市病历质量展评评审标准

1、重庆市病历质量展评评审标准项目分值检查要求扣分标准扣分分值扣分及理由项目得分一、入院记录（25分）一般项目1一般项目填写齐全、准确。缺项或写错或不规范0.5/项主诉21、简明扼要，不超过20个字，能导出第一诊断。主诉超过20个字，未导出第一诊断22、主要症状部位、性质、程度及时间，主诉中原则上不出现诊断名称。主诉不规范或用诊断代替，而在现病史中发现有症状的1现病史81、现病史与主诉相关相符。现病史与主诉不相关、不相符22、起病时间、地点、可能原因或诱因。起病时间描述不准确或未写有无诱因13、主要症状、体征的部位、时间、性质、程度描述；伴随症状与体征描述。部位、时间、性质、程度及伴随症状描述不清

2、楚1/项4、有鉴别诊断意义的阴性症状与体征。缺有鉴别诊断意义的重要阴性症状与体征1/项5、疾病演变情况，入院前诊治经过及效果。疾病演变情况或入院前诊治经过，未描述或描述有缺陷1/项6、一般情况（包括精神、饮食、睡眠、二便、体重改变及与本病有关的过去疾病史等）。一般情况未描述或描述不全17、与本次疾病无紧密关系的其他仍需治疗疾病另起一行予以记录。未记录或未另行记录1既往史31、既往一般健康情况、心脑血管、肺、肾、内分泌系统等重要的疾病史。缺重要疾病史，尤其与鉴别诊断相关的1/项2、手术、外伤史，重要传染病史，输血史。缺手术史、外伤史、传染病史、输血史1/项3、药物过敏史。缺药物过敏史、药物过敏史

3、描述有缺陷、或与首页不一致1项目分值检查要求扣分标准扣分分值扣分及理由项目得分个人史11、记录与个人有关的生活习惯、嗜好和职业、地方病接触史及不洁性生活史。缺个人史1遗漏与诊治相关的个人史0.5/项2、婚育史：婚姻、女性患者月经、生育史（顺产、难产、流产等）。婚姻、月经、生育史缺项或不规范0.5/项家族史11、记录与本次疾病有关的遗传或具有遗传倾向的病史及类似本病病史。缺遗传史1遗传疾病，病史询问少于三代家庭成员0.5/项2、直系家庭成员的健康、疾病及死亡情况。家庭中有死亡者，死因未描述；或未记录父母情况0.5/项体格检查51、 按系统循序书写，包括生命体征、发育、营养、神志、表情、体位、步态

4、等一般项目，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。要求项目齐全，填写完整、正确，心界及某些阳性体征（如肝脾大等）必要时用图表示。生命体征和全身一般情况（发育、营养、神志、表情、体位、步态等）记录不全1头颈五官、胸、腹、四肢及神经系统检查缺任何一项；明显扩大的心界、明显肿大的肝脾大、明显的腹部包块未用图表示1/项2、与主诉现病史相关查体项目有重点描述，且与鉴别诊断有关的阴性项目充分。与本次疾病相关查体项目不充分；肿瘤或诊断需鉴别者未查相关区域淋巴结2/项3、专科检查情况全面、正确（限有专科要求

5、的病历）。专科检查不全面；应有的鉴别诊断体征未记或记录不全2/项辅助检查1记录与本次疾病相关的主要检查及其结果，写明检查日期、外院检查注明医院名称。有辅助检查结果未记录1缺日期和医疗机构名称0.5/项项目分值检查要求扣分标准扣分分值扣分及理由项目得分诊断2主要诊断应与主诉一致，诊断要合理，诊断名称规范，主次排列有序，待诊疾病应列出临床首先考虑的至少2个可能诊断，并在疾病名称后加“？”，有修正诊断及标注日期、签名。主要诊断与主诉不一致2待诊未列出临床首先考虑至少2个可能性最较大的诊断0.5待诊疾病无修正诊断或记录不规范0.5次要诊断有重要遗漏0.5诊断不合理、不规范、排序有缺陷1其他11、记录医

6、师签名，签名者应具有执业医师资质。缺医师签名或签名者无执业医师资质12、入院记录（或再次入院记录）由经治医师在患者入院后24小时内完成，入院日期和记录日期应具体到时、分。入院日期、记录日期未具体到时、分0.5/项*无入院记录；或入院记录未在患者入院后24小时内完成；或非执业医师书写入院记录单项扣分二、病程记录（40分）首次病程记录51、首次病程记录由经治或值班医师在患者入院后8小时内完成。无首次病程记录或未在患者入院后8小时内完成单项扣分2、 将入院病史、主要疾病、体检及辅助检查归纳提炼，写出病例特点。要求重点突出，逻辑性强。照搬入院病史、体检及辅助检查，未归纳提炼，条理不清23、拟诊讨论应紧

7、扣病例特点，写出对诊断的分析思考过程，阐述诊断依据及鉴别诊断；必要时对治疗中的难点进行分析讨论。无分析讨论、无鉴别诊断4分析讨论不够、鉴别诊断不够24、针对病情制订具体明确的诊治计划，体现出对患者诊治的整体思路。急危重病人应记录上级医师指导意见。诊疗计划用套话、无针对性、无具体内容2急危重病人缺上级医师指导意见2项目分值检查要求扣分标准扣分分值扣分及理由项目得分上级医师首次查房记录5上级医师首次查房记录应在患者入院后48小时内完成，急危重病人入院后应有副主任及以上职称医师即时查房，内容包括记录时间、查房医师姓名、专业技术职称、查房时间、补充病史和体征，诊断诊所与鉴别诊断分析及具体检查计划和治疗

8、计划（医嘱）。无上级医师首次查房记录或入院后48小时内无主治医师及以上人员查房记录单项扣分急危重病人入院后副主任及以上职称医师未即时查房2未记录上级医师查房对病史有无补充、查体有无新发现1无分析讨论、无鉴别诊断分析4分析讨论不够，或与首次病程记录中的内容雷同3日常上级医师查房记录51、主治医师每周查房不少于2次，主任医师每周查房不少于1次。主治医师每周查房少于2次或主任医师每周查房少于1次22、主治医师日常查房记录内容应包括对病情演变的分析，明确诊疗措施，评价诊疗效果。主治医师日常查房无内容、无分析、无处理意见或其它缺陷133、副主任以上医师查房记录应有对病情的进一步分析以及对诊疗的意见。副主

9、任以上医师查房无分析及指导诊疗的意见13日常上级医师查房记录续4、对确诊困难或疗效不确切的病例要召集有关人员进行疑难病例讨论，内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等。对确诊困难或疗效不确切的病例未进行疑难病例讨论，或无分析、内容简单，或记录内容有明显缺陷135、上级医师日常查房时应对重要的辅助检查异常结果进行分析、评价。无分析、评价16、上级医师查房加分项。主治医师查房记录每周2次以上加1分副主任以上医师查房记录每周1次以上加1分项目分值检查要求扣分标准扣分分值扣分及理由项目得分日常病程记录151、记录患者自觉症状、体征，分析其原因，有针对性地观察并记录所采取的处理措

10、施及效果。未及时记录患者病情变化、观察记录无针对性、对新的阳性发现无分析及处理措施等1/次2、按规定书写病程记录（病危随时记至少每天1次，病重至少每2天1次，病情稳定至少每3天1次，病情变化时随时记录）。未按规定记录病程记录1/次3、记录异常的辅助检查结果及临床意义，有分析、处理意见及效果。未记录异常的检查结果，或无分析、判断、处理的记录1/次4、记录所采取的重要诊疗措施与重要医嘱更改的理由及效果。未记录所采取的重要诊疗措施；未对更改的药物、治疗方式进行说明1/次5、加强医患沟通，及时书写沟通记录，对所患疾病诊断、治疗方案、病情变化、治疗效果、重要事项等方面进行有效沟通，及时了解患者或家属意愿

11、，医患沟通记录应有患方签名。对病情危重患者，病程中未记录向患者近亲属告知的相关情况26、常规会诊应在48小时内完成，急会诊应在10分钟内到达现场常规会诊申请发出后48小时内未完成2/次7、请会诊记录由经管医师书写，要求内容完整，要有会诊申请理由及目的，并由上级医师审签请会诊记录不规范，缺申请会诊的理由及目的1/次8、会诊医师应有经管医师陪同下查看病人，并书写会诊意见会诊意见不具体，未回答请会诊科室需要解决的问题1/次9、病程中应记录会诊医师意见及执行情况未在病程中记录会诊意见及执行情况1/次10、有创检查（治疗）操作由具体资质的人员完成，并在操作结束后24小时内完成操作记录无有创检查（治疗）操

12、作记录或未在操作结束后24小时内完成单项扣分11、有创诊疗操作（介入、胸穿、骨穿等）记录应书写操作时间、名称、步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、患者有无不良反应及术后注意事项，以及操作者姓名有创诊疗操作（介入、胸穿、骨穿等）记录未记录操作过程、有无不良反应、注意事项及操作者签名1/次项目分值检查要求扣分标准扣分分值扣分及理由项目得分日常病程记录续12、输血或使用血液制品当天病程中应有记录，内容包括输血指征、输血种类及量、有无输血反应，输血后应有病情分析、效果评价记录。输血或使用血液制品当天病程中无记录或记录有缺陷1/次13、抢救记录、抢救医嘱应在抢救结束后6小时内完成。抢救记录应书写

13、记录时间、病情变化情况、抢救时间及具体措施、效果，参加抢救医务人员姓名及职称（应有副高及以上医师参与抢救），开具的抢救医嘱与抢救记录内容相一致。无抢救记录，或抢救记录、抢救医嘱未在抢救结束后6小时内完成1/次抢救记录内容有缺陷或无副高及以上主持1/次开具的抢救医嘱与抢救记录内容不一致114、 交、接班记录，转科记录、阶段小结（每月一次）应在规定时间内完成。无交、接班记录，转科记录、阶段小结1/项未在规定时间内完成0.5/项交班与接班记录，转出与转入记录雷同115、涉及各种临床诊疗技术应用的，病程记录中应有选择该项诊疗技术的理由和对相关病情的分析、讨论记录，应用后所取得的效果（病情转归、不良反应

14、、意外情况等）以及相应级别医务人员的分析、讨论和评估有记录。病程记录中缺所选临床诊疗技术应用的理由及病情分析、讨论2/项应用后所取得的效果（病情转归、不良反应、意外情况等）以及相应级别医务人员的分析、讨论和评估无记录2/项16.各种药物的使用情况，病程记录中应当有医生选择使用该类药物的理由和对药物治疗效果、副作用、病情变化的分析、讨论和评估记录，特别是抗菌药物、麻醉药品和第一类精神药品的使用要详细记录。抗菌药物、麻醉药品和第一类精神药品的使用无病程记录2所选药物的理由无记录或理由不充分1/项所选药物的治疗效果、病情变化分析、讨论和评估记录0.5/项17、出院前应有上级医师同意出院的病程记录缺上

15、级医师同意出院的记录118、自动出院、放弃抢救、拒绝尸检的病人应有相关记录及患方签名。自动出院、放弃抢救、拒绝尸检的病人无有相关记录及患方签名。119、其它病程书写有其它欠缺、缺项、漏项酌情扣分项目分值检查要求扣分标准扣分分值扣分及理由项目得分围手术期记录101、术前小结应包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式，拟施麻醉方式、注意事项等。无术前小结或有缺项、漏项等12、择期中等以上手术应有有手术者参加的术前讨论记录，内容包括术前准确、手术适应症、手术风险评估、手术意外或并发症及合并症处理预案，医师签名。择期中等以上手术无术前讨论记录单项扣分术前讨论记录不规范、缺医师发言、记录内容

16、无针对性、无实质性讨论内容、缺记录医师签名0.5/项3、应有手术者术前查看患者的记录。手术当日或前日无术者查看患者的记录34、手术前一天应有病程记录。无手术前一天病程记录25、有麻醉师术前查看、术后访视患者的记录。无手术前、后麻醉医师查看患者记录26、手术记录由手术者在术后24小时内完成，内容包括一般项目、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理，术中出血及输血、标本等情况。无手术记录或未在术后24小时内完成单项扣分非手术者或一助书写的手术记录5缺项或写错或不规范0.5/项无手术医生签字（包括由一助书写的）27、麻醉记录由麻醉医师于术后

17、即刻完成。包括患者一般及特殊情况、术前诊断、术中诊断、手术方式及日期、麻醉方式、各项操作开始及结束时间、麻醉期间用药、特殊或突发情况及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等。无麻醉记录单项扣分未记录麻醉中的病情变化和处理措施1/项缺项或写错或不规范0.5/项8、手术安全核查由手术医师、麻醉医师、手术室护士三方，分别于麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份、手术部位等内容进行核查，并逐项填写手术安全核查表及三方签名，不得提前填写手术安全核查表。缺手术安全核查表单项扣分未逐项核查相关内容并填写手术安全核查表或填写有缺陷1缺手术医师、麻醉医师和手术室护士任何一方签名0.5/项项目分值检

18、查要求扣分标准扣分分值扣分及理由项目得分围手术期记录续9、手术结束后巡回护士应即时完成手术清点记录。内容包括患者姓名、住院号、手术日期、手术名称、术中使用各种器械和敷料数量的清点核对情况、巡回护士和手术器械护士签名。缺手术清点记录单1/次手术清点记录无巡回护士、器械护士签名0.5/项10、术中改变手术方式、摘除器官应有沟通记录和患方签名。术中改变手术方式、摘除器官应无沟通记录或沟通记录缺患方签名111、术后病程记录由参加手术者在术后即刻书写完成，内容包括时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。缺术后病程记录或记录不规范2缺项或写错或不规范0

19、.5/项12、应有术后连续3天，每天至少一次的病程记录；术后3天内应有手术者查看患者的记录。缺术后三天中某一天的病程记录1/次术后3天内无手术者或上级医师查看患者的记录1三、出院或死亡记录（10分）出院或死亡记录101、于患者出院（死亡）24小时内完成，记录内容包括：主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院（死亡）诊断、出院医嘱。死亡记录内容同上述要求外，应记录病情演变、抢救经过、死亡原因、死亡时间具体到分。缺出院（或死亡）记录或未在患者出院（或死亡）后24小时内完成单项扣分出院或死亡记录缺医师签名2死亡记录无死亡原因、死亡时间1/项诊断治疗方案不合理，不符合规范要求352、诊疗经过

20、要记录简要的诊断经过，主要的治疗用药名称、剂量、疗程、用量，手术病人要记录手术名称、方式及病理结果，治疗过程中出现的并发症或不良反应等。主要的治疗用药名称、剂量、疗程、用量，手术名称、方式及病理结果，治疗过程中出现的并发症或不良反应等无记录或不规范、有缺陷1/项3、出院诊断规范、全面，符合疾病分类icd-10标准。出院诊断诊断不全面，有缺陷12项目分值检查要求扣分标准扣分分值扣分及理由项目得分出院或死亡记录续4、出院情况包括患者自觉症状、出院时症状、体征及辅助检查结果，手术病人应说明伤口愈合情况，是否留置引流管、石膏及拆线等情况。缺患者出院时症状、体征、辅助检查结果，伤口愈合情况，留置管、石膏

21、及拆线等情况的记录0.5/项5、出院医嘱应包括具体休息时间，继续治疗的医嘱，出院带药应注明药品名称、剂量、用法、疗程、总量及停药时间，有伤口的应交代出院换药的有关事项，康复活动指导意见，有关随访及其他需要特别关照病人的注意事项。缺具体休息时间，出院带药无名称、剂量、用法、疗程及停药时间，有伤口未拆线未交代换药及拆线有关事项，有关随访及需要特别关照病人的注意事项交代不清楚0.5/项6、死亡病例讨论记录内容符合规范，在患者死亡一周内完成。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、每位发言人的具体讨论、分析意见及主持人小结意见。死亡病历缺死亡病例讨论记录2死亡讨论未在患者死亡后一周内完成1未记录每位发

22、言人的具体讨论意见1无主持人总结意见或总结意见不全面2记录不规范、无实质性讨论内容、字迹潦草不易辨认、无记录医师签名0.5/项四、病案首页（5分）病案首页5各项目填写完整、正确、规范。首页医疗信息未填写单项扣分某项未填写、填写不规范、填写错误0.5/项五、知情同意书（10分）知情同意书101、手术、麻醉、输血及有创操作病例应有患者签署意见并签名的知情同意书。手术、麻醉、输血及有创操作病例无患者签名的知情同意书单项扣分2、手术、麻醉、输血及有创操作知情同意记录规范，内容包括项目名称、目的、可能出现的并发症、风险、患者签名、医师签名等。缺项或写错或不规范0.5/项项目分值检查要求扣分标准扣分分值扣

23、分及理由项目得分知情同意书续3、使用自费项目应有患者签署意见并签名的知情同意书。使用自费项目无患者签名的知情同意书14、选择或放弃抢救措施应有患者近亲属或委托人签署意见并签名的医疗文书。放弃抢救无患者法定代理人签署意见并签名的医疗文书15、非患者签名的应签署授权委托书。非患者签名无授权委托书2非授权委托人签署知情同意书16、病情危、重患者应由经治医师或值班医师向患者家属或代理人告知病情，并由患方签名的病危通知书。病情危、重患者无患方签名的病危通知书1六、医嘱单及辅助检查单（5分）医嘱单21、每项医嘱应有明确的开具或停止时间。医嘱开具或停止时间不明确12、医嘱内容应当清楚、完整、规范，禁止有非医嘱内容。医嘱内容不规范或有非医嘱内容13、每项医嘱开具或停止均应有医师的亲笔签名。医嘱无医师签名1辅助检查单31、住院48小时以上要有血尿常规化验结果。住院48小时以上无血尿常规化验结果；也未转抄门诊化验结果12、已输血病例中应有输血前九项检查报告单或化验结果记录。已输血病例中无输血前九项检查报告单或化验结果记