斑，以后逐渐增厚、颜色变为红或紫色。46岁前，三分之二的患者发生丘疹结节及软组织增生过度。Chen JK, J AM ACAD DERMATOL, 2012以往称海绵状血管瘤，为先天性静脉畸形 可发生在任何部位，但以头颈部多见常有静脉或毛细血管与深部静脉循环相连“局限型血管角皮瘤” 系真皮、皮下组织毛细血管和静脉的畸形 特点为先天性血管畸形的基础上发生继发性角化性皮疹 鲜红斑痣静脉曲张单侧肢体或软组织肥大 已有血管管腔的异常扩大蜘蛛痣（蜘蛛状血管瘤）

4、 静脉湖 毛细血管动脉瘤(capillary aneurysms) 毛细血管扩张症(telangiectasia)单侧痣样毛细血管扩张 血管角皮瘤 淋巴管扩张(Lymphangiectasia) 1.蜘蛛痣红色丘疹性“蜘蛛体” 放射性扩张的“蜘蛛脚”病变中央为一小动脉， 动脉管壁可见平滑肌 2.静脉湖好发于老年人，头面部，特别是口唇 高度扩张的血管衬以单层内皮细胞 主要被累及的应该是毛细血管，仅极少数可见静脉肌层3.毛细血管扩张症皮肤表面可见的扩张血管的统称，可以是静脉、毛细血管或动脉 大多数成年人的鼻翼处可见，日晒、风吹、冷热刺激等易诱发伴有毛细血管扩张的病理情况很多：放射性皮炎、LE、皮肌

5、炎、CREST、玫瑰痤疮、肝硬化、AIDS、妊娠等 4.血管角皮瘤真皮毛细血管扩张的基础上发生表面的角化过度 主要有三型：Mibelli型 、Fordyce型 、孤立型 或丘疹型局限型血管角皮瘤属于血管畸形、弥漫性体部血管角皮瘤属于代谢异常 由于实质细胞数量增多而造成的组织、器官的体积增大增生为可复性的，细胞内功能物质基本正常1.伴嗜酸细胞增多血管淋巴样增生好发于头颈部，特别是耳、前额。少数累及躯干四肢单发或多发，红色、暗红色丘疹、结节不同直径的血管增生，衬以多层上皮样内皮细胞。内皮细胞大，呈鞋钉状不同程度的淋巴、嗜酸细胞浸润2.化脓性肉芽肿好发于手指、面部，与外伤等有关维甲酸治疗者易多发，妊

6、娠妇女发生在口腔者称为妊娠肉芽肿生长快，易出血瘤体为外生性，两侧表皮呈领圈状增生的毛细血管内衬以单层内皮细胞肿瘤：机体在各种致瘤因素的作用下，局部组织的细胞异常增生而形成的新生物具有异常的形态、代谢及功能良性肿瘤：分化程度高，与正常组织相似1.匍行性血管瘤铜红色至淡红色斑点，有形成丘疹的趋势，在丘疹性皮损，可以有轻度苔藓样变和鳞屑 斑点成群出现，周围发生新疹而扩大，而中央的皮疹则逐渐变淡，形成环状或匍行性模式皮疹好发于下肢，90%以上的病例为16岁以下的女孩 组织病理：真皮乳头和真皮上部扩张、扭曲的毛细血管，管壁增厚 2.草莓状血管瘤（婴儿血管瘤）儿童最常见的良性肿瘤，多在出生时（1/3）或出

7、生后数天至2个月内发病头颈部多见，一般在发病头1年肿瘤生长，经过一段时间的稳定期，然后在数月或数年的时间内自发消退。在患者3岁、5岁和7岁时肿瘤完全消退的分别占30%、50%和70% 肿瘤组织主要由内皮细胞组成，超微结构下，增生的EC含有类似胚胎内皮的透明包涵体结构增生为腔内性的，后期内皮细胞变扁平，并因血流的增多而使管腔逐渐明显组织病理CD34+3.樱桃样血管瘤（老年血管瘤）常见，随年龄增长而增大、增多，70岁的老人几乎都有发生肿瘤呈半球状，真皮内特别是乳头层境界清楚的小叶状血管增生，小叶被纤维组织分隔属于毛细血管肿瘤，增生的血管主要是微静脉 纤维间隔的厚度与年龄相关4.血管球瘤（球状血管瘤

8、）单发型、多发型甲下兰色至红色结节，伴阵发性疼痛血管球细胞包裹内皮细胞，形成袖口状小血管腔。球细胞为圆形或方形，成巢或片分布瘤组织中尚可见平滑肌及神经纤维多发型管腔巨大，含有RBC或血栓 血管瘤与血管畸形血管瘤 旧病名 脉管畸形 毛细血管瘤 草莓状血管瘤 鲜红斑痣(葡萄酒色痣) 毛细血管型 Sturge-Weber Syndrome 毛细血管型 Klippel-Trenaunay-Weber Syndrome 毛细血管型 低流速脉管畸形 海绵状血管瘤 静脉型 血管淋巴管瘤 静脉型、淋巴型 淋巴管瘤 淋巴型 动静脉瘘(蔓状血管瘤) 动脉型 高流速脉管畸形 颌骨中枢性血管瘤 动脉型血管瘤、血管畸形

9、的诊断v 病史面部出现红胎记的时间、瘤体生长速度。血管瘤多在新生儿出生后14月出现，有一个快速生长期，直到68月缓慢消退，完全消退要到58岁。血管畸形是和新生儿同步生长。是=静脉畸形 是=血管瘤 是=血管瘤出生是否存在病变 体积是否增大 体积是否减小不是=血管瘤 不是=静脉畸形 不是=静脉畸形 旧 新 毛细血管瘤或草莓状血管瘤 表层血管瘤 海绵状血管瘤 深层血管瘤 毛细血管瘤，海绵状血管瘤 混合血管瘤激光诞生之前的治疗方法外科切除冷冻外科放射治疗文刺掩饰1、波长应选择能被靶组织强烈吸收的激光波长 氧合血红蛋白吸收峰值： 415 nm、542 nm、577 nm 黑色素吸收峰值： 280 nm1

10、200 nm中 ，并随波长增加而吸收减少还应考虑波长与穿透力的关系 激光波长越长，穿透组织的深度越深水水黑色素黑色素血色素血色素氧合血红素氧合血红素光对组织的穿透00.00.254005006007008009001000波长 nm穿透深度 cm连续波氩激光 488nm，514nm氩-泵可调染料激光 498638nm氪激光 568nm，521530nm铜蒸汽和溴化铜激光 511nm，578nm泵浦染料激光 585nm或595nm倍频Nd:YAG激光 532nm半导体激光 532nm长脉冲Nd:YAG激光 1064nm长脉宽翠绿宝石激光 755nm强脉冲光 5001200n

11、m LED 532nm 光动力 鲜红斑痣的异常血管40%的血管处在皮肤的上600um以内血红蛋白http:/www.npsg.uwaterloo.ca/摩尔消光系数血管直径热弛豫时间 30 m 0.86ms 40 m 1.54ms 50 m 2.40ms 100 m 9.60ms 100 m 以上 几十一百ms血管直径、热弛豫时间之间关系脉冲染料激光作用原理Chen JK, J AM ACAD DERMATOL, 2012脉冲染料激光（PDL）1980s,第一个PDL，577nmPWS血管热弛豫时间脉宽300-400ms 真皮微血管热弛豫时间穿透不够深 0.5mm（白猪皮模型）1990s, 5

12、85nm PDL穿透更深，1.2mm （白猪皮模型）光凝作用：0.65mm（0.45ms, 5mm光斑，6-8 J/cm2 ）150 um以下的浅表血管完全凝固，更大更深的血管则不受破坏（浅表遮掩、穿透）疗效显著高于577nmPDL2000，595nm PDLChen JK, J AM ACAD DERMATOL, 2012波长！波长！其他影响PDL疗效的因素脉宽20-150 um的血管理想脉宽1-10ms脉宽增加为1.5，3，10ms效果更好直径大于30um的血管才有效长脉宽需要提高能量光斑大小大光斑穿透更深、更均匀、治疗时间更短提高容积热、提高疗效但降低最大能量（Fluence）脉冲次数多

13、次脉冲可提高疗效Chen JK, J AM ACAD DERMATOL, 2012为什么对PDL抵抗？Savas et al. Brit J Dermatol(2013) 168, p941-953阻断近端血流改变PDL疗效Chen JK, J AM ACAD DERMATOL, 2012翠绿宝石激光 755nm在治疗窗内黑色素吸收较黄色波长少能穿入更深的组织被脱氧血红蛋白吸收的程度强于被氧合血红蛋白吸收的程度，因此理论上它破坏静脉的作用强于对动脉的作用。http:/www.npsg.uwaterloo.ca/摩尔消光系数翠绿宝石激光（755nm）对增生性或者结节性皮损有效对于染料激光抵抗的鲜

14、红斑痣尤其有用，可与PDL联用。Chen JK, J AM ACAD DERMATOL, 2012Izikson,Lasers in Surgery and Medicine，2009风险色素沉着和瘢痕的风险也会随之升高穿透深由于血红素的吸收较少，需要更高的治疗能量Chen JK, J AM ACAD DERMATOL, 2012755nm激光治疗终点推荐达到皮肤呈轻度灰蓝暗色外观即可，数分钟内可转变为较深的紫癜。较深的鲜红斑痣区域比较容易出现这种治疗反应。Chen JK, J AM ACAD DERMATOL, 2012钕：钇铝石榴石（Nd:YAG）激光 1064nm光散射更少黑色素吸收更少

15、Chen JK, J AM ACAD DERMATOL, 2012532nm 1064nm 穿透更深！1064nm激光紫色、增厚及结节鲜红斑痣皮损更加有效。治疗能量要求更高，因此更容易引起瘢痕形成。（1.2倍最小紫癜剂量以上可引起显著瘢痕）更加难以掌控：治疗反应及耐受性变异较大Chen JK, J AM ACAD DERMATOL, 2012长脉冲1064nm激光治疗增厚型PWSDrooge , JEADV, 2012 新型Q1064nm激光安装蓝宝石冷却窗SINGH et al. ERMATOLSURG.2013,39,7,p1113-5ExcelV,Cutera，Brisbane,CA4-4.5mm spot size,fluences of 90-150J/cm2 , pulse widths of 20-55 msPDL/Nd:YAG双波长激光595nm脉冲可以使氧合血红蛋白