躯体疾病所致精神障碍PPT课件

1、 v 对于躯体疾病所致精神障碍的患者，临 床上要慎用精神药物，注意调节药物剂量， 起始剂量应更低，逐渐增加剂量，当症状稳 定时，应逐渐减少剂量。 v 对有严重失眠和焦虑的病人，可以短期 使用镇静催眠药或抗焦虑药。对因谵妄或急 性精神障碍伴发的攻击行为或其他行为紊乱 的患者，可考虑短期使用抗精神病药物。 v第二节 躯体感染所致精神障碍 v 躯体感染所致精神障碍的病因和发病机制 不同，包括：致病微生物(细菌、病毒等)对中 枢神经系统的直接作用和毒素作用、脑循环 障碍、机体代谢障碍、发热、水和电解质紊 乱及药物的副作用等。 v 躯体疾病所致精神障碍常具有共同韵特点： 起病较急，病程发展常起伏不定，此

2、外言精 神症状通常是与感染有密切的相关性，感染 性疾病好转后，精神症状亦会随之好转。 v 及时发现原发感染性疾病是正确诊断的 关键。 v一、肺 炎 v 最常见的精神症状是高热时出现的精神 错乱和谵妄状态。 v二、亚急性细菌性心内膜炎 v 亚急性细菌性心内膜炎最常由链球菌感 染引起。很多患者可伴发轻微的精神症状， 但极少出现严重的精神错乱或谵妄。若心内 膜炎并发蛛网膜下腔出血或脑膜炎，则常会 出现激越行为、精神错乱和意识障碍，亦可 伴有局灶性的神经系统体征。 v 三、伤寒和副伤寒 v 感染初期(潜伏期)，患者可表现昏睡，偶 而可表现欣快；急性期。患者通常表现为白 天昏昏欲睡和精神恍惚。而晚上则出

3、现急性 妄想-幻觉综合征；缓解期，可有激越行为和 精神紊乱，或逐渐出现神经衰弱症状，遗忘 症状罕见。严重的谵妄往往提示并发伤寒脑 炎。 v四、斑疹伤寒和其他立克次体感染 v 精神症状常由于脑部受到缺氧、高热或炎症 损害所致。若无早期积极治疗干预，精神症状有 其独特的病程：初期表现为情感淡漠，可伴有无 特异性的躯体症状(如头痛、疲乏)；从发病的第4- 5天起，表现为持续发热，并有皮疹出现，经常伴 有嗜睡、反应迟钝，严重者常有谵妄、幻觉、人 格解体等，并可伴有激越行为；发病1014天以 后，当体温开始下降时，患者表现情绪不稳，缺 乏主动性和注意不能集中，偶尔可伴发短时的欣 快和虚构。多数患者的精神

4、症状随病情好转而缓 解。 v五、疟 疾 v 恶性疟原虫所致的疟疾伴发的精神障碍 最常见且较严重，以脑型疟疾为最。精神症 状可骤起，甚至可早于发热；继而病情很快 恶化，患者可突然陷入昏迷状态，兼有癫痫 发作、谵妄或意识混浊和行为紊乱。部分患 者可有前驱症状，如头痛、肌肉酸痛、烦躁 等，然后出现精神错乱或谵妄。此外，亦可 出现焦虑、激越行为及其他的精神症状。 v六、小舞蹈病 v 小舞蹈病的首发症状多为精神症状：易激 惹、情绪不稳和冲动行为等。早期舞蹈样动 作可不明显，易被忽略，然后，全身不自主 的舞蹈样活动渐趋明显，偶可出现木僵和缄 默。若不经治疗，舞蹈样动作会持续2-6个月。 若病情复发，可遗留

5、人格改变，并可出现神 经衰弱样和类抑郁表现，可伴有抽动和不自 主发音等残留综合征。 v 七、H工V感染伴发精神障碍 v HV感染者易出现各种不同的精神障碍， 可分为原发性或继发性。原发性并发症是由 于H IV直接侵犯中枢神经系统或HIV破坏免 疫系统所致；继发性并发症是由机会性感染、 肿瘤、HIV感染导致的脑血管疾病和药物治 疗的副作用等引起。患者的心理、社会因素 亦可影响精神症状的发生、发展。主要有以 下表现： v1.轻度认知功能障碍 患者表现为注意集中困 难、反应迟缓和轻度认知功能缺陷，但日常 生活功能并无严重损害。 v 2HIV感染痴呆 HIV感染伴发痴呆通常是 预后差的标志 。临床表现

6、以皮层下痴呆为主， 但在疾病晚期，患者可出现典型的皮层症状， 如失语症和失用症，并可伴发运动迟缓、笨 拙和步态不稳。 v 3谵妄 病因包括脑部HIV感染、治疗艾滋 病的药物、继发性感染等。 v 4.其他患者可表现为焦虑、抑郁，严重者 可出现自杀行为，也可出现躁狂样和类分裂 样症状。 v八、其他感染性疾病 v 绝大部分其他感染性疾病，如布鲁氏杆 菌病、弓形体病、钩端螺旋体病、急性脑血 吸虫病、真菌感染等，当感染累及中枢神经 系统时，患者可出现不同程度的意识障 碍如谵妄、昏睡和昏迷。在慢性蠕虫感染 时，如旋毛虫病(毛线虫病)和囊虫病(囊尾蚴 病)，急性精神症状较少出现，但可导致失眠、 情感淡漠或心

7、境恶劣、认知功能减退及各种 神经系统症状。 v第三节 内分泌障碍所致精神障碍 v 一、肾上腺功能异常 v (一)皮质醇增多症 v 皮质醇增多症(hypercortisolism Cushing 综合征)，系糖皮质激素分泌过多，并伴有盐 皮质激素与雄性激素分泌增加，主要机制是 ACTH分泌过多导致双侧肾上腺皮质增生和肾 上腺皮质瘤。 v 临床表现： v 躯体症状包括满月脸、面部红润、水牛背、腹 部紫纹、向心性肥胖、多毛、高血压和女性闭经等。 半数以上病人有精神症状，抑郁最常见，部分病人 可较严重。常见的认知功能损害包括注意难以集中 和记忆减退，可能是由于皮质醇对海马的损害所致。 另外，部分病人出

8、现妄想、幻觉和人格解体。类固 醇治疗或肾上腺癌引起的精神症状以躁狂症状或精 神病性症状为突出表现。精神症状通常在类固醇治 疗两周内出现，症状随着类固醇剂量的增加而加重。 此外，突然停止使用类固醇时，可导致抑郁、厌食、 情绪不稳、记忆损害、谵妄、乏力等。 v(治疗) v Cushing综合征的治疗原则首先是治疗原 发病，通常精神症状随着Cushing综合征的治 疗而好转，但认知功能损害要较长的时间才 能恢复。严重抑郁病人可能需服用抗抑郁剂。 类固醇制剂引起的精神障碍，常常随药物治 疗结束而消失，但需缓慢减量 v(二)肾上腺皮质功能减退症 v 肾上腺皮质功能减退症是由于肾上腺的三种类 固醇激素(糖

9、皮质激素、盐皮质激素和雄性激素)分 泌不足所致。以破坏肾上腺的原发性损害最为常见 (如自身免疫性疾病、败血症期间的出血性梗塞、结 核感染、转移瘤等)，也可继发于垂体或下丘脑功能 不足。 v(临床表现) v 急性肾上腺皮质功能减退症常威胁生命。症状 包括乏力、恶心、剧吐、腹痛、低血容量性休克。 可发展为谵妄、木僵或昏迷。慢性肾上腺皮质功能 减退起病隐匿，症状可类似于抑郁症。严重病例可 出现谵妄和癫痫发作，如治疗不及时，可导致死亡。 v (治疗) v 替代疗法可快速缓解躯体和精神症状。 对原发性肾上腺皮质功能减退，应同时给予 强的松和盐皮质激素制剂治疗 。 v二、甲状旁腺功能异常 v(一)甲状旁腺

10、功能亢进症： v 甲状旁腺功能亢进症常由良性甲状旁腺腺瘤引 起，可引起高钙血症而出现多种临床症状。 v (临床表现) v 特征性症状包括骨痛、骨折、骨畸形、肾结石、 肌无力、口渴、多尿、厌食和恶心。精神症状常见， 以抑郁、乏力或缺乏主动性和易激惹常见，也可出 现记忆缺损和思维迟缓。若起病隐匿，症状可能被 忽略而漏诊。“甲状旁腺危象”可导致急性器质性 精神障碍，伴有意识混浊、幻觉、偏执和攻击行为。 病人可反复出现抽搐、昏睡和昏迷。 v(治疗) v 甲状旁腺腺瘤切除后，躯体和精神症状 常可缓解，恢复的程度与血清钙水平的下降 相平行。对严重抑郁症的病人，应给予抗抑 郁剂治疗。 v(二)甲状旁腺功能减

11、退症 v 甲状旁腺功能减退症通常是由于甲状腺手 术时误切或损伤了甲状旁腺所致，偶为特发性。 甲状旁腺激素缺乏造成血清钙降低、血清磷升 高。而在“假性甲状旁腺功能减退症”中，甲 状旁腺功能属正常，但组织对激素产生抵抗而 出现血清钙降低和血清磷升高的现象。 v(临床表现) v 精神症状常见，通常发生于甲状腺切除损伤甲 状旁腺时，因血钙降低而导致谵妄。特发性的病人 起病隐匿，可表现为注意难以集中、智能损害和 “假性神经症”。假性神经症在儿童病人表现为暴 怒发作和夜惊，成人则表现为抑郁和易激惹等，可 伴有哭叫。 v (治疗) v 对伴有躯体和精神症状的患者，补充钙剂有效， 且慢性认知功能损害也可好转；

12、但对“假性甲状旁 腺功能减退症”病人认知损害的改善却有限。 v三、甲状腺功能障碍 v(一)甲状腺功能亢进症 v 甲状腺功能亢进(hyperthyroidism)是由于 甲状腺激素分泌过多所致。女性多于男性。 以2030岁的女性多见。其他病因包括中年 或老年人的毒性小结节性甲状腺肿和青壮年 期的甲状腺炎，后者可见于约5的产褥期妇 女。 v(临床表现) v 躯体症状和体征包括心悸、心动过速、房颤、多汗、 细微震颤、食欲亢进、体重减轻、怕热、排便次数增多、 月经紊乱、肌无力或腱反射亢进等。病人常见眼球突出、 瞬目减少和眼险退缩。甲状腺炎的病人，甲状腺区域可 有疼痛和触痛。甲状腺危象是一种急症，通常发

13、生于未 经治疗的甲状腺功能亢进病人，因其他急性疾病或接受 外科手术而诱发甲状腺激素骤增，可表现为发热、谵妄 甚至昏迷。 v 精神障碍包括神经兴奋性增高、易激惹、抑郁、 烦躁以及疲劳、失眠、话多，严重者可有幻视、幻听和 被害妄想。 v v “淡漠型甲状腺功能亢进”较少见，多发 生于中、老年人。临床表现为淡漠、迟滞性 抑郁、体重下降、食欲降低，注意力不集中 和记忆力减退等，临床症状类似痴呆。心脏 方面的症状可能掩盖甲状腺功能亢进的其他 躯体表现。 v(治疗) v 治疗目的在于恢复甲状腺的功能，当甲 状腺功能正常时，抑郁和焦虑症状常不需要 治疗即可消失。精神症状持续者应给予精神 药物治疗。 v(二)

14、甲状腺功能减退症 v 临床型甲状腺功能减退(hypothyroidism)的病人 甲状腺激素浓度低于正常，伴TSH升高，病人的症 状明显；亚临床型甲状腺功能减退的病人甲状腺激 素浓度正常，但TSH水平升高。 v(临床表现) v 病人常有抑郁表现，言语缓慢、反应迟钝、记 忆减退和注意不集中等。严重的病人可出现淡漠、 退缩和痴呆表现。“粘液水肿性精神失常综合征” 可伴有妄想和幻觉症状。 亚临床型甲状腺功能减退 可出现抑郁和认知功能损害症状。尤多见于女性。 甲状腺功能减退与难治性抑郁症有关。 v(治疗) v 躯体和精神症状经甲状腺素替代治疗后 可以缓解 。病人的抑郁症状通常要在甲状腺 激素正常后才会

15、完全消失，严重抑郁者需服 抗抑郁剂 。 v 四、嗜铬细胞瘤 v 嗜铬细胞瘤(phaeochromocytoma)能产生 过量的肾上腺素和去甲肾上腺素。 v（临床表现） v 可出现自主神经功能亢进症状，表现为 心悸、心动过速、面红、出汗、头晕、手震 颤以及恶心呕吐等，病人可有濒死感和极度 焦虑，偶可出现意识混浊。躯体症状常出现 高血压，并由此导致头痛、脑血管意外、癫 痫发作或心肌梗死。可伴有尿糖增加，有些 病人可直接发展成糖尿病。 v第四节 结缔组织疾病所致精神障碍 v 一、类风湿性关节炎 v 类风湿性关节炎(rheumatoid arthritis)是一种慢 性、进行性、炎症性、系统性疾病。疼

16、痛常使患者 在工作、家庭生活和性生活等方面功能受限，引起 情感问题，如焦虑、抑郁和对治疗不合作等。 v 对类风湿性关节炎患者采用的药物治疗可导致 精神症状。非甾体类抗炎药可引起认知功能损害、 谵妄、抑郁、躁狂和精神病性症状，老年人更易出 现此类副作用。糖皮质激素可致情绪不稳、睡眠障 碍、谵妄和精神病性症状，且症状与药物的剂量有 关。 v二、系统性红斑狼疮 v 系统性红斑狼疮是一种病因不明、反复发作的 结缔组织病，常有多器官受累，包括皮肤、关节、 肾脏、血管和中枢神经系统等。 v (临床表现) v 器质性精神综合征是最常见的精神障碍，可见于 30的患者。绝大多数患者可出现急性脑器质性精 神障碍，

17、表现为意识混浊、谵妄，伴有偏执性妄想、 幻觉、情感紊乱和运动障碍等。慢性脑器质性精神 障碍较少见，可有认知功能损害，甚至发展为痴呆。 情感症状和分裂样症状相对少见，通常与器质性精 神症状同时出现。还可有焦虑、抑郁、社会退缩和 人格解体症状。 v诊断和鉴别诊断 v SIE引起的神经精神症状，必须与中枢神 经系统感染、高血压性脑病和类固醇制剂治 疗所致的精神障碍相鉴别。脑电图、腰穿、 脑CT扫描和磁共振有助于鉴别诊断。 v (治疗) v 对伴有中枢神经系统病变的SLE患者， 可使用类，固醇或大剂量免疫抑制剂治疗， 精神症状可使用抗精神病药和情感稳定剂。 应注意，治疗SLE的药物也可引起精神障碍。

18、v第五节 内脏器官疾病所致精神障碍 v一、 肝脏疾病 v（一）Wilson病 v Wilson病又称肝豆状核变性，是一种铜代谢障碍 的隐性遗传性疾病。主要的病理生理变化是血浆铜 蓝蛋白减少，导致铜沉积于豆状核、肝脏、角膜和 肾脏。 v 精神症状可出现于疾病早期，随着病情的发展， 精神症状渐趋明显。于儿童期起病者，病情发展快， 可表现为情绪不稳，随后出现假性延髓病(假性球麻 痹)和锥体外系症状，如肌痉挛和肌强直。 v 于青少年期和成人期起病者，病程多迁 延，可出现震颤、强直和运动减少，极少出 现抽搐；随后可伴随情绪高涨，有时可表现 幻觉-妄想综合征，亦可出现敌对和其他反社 会性人格改变，不久可发展为痴呆。 v 精神症状无特异性，临床可根据角膜外 缘出现的黄褐色环和尿与大便铜排泄量增加 以及血浆铜蓝蛋白减少确诊。 v(二)肝功能不全和肝昏迷 v 从精神病学角度来看，早期肝功