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文档简介

1、106年度希望工程獎助學金申請書（一般組）第一次申請曾獲本獎助金中華民國106106年 月 日姓名身分證 字號出生 年月日年月日戶籍地址連絡方式手機：電話：E-mailE-mail :地址住址就讀學校科系所年級前學年 成績班級 排名班級 人數脫帽半身照片浮貼一張二吋半身彩色照片繳驗證件檢附105105學年度成績單（包括學業成績、無記過之紀錄證明、班級排名 ）學生證正反面影印本3 3個月內戶籍謄本或新式戶口名簿（包括記事）自傳及特殊事蹟（具體陳述事實）申請獎助之特殊才能之具體成績證明（獎狀影印本）證明文件（桃園市各區公所開列之低收入戶證明、中低收入戶證明、特殊境遇婦女或兒少生活 扶助家庭證明、家

2、長非自願性失業致家庭貧困之 相關證明如失業證明、住院或診斷證明等）103103至106106年度已接受相關獎補助情形調查表（無則免附）學生本人金融機構帳戶封面影本銀行代號（7 7碼）：帳號：探以上證件請以 A4A4紙張依序裝訂，如為影本請蓋 承辦人職章及與正本相符章主要照顧者姓名：稱謂： 聯絡電話： 聯絡地址：謹致桃園市希望工程獎助學金審議委員會申請人：（簽名或蓋章）家長或監護人：（簽名或蓋章）（本處請加蓋學校印信）承辦人員 核章學 校 初 審聯絡電話 （含分機）教 育 局 覆 核審 核 結 果桃園市106年度希望工程獎助學金學生家庭概況表基本資料學生姓名出生日期監護人姓名與學生關係通訊地址聯

3、絡電話家庭概況父母均健在 父亡 母亡 雙親身亡父母婚姻狀況結婚 離婚（與同住）其他（請簡述）家庭經濟狀況1.1.目前之住屋為自有租賃其他2.2.低收入戶中低收入戶其他3.3.兒少生活扶助4.4.家庭突遭重大變故5.5.家長非自願性失業特殊狀況原住民族 外配子女國身心障礙類程度隔代教養家人概況稱謂姓名職業/ / 就讀學校稱謂姓名職業/ / 就讀學校稱謂姓名職業/ / 就讀學校稱謂姓名職業/ / 就讀學校附件三103103至106106年度已接受相關獎補助情形調查表獎補助事項獎助單位獎助金額獎助時間以上填寫資料均屬事實，若發現資料與事實不符時，願自動放棄入選資格。（以上表格可自行影印編輯，空白欄位不足時可自行延長，惟格式內容不得擅自變更）申請人姓名： _ 簽名或蓋章初選單位：_初選單位承辦人： _初選單位通訊處：初選單位電話：初選單位傳真：初選單位E-mailE-mail :中華民國自傳附件四此表格可自行影印編輯，空白欄位不足時可自行延長查學生（身份證號碼：）於106106年6 6月在本校畢業總成績為全校 1%1%，特發此書以資證明。 檢附該生畢業成績單如後。附註：本校106106年度畢業生共名；該生排名第名。

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