护理工作制度

1、目 录第一章 护理部行政管理制度一、护理行政管理组织体系9二、护理业务管理组织体系9三、护理部工作制度10四、护理部会议制度11五、护理人员准入制度13六、未注册护士（实习护士）管理制度13七、护理人员教育培训制度14八、护士轮转制度16九、护士分层管理及指导意见16十、新上岗护理人员培训制度17十一、护士层级培训制度19十二、护理人员分层管理制度21十三、机动护士库人员管理办法22十四、护理人力资源调配制度24十五、护理人员请假、休假制度26十六、排班制度27十七、护理人员外出学习管理制度27十八、护理学习班管理制度27十九、早会制度28二十、请示报告制度29二十一、重大医疗过失行为和医疗事

2、故报告制度29二十二、突发事件报告及信息发布制度30二十三、护理工作沟通协调制度31二十四、医护沟通制度31二十五、危重患者进行高风险诊疗操作的资格许可授权制度33二十六、护理人员技能定期评估制度34二十七、护士长夜查房工作制度35二十八、护士工作站计算机系统用户（护士）管理规定36第二章 护理部质量管理制度一、护理质量管理委员会工作制度37二、护理质量监控制度38三、各项护理操作前告知制度39四、巡视制度40五、输血安全制度40六、危重患者抢救及报告制度41七、药品管理制度41八、安全给药管理制度.46九、输注药物安全管理制度49十、输注药物配伍禁忌管理制度51十一、用药后观察制度.52十二

3、、高危药品管理制度55十三、重点药物观察制度55十四、毒麻药品管理规定56十五、护理查房制度.57十六、护理疑难危重病例讨论制度58十七、护理会诊制度.59十八、病房管理制度60十九、病室规范管理制度60二十、病房安全制度.61二十一、消毒隔离制度62二十二、紫外线消毒管理制度65二十三、无菌物品保管及使用制度65二十四、治疗室工作制度66二十五、保护性约束制度66二十六、健康教育制度67二十七、公共财产物资制度68二十八、物品损坏赔偿制度69二十九、陪护和探视制度69三十、护理文书规范书写制度71三十一、病区卫生管理制度71三十二、科室护理工作制度修订制度72第三章 护理安全管理制度一、护理

4、安全管理制度.72二、患者身份识别制度73三、住院患者身份识别腕带管理制度74四、医疗(安全)不良事件报告制度75五、医疗不良事件教育培训制度77六、医院依法维护患者权利的制度78七、患者知情同意告知制度80八、抢救工作制度.89九、急危重症患者抢救及报告制度90十、重大意外伤害事故护理急救工作制度91十一、抢救药品、物品管理制度91十二、抢救车封闭管理制度92十三、分级护理制度.92十四、交接班制度.95十五、查对制度97十六、手术安全核查制度100十七、手术部位识别标识制度101十八、“危急值”报告制度和流程103十九、跌倒防范管理制度107二十、患者跌倒（坠床）报告制度与处理预案107二

5、十一、压疮风险评估制度112二十二、压疮的认定与报告制度112二十三、压疮诊疗与护理规范113二十四、患者转接与登记制度115二十五、急诊病人与手术室、icu、病房的转接制度118二十六、手术室与病房、icu之间转接制度121二十七、产房与病房、新生儿监护室转接制度122二十八、病人院内转科制度124二十九、转院病人管理制度125第四章 护理人员职业防护制度一、护理人员职业防护制度126二、医疗锐器伤的防护制度.127三、发生医疗锐器伤的应急处理制度.127四、艾滋病（aids）防护管理制度128五、化疗防护工作制度129第五章 临床护理教学管理制度一、临床护理教学工作制度.131二、临床护理

6、教学小组工作制度132三、临床护理教学老师培训制度133四、临床护理教学老师任职条件.134五、优秀临床护理教学老师评选条件.134六、临床带教护士条件135七、护理人员分级管理制度135八、心肺复苏术（cpr）培训制度138九、临床实习护士管理制度138十、护理进修人员管理制度.139十一、修人员执业资格审核管理制度.140十二、护理科研小组工作制度141十三、护理科研人才的培养制度141第六章 急诊科护理工作制度一、急诊工作制度142二、急诊分诊工作制度.143三、急诊抢救室工作制度.143四、急诊观察室工作制度144五、急诊科患者入院护送制度144第七章 icu护理工作制度一、危重患者护

7、理质量管理制度145二、icu护士准入制度146三、icu病房护理管理制度.146四、icu护理工作制度147五、icu护理查对制度.148六、icu患者的转科（院）制度149七、icu患者外出检查制度.149八、icu仪器设备管理制度.150九、icu抢救物品管理制度.150十、icu护理记录书写规范.152十一、icu告知制度.152十二、icu护士紧急替代制度152第八章 手术室工作制度一、手术室一般工作制度 152二、手术室患者查对制度.154三、手术物品查对制度155四、手术室输血查对制度157五、手术体位安置查对制度158六、手术室消毒隔离制度159七、手术室无菌技术操作制度160

8、八、手术室交接班制度.161九、手术室一次性物品管理制度.162十、手术间管理制度.163十一、手术室工作防护制度164十二、手术室差错事故防范制度167十三、手术室压疮防护制度.168十四、手术室卫生清洁制度169十五、手术室参观制度169十六、手术室进修护士、实习护生管理制度170十七、择期手术预约制度170十九、术前访谈制度.171二十、术后随访制度171二十一、麻醉恢复室管理制度.172二十二、特殊感染手术处理制度172二十三、乙型肝炎患者手术处理制度173第九章 消毒供应室工作制度一、消毒供应室一般工作制度174二、消毒供应室安全管理制度175三、消毒供应室消毒隔离制度176四、消毒

9、供应室质量管理制度177五、消毒供应室监测制度.178六、消毒供应室设备管理制度179七、消毒供应室器械及外来器械管理制度180八、消毒供应室工作人员自身防护制度180九、消毒供应室质量追溯制度181十、消毒供应室去污区工作制度182十一、消毒供应室检查包装及灭菌区工作制度182十二、消毒供应室无菌物品存放区工作制度183十三、消毒供应室下收下送工作制度184十四、消毒供应室辅助区域工作制度184十五、消毒供应室的缺陷管理制度.184十六、消毒供应室查对制度.185十七、消毒供应室沟通协调制度185十八、消毒供应室值班制度186十九、消毒供应室参观接待制度.186第十章 血液透析室工作制度一、

10、血液透析室一般工作制度187二、消毒隔离制度.188第十一章 介入（导管室）工作制度一、一般工作制度188二、消毒隔离制度189 第一章 护理部行政管理制度一、护理行政管理组织体系（一）实行分管院长领导下的护理部主任负责制：护理部在分管院长的领导下，负责全院护理工作，它既是院部职能部门又是护理工作的指挥系统。作为职能部门，护理部应主动与各职能科室合作，共同完成各项任务；作为护理工作指挥系统，应对全院护理工作进行管理，承担学科发展职责。（二）护理管理实行二级管理制：即护理部护士长（三）中医医院科室建设与管理指南对护理管理人员任职资质的要求:急诊科、手术室、重症医学科及重点临床科室护士长需具备大专

11、及以上学历和主管护师职称。（四）各管理层职、权、利相匹配：1、护理部负责院内护理人员调配、使用、培养、晋升、奖惩等，并参与各级护理管理人员的聘任。2、病区护士长有权调配病区护理人员，并参与奖惩等各项工作。（五）护理人力资质结构合理：1、从事护理专业人员必须是注册护士。2、护理人员编制占全院卫技人员的50%。3、普通病房床护比为1:0.4.4、重症医学科床护比为1:2.5-3；专科监护室床护比为1:1.5-1.8。5、护理人员使用必须做到岗职对应优势互补的原则。二、护理业务管理组织体系（一）护理业务管理是护理管理的核心，是提高护理质量，培养合格人才，促进护理学科发展的根基，为此必须有健全、完善的

12、护理业务管理体系，实行分级、分类管理，共同负责，保障有效健康运行，不断提升护理业务水平。（二）护理业务分类、分级管理：即护理部领导，下设护理质量管理委员会、护理专业管理委员会等。三、护理部工作制度（一）组织体系健全，在分管院长领导下，实行护理部-护士长二级护理管理体制，各级有对应的职、权、利，充分发挥护理管理职能。（二）根据医院建设总目标制定护理管理目标。为保证目标的实现必须做到年、季有计划，月有工作重点，计划落实率必须90%。（三）有健全的护理工作管理制度。按照中医医院中医护理工作指南的要求落实相关护理工作。制定各级护理人员岗位职责、各项护理工作制度、各科疾病护理常规、各项护理技术操作规范等

13、，并在实践中不断补充完善。（四）有科学的护理质量标准和实施细则。根据上级有关部门制定的各项护理工作标准，结合医院情况，制定切实可行的实施细则，汇编成册，护士人手一册，自觉参照执行。（五）有完善的护理质控系统、护理质量监控制度。护理质量实现三级监控，将全院护理工作的全方位、全过程纳入监控，并尽力扩大质控参与面，逐步实现全员参与监控。（六）坚持逐级考核制度。即分管院长对护理部，护理部对护士长，护士长对护士按时限规定定期逐级考评，护理部、护士长每半年综合考评一次，考评结果及时反馈，纳入个人技术档案，定期进行绩效评估和奖励。（七）有计划，有目标、分层次实施各级护理人员的教育培训，不断提高专业理论水平和

14、专业技能，有护理梯队建设和各类护理人员培养计划，并组织实施。（八）有全院性的职业道德、法律、法规等教育计划，努力提高护理人员职业情操和执法的职业行为。（九）加强护理信息管理。实施护理动态管理，如工作量、安全状况、危重患者状况等，及时分析、掌握动态、适时指导、实时管理，并积极收集国内外护理专业发展信息，充分利用整合。（十）护理部有健全的会议制度并注重会议的必要性和有效性。（十一）有重大抢救及特殊事件报告制度。各科室有重大抢救及特殊事件，如突发意外、纠纷、护理人员意外伤害及大型活动、护士长外出学习等，必须及时汇报护理部，护理部酌情向医院有关部门及院领导报告并做好记录。（十二）有资料管理制度。由护理

15、部干事负责资料汇总、归档等，重大事件、大型活动结束后必须按照要求做好分类、整理，管理规范有序，需销毁的资料必须经过分管领导的同意。四、护理部会议制度（一）院周会由正副院长主持，科主任、护士长及各科室负责人参加。每周一次，传达上级指示，小结上周工作，布置本周工作。（二）护理部正副主任参加院周会等会议，掌握信息，保持护理工作与院里工作的一致性。（三）每年召开全院护理工作大会，由护理部主任向全院护理同仁汇报阶段性护理工作概况（总结），提出下阶段护理工作目标、计划，全院护理人员参与讨论，补充并完善。表彰各类先进，通过上下沟通、互动，增强了解，增加护理人员的主人翁意识和参与意识。（四）每年组织“5.12

16、”国际护士节纪念活动，如出版报刊、画册，召开纪念大会，组织各类活动，开展知识竞赛等，弘扬南丁格尔精神，展现护理队伍新风貌。（五）鼓励广大护理人员在临床护理中大胆探索，勇于革新，善于总结，勤写论文，定期召开护理学术论文报告会，评选优秀论文并奖励。（六）每年召开护理教学研讨会和实习学生座谈会，研究、了解临床带教情况，改进工作，保证教学计划圆满完成。（七）每季度召开护理质量点评会，分析全院本季度护理质量现状，剖析存在问题，提出整改措施。（八）每季度召开护士长管理经验交流会，传递信息，分享成果，借鉴启示，改进工作，共同提高。（九）每两周召开护士长会议一次。（十）每季度召开护理业务管理委员会会议一次，如

17、护理质量管理委员会、护理学术委员会、护理业务管理委员会等，研讨、部署委员会工作或活动。（十一）定期召开各类座谈会，如医护交心会，辅助科室沟通会、护理人员工作改进谏言会等，了解工作人员对护理工作的意见，畅叙工作中遇到的困难，共议解决问题的方案，倾听临床一线护理人员心声，及时改进工作方法，修正管理策略。（十二）医、护、技、药剂、后勤联席会议由业务院长主持，医疗、护理、医技、药剂、后勤科室主任或负责人参加，汇报诊疗服务流程中存在的缺陷，相关支持系统等工作，提出整改与协调的意见与措施。（十三）为解决问题、沟通信息，每次会议之前主持人必须精心组织，有完整的会议程序和会议记录，会后归纳汇总，达成共识要认真

18、执行，保证会议质量。五、护理人员准入制度（一）全院护理人员必须具有“护士执业证书”，严格执行护士条例规定。（二）从业护士必须按期注册，护士执业注册有效期为5年。（三）护士执业注册地点必须是本院。外省市来院工作护士必须及时办理变更手续，方可在本院独立工作。（四）特殊科室（如急诊科、手术室、icu、血液透析室、高压氧、供应室消毒员等）需接受专门培训合格后上岗，急诊科、重症监护岗位每两年参加医院急危重症管理知识培训班，并取得合格证书。（五）护理人员来院进修必须具备护士执业资格，来院进修学习须持有效执业资格证书，并经过岗前培训后方可上岗。（六）新护士须经过岗前培训后方可上岗，上岗后按照医院工作安排进行

19、为期三年规范化培训。六、未注册护士（实习护士）管理制度（一）严格执行中华人民共和国护士条例的规定，没有取得护士执业资格的未注册护士及实习护士，不能独立从事护理工作。（二）未注册护士及实习护士必须在带教护士的指导下完成各项临床护理操作。（三）各科室认真落实未注册护士（实习护士）的临床带教计划，注重培养爱岗观念、加强护理技能、理论与实践相结合能力的锻炼。（四）科室对未注册护士（实习护士）进行阶段性考核、评价并备案。（五）护理部对未注册护士（实习护士）的带教工作进行定期检查监督及反馈。七、护理人员教育培训制度（一）护理人员的教育培训是指各级护理人员因业务技术需要而接受的以知识更新、岗位培训为主题的一

20、种终身性教育，因此必须从实际需要出发，分层次、有目标、有计划实施，不断提高各级护理人员的专业技术水平和职业道德。（二）护理部副主任重点负责在职培训，每年根据各级护理人员的培养目标制定实施细则，并按照计划认真组织实施，落实率90%，每年分析评估一次，有记录。（三）护理人才培养是护理事业持续发展的根本保证，护理部必须有护理梯队建设和各级护理人才培养计划（近期和远期），按照计划进行培养，动态观察，定期考察，保证优秀人才健康成长，计划落实率95%。（四）护理部对培养对象应多渠道、多形式培养，如安排进修，角色模拟、重点科室轮转等，培养目标、途径和时间清楚明确，确保落实培训计划。（五）注重新生力量培养使用

21、，研究生、本科生入院后实行重点科室轮转，如急诊科、icu、手术室、内科、外科等，然后定岗定专业，创造条件，让他们学有所用，充分调动积极性。（六）加快专科护士的培养，急诊、血液透析、手术室、icu等护理人员要接受专科知识的培训，提高专科护理水平。（七）护理部积极创造护理人员成才的良性环境，鼓励各级护理人员岗位成才、自学成才，着力整体队伍素质和学术水平的提高。（八）根据医院业务发展的需要，每月组织全院性业务学习，各科、各病区根据自己的专业，每月组织业务学习、护理查房1次以上。（九）护理部积极申报省市级继续教育项目，并举办本院护士长管理知识培训班、新护士岗前培训班，专项业务技术强化班等，通过短期集中

22、培训，补充知识，更新观念，拓宽思路，提高业务水平和管理能力。（十一）教育培训目标的实现，贵在自身学习，护理部在实施教育培训中应注重护理人员学习能力的培训，营造学习环境和条件，每年组织读书报告会，知识竞赛、技术操作比赛等。（十二）各级护理人员必须自觉按照卫生部规定，每年完成继续教育学分和学时，未完成者不予注册。（十三）各级护理人员培养目标和教育培训内容主要如下：（1）对毕业1-3年的新护士进行岗前培训及护士规范化培训，着力提高三基水平和能力，并强化职业素质教育。（2）对毕业4-6年的护士，在巩固、强化三基理论和基本技能操作的基础上提高综合护理水平，逐步增加专科护理知识和技能培训。（3）6-10年

23、的护士着重于专科护理技能、综合护理能力及临床教学能力的培训和提高。（4）主管护师职称以上者，注重于知识更新，专科护理能力及科研能力的培训和提高。八、护士轮转制度，（一）为提高专科护理水平，规定年轻护士（工作3年）必须进行大科内轮转。（二）3年内至少轮转6个专业科室，每个科室轮转实践至少3个月。（三）在出科前，所转科室要对轮转护士进行综合评价，并备案。（四）护士轮转情况与工作考核、职称聘任挂钩。九、护士分层管理及指导意见一、成立护士分层级管理领导小组二、原则：优化结构、统筹兼顾、分层管理三、方式：本人自荐、专家组审定、分层管理四、时间：每三年审定级别一次，每年履职考核一次五、根据护士能力、技术水

24、平、工作年限、职称和学历等将我院护理人员分为六个级别。六、各个层级分级标准n0-n1-2级护士（自2013年起）具体参照医院新护士培训计划进行规范化管理。（一）n0级1、任职条件（1）注册护士，新入职一年内护士，在上级护士的指导下从事临床护理工作。2、工作职责（1）经培训合格后可独立完成患者生活护理如鼻饲、擦浴，翻身、患者出入院介绍等；（2）在上级护士指导下完成一般护理操作，如静脉输液、皮下注射、皮内注射、无菌操作、中心吸氧、口腔护理、双人心肺复苏等；（3）以适宜的沟通方式与患者进行沟通；（4）遵守医院和科室的规章制度和操作规程；（5）遵从信息保密和安全制度；（6）完成本职级护士的学习及培训及

25、转科计划。3、n0级护士条件（1）认真履行本岗位工作职责，积极协助其他护士及科室工作人员完成本科室工作，不独立进行本岗位职责范围之外的护理工作；（2）在规定时间内完成护理部门和医院相关部门的培训（岗前培训、年度培训），完成每年必修学时并通过规定考核。（3）试用期满考核合格。4、一年试用期满，延期晋级的情况（符合其中一条）（1）履行岗位职责不到位或越位，一年内有责任投诉达3次及以上，或工作失误造成医疗损害事件，重大不良影响事件；（2）未完成培训课程或考核不合格者；（3）医院规定的其它情形。（二）n1-1级1、任职条件任n0级护士期满并通过考核合格，具备护士资格证书，能独立承担一般护理工作，独立担

26、任护理班次的护士。2、工作职责（1）能独立完成科室制定的各班工作；（2）在上级护士指导下，每月平均完成15位一级患者所有护理项目，包括基础护理和专科护理。掌握医嘱准确处理、专科特殊用药，本科室常用仪器设备使用，配合专科操作，特殊标本采集，熟练掌握护患沟通技巧，准确进行用药知识、饮食指导，每月平均完成夜班数4套。（3）掌握口腔护理、鼻饲、备皮、导尿、灌肠等基础护理技术和标本采集、耳穴埋豆专科项目，掌握患者营养与排泄管理、常见症状护理、皮肤伤口护理等基础护理项目。（4）完成本年度规定范围内转科计划（5）指导、带教实习护士完成日常护理工作；（6）参与医院、护理部培训，完成相应学时培训及考核3、考核进

27、阶n1-1级护士条件（1）认真履行本岗位工作职责，积极协助其他护士及科室工作人员完成本科室工作，不独立进行本岗位职责范围之外的护理工作；（2）在规定时间内完成护理部门和医院相关部门的培训（转科培训、年度培训），完成每年必修学时并通过规定考核。（3）年度考核合格。4、延期晋级的情况（符合其中一条）（1）一年内有责任投诉达3次及以上，或工作失误造成医疗损害事件，重大不良影响事件；（2）未完成培训课程或考核不合格者；（3）未有按照要求按时轮转者；（4）医院规定的其它情形。（三）n1-2级1、任职条件任n1-1级护士期满并通过考核合格，能独立承担一般护理工作，独立担任护理班次的护士，并能独立担任责任护

28、士。2、工作职责（1）能独立完成科室制定的各班工作；（2）在上级护士指导下，每月平均完成15位一级护理病人、3位危重患者所有护理项目，包括基础护理和专科护理项目，每月平均完成夜班数4套。掌握危重病人病情观察：意识、生化指标、心电监护数值、危急值、呼吸机数值；掌握气管切开、气管插管、各种导管护理；熟练配合器官插管、气管切开；掌握心电监护仪、呼吸机、微量泵使用。（3）熟练掌握基础护理技术和专科护理技术和沟通技巧，完成本年度规定范围内转科计划（4）指导、带教实习护士、n0级护士完成日常护理工作；（5）参与医院、护理部培训，完成相应学时培训及考核3、考核进阶n1-2级护士条件（1）认真履行本岗位工作职

29、责，积极协助其他护士及科室工作人员完成本科室工作，不独立进行本岗位职责范围之外的护理工作；（2）在规定时间内完成护理部门和医院相关部门的培训（转科培训、年度培训），完成每年必修学时并通过规定考核。（3）参加并通过急危重症护理培训班学习及考核。（3）年度考核合格。4、延期晋级的情况（符合其中一条）（1）一年内有责任投诉达3次及以上，或工作失误造成医疗损害事件，重大不良影响事件；（2）未完成培训课程或考核不合格者；急危重症护理培训考核不通过者；（3）未有按照要求按时轮转者；（4）医院规定的其它情形。（四）n2级1、任职条件从事护理工作6年之内护士，具备大专及以上学历的护士及护师，具备独立分管病情较

30、重患者的能力，参与临床教学和管理工作。2、工作职责（1）能够独立完成本科室制定的各班工作；（2）熟练掌握本专业基础知识、基本理论和基本技能，并能熟练应用；（3）年内参与主持护理查房不少于3次、主持业务专题讲座不少于3次，组织疑难病例讨论不少于2次；（4）指导、带教实习护士及n0-n1-1级护士完成日常工作；（5）熟悉科室一级质控要点，在上级护士指导下完成危重病人护理及质控分析；（6）参与医院、护理部培训，完成相应学时培训与考核。3、考核进阶n2级护士条件（1）从事临床护理工作满3年，认真履行本岗位工作职责，积极协助其他护士及科室工作人员完成本科室工作，不独立进行本岗位职责范围之外的护理工作；（

31、2）在规定时间内完成护理部门和医院相关部门的培训（年度培训），完成每年必修学时并通过规定考核。（3）参加并通过急危重症护理培训班学习及考核。（3）年度考核合格。4、延期晋级的情况（符合其中一条）（1）一年内有责任投诉达3次及以上，或工作失误造成医疗损害事件，重大不良影响事件；（2）未完成培训课程或考核不合格者；急危重症护理培训考核不通过者；（3）医院规定的其它情形。（五）n3级1、任职条件从事护理工作10年之内，具有本科及以上学历、护师及以上职称的人员，具备独立分管急危重症患者的能力，能承担临床教学和专科指导等工作。2、工作职责（1）熟悉掌握本专业基础及专科理论知识，熟练掌握护理及技术操作常规

32、及护理带教技能；（2）完成本专业危重病人护理；（3）对分管病人能够及时提出护理问题并予以措施落实及效果评价；（4）能够参与并主持科室质量分析改进会议；（5）有独立判断能力，根据不同情况，做出安全正确的决定。能够与医生、患者及其它工作人员沟通，达到有效护理的目的；（6）掌握和使用本科室仪器设备；（7）承担临床带教工作。（8）参加护理管理、抢救技能等相关知识培训，掌握个案护理、循证护理知识，特殊岗位参加专科岗位护士培训等。3、考核进阶n3级护士条件（1）从事临床护理工作满6年，认真履行本岗位工作职责，积极协助其他护士及科室工作人员完成本科室工作；（2）在规定时间内完成护理部门和医院相关部门的培训（

33、年度培训），完成每年必修学时并通过规定考核。（3）每年年度考核合格以上；（4）外派进修学习？4、延期晋级的情况（符合其中一条）（1）一年内有责任投诉达3次及以上，或工作失误造成医疗损害事件，重大不良影响事件；（2）未完成培训课程或考核不合格者；急危重症护理培训考核不通过者；（3）医院规定的其它情形。（六）n4级从事护理工作满10年，具有本科及以上学历、医院聘用的具有高级职称的护士或专科护士（经过省级以上卫生行政部门或专业学会培训并考核合格），能负责疑难、危重病人专科护理，承担护理咨询、全院护理会诊及专科指导、护理研究等工作。1、任职条件（1）具备本科及以上学历；任n3级护士至少4年以上；是本科

34、危重患者护理及专科护理，带教及护理技术革新的学科带头人。护士长、责任组长，专科护士，科室总带教符合条件可以申请进阶。（2）任n3级护士期间参与qcc质量改进；（3）任n3级护士期间在正规学术期刊发表论文不少于2篇。2、工作职责（1）具备责任制整体护理概念及基本知识，能够运用理念和护理程序从事护理（评估、分析、决策、沟通、协调、评价）。（2）善于人际沟通与合作，有一定的组织协调能力，专科护理能力、沟通协调能力和组织应急能力。（3）具备较高的临床护理能力，能完成较复杂病人的护理，具有良好的语言交流和临床操作能力，在科室能起到模范带头榜样。（4）是本科危重症护理及专科护理，带教及护理技术革新的学科带

35、头人。3、动态考核标准晋阶n4级护士后实施动态考核，每3年一个考核周期，考核不合格者将予以降低一级别（1）认真履行本岗位职责，积极协助其他护士及工作人员完成本科室工作，每年年度考核合格；（2）每个考核周期内在正规学术期刊发表论文不少于1篇；（3）每个考核周期要参与科室质量改进项目，会应用质量管理工具七、各层级护士协调配合 护士按照岗位责任进行分层管理，每层经规范化培训后，考核优秀者进入下一层别培训，达不到进阶的护士继续进行本层别培训。积极倡导团队文化，发挥每一位护士在团队中的作用，使不同层次间护士优势互补，相互促进，从而达到降低医疗、护理风险的作用。十、新上岗护理人员培训制度（一）岗前培训1.

36、新上岗护士办理报到手续后，按照医院培训计划进行岗前集中培训。2.护理培训内容包括：护理管理制度与工作流程、护士礼仪与服务规范、中医护理文书的书写格式及书写要求、护理缺陷与差错的防范与处理、院内感染与职业防护、护患沟通技巧、危重病的观察与护理、常见的护理操作培训等，为实现从学生到专业护士的转变所具备的素质与能力做好铺垫。3.培训后进行理论、技术操作考核，合格后进入科室工作。（二）岗位培训1.为期两个月的一带一负责制岗位培训。2.科室对新护士的管理实行导师管理制。（1）新护士分配到科室后在护士长的管理下，实行导师制管理。（2）由经选拔护师以上职称的护士担任新护士专职导师，实行一带一管理，带教期间原

37、则上导师不更换。（3）按照护理部制定的导师负责制的目标、要求及岗位责任制考核标准等，对新护士的培训内容，有组织有计划地进行督导工作。（4）导师按照要求制定培训计划，做到月有重点，结业有考核。3.新护士技术操作实行导师制管理（1）由经选拔历年护理技术操作能手担任新护士的技术操作专职导师，实行一项操作一人专职负责，专职导师责任制原则。（2）确定临床常用的10项中西医护理技术操作。（3）每项操作每星期确定一个下午为技术操作专职导师辅导时间，新护士训练后经技术操作专职导师考核合格后签字。（三）护理部跟踪考核1.新上岗护士工作满2个月进行理论知识、常用技术操作考核和临床实践能力测评。2.经理论、技能考核

38、和临床实践能力测评合格后，方可独立工作。考核不合格者予以辞退。3.护理部将根据新护士的不同见习阶段分别对专职导师、护士长、新护士进行双向考核、评价，从而保证新护士见习期的工作质量。十二、护理人员分层管理制度（一）护理部对护士实行按照学历水平、工作经验、专业技术水平、工作年限和个人综合能力分层级上岗。设立护士长领导下的n0，n1-1，n1-2，n2，n3，n4六个等级。每个层级职责明确，分工协作，层层指导，共同负责患者的整体护理工作。（二）护理人员分层不分等，实行整体护理责任包干制，不同层级护士合理搭配，根据每位责任护士的资历和能力及患者病情不同分管病人4-8位患者。保证责任到人，工作到位。由护

39、士长安排每天工作计划并检查实施效果。（三）责任护士对患者提供连续、全程、全方位的护理服务，按照每位护士分管患者的数量、工作质量及满意度确定绩效工资的发放。分配依据是工作岗位的性质、工作技术难度、风险程度及护理工作质量。（四）建立层级护士岗位职责、工作程序、素质要求、任职资格、知识要求、能力要求、工作质量标准，实行护理部、护理质控小组、病区三级质控管理，实现护理质量的持续改进。（五）实行护士分层培训及考核制度，每年制定护理人员的分层培训培养计划，按照计划落实培训及考核内容，并把结果纳入护理人员技术档案。（六）建立护士排班系统，了解各病房排班情况，并根据各科室床位使用情况进行人员调配。病区按照护理

40、工作量和专业技术要求等因素，实施弹性排班，增加高峰时段、薄弱时间段、夜班护士人力，提高各班人数，确保技术力量的均衡性，保持护理工作的连续和工作落实。（七）建立护理部领导下的三级垂直管理体系，根据责权统一的原则，将护士层级与职称晋升、绩效分配相结合。十三、机动护士库人员管理办法（一）人员选择1、名额：20名2、入选标准：思想端正，热爱护理工作，具有良好的服务意识，专科毕业工作两年以上，大学本科毕业工作1年以上，经过新护士规范化培训，理论扎实、技术精湛熟练的护理人员。（二）调配程序1.机动库护士属护理部统一管理与调配，由急危重症护理组统一组织培训考核，考勤及绩效发放在当事科室。2.临床科室因护理工

41、作量突然增加、科室抢救及突发特殊事件需要人员支持，向护理部提出人员申请，护理部从机动护士库中抽调人员支持。但科室因护理人员工休、事假、婚假造成人员短缺，科室自己安排，护理部不予人员调整。（三）培训计划1.培训目标经过机动库护士规范培训，护理人员业务技术水平不断提高，能够应急日常工作中的人员短缺，及时满足临时性护理任务和特殊事件的需要，有效满足临床所需。2.培训内容与方法（1）理论知识培训 围绕护理专科知识、沟通技巧、纠纷处理、急危重症病人的管理、护理安全、护理相关法律知识等进行培训。（2）技能培训 围绕专科护理技术、中医护理技能、急诊急救技术进行培训。（3）沟通技巧培训 采用外请老师，送出培训

42、、情景模拟等形式对护理人员进行有关职业礼仪、护理形象、沟通技巧、纠纷防范与处理等知识培训。（四）考核方法 每月进行机动库护士理论考试，技能考核按照计划进行，每半年进行一次机动库护士情景沟通考试，评判护理人员的综合能力。（三）科室轮转1.轮转护理人员根据轮转计划表按期完成转科任务，转科期间，服从科室规范管理与带教。2.转科结束之前，带教科室予以理论和技能考核。3.带教科室要制定详细的带教计划，指定带教老师进行专业授课，重点做好专科知识的培训与技能的培训。4.出科之前，护士长给予评价，表格计入个人技术档案。十四、护理人力资源调配制度（一）建立以分管院长任组长、护理部主任、副主任任副组长、护士长任组

43、员的护理人力应急调配小组，建立应急护理队伍。日常工作应急抢救以护士机动库人员为主，突发卫生公共事件应急救援以护理风险预案制定应急梯队人员为主。（二）应急梯队人员及机动护士库人员外出、请假等需经护理部批准同意。成员每年度依据年龄、身体状况等做出调整。（三）凡是遇到突发卫生公共事件，或护理人员严重缺编，应按照程序及时向护理部汇报，护理部接到报告后，紧急启动人力资源调配预案，由护理人力资源调配小组进行统一组织和人员调配，各科室本着以大局为重的原则，服从医院和人力资源调配小组的调度，不得以任何理由推诿、拒绝。（四）护理部和紧急调配小组成员，应保持信息畅通，随叫随到，遇到紧急情况，护理部直接与病区护士长

44、联系安排调度，保证调度人员及时有效上岗。（五）护理部有组织、有计划、系统的及时组织应急梯队和机动库护士培训，以不断提高护理人员的基本理论和专业技能。（六）具体调配人员方案，依据科室工作量、病人病情、病区护理人员缺编等因素，合理配备相应的护理人员，并保证优质的护理质量。（七）科室护理人力资源相对短缺，影响科室正常开展工作时，如科室突然接收大量急诊病人，或者科室在短期内人员有大量变动，应实施护理人员调配。（八）护理人力资源调配依照层级原则实施，当科室出现护理人力资源短缺时，首先由病房护士长在本病区内协调解决，以保证护理工作的正常运行。（九）当本科内调整仍不能解决问题时，护士长向护理部提出申请，护理

45、部安排人员到繁忙科室予以支持。（十）被抽调护理人员服从申请人员支持科室护士长工作安排。（十一）抽调的护理人员必须工作能力强，能够胜任夜班和午班工作的护理人员。（十二）病区每周一之前将本周排班表上报护理部。如有改动，及时提前告知护理部。（十三）护理部根据各科室排班情况掌握全院护理人员在岗情况。（十四）各科室因病假、事假、婚假短缺人员，一个月以内科室自行调控，若因病或因事长期休假而导致科室护理人员短缺，由护理部统一安排、调配，确保工作不受影响。（十五）因产假休息的，上班后到护理部报到，重新安排岗位。（十六）凡通知应急队成员后，不能及时到岗者，将追究护士长责任，并纳入年度护理质量考核。十五、护理人员

46、请假、休假制度（一）病假应凭病假条请假1、病假须持有相关科室的健康证明，院外急诊证明需要经过本院政工科同意。2、如看急诊，应尽早通知护士长调整班次。（二）事假应由本人提出书面申请，依次经护士长、护理部、政工科、分管院长签字批准后生效。1、有病或有事，须提前告知护士长，经护士长同意后方可休息。2、因病不能上班者，须持有本院相关科室的健康证明，并及时通知护士长。3、应上夜班，因疾病不能上夜班者，必须于当日下午三时前办理请假手续，以免影响工作和人员安排。4、凡夜班及节假日，因病因事需要请假者，必须经护士长批准一律按照病事假处理，不能用补休、公休假等代替。5、原则上个人进行业余学习，不能占用工作时间，

47、护士长根据工作情况适当安排休息时间，安排不开时以工作为重，不能因学习影响工作。6、上班时间离岗要请假，一般不得陪亲友看病，若必须陪伴者，需要报告护士长批准，时间过长者按照休假处理。7、护士长休假或外出需要事先向护理部请假，并严格按照医院程序办理休假手续。十五、护理人员长假结束返岗管理制度1、护理人员因长假（事假、病假、产假）长期离岗，假期结束后，先到护理部报道。2、护理部根据人员状态结合医院实际安排岗位进行脱岗后再培训学习3个月。3、培训结束后参加考试考核合格后返回原岗位或重新定岗。十六、排班制度（一）满足患者需求，兼顾护士意愿，均衡各班工作量，合理排班。（二）保证护理质量，适当搭配不同层次护

48、理人员，最大限度发挥不同年资、不同职称护理人员的作用。（三）公平公正，保证护理人员休息。在满足临床护理工作的基础上，尽量满足护理人员的学习时间及特殊需求。（四）节约人力，排班具有弹性，紧急情况时适当调整。十七、护理人员外出学习进修制度（一）为提高护理人员的专业水平，吸取新知识，医院要重视护理人员外出参观与学习，积极争取机会，拓宽学习路径。（二）外出学习参观必须有计划、有目标、做到学用结合。（三）外出学习者必须十分珍惜学习机会，回来后及时向护理部汇报学习情况，根据学习内容，在相应范围内作外出学习汇报，实现知识共享。（四）医院支持护理人员参加中华护理学会、省护理学会举办的全国、全省护理学术会议或本市护理学会在本市主办的学术活动。若参加其它公司或杂志等举办的学术活动，费用和时间自理。（五）参加会议时间按照实际开会时间和实际路程时间计算。其它时间一律使用个人公休假或办理事假手续。启程前，