急性中毒与血液净化治疗课件

1、急性中毒与血液净化治疗1 急性中毒与血液净化急性中毒与血液净化 刘轶洋刘轶洋 急性中毒与血液净化治疗2 内容提要内容提要 血液净化基础知识血液净化基础知识 急性中毒血液净化模式选择急性中毒血液净化模式选择 临床应用报道临床应用报道 急性中毒与血液净化治疗3 血液净化基础知识血液净化基础知识 血液净化疗法种类血液净化疗法种类 血液净化疗法原理血液净化疗法原理 血液净化能清除的致病物血液净化能清除的致病物 质质 血液净化在临血液净化在临 床中的应用床中的应用 急性中毒与血液净化治疗4 血液净化定义血液净化定义 把患者血液引出体外把患者血液引出体外 并通过一种净化设备，并通过一种净化设备， 除去其中

2、某些致病物除去其中某些致病物 质，净化血液，达到质，净化血液，达到 治疗疾病的目的，这治疗疾病的目的，这 个过程即为血液净化。个过程即为血液净化。 体外循环设备、净化体外循环设备、净化 设备、清除致病物质设备、清除致病物质 的材料。的材料。 急性中毒与血液净化治疗5 1 1、体外循环设备、体外循环设备 单泵单泵 灌流机灌流机 透析机透析机 急性中毒与血液净化治疗6 血滤机血滤机 CRRTCRRT机机 1 1 、体外循环设备、体外循环设备 急性中毒与血液净化治疗7 1 1、体外循环设备、体外循环设备 MARSMARS机机 人工肝机人工肝机 急性中毒与血液净化治疗8 1 1、血液透析（、血液透析（

3、HDHD） 是将血液引出体外，经过装有透析器的体外循环装置。是将血液引出体外，经过装有透析器的体外循环装置。 在血液与透析液之间借半透在血液与透析液之间借半透 膜（透析膜）进行水和溶质膜（透析膜）进行水和溶质 的交换，血液中的水和小分的交换，血液中的水和小分 子毒素（尿毒症毒素包括肌子毒素（尿毒症毒素包括肌 酐、尿素、钾等）进入透析酐、尿素、钾等）进入透析 液而被清除，透析液中碱基液而被清除，透析液中碱基 和钙等则进入血液，从而达和钙等则进入血液，从而达 到清除水和毒素，维持水、电解质和酸碱平衡的目的。到清除水和毒素，维持水、电解质和酸碱平衡的目的。 弥散弥散 急性中毒与血液净化治疗9 1 1

4、、血液透析（、血液透析（HDHD） 急、慢性肾功能衰竭急、慢性肾功能衰竭 水潴留：急性肺水肿，充血性心衰，高度水肿等水潴留：急性肺水肿，充血性心衰，高度水肿等 （肾病综合征）。（肾病综合征）。 电解质，酸碱平衡紊乱，高钾，重度酸中毒等。电解质，酸碱平衡紊乱，高钾，重度酸中毒等。 药物、毒物中毒：甲，乙醇中毒；水合氯醛中毒；药物、毒物中毒：甲，乙醇中毒；水合氯醛中毒； 部分分子量较小、水溶性高，与蛋白质结合率低部分分子量较小、水溶性高，与蛋白质结合率低 的药物和毒物中毒的药物和毒物中毒; ;重金属中毒重金属中毒砷，铅等。砷，铅等。 牛皮癣：有学者报告，牛皮癣：有学者报告，HDHD联合联合HP 2

5、HP 2月后，牛皮癣月后，牛皮癣 可完全治愈，效果很好。可完全治愈，效果很好。 吸毒者戒毒吸毒者戒毒(HD+HP)(HD+HP)。 急性中毒与血液净化治疗10 2 2、血液滤过（、血液滤过（HFHF） 其原理模仿了肾小球其原理模仿了肾小球 滤过功能和肾小管重滤过功能和肾小管重 吸收功能。吸收功能。 血液滤过无需透析液，血液滤过无需透析液， 溶质和水的清除依靠溶质和水的清除依靠 对流作用，由于血浆对流作用，由于血浆 中大量电解质、碱基中大量电解质、碱基 被清除，故需要补充被清除，故需要补充 相应量的置换液。相应量的置换液。 对流对流 急性中毒与血液净化治疗11 2 2、血液滤过（、血液滤过（HF

6、HF） 常规血透时常规血透时 顽固性高血压顽固性高血压 水潴留和低血压水潴留和低血压 高血容量性心力衰竭高血容量性心力衰竭 周围神经病变等。周围神经病变等。 急性中毒与血液净化治疗12 3 3、血浆置换、血浆置换 将患者血液引至体外，将患者血液引至体外， 经离心法或膜分离法经离心法或膜分离法 分离血浆和细胞成份，分离血浆和细胞成份， 弃去血浆，而把细胞弃去血浆，而把细胞 成分以及所需补充的成分以及所需补充的 白蛋白、血浆及平衡白蛋白、血浆及平衡 液等回输体内，以清液等回输体内，以清 除体内致病物质。除体内致病物质。 急性中毒与血液净化治疗13 治疗范畴已涉及：治疗范畴已涉及： 神经系统疾病神经

7、系统疾病 肾脏病、血液病肾脏病、血液病 肝脏疾病肝脏疾病 自身免疫性疾病自身免疫性疾病 结缔组织病结缔组织病 家族性高胆固醇血症家族性高胆固醇血症 各种中毒各种中毒 移植领域等移植领域等 3 3、血浆置换、血浆置换 急性中毒与血液净化治疗14 4 4、连续性血液净化（、连续性血液净化（CBPCBP） 连续性血液净化（连续性血液净化（CBPCBP）也称为连续性肾脏替）也称为连续性肾脏替 代治疗（代治疗（CRRTCRRT），是以缓慢的血液流速和（或）透），是以缓慢的血液流速和（或）透 析液流速，进行溶质交换和水分清除的血液净化治析液流速，进行溶质交换和水分清除的血液净化治 疗方法。疗方法。 临床应

8、用范围正日益扩大，已经从最初的提高临床应用范围正日益扩大，已经从最初的提高 危重急性肾功能衰竭的疗效，扩展到各种临床上常危重急性肾功能衰竭的疗效，扩展到各种临床上常 见危重病例的急救治疗。见危重病例的急救治疗。 急性中毒与血液净化治疗15 CBPCBP治疗方式治疗方式 CVVHDCVVHD CVVCVV CAVCAV CVVHFCVVHF CAVHDCAVHDCAVHFCAVHFCAVHDFCAVHDF CVVHDFCVVHDF HDHD HFHF HDFHDF 急性中毒与血液净化治疗16 4 4、连续性血液净化（、连续性血液净化（CBPCBP） CBP CBP的特点：的特点： 血流动力学稳定

9、血流动力学稳定 溶质清除率高溶质清除率高 加快急性肾衰竭的恢复加快急性肾衰竭的恢复 清除炎症介质清除炎症介质 改善组织氧代谢改善组织氧代谢 提供充分的营养支持提供充分的营养支持 保持水、电解质平衡保持水、电解质平衡 急性中毒与血液净化治疗17 5 5、分子吸附再循环系统、分子吸附再循环系统(MARS)(MARS) 专门为治疗肝衰竭设计的新型人工肝系统专门为治疗肝衰竭设计的新型人工肝系统 急性中毒与血液净化治疗18 急性中毒与血液净化治疗19 急性中毒与血液净化治疗20 6 6、血液灌流（、血液灌流（HPHP） 是血液藉助体外是血液藉助体外 循环，引入装有循环，引入装有 固定吸附剂的容固定吸附剂

10、的容 器中，以吸附清器中，以吸附清 除某些外源性和除某些外源性和 内源性的毒物，内源性的毒物， 达到血液净化的达到血液净化的 一种治疗方法。一种治疗方法。 急性中毒与血液净化治疗21 血液灌流在各种血液净化设备的连接血液灌流在各种血液净化设备的连接 血液灌流可以在普通的单泵、透析机、血液灌流可以在普通的单泵、透析机、 血滤机、人工肝机、血滤机、人工肝机、CRRTCRRT机上单独或联合机上单独或联合 使用。使用。 急性中毒与血液净化治疗22 血液灌流的治疗时间血液灌流的治疗时间 一般血液灌流一般血液灌流120-150min120-150min左右左右 ，吸附，吸附 剂已接近吸附平衡，若有必要继续

11、吸附治疗，剂已接近吸附平衡，若有必要继续吸附治疗， 则可则可120min120min后换用新的灌流器。后换用新的灌流器。 急性中毒与血液净化治疗23 各种血液净化技术所能清除的致病物质各种血液净化技术所能清除的致病物质 HDHD：肌酐、尿素氮、电解质、水及水溶性小分：肌酐、尿素氮、电解质、水及水溶性小分 子毒性物质。子毒性物质。 HF/HDFHF/HDF：截留分子量：截留分子量60KD60KD的血浆溶质（的血浆溶质（PTHPTH、 胰岛素、溶菌酶、胰岛素、溶菌酶、2 2-MG-MG等）。等）。 PEPE：清除血浆中的各种物质（白蛋白、免疫球：清除血浆中的各种物质（白蛋白、免疫球 蛋白、补体等）

12、。蛋白、补体等）。 HPHP：主要清除中大分子毒物、环状小分子或与：主要清除中大分子毒物、环状小分子或与 血浆蛋白结合率高的物质。血浆蛋白结合率高的物质。 急性中毒与血液净化治疗24 HDHD、HFHF、HP HP 原理与机制原理与机制 弥散弥散 对流对流 吸附吸附 500500 50005000 5000050000以上以上 急性中毒与血液净化治疗25 各种组合型血液净化治疗方式各种组合型血液净化治疗方式 血液透析滤过（血液透析滤过（HDFHDF） 血液吸附联合透析血液吸附联合透析/ /滤过（滤过（HA+HD/HDFHA+HD/HDF） 血浆吸附：血浆吸附：Plasma Adsorption

13、 (PA)Plasma Adsorption (PA) 血浆置换联合血浆（全血）吸附（血浆置换联合血浆（全血）吸附（PE+PA/HAPE+PA/HA） 联合血浆滤过吸附（联合血浆滤过吸附（CPFACPFA） 血浆（白蛋白）透析血浆（白蛋白）透析 连续白蛋白透析吸附（连续白蛋白透析吸附（CAPSCAPS） /MARS/MARS 持续性血液透析滤过：持续性血液透析滤过：Continuous Hemodiafitration Continuous Hemodiafitration (CHDF)(CHDF) 双重滤过血浆置换：双重滤过血浆置换：Double Filtration Double Filt

14、ration PlasmapheresisPlasmapheresis（DFPPDFPP） 等等等等 急性中毒与血液净化治疗26 内容提要内容提要 血液净化基础知识血液净化基础知识 急性中毒血液净化模式选择急性中毒血液净化模式选择 临床应用报道临床应用报道 急性中毒与血液净化治疗27 血液净化是目前唯一被证实能有效清除体血液净化是目前唯一被证实能有效清除体 内毒物的方法，特别对分布容积小于内毒物的方法，特别对分布容积小于1L/Kg1L/Kg的的 毒物有非常理想的效果。毒物有非常理想的效果。 急性中毒与血液净化治疗28 基本原理基本原理 将患者血液引出体外将患者血液引出体外, ,通过血液净化装置

15、的通过血液净化装置的“净净 化化”作用，清除患者体内的药物或毒物。作用，清除患者体内的药物或毒物。 血液透析血液透析(Hemodialysis)(Hemodialysis)及血液灌流及血液灌流(Hemoperfusion)(Hemoperfusion) 是临床上最常见的用于治疗急性中毒的血液净化是临床上最常见的用于治疗急性中毒的血液净化 技术。技术。 急性中毒与血液净化治疗29 血液净化救治中毒的机理血液净化救治中毒的机理 1 1、清除毒物、清除毒物: : 就理论而言，凡可经肾脏滤出就理论而言，凡可经肾脏滤出 的药物或毒物皆可采用血液净化疗法将之清除；的药物或毒物皆可采用血液净化疗法将之清除；

16、 但在临床应用上，应考虑若药物或毒物的毒性但在临床应用上，应考虑若药物或毒物的毒性 作用过于迅速，则即便净化疗法十分彻底，仍作用过于迅速，则即便净化疗法十分彻底，仍 无 法 改 善 病 人 症 状 或 挽 救 其 生 命 。无 法 改 善 病 人 症 状 或 挽 救 其 生 命 。 急性中毒与血液净化治疗30 血液净化救治中毒的机理血液净化救治中毒的机理 2 2、维持及替代重要脏器功能、维持及替代重要脏器功能, ,特别是肾脏、肝脏特别是肾脏、肝脏 功能。功能。 治疗中毒导致的肾功能衰竭：治疗中毒导致的肾功能衰竭： 急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭: : 不论其病因为何，由于可很快不论其病因为何，由

17、于可很快 引起高血钾、水中毒、急性肺水肿、尿毒症等严引起高血钾、水中毒、急性肺水肿、尿毒症等严 重并发症，常可导致病人迅速死亡，故一旦诊断重并发症，常可导致病人迅速死亡，故一旦诊断 成立，即应采用透析等血液净化措施。目前多认成立，即应采用透析等血液净化措施。目前多认 为此治疗开始得越快越好，尿毒症尚未发生前之为此治疗开始得越快越好，尿毒症尚未发生前之 “预防性透析预防性透析”对改善预后往往有决定性作用。对改善预后往往有决定性作用。 急性中毒与血液净化治疗31 血液净化救治中毒的机理血液净化救治中毒的机理 慢性肾功能衰竭：用于终末期病人的生命维慢性肾功能衰竭：用于终末期病人的生命维 持、可逆性尿

18、毒症病人危象期。持、可逆性尿毒症病人危象期。 治疗中毒导致的肝功能衰竭、肝性脑病。治疗中毒导致的肝功能衰竭、肝性脑病。 治疗治疗MODSMODS。 3 3、维持内环境平衡：生命体征；水、电解质、维持内环境平衡：生命体征；水、电解质 平衡。平衡。 急性中毒与血液净化治疗32 血液净化救治中毒的适应症血液净化救治中毒的适应症 1 1、血药浓度达到或超过致死量者。、血药浓度达到或超过致死量者。 2 2、药物或毒物种类、剂量不明者。、药物或毒物种类、剂量不明者。 3 3、无特异性对症解毒药者。、无特异性对症解毒药者。 4 4、两种以上药物、毒物中毒者。、两种以上药物、毒物中毒者。 急性中毒与血液净化治

19、疗33 血液净化救治中毒的适应症血液净化救治中毒的适应症 5 5、病情进行性恶化或出现意识障碍、呼吸抑制、病情进行性恶化或出现意识障碍、呼吸抑制、 低血压、低体温者。低血压、低体温者。 6 6、机体对毒物清除功能障碍如肝、肾功能不全者。、机体对毒物清除功能障碍如肝、肾功能不全者。 7 7、血液净化清除率高于内源性清除者。、血液净化清除率高于内源性清除者。 8 8、毒物对内环境有严重影响或有延迟效应（甲醇、毒物对内环境有严重影响或有延迟效应（甲醇、 乙二醇、百草枯）。乙二醇、百草枯）。 急性中毒与血液净化治疗34 血液净化治疗的时机选择与准备血液净化治疗的时机选择与准备 最佳时机：一般药物或毒物

20、中毒在小时最佳时机：一般药物或毒物中毒在小时 内。内。 中毒后到采用血液净化的时间长短会影响中毒后到采用血液净化的时间长短会影响 治疗效果，原则是只要有血液净化的指征就应治疗效果，原则是只要有血液净化的指征就应 尽早进行，治疗越早效果越好。尽早进行，治疗越早效果越好。 但有时中毒时间并不一定对血液净化的效果起但有时中毒时间并不一定对血液净化的效果起 决定作用。如毒鼠强中毒一周后就诊的患者，决定作用。如毒鼠强中毒一周后就诊的患者， 频繁抽搐，经频繁抽搐，经3 3次血液灌流治疗后康复。次血液灌流治疗后康复。 急性中毒与血液净化治疗35 常用血液净化方式的选择常用血液净化方式的选择 1 1、血液透析

21、、血液透析(HD)(HD) 适用于分子量小于适用于分子量小于500D500D和水溶性、蛋白结和水溶性、蛋白结 合率低和（或）伴酸中毒的毒物中毒。合率低和（或）伴酸中毒的毒物中毒。 目前证实有绝对透析指征的毒物有：甲醇、目前证实有绝对透析指征的毒物有：甲醇、 乙醇和锂盐。除此之外的药物、毒物中毒乙醇和锂盐。除此之外的药物、毒物中毒 目前临床上一般采用血液灌流。目前临床上一般采用血液灌流。 急性中毒与血液净化治疗36 2 2、血液灌流、血液灌流HemoperfusionHemoperfusion 血液直接接触由半透膜包裹的吸附物质，血液直接接触由半透膜包裹的吸附物质， 使得有毒物质被吸附。使得有毒

22、物质被吸附。 较血液透析能更有效地清除脂溶性有毒物较血液透析能更有效地清除脂溶性有毒物 质。质。 急性中毒与血液净化治疗37 血液灌流经大量的临床实践证实，是治疗血液灌流经大量的临床实践证实，是治疗 中毒行之有效的一种方法，已经成为目前中毒行之有效的一种方法，已经成为目前 急性中毒救治中不可或缺的技术，对有机急性中毒救治中不可或缺的技术，对有机 磷农药、杀虫剂、各种治疗性药物过量、磷农药、杀虫剂、各种治疗性药物过量、 灭鼠药、工业毒、生物毒以及其他毒物均灭鼠药、工业毒、生物毒以及其他毒物均 有较好的清除能力，疗效确切、作用迅速。有较好的清除能力，疗效确切、作用迅速。 急性中毒与血液净化治疗38

23、 目前血液灌流的吸附剂主要有活性炭和中性大孔目前血液灌流的吸附剂主要有活性炭和中性大孔 树脂两种。树脂两种。 活性炭吸附剂早在上个世纪活性炭吸附剂早在上个世纪8080年代末年代末9090年代初应年代初应 用于临床，最大的缺点是吸附剂表面粗糙，对血用于临床，最大的缺点是吸附剂表面粗糙，对血 小板有一定的吸附作用。小板有一定的吸附作用。 中性大孔树脂是最近几年兴起的新型吸附剂，其中性大孔树脂是最近几年兴起的新型吸附剂，其 表面包被一层特殊的包膜，表面光滑，具有临床表面包被一层特殊的包膜，表面光滑，具有临床 应用并发症少的优势。应用并发症少的优势。 急性中毒与血液净化治疗39 中性大孔树脂吸附原理中

24、性大孔树脂吸附原理 组成：组成：树脂是一类高分子网状结构的聚合物。树脂是一类高分子网状结构的聚合物。 吸附范围：吸附范围：中性大孔树脂对亲脂性及带有疏水基团的物中性大孔树脂对亲脂性及带有疏水基团的物 质吸附率较高；对脂溶物质及与蛋白质紧密结合的物质质吸附率较高；对脂溶物质及与蛋白质紧密结合的物质 也有较强的吸附效果。能够更有效地清除一般活性炭难也有较强的吸附效果。能够更有效地清除一般活性炭难 以吸附的血氨。以吸附的血氨。 阴离子交换树脂对未结合胆红素及巴比妥类药物具阴离子交换树脂对未结合胆红素及巴比妥类药物具 有良好的清除效果。但离子交换树脂对体内电解质平衡有良好的清除效果。但离子交换树脂对体

25、内电解质平衡 有一定影响。有一定影响。 吸附机理：吸附机理：中性吸附树脂的吸附能力主要取决于三维网中性吸附树脂的吸附能力主要取决于三维网 状结构的分子筛作用和树脂分子基团与被吸附物质之间状结构的分子筛作用和树脂分子基团与被吸附物质之间 的亲和力。的亲和力。 离子交换树脂是化学吸附离子交换树脂是化学吸附( (电荷电荷) )。 急性中毒与血液净化治疗40 中性大孔树脂吸附材料中性大孔树脂吸附材料 急性中毒与血液净化治疗41 中性大孔树脂的网络骨架中性大孔树脂的网络骨架 急性中毒与血液净化治疗42 吸附示意图吸附示意图 急性中毒与血液净化治疗43 中性大孔树脂技术路线中性大孔树脂技术路线 1 1、调

26、节树脂孔径到特定的区间、调节树脂孔径到特定的区间 具体研究方法：通过调节反应体系温度、搅拌速度，具体研究方法：通过调节反应体系温度、搅拌速度， 采用高分子悬浮聚合方法制备适宜的球形树脂；控制交联采用高分子悬浮聚合方法制备适宜的球形树脂；控制交联 度和选择致孔剂采用高聚物交联方法致孔。度和选择致孔剂采用高聚物交联方法致孔。 2 2、调整树脂分子基团极性、调整树脂分子基团极性 具体研究方法：选择富含亲脂疏水基团的交联剂进行具体研究方法：选择富含亲脂疏水基团的交联剂进行 交联，使树脂吸附剂具亲脂疏水性。交联，使树脂吸附剂具亲脂疏水性。 3 3、调整包膜物理化学性状、调整包膜物理化学性状 具体研究方法

27、：合理调节包膜液体系沸点和干燥温度具体研究方法：合理调节包膜液体系沸点和干燥温度 调节膜孔径；选择包膜液浓度和干燥速度控制膜厚度；选调节膜孔径；选择包膜液浓度和干燥速度控制膜厚度；选 择膜材料使膜具亲脂性，通过密度筛选、吸附性能检测确择膜材料使膜具亲脂性，通过密度筛选、吸附性能检测确 定吸附剂是否符合要求。定吸附剂是否符合要求。 急性中毒与血液净化治疗44 急性中毒与血液净化治疗45 血液透析与血液灌流效果比较血液透析与血液灌流效果比较 药物药物 血液透析血液透析 活性碳灌流活性碳灌流 树脂灌流树脂灌流 苯巴比妥苯巴比妥 0.27 0.27 0.5 0.5 0.8-0.9 0.8-0.9 异戊

28、巴比妥异戊巴比妥 0.26 0.26 0.3 0.3 0.9 0.9 百草枯百草枯 0.5 0.5 0.6 0.6 0.9 0.9 二乙基溴化乙酰脲二乙基溴化乙酰脲 0.25 0.250.40.4 0.5 0.50.60.6 1 1 地高辛地高辛 0.15 0.15 0.3 0.30.60.6 0.8 0.8 导眠能导眠能 0.16 0.16 0.6 0.60.70.7 0.8 0.8 安眠酮安眠酮 0.13 0.13 0.14 0.141 1 0.5-1 0.5-1 注：表中数字为血浆去除率（注：表中数字为血浆去除率（PERPER）；）；PER=PER=（注入浓度（注入浓度流出浓度）流出浓度

29、） 流入浓度流入浓度 -黄韶清黄韶清. .军事医学科学院附属医院军事医学科学院附属医院, ,全军中毒救治专科中心专家组全军中毒救治专科中心专家组. .急急 性中毒的诊断与治疗性中毒的诊断与治疗. .世界急危重病医学杂志世界急危重病医学杂志,2004,1(2):127-130,2004,1(2):127-130 急性中毒与血液净化治疗46 血液灌流的优势血液灌流的优势 绝大部分毒物进入体内后，通过和蛋白或绝大部分毒物进入体内后，通过和蛋白或 酶类结合而发挥其毒性作用，所以不管毒酶类结合而发挥其毒性作用，所以不管毒 物本身是否水溶性，其结合物多为脂溶性物本身是否水溶性，其结合物多为脂溶性 且分子量

30、很大。所以对于绝大多数毒物来且分子量很大。所以对于绝大多数毒物来 说，树脂血液吸附效果优于血液透析。说，树脂血液吸附效果优于血液透析。 急性中毒与血液净化治疗47 适合血液透析联合血液灌流治疗适合血液透析联合血液灌流治疗 两种以上毒物中毒者。两种以上毒物中毒者。 未知毒药物中毒者。未知毒药物中毒者。 并有肾、肝功能衰竭或伴多器官功能障碍者并有肾、肝功能衰竭或伴多器官功能障碍者 水、电、酸碱平衡紊乱及水肿、水中毒。水、电、酸碱平衡紊乱及水肿、水中毒。 中草药、动植物中毒。中草药、动植物中毒。 重金属盐类或重金属与结合剂复合物，是无法单独由血重金属盐类或重金属与结合剂复合物，是无法单独由血 液透析

31、或血液灌流所去除的。因此需结合血液透析和血液透析或血液灌流所去除的。因此需结合血液透析和血 液灌流才能清除干净。例如尿毒症病人的铝中毒或铅中液灌流才能清除干净。例如尿毒症病人的铝中毒或铅中 毒的毒的desferroxaminedesferroxamine治疗。治疗。 其他病人的汞及铊中毒的治疗等以血液灌流较好。以其他病人的汞及铊中毒的治疗等以血液灌流较好。以 acetylcysteine, cysteineacetylcysteine, cysteine结结合的重金属以血液透析清合的重金属以血液透析清 除较佳。除较佳。 急性中毒与血液净化治疗48 血液透析与血液灌流联合治疗示意图血液透析与血液

32、灌流联合治疗示意图 急性中毒与血液净化治疗49 血液灌流治疗中毒短消息血液灌流治疗中毒短消息 2002年年9月月13日，南京汤山发生特大毒鼠强中日，南京汤山发生特大毒鼠强中 毒案，导致毒案，导致300多人中毒、多人中毒、42人死亡。在这次人死亡。在这次 大型的群体中毒事件中，血液灌流起到了重大大型的群体中毒事件中，血液灌流起到了重大 的作用！的作用！ 2002年年9月西昌市二中高一同一宿舍月西昌市二中高一同一宿舍6人发生人发生 毒鼠强中毒，毒鼠强中毒，5人送到凉山州第一人民医院抢人送到凉山州第一人民医院抢 救，该医院对救，该医院对5名患者采用了血液灌流治疗，名患者采用了血液灌流治疗，5 名患者

33、抢救成功。名患者抢救成功。 2005年年7月月22日，湖北孝感发生毒鼠强群体中日，湖北孝感发生毒鼠强群体中 毒事件，造成毒事件，造成37人中毒，人中毒，7人死亡。剩下的人死亡。剩下的30 名患者经血液灌流等综合救治后，全部痊愈出名患者经血液灌流等综合救治后，全部痊愈出 院。院。 急性中毒与血液净化治疗50 南京汤山中毒事件南京汤山中毒事件 急性中毒与血液净化治疗51 3 3、连续性血液净化（、连续性血液净化（CBPCBP） 重症中毒合并：重症中毒合并： 急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭 ARFARF 多器官功能障碍综合征多器官功能障碍综合征 MODS MODS 急性肺水肿急性肺水肿/ SCUF/

34、SCUF 严重液体超负荷严重液体超负荷Severe oedemaSevere oedema 脓毒症休克脓毒症休克 Septic shock / HFSeptic shock / HF 血流动力学不稳定血流动力学不稳定 急性中毒与血液净化治疗52 4 4、分子吸附再循环系统（、分子吸附再循环系统（MARSMARS） 适用于重症中毒出现肝衰竭伴有水、适用于重症中毒出现肝衰竭伴有水、 电解质、酸碱平衡紊乱或肾功能衰竭伴有电解质、酸碱平衡紊乱或肾功能衰竭伴有 肝性脑病的患者。肝性脑病的患者。 临床上由于价格的因素，应用较少。临床上由于价格的因素，应用较少。 急性中毒与血液净化治疗53 5 5、血浆置换

35、（、血浆置换（HPHP） 血浆蛋白结合率高的毒物血浆蛋白结合率高的毒物 如：铬酸或铬酸盐中毒如：铬酸或铬酸盐中毒 异常血红蛋白异常血红蛋白 如：苯的氨基化合物、氨酸钠中毒如：苯的氨基化合物、氨酸钠中毒 慎防肝性脑病慎防肝性脑病 急性中毒与血液净化治疗54 影响血液净化清除毒药物效果的因素影响血液净化清除毒药物效果的因素 （1 1）分子质量）分子质量 毒物分子质量大小决定是否能通过透析器膜、毒物分子质量大小决定是否能通过透析器膜、 滤过器膜、血浆分离器膜滤过器膜、血浆分离器膜 （2 2）清除率）清除率 是指单位时间内多少毫升血浆中的毒物被清是指单位时间内多少毫升血浆中的毒物被清 除，包括肝、肾等

36、器官和血液净化清除的总和。除，包括肝、肾等器官和血液净化清除的总和。 （3 3）半衰期）半衰期 是指血浆中毒物浓度下降一半所需的时间。是指血浆中毒物浓度下降一半所需的时间。 急性中毒与血液净化治疗55 影响血液净化清除毒药物效果的因素影响血液净化清除毒药物效果的因素 （4 4）分布容积。）分布容积。 （5 5）蛋白结合率。）蛋白结合率。 （6 6）融解性。）融解性。 急性中毒与血液净化治疗56 禁忌证禁忌证 无绝对禁忌证。无绝对禁忌证。 重要脏器的严重出血或全身出血倾向及严重的血小板减重要脏器的严重出血或全身出血倾向及严重的血小板减 少症、周围循环衰竭、心肺功能不全、严重全身感染等少症、周围循

37、环衰竭、心肺功能不全、严重全身感染等 情况，选择血液净化疗法应慎重考虑或严密监护。情况，选择血液净化疗法应慎重考虑或严密监护。 低血压可能与药物作用、洗胃和血液净化前应用利尿剂低血压可能与药物作用、洗胃和血液净化前应用利尿剂 使血容量降低有关，但不是血液净化的禁忌证。使血容量降低有关，但不是血液净化的禁忌证。 腹腔脏器损伤、严重腹胀、腹壁开放性伤口、腹腔手术腹腔脏器损伤、严重腹胀、腹壁开放性伤口、腹腔手术 后尚不到三天等情况，则不宜进行腹膜透析。后尚不到三天等情况，则不宜进行腹膜透析。 休克或低血压、严重脑血管病变或脑溢血、明显心肺功休克或低血压、严重脑血管病变或脑溢血、明显心肺功 能不全、出

38、血或严重贫血等能不全、出血或严重贫血等, , 应尽量避免进行血透。应尽量避免进行血透。 急性中毒与血液净化治疗57 并发症并发症 短期应用血液介导的净化疗法，可偶见因操作不当短期应用血液介导的净化疗法，可偶见因操作不当 或技术故障引起的发热、出血、溶血、气栓等并发或技术故障引起的发热、出血、溶血、气栓等并发 症。症。 以往最常见的急性并发症如低血压、失衡综合征等，以往最常见的急性并发症如低血压、失衡综合征等， 随着技术水平的不断提高，目前已明显减少。随着技术水平的不断提高，目前已明显减少。 长期血液透析的常见并发症长期血液透析的常见并发症: : 营养缺乏、肾性骨病、营养缺乏、肾性骨病、 贫血、

39、微量元素异常、脑病、神经病、肾囊肿病等。贫血、微量元素异常、脑病、神经病、肾囊肿病等。 急性中毒与血液净化治疗58 注意事项注意事项 血液净化疗法本身不能治疗中毒引起的病理血液净化疗法本身不能治疗中毒引起的病理 生理改变；生理改变； 有特异的解毒药一定要使用，在清除毒物的有特异的解毒药一定要使用，在清除毒物的 同时，也清除抢救用药，故需要注意抢救用药同时，也清除抢救用药，故需要注意抢救用药 剂量的补充；剂量应适当地加大，或改变给药剂量的补充；剂量应适当地加大，或改变给药 途径。途径。 急性中毒与血液净化治疗59 注意事项注意事项 需要间隔一定时间、反复几次进行血液需要间隔一定时间、反复几次进行

40、血液 灌流（最少灌流（最少3次）。次）。 单一血液净化方式抢救患者，有时效果单一血液净化方式抢救患者，有时效果 可能不令人满意。应根据毒物的种类及患可能不令人满意。应根据毒物的种类及患 者不同的临床特点，灵活地组合起来，联者不同的临床特点，灵活地组合起来，联 合应用抢救重度中毒患者。合应用抢救重度中毒患者。 急性中毒与血液净化治疗60 内容提要内容提要 血液净化基础知识血液净化基础知识 急性中毒血液净化模式选择急性中毒血液净化模式选择 临床应用报道临床应用报道 急性中毒与血液净化治疗61 论文报道（论文报道（1 1） 急性中毒与血液净化治疗62 急性中毒与血液净化治疗63 论文报道（论文报道（

41、2 2） 血液灌流串连血液透析抢救治疗中毒鱼胆中毒血液灌流串连血液透析抢救治疗中毒鱼胆中毒 高岩高岩 李碧祥李碧祥 郑琼郑琼 ( (广东省梅县人民医院肾内科广东省梅县人民医院肾内科 514011514011） 中华腹部疾病杂志中华腹部疾病杂志20052005年年1 1月第月第5 5卷第卷第1 1期期2525 急性中毒与血液净化治疗64 【摘要】目的：探讨应用血液灌流（【摘要】目的：探讨应用血液灌流（HPHP）串联血液）串联血液 透析（透析（HDHD）新技术抢救治疗重度鱼胆中毒。方法：）新技术抢救治疗重度鱼胆中毒。方法： 入院后常规中毒处理，迅速采用：入院后常规中毒处理，迅速采用：HPHPHDH

42、D联合疗联合疗 法，灌流器在前与透析器串联相接，动脉管路接法，灌流器在前与透析器串联相接，动脉管路接 灌流器上端，静脉管路按透析器静脉端，建立体灌流器上端，静脉管路按透析器静脉端，建立体 外循环治疗。观察病人治疗前后肾功能、肝功能、外循环治疗。观察病人治疗前后肾功能、肝功能、 心肌酶谱变化。结果：病人通过心肌酶谱变化。结果：病人通过HPHPHDHD联合治疗，联合治疗， 中毒症状明显改善，肾功能、肝功能、心肌酶谱中毒症状明显改善，肾功能、肝功能、心肌酶谱 恢复正常，抢救成功率恢复正常，抢救成功率100%100%。结论：应用。结论：应用HPHPHDHD 联合治疗重度鱼胆中毒简单、效果可靠、抢救成联

43、合治疗重度鱼胆中毒简单、效果可靠、抢救成 功率高。功率高。 急性中毒与血液净化治疗65 论文报道（论文报道（3 3） 血浆置换联合血浆分离吸附治疗血浆置换联合血浆分离吸附治疗 极重度河豚毒素中毒极重度河豚毒素中毒1 1例例 周再生周再生 叶晴叶晴 钟志慧钟志慧 ( (广东省中山市人民医院血液净化中心广东省中山市人民医院血液净化中心 中山中山 528403)528403) 中国血液净化中国血液净化2003 2003 年年1010月第月第2 2卷第卷第1010期期 574 574 急性中毒与血液净化治疗66 我院血液净化中心于我院血液净化中心于20032003年年2 2月应用血浆置换联合血月应用血

44、浆置换联合血 浆分离吸附治疗极重度河豚毒素中毒浆分离吸附治疗极重度河豚毒素中毒1 1例，患者恢复迅速，例，患者恢复迅速， 效果良好。患者，男，效果良好。患者，男，4545岁。因进食不知名鱼及鱼卵岁。因进食不知名鱼及鱼卵8 8 小小 时来就诊。患者进食后约时来就诊。患者进食后约2 2 小时出现头晕，恶心，肢体麻小时出现头晕，恶心，肢体麻 木，其后迅速出现昏迷。来院时血压木，其后迅速出现昏迷。来院时血压90/55mmHg90/55mmHg，并出现，并出现 心跳、呼吸骤停，予心肺复苏后恢复窦性心率，呼吸机控心跳、呼吸骤停，予心肺复苏后恢复窦性心率，呼吸机控 制呼吸。入院后予加强洗胃、导泻、利尿、护肝

45、、脑复苏、制呼吸。入院后予加强洗胃、导泻、利尿、护肝、脑复苏、 人工气道及血液净化治疗。置换血浆人工气道及血液净化治疗。置换血浆2000ml2000ml。接着行血浆。接着行血浆 分离吸附，共治疗分离吸附，共治疗3 3 小时，共分离吸附自体血浆小时，共分离吸附自体血浆9000ml9000ml。 血液净化治疗结束后血液净化治疗结束后6 6 小时，停用呼吸机，各项生命体征小时，停用呼吸机，各项生命体征 正常。河豚毒素（正常。河豚毒素（tetrodotoxin TTXtetrodotoxin TTX）中毒目前尚无特效）中毒目前尚无特效 的解毒剂，抢救的关键在于早期发现，早期处理，尽快排的解毒剂，抢救的

46、关键在于早期发现，早期处理，尽快排 出毒物，积极对症支持治疗。血液净化治疗在促进毒物的出毒物，积极对症支持治疗。血液净化治疗在促进毒物的 清除上发挥重要作用。由于清除上发挥重要作用。由于TTXTTX水溶性差，所以血液透析水溶性差，所以血液透析 清除效果差，常采用血液灌流技术。清除效果差，常采用血液灌流技术。 急性中毒与血液净化治疗67 论文报道（论文报道（4 4） 应用血液透析加血液灌流治疗海洛因成瘾应用血液透析加血液灌流治疗海洛因成瘾1313例。例。 结果：全部病人治疗后均感到全身不适明显减轻，食结果：全部病人治疗后均感到全身不适明显减轻，食 欲好转，体重增加，毒瘾消失。治疗过程无不良反应，

47、欲好转，体重增加，毒瘾消失。治疗过程无不良反应， 生命体征平稳，生命体征平稳，3 3例患者治疗例患者治疗2 2次后脱瘾，次后脱瘾，4 4例治疗例治疗3 3次次 后顺利脱瘾，后顺利脱瘾，5 5例患者治疗例患者治疗4 4次后脱瘾，次后脱瘾，1 1例治疗例治疗6 6次脱次脱 瘾，瘾，1 1例因合并心衰及全身重度感染，收效甚微。所有例因合并心衰及全身重度感染，收效甚微。所有 患者追踪患者追踪1 11010个月，脱瘾后有个月，脱瘾后有2 2例复吸，均因周围大例复吸，均因周围大 环境不良及交友不慎造成。环境不良及交友不慎造成。 陈文静，刘焕文陈文静，刘焕文. .血液透析加血液灌流治疗海洛因成瘾血液透析加血液灌流治疗海洛因成瘾. .现代医药现代医药 卫生，卫生，20062006年年22