难治性产后出血的处理

1、 难治性产后出血的处理 目标 n产后出血的重要原因 n预防产后出血的方法 n难治性产后出血的的处理方法 产后出血原因 n导致产妇死亡的主要原因 n难治性产后出血定义 n病因构成 n我院2012年阴道分娩产后出血原因构成 宫缩乏力 60% 胎盘因素 29.4% 产道损伤 9% 凝血障碍 1% 产后出血的危险因素 产前 n妊娠期高血压疾病 n羊水过多 n多胎妊娠 n产后出血史 n巨大儿 产中 n产程延长 n产程过快 n产道撕裂 n侧切 n助产 产后出血的预防 n在产前治疗贫血（规范产前检查） n产程不能过快或过长 n提高助产技术，控制分娩速度，避免常规 侧切。 n第三产程积极处理 第三产程积极处理

2、 n胎肩娩出后给予催产素（卡孕栓） n早期断脐（30秒）/延迟断脐部（1分钟左右） 延迟断脐减少足月儿贫血发生；减少早产儿贫血 、RDS、颅内出血发生 n有控制性牵引脐带（一手持续张力、轻柔牵拉， 另一手耻骨联合上方固定子宫） n胎盘娩出后子宫按摩 常用的产后出血量测量方法 1.目测法：凭经验、估计血量常是实际出血量的 一半。 2.面积法：受敷料吸水量不同的影响，常常只做 大概估计。 3.容积法： 4.称重法：出血量（ml）=（物品用后重量物 品用前重量） 1.05 5.容积法+称重法 出血量（ml）=容积法测量出血量 （物品用 后重量物品用前重量）1.05 产后出血量测量方法 n6.休克指数

3、法 公式：休克指数 = 心率 收缩 压正常值为0 .5 休克指数 估计失血量 失血占总比例 1.0 1000 20-30 1.5 1500 30-40 2.0 2000 40-50 7.血红蛋白法：每出血400-500ml，HGB下降1g 注意：每种方法都不完全准确，需要多种方法结合 ，并结合脸色、精神状态、肢体温度、尿量综合 判断。 产后出血处理原则 n针对病因，迅速止血 n补充血容量，纠正休克 n防治并发症 处理的注意事项。 1.产后出血标准定为500ml,然而待出血已达 500ml时再进行处理已为时过晚，出血量达200ml 时，即应查找原因并积极处理； 2.有时候出血原因是多方面的，4大

4、因素都要排查。 2.有会阴裂伤时，特别是缝合困难时，要一边缝合 的同时，一边统计出血量；不能等缝合结束后再 统计总量。 3.在阴道出血中，来势凶猛的出血固然危险，但小 量持续不止的流血，即“细水长流”式出血的潜 在危险更大； 子宫收缩乏力处理1.按摩子宫 子宫收缩乏力处理1.按摩子宫 子宫收缩乏力处理2：宫缩剂使用 催产素：1.宫体注射（10U、20U） 2.静脉滴注（ 20U、10U+生理盐水500ml ），速度：250ml/h，如无并发症及合并症 ，可以 3.肌肉注射 20U、10U 子宫收缩乏力处理2：宫缩剂使用 卡孕栓 n前列腺素衍生物，对子宫体部及下段有效 ，可用于预防及治疗产后出血

5、。 n预防产后出血：1mg舌下含服 n治疗产后出血：1mg阴道/直肠给药 n副反应：胃肠道反应，不需治疗。 n与其他前列腺素衍生物相比优点：在治疗 剂量下，对神经、心血管、呼吸系统均无 明显影响 子宫收缩乏力处理2：宫缩剂使用 欣母沛 n对宫体部平滑肌收缩好，对大多数子宫下 段收缩乏力有效 n用法：0.25mg肌肉注射或子宫肌层注射 n起效快，起作用，可维持， 必要时可重复给药，但 总量不超过2mg n禁忌：哮喘、高血压、心肺疾病者 宫缩乏力处理3：宫腔填塞 机理：通过增加宫腔内压力压迫动静脉及扩张宫腔 反射性引起子宫收缩而止血；宫腔填塞可暂时止 血，等待机体发挥自身的凝血功能。晚期严重宫 缩

6、乏力时效果差。 宫腔填塞物有：Bakri紧急填塞球囊导管；森-布管 ；Rusch泌尿外科静压球囊导管；Foley导尿管； 避孕套导管、宫腔自制水囊和纱布条。可经宫腔 填塞或经阴道填塞。 注意事项：所有患者要严密观察生命体征和液体出 入量，观察宫底高度和阴道出血情况,必要时行超 声检查以观察有无宫腔内隐匿性出血。持续应用 缩宫素12-24h,8-48h取出宫腔填塞物。 阴道分娩宫缩乏力治疗的主要困难 子宫下段收缩乏力 我院子宫下段收缩乏力处理之一： 宫颈钳夹术 n首先导尿排空膀胱,左手食指和中指伸入阴 道内,右手持无齿卵圆钳在左手的引导下自 3点、6点、9点、12点,依次钳夹宫颈直至 子宫下段

7、,检查未钳夹膀胱及直肠组织,遂 合钳1齿，钳夹时间2小时，返回病房前30 分钟放开卵园钳。 n能迅速减慢出血速度，为采取其他处理措 施争取时间，对子宫下段收缩乏力效果理 想，结合欣母沛使用效果更佳。 n机理：压迫子宫下段血管、促进子宫收缩 n缺点：下钳后可能再次出血。 我院子宫下段收缩乏力处理之二： 阴道后穹隆填塞 n导尿排空膀胱, 卵园钳夹住宫颈后唇向前 上方牵拉，暴露后穹窿，夹持纱布填塞后 穹窿顶端，直至填紧，使子宫下段前后壁 贴近压迫,6-12小时取出纱布，不超过24小 时。 n适用于子宫下段收缩乏力造成的持续少量 出血。 n与宫颈钳夹术结合使用：出血迅速时使用 宫颈钳夹术，钳夹术后如仍

8、有少量出血使 用阴道后穹隆填塞。 n缺点：出血多时不适合。 宫缩乏力手术止血：宫缩乏力手术止血：子宫动脉结扎术子宫动脉结扎术 适应于宫体部出血。 方法： （1）将子宫提出腹腔并向右牵拉，充分暴露子宫下 段，如膀胱高需要下推膀胱。 （2）在子宫切口下2-3cm，触及子宫动脉搏动，在 其内侧2-3cm处，用1号薇乔线从前向后穿过子宫 肌层，再将针自后方从子宫动脉外侧的阔韧带无 血管区向前穿出，并结扎缝线。 宫缩乏力手术止血：宫缩乏力手术止血：子宫动脉结扎术子宫动脉结扎术 注意事项 n（1）子宫动脉结扎的缝线必须选择可吸收线，不 能用丝线。 n（2）结扎子宫动脉上行支时，应缝入较多的子宫 肌层组织，

9、以避免损伤子宫血管或漏扎子宫动脉 。 n（3）只能使用单纯贯穿缝合，而不能行“8”字 缝合，以免造成子宫动静脉瘘。 n（4）缝扎时不能位置太低，以防损伤输尿管。 宫缩乏力手术止血：子宫背带式缝合 1.将子宫置于腹腔外，用双手加压子宫体，观察子宫出 血情况，如果出血减少，则使用此术式有效。 2、用1号薇乔线在子宫下段切口右下缘下方2-3cm处进针 ，并距右侧3cm处穿透子宫全层。 3、在子宫切口上缘上方3cm并距外侧缘约4cm处出针，并 一次穿透子宫全层。 4、将缝线越过子宫底部，压在距宫角约3-4cm的子宫底 处 5、相当于入针处的部位自右向左、由外向内斜方向进针 全层穿透子宫后壁，再在相对应

10、的左侧水平出针。 6、缝线紧贴宫体绕过宫底到子宫前壁下段切口上2-3cm 进针，通过宫腔在切口左下缘与右侧进针处同一水平 出针，拉紧缝线，切口下缘左右两侧两线端打结；再 加压宫体，检查子宫切口止血良好，缝合子宫切口。 宫缩乏力手术止血：子宫背带式缝合 注意事项：1、缝扎宫腔内出血点及子宫动脉结扎术 无效，再用双手压迫子宫，如果出血量明显减少 或控制，再行捆绑式缝合术 。 2、进针部位要来回贯穿和跨越子宫切口，将子宫切 口和子宫体部和底部全部缝合。 3、如果压迫子宫有效，关键在于缝合线是否拉紧结 扎，拉紧用力方向应垂直子宫壁，以免造成子宫 损伤。 4、贯穿子宫切口的缝线一定要距离切口边缘23cm

11、 ，以免造成组织缺血。 5、子宫后面缝合的出针部位与子宫前面切口部位在 同一水平。结扎线不能太紧或太松。 6、缝合后观察15分钟，观察子宫颜色，出血量等。 软产道裂伤处理 n缝合方法略。产科医生需要加强这方面的 训练。 n产道缝合时，尤其是困难的产道缝合，注 意关注产妇生命体征、脸色、精神状态、 使用的纱布块数，要一心多用。 n出血原因往往多种因素并存：如宫缩乏力 合并产道裂伤。 勿顾此失彼 胎盘因素出血 n胎盘滞留:常表现为胎盘娩出前阴道出血量多伴有 子宫收缩乏力。 n胎盘小叶或副胎盘残留:胎盘自然剥离娩出,但阴 道出血量仍持续较多。 n胎盘完全粘连和植入 胎儿娩出后无阴道流血,但 胎盘迟迟

12、不能自娩,徒手可从胎盘边缘顺序分离为 粘连,不能剥离或难以剥离为胎盘植入。 n胎盘嵌顿时子宫下段可出现狭窄环,膀胱充盈。 胎盘因素出血处理 n关键的是控制出血,同时尽快去除胎盘组织 n1）胎盘嵌顿:安定10mg 静注或 硬膜外麻醉下。 n2）胎盘粘连 人工剥离胎盘术：一手进入宫腔，循脐带找到 胎盘附着部位，如胎盘尚未剥离，以手掌掌面从 胎盘的边缘，将胎盘从宫壁慢慢剥离，找准胎盘 间隙，在剥离过程中以左手扶持子宫体部以利宫 腔操作。 人工剥离胎盘注意事项 n人工剥离胎盘的难度主要在于宫口回缩、子宫下 段收缩、胎盘粘连、植入。 n阴道分娩中，胎盘完全植入罕见。每年都有不少 县、市级医院将胎盘植入疑

13、似病例转入我院，这 些病例几乎都是胎盘粘连。 n麻醉的运用会降低人工剥离胎盘的难度 n人工剥离胎盘技巧：建议助产士参观前置胎盘并 胎盘粘连剖宫产手术，将剖宫产人工剥离胎盘技 巧运用到阴道分娩中，人工剥离胎盘将不再困难 。 人工剥离胎盘几个需要思考的问题 n胎儿娩出后阴道出血超过20分钟立即人工 剥离胎盘？ n产后30分钟胎盘未剥离再行人工剥离胎盘 ？ n胎盘无法剥离可以保留于宫腔？（感染、 DIC、晚期产后出血、远期宫腔粘连） 病例1： nXXX，孕32周，G2P1，胎膜早破，阴道分娩，产后 半小时胎盘未娩出，宫口回缩，阴道出血500ml。 胎盘植入介入病史。处理：抗休克治疗同时 在连 硬外麻

14、下人工剥离胎盘，剩1/3面积无法剥离，考 虑部分胎盘植入，出血止，送回病房保守治疗（ 口服米非司酮），拟产后2-3周清宫，产后第11天 时出现发热，体温38OC，行清宫术未成功，出血 多，急症行介入术，术后反复发热，4日后再次清 宫失败，改行剖宫取胎盘，胎盘剥离成功，但宫 腔有臭味，子宫肌层呈灰白色，考虑子宫肌层已 感染，行子宫切除术。 思考： n阴道分娩胎盘植入处理方案有待规范。 n是死板的逐步处理还是个性化处理 n重视病史 阴道分娩胎 盘植入处理 方案 药物保守治疗 （化疗、 米非司酮） 介入治疗剖宫取胎盘切除子宫 依据出血量、 生命体征、 病史、植入面积 DIC病因（阴道分娩） 病因具有

15、以下一项 n死胎滞留4周以上 n重度胎盘早剥并胎死宫内 n重度子痫前期并发胎盘早剥、胎死宫内 n羊水栓塞 n子宫破裂 n稀释性DIC DIC的处理 n遇到死胎入院，必须排外胎盘早剥。 n前三种情况（死胎滞留4周以上；重度胎盘早剥并 胎死宫内；重度子痫前期并发胎盘早剥、胎死宫 内）首选阴道分娩，但不是盲目等待自然分娩， 在娩出前必须先判断是否存在DIC，并予纠正。 n产前哪些症状？关注： 针眼出血、血尿 n试管法凝血时间：最简单、实用的监测方法 n胎儿娩出前就开始补充凝血因子：血浆、血小板 、冷沉淀、凝血酶原复合物。 介入 适应症： （1）子宫收缩乏力、胎盘因素、DIC（早期 ）所致的产后出血，常规的保守治疗无效 后。（羊水栓塞除外） （2）生命体征稳定或经抢救后生命体征稳定 （3）手术医生应具有娴熟的动脉插管和栓塞 技巧。 介入 禁忌症： n出血迅速没有控制者 n生命体征不平稳 n晚期 介入 评价： 1、效果高达97%，失败的原因主要是没掌 握好适应症及少数患者有多支子宫动脉。 2、实施动脉栓塞操作所需的时间长短不 一，术中有可能出现大量出血。 3、有导致感染、宫腔粘连、子宫性闭经 可能及潜在的生