黄疸的鉴别诊断

1、 2021年年7月月13日星期二日星期二长江大学附属医院长江大学附属医院 血液科血液科2 b胆红素胆红素正常正常值值：517umol/L（0.3-1.0mg/dl） b定义：定义：有有高胆红素血症高胆红素血症的临床表现的临床表现 F黄疸黄疸出现出现：粘膜粘膜（软软腭腭、舌系带、舌系带）-巩膜巩膜-皮肤皮肤- 体液体液-组织组织 F黄疸黄疸消退消退：巩膜巩膜-皮肤皮肤 b隐性（或亚临床）：无肉眼黄疸隐性（或亚临床）：无肉眼黄疸34umol/L b假性黄疸：血中浓度不高而皮肤假性黄疸：血中浓度不高而皮肤/巩膜黄染巩膜黄染 2021年年7月月13日星期二日星期二长江大学附属医院长江大学附属医院 血液

2、科血液科3 2021年年7月月13日星期二日星期二长江大学附属医院长江大学附属医院 血液科血液科4 b解剖部位：肝前性、肝内性、肝后性解剖部位：肝前性、肝内性、肝后性 b治疗角度：内科性、外科性治疗角度：内科性、外科性 b胆红素的结合部位：微粒体前性、微粒体胆红素的结合部位：微粒体前性、微粒体 性、微粒体后性性、微粒体后性 b按照按照病因学病因学和和胆红素的性质胆红素的性质分类分类 2021年年7月月13日星期二日星期二长江大学附属医院长江大学附属医院 血液科血液科5 b溶血性溶血性 b肝细胞性肝细胞性 b胆汁淤积性胆汁淤积性 b先天性非溶血性先天性非溶血性较少见较少见 最为常见最为常见 20

3、21年年7月月13日星期二日星期二长江大学附属医院长江大学附属医院 血液科血液科6 疾病种类疾病种类例数例数百分率百分率%疾病种类疾病种类例数例数百分率百分率% 肝前性黄疸肝前性黄疸12428.8肝性黄疸肝性黄疸18542.2 A非溶血性黄疸非溶血性黄疸8419.6A肝细胞性黄疸肝细胞性黄疸 17940.9 体质性黄疸体质性黄疸2 肝炎肝炎7116.2 肺梗塞肺梗塞22 肝硬变肝硬变9020.5 新生儿生理性黄疸新生儿生理性黄疸57 脂肪肝脂肪肝143.2 血肿血肿3 肝脓肿肝脓肿4 B溶血性黄疸溶血性黄疸409.1B肝内胆小管性黄疸肝内胆小管性黄疸 61.4 细胞内缺陷细胞内缺陷11 病毒或

4、特发性病毒或特发性5 先天性溶血性黄疸先天性溶血性黄疸2 砷毒性砷毒性1 镰状细胞性贫血镰状细胞性贫血7肝后性黄疸肝后性黄疸10423.8 海洋性贫血海洋性贫血2 结石结石5312.1 细胞外病变细胞外病变29 肿瘤肿瘤 4510.5 免疫反应免疫反应 狭窄狭窄61.4 输血不合输血不合10混合性黄疸混合性黄疸265.9 成红细胞增多症成红细胞增多症7 肝性伴肝前性肝性伴肝前性13 感染与化学药品感染与化学药品3 肝性伴肝后性肝性伴肝后性12 物理因素物理因素3 肝后性伴肝前性肝后性伴肝前性1 恶性肿瘤继发溶血恶性肿瘤继发溶血6共共 计计438100.0 2021年年7月月13日星期二日星期二

5、长江大学附属医院长江大学附属医院 血液科血液科7 b非结合胆红素升高为主非结合胆红素升高为主 F胆红素生成过多胆红素生成过多 A先天性和获得性溶血性黄疸、旁路性高胆红素血症等先天性和获得性溶血性黄疸、旁路性高胆红素血症等 F胆红素摄取障碍胆红素摄取障碍 AGilbert综合症、某些药物或试剂综合症、某些药物或试剂 F胆红素结合障碍胆红素结合障碍 A葡萄糖醛酸转移酶活力下降或缺失引起的，如葡萄糖醛酸转移酶活力下降或缺失引起的，如 Gilbert、Crigler- Najjar综合症综合症 A新生儿生理性黄疸新生儿生理性黄疸 b以结合胆红素增高为主以结合胆红素增高为主 2021年年7月月13日星期

6、二日星期二长江大学附属医院长江大学附属医院 血液科血液科8 b非结合胆红素升高为主非结合胆红素升高为主 b以结合胆红素增高为主以结合胆红素增高为主 F肝外胆管阻塞肝外胆管阻塞 F肝内胆管阻塞肝内胆管阻塞 F肝内胆汁淤积肝内胆汁淤积 A肝炎、药物性肝病肝炎、药物性肝病 A妊娠期多发性黄疸妊娠期多发性黄疸 ADubin-Johnson综合症综合症 2021年年7月月13日星期二日星期二长江大学附属医院长江大学附属医院 血液科血液科9 2021年年7月月13日星期二日星期二长江大学附属医院长江大学附属医院 血液科血液科10 b破坏场所破坏场所 F血管内溶血：血型不合输血、血管内溶血：血型不合输血、P

7、NH F血管外溶血：遗传性球形红细胞增多症等血管外溶血：遗传性球形红细胞增多症等 b破坏机制破坏机制 F1)红细胞本身缺陷而致脆性增加红细胞本身缺陷而致脆性增加 形态异常（球红）形态异常（球红）酶异常酶异常 血红蛋白结构异常血红蛋白结构异常 （镰贫）（镰贫） F2）血浆中存在溶血因素血浆中存在溶血因素 生物因素生物因素 免疫因素免疫因素 化学因素化学因素 物理因素物理因素 2021年年7月月13日星期二日星期二长江大学附属医院长江大学附属医院 血液科血液科11 2021年年7月月13日星期二日星期二长江大学附属医院长江大学附属医院 血液科血液科12 b相关相关病史病史：输血、药物、感染、家族史

8、等：输血、药物、感染、家族史等 b急性溶血或溶血危象时有剧烈溶血反应，急性溶血或溶血危象时有剧烈溶血反应， 慢性时反应较小慢性时反应较小 b一般不重，巩膜见一般不重，巩膜见轻度黄疸轻度黄疸，呈浅柠檬色，呈浅柠檬色 bTB增高增高 F除溶血危象外，一般除溶血危象外，一般85umol/L(5mg/dl） F非结合型占非结合型占80 b合并合并贫血贫血，常与肝细胞黄疸混合存在，常与肝细胞黄疸混合存在 b无瘙痒无瘙痒 b可有肝脾肿大，特别慢性溶血者可有肝脾肿大，特别慢性溶血者 b有骨髓增生活跃表现有骨髓增生活跃表现 b尿胆原增加尿胆原增加，无胆红素无胆红素 2021年年7月月13日星期二日星期二长江大

9、学附属医院长江大学附属医院 血液科血液科13 b各种肝病：肝炎、肝硬化、肝癌各种肝病：肝炎、肝硬化、肝癌 b其他原因：钩体病、败血症等其他原因：钩体病、败血症等 b结合胆红素增高的机制结合胆红素增高的机制 F肝细胞排泄障碍肝细胞排泄障碍，结合胆红素滞留肝内反流入血，结合胆红素滞留肝内反流入血 F肝细胞坏死使肝细胞坏死使毛细胆管破裂毛细胆管破裂，胆汁成分反流入血，胆汁成分反流入血 F毛细胆管及胆毛细胆管及胆小管通透性增加小管通透性增加，胆汁成分经肝细，胆汁成分经肝细 胞入血胞入血 F胆小管炎症肿胀，胆小管炎症肿胀，胆栓形成胆栓形成导致胆汁排泄障碍导致胆汁排泄障碍 2021年年7月月13日星期二日

10、星期二长江大学附属医院长江大学附属医院 血液科血液科14 2021年年7月月13日星期二日星期二长江大学附属医院长江大学附属医院 血液科血液科15 b肝病本身表现肝病本身表现 b浅黄或金黄色浅黄或金黄色，有时，有时瘙痒瘙痒 b血清血清TB升高，以升高，以结合型为主结合型为主 b尿中胆红素尿中胆红素（+），），尿胆原常增加尿胆原常增加 b肝功：肝功： 转氨酶升高转氨酶升高 PT异常异常 Alb下降下降 伴肝内淤滞时伴肝内淤滞时ALP可增高可增高 b免疫学：肝炎标志、免疫学：肝炎标志、AFP等等 b肝活检肝活检 bB超、超、CT 2021年年7月月13日星期二日星期二长江大学附属医院长江大学附属医

11、院 血液科血液科16 b程度程度 F完全阻塞完全阻塞 F不完全阻塞不完全阻塞 b部位部位 F肝外阻塞性肝外阻塞性 炎症、结石、肿瘤、狭窄、蛔虫等炎症、结石、肿瘤、狭窄、蛔虫等 F肝内阻塞性肝内阻塞性 肝胆管结石、癌肿侵犯、华支睾吸虫肝胆管结石、癌肿侵犯、华支睾吸虫 F肝内胆汁淤积肝内胆汁淤积 病毒性肝炎、药物性黄疸、病毒性肝炎、药物性黄疸、PBC、 妊娠多发性黄疸妊娠多发性黄疸 2021年年7月月13日星期二日星期二长江大学附属医院长江大学附属医院 血液科血液科17 2021年年7月月13日星期二日星期二长江大学附属医院长江大学附属医院 血液科血液科18 b肝外梗阻者肝外梗阻者 F炎症、结石炎

12、症、结石常有腹痛、发热，来去较快常有腹痛、发热，来去较快 F肿瘤肿瘤常有消瘦，进行性加重常有消瘦，进行性加重 b肤色暗黄、黄绿、绿褐色，甚至黑色，胆红素逐渐升肤色暗黄、黄绿、绿褐色，甚至黑色，胆红素逐渐升 高，可超过高，可超过510umol/L，以，以结合型为主结合型为主 b瘙痒显著瘙痒显著，可在黄疸前，胆盐刺激有关，可在黄疸前，胆盐刺激有关 b尿胆红素阳性，尿胆原减少或消失尿胆红素阳性，尿胆原减少或消失 b粪色特点粪色特点 F浅灰色或陶土色浅灰色或陶土色，如因肿瘤出血可导致黑便或，如因肿瘤出血可导致黑便或OB（+） b肝功：肝功：r-GT和和ALP升高明显升高明显 bB超、超、CT、ERCP

13、、PTC等影象学等影象学 bCEA、CA19-9、CA50等等 2021年年7月月13日星期二日星期二长江大学附属医院长江大学附属医院 血液科血液科19 b非结合胆红素非结合胆红素增高型增高型 FGilbert综合征：肝细胞摄取综合征：肝细胞摄取UCB功能障碍及微粒体内功能障碍及微粒体内 葡萄糖醛酸转移酶不足，致血中葡萄糖醛酸转移酶不足，致血中UCB增高而出现黄疸。增高而出现黄疸。 这类病人除黄疸外症状不多，其他肝功能也正常。这类病人除黄疸外症状不多，其他肝功能也正常。 b结合胆红素结合胆红素增高型增高型 FRotor综合症综合症:肝细胞对摄取肝细胞对摄取UCB和排泄和排泄CB存在先天性存在先

14、天性 障碍致血中胆红素高而出现黄疸。障碍致血中胆红素高而出现黄疸。 FDubin-Johnson综合征综合征:肝细胞对肝细胞对CB及某些阴离子及某些阴离子(如靛如靛 青绿、青绿、X线造影剂线造影剂)毛细胆管排泄发生障碍，致血清毛细胆管排泄发生障碍，致血清CB 增加而发生的黄疸。肝穿刺组织学检查可发现肝细胞增加而发生的黄疸。肝穿刺组织学检查可发现肝细胞 内有深棕色色素颗粒（黑肝内有深棕色色素颗粒（黑肝) 2021年年7月月13日星期二日星期二长江大学附属医院长江大学附属医院 血液科血液科20 2021年年7月月13日星期二日星期二长江大学附属医院长江大学附属医院 血液科血液科21 b识别黄疸：自

15、然光，与假性黄疸相区别识别黄疸：自然光，与假性黄疸相区别 F(l)睑裂斑睑裂斑：淡黄色，横行，高低不平，隆起于球结膜：淡黄色，横行，高低不平，隆起于球结膜 表面近内毗处，见于中年以后正常人表面近内毗处，见于中年以后正常人 (儿童儿童:代谢病，高雪病，常染色体隐性遗传的类脂质代谢病代谢病，高雪病，常染色体隐性遗传的类脂质代谢病) F(2)长期长期服用阿的平服用阿的平：轻者皮肤黄，重者巩膜黄，以角：轻者皮肤黄，重者巩膜黄，以角 膜周围最深膜周围最深 F(3)胡萝卜素血症胡萝卜素血症：肤黄，以手掌、足掌为著，巩膜不：肤黄，以手掌、足掌为著，巩膜不 黄。有食胡萝卜、西红柿、南瓜、柑橘史黄。有食胡萝卜、

16、西红柿、南瓜、柑橘史 F(4)苦味酸盐苦味酸盐：皮肤黄染：皮肤黄染 F(5)血色病血色病：青铜色，易与阻塞性黄疽混淆：青铜色，易与阻塞性黄疽混淆 b结合病史、症状、体征、实验室检查、辅助检查结合病史、症状、体征、实验室检查、辅助检查 2021年年7月月13日星期二日星期二长江大学附属医院长江大学附属医院 血液科血液科22 b年龄年龄 F婴儿期：婴儿期：新生儿生理性黄疸，先天性胆管闭新生儿生理性黄疸，先天性胆管闭 锁、溶血性、先天性非溶血性、新生儿肝炎锁、溶血性、先天性非溶血性、新生儿肝炎 F儿童期儿童期30岁：岁：病毒性肝炎、先天性溶血性、病毒性肝炎、先天性溶血性、 非溶血性黄疸非溶血性黄疸

17、F40岁左右：岁左右：胆石症常见胆石症常见 F40岁以后：岁以后：恶性肿瘤、肝硬化、肝癌等恶性肿瘤、肝硬化、肝癌等 2021年年7月月13日星期二日星期二长江大学附属医院长江大学附属医院 血液科血液科23 b性别性别 F女性：女性：胆系疾病胆系疾病及及肿瘤、肿瘤、PBC F男性：男性：胰腺癌、原发性、继发性肝癌胰腺癌、原发性、继发性肝癌 b家族史家族史 F多人多人同时或相继出现：肝炎、钩体病同时或相继出现：肝炎、钩体病 F慢性黄疸：慢性黄疸：慢性肝炎、肝硬化、先天性溶血慢性肝炎、肝硬化、先天性溶血 性黄疸、肝脏遗传缺陷性黄疸、肝脏遗传缺陷 b饮酒史及冶游史饮酒史及冶游史 F酒精性肝病，病毒性肝

18、炎酒精性肝病，病毒性肝炎 2021年年7月月13日星期二日星期二长江大学附属医院长江大学附属医院 血液科血液科24 b饮食史、职业史、接触史饮食史、职业史、接触史 F(1)黄疸前有输血、血制品或注射史：黄疸前有输血、血制品或注射史：乙肝、丙肝乙肝、丙肝 F(2)疫源接触史：疫源接触史：钩体病，胆道蛔虫病、血吸虫病钩体病，胆道蛔虫病、血吸虫病 F(3)吃生鱼或半生鱼考虑吃生鱼或半生鱼考虑华枝睾吸虫病华枝睾吸虫病；吃蚕豆，考虑；吃蚕豆，考虑溶溶 血性黄疽血性黄疽；吃毒蘑菇，考虑；吃毒蘑菇，考虑肝细胞性黄疽肝细胞性黄疽 F(4)发热伴黄疽，疟疾流行区：发热伴黄疽，疟疾流行区：疟疾疟疾 b服药史：服药

19、史：中毒性肝炎中毒性肝炎 F四氯化碳、氯仿、氯丙嗓、红霉素、甲基睾酮、利福四氯化碳、氯仿、氯丙嗓、红霉素、甲基睾酮、利福 平、雷米封平、雷米封 2021年年7月月13日星期二日星期二长江大学附属医院长江大学附属医院 血液科血液科25 b过去史过去史 F胆绞痛胆绞痛：结石或蛔虫：结石或蛔虫 F胆道手术史胆道手术史 A手术原因、方式、术后情况：结石再形成、格后狭窄、结扎手术原因、方式、术后情况：结石再形成、格后狭窄、结扎 A与肝胆疾病无关的与肝胆疾病无关的术后黄疸术后黄疸：感染、缺血、缺氧、麻醉剂：感染、缺血、缺氧、麻醉剂 F肝移植术后肝移植术后排斥反应排斥反应等等 F再发再发黄疸黄疸 A胆系疾病

20、、溶血性疾病及先天性非溶血性疾病胆系疾病、溶血性疾病及先天性非溶血性疾病 A不同类型的病毒性肝炎再感染不同类型的病毒性肝炎再感染 A慢性肝病活动或重叠其他病毒及细菌感染慢性肝病活动或重叠其他病毒及细菌感染 2021年年7月月13日星期二日星期二长江大学附属医院长江大学附属医院 血液科血液科26 b与妊娠有关的黄疸与妊娠有关的黄疸 F妊娠期原发性黄疸（妊娠肝内胆汁淤积）：妊娠期原发性黄疸（妊娠肝内胆汁淤积）：梗阻性，梗阻性， 妊娠晚期出现，分娩后消退，无自觉症状妊娠晚期出现，分娩后消退，无自觉症状 F妊娠急性脂肪肝：妊娠急性脂肪肝：发生于晚期，多见于初次妊娠及发生于晚期，多见于初次妊娠及 妊高征

21、者，可发生肝肾功不全及妊高征者，可发生肝肾功不全及DIC F妊高征：妊高征：病情危重者出现黄疸，妊娠终止后消退病情危重者出现黄疸，妊娠终止后消退 F孕吐、脱水、饥饿导致孕吐、脱水、饥饿导致“代酸代酸”，引起肝肾损害，引起肝肾损害 F药物性肝损害药物性肝损害 F合并病毒性肝炎：暴发性肝炎合并病毒性肝炎：暴发性肝炎为非孕妇的为非孕妇的66倍倍 F病理性产科：病理性产科：葡萄胎、宫内感染等葡萄胎、宫内感染等 2021年年7月月13日星期二日星期二长江大学附属医院长江大学附属医院 血液科血液科27 b病程：病程： F发生发生 A急性急性出现：肝炎、胆石、溶血出现：肝炎、胆石、溶血 A慢性慢性或或隐匿隐

22、匿:多为癌性，溶血性、先天性非溶血性多为癌性，溶血性、先天性非溶血性 F发展发展 A急性发作、缓慢消退病毒性肝炎急性发作、缓慢消退病毒性肝炎 A间歇性发作胆石症，间歇性发作胆石症， A病情迁延病情迁延PBC A进行性加重恶性疾病、肝硬化失代偿进行性加重恶性疾病、肝硬化失代偿 2021年年7月月13日星期二日星期二长江大学附属医院长江大学附属医院 血液科血液科28 b与黄疸有关的与黄疸有关的其他疾病其他疾病 F糖尿病糖尿病 F甲亢或甲减甲亢或甲减 F结核、慢性肾炎结核、慢性肾炎 F结缔组织病结缔组织病/自身免疫病自身免疫病 F其他慢性消耗性疾病其他慢性消耗性疾病 2021年年7月月13日星期二日

23、星期二长江大学附属医院长江大学附属医院 血液科血液科29 b发热发热 F肝炎、胆系感染、败血症、恶性组织细胞病、肝炎、胆系感染、败血症、恶性组织细胞病、 癌性黄疸、溶血性黄疸癌性黄疸、溶血性黄疸 b腹痛腹痛 F胆石症胆石症 F胆道蛔虫胆道蛔虫 F病毒性肝炎病毒性肝炎 F溶血危象溶血危象 F胰头癌胰头癌 F肝癌、肝脓肿肝癌、肝脓肿 2021年年7月月13日星期二日星期二长江大学附属医院长江大学附属医院 血液科血液科30 b消化道症状：常见的有食欲减退、恶心呕吐、消化道症状：常见的有食欲减退、恶心呕吐、 腹泻等腹泻等 b皮肤瘙痒皮肤瘙痒：胆汁淤积性多见：胆汁淤积性多见（肝性可有，溶血性无）（肝性可

24、有，溶血性无） b体重改变：恶性多下降体重改变：恶性多下降 b尿尿-粪颜色粪颜色： F胆汁淤积：尿浓茶色，粪浅灰或陶土色胆汁淤积：尿浓茶色，粪浅灰或陶土色 F肝细胞性：尿色加深、粪浅黄色肝细胞性：尿色加深、粪浅黄色 F溶血性：急性时酱油色尿，粪便颜色加深溶血性：急性时酱油色尿，粪便颜色加深 b其他：有无出血倾向、水肿、神智改变等其他：有无出血倾向、水肿、神智改变等 2021年年7月月13日星期二日星期二长江大学附属医院长江大学附属医院 血液科血液科31 b黄疸的黄疸的色泽色泽：由分类及持续时间决定由分类及持续时间决定 F溶血性：淡黄色或柠檬色溶血性：淡黄色或柠檬色 F肝细胞性：轻重不一，急性多

25、呈金黄色肝细胞性：轻重不一，急性多呈金黄色 F梗阻性：与梗阻程度有关：金黄梗阻性：与梗阻程度有关：金黄-深黄深黄-绿绿-灰暗或灰暗或 黑褐色黑褐色（胆红素氧化为胆绿素或胆青素）（胆红素氧化为胆绿素或胆青素） b皮肤皮肤其他其他 F慢性肝病：色素沉着（肝病容）、肝掌、蜘蛛痣慢性肝病：色素沉着（肝病容）、肝掌、蜘蛛痣 F胆汁淤积：抓痕，黄色瘤或黄疣胆汁淤积：抓痕，黄色瘤或黄疣 F肝细胞黄疸：粘膜淤点、淤斑、龈血、男性乳房肝细胞黄疸：粘膜淤点、淤斑、龈血、男性乳房 发育等发育等 2021年年7月月13日星期二日星期二长江大学附属医院长江大学附属医院 血液科血液科32 b肝肿大：程度、质地、压痛肝肿大：程度、质地、压痛 b脾肿大：肝病失代偿、慢性溶血、全身脾肿大：肝病失代偿、慢性溶血、全身 感染、癌肿侵犯门静脉等感染、癌肿侵犯门静脉等 b胆囊肿大：均属于肝外梗阻胆囊肿大：均属于肝外梗阻 F胆总管癌、胰头癌、壶腹周围癌等胆总管癌、胰头癌、壶腹周围癌等 F胆囊癌及