肺动脉高压：结缔组织病患者生命的绞索

1、 呼吸系统疾病相关呼吸系统疾病相关PH 栓塞性栓塞性PAH 特发性和相关性特发性和相关性PAH Class I :PAH 左心疾病相关左心疾病相关PHPH 1. 动脉型肺动脉高压（动脉型肺动脉高压（PAH） IPAH 可遗传性 BMPR2 ALK1,endoglin 未知 药物和毒素诱导的 相关性PAH HIV感染 门静脉高压 左向右分流先心病 血吸虫病 慢性溶血性贫血 .肺部疾病或低氧性肺动脉高压肺部疾病或低氧性肺动脉高压 2. 左心疾病引起的肺动脉高压左心疾病引起的肺动脉高压 . 慢性血栓栓塞性肺动脉高压慢性血栓栓塞性肺动脉高压 (CTEPH) COPD 间质性肺疾病 其他伴有阻塞性或限制

2、性通气障碍的肺病 睡眠呼吸障碍 慢性高原病 支气管肺发育不良 (BPD) 发育异常 收缩性心力衰竭 舒张功能障碍 心瓣膜病 5. 病因未明和病因未明和/或多因素引起的肺动脉高压或多因素引起的肺动脉高压 血液系统功能失调血液系统功能失调 骨髓异常增生 ;脾切除 系统性疾病系统性疾病 肺朗汉氏细胞组织细胞增多症， 多发性神经纤维 瘤病 代谢性疾病代谢性疾病 糖原累积症、家族性脾性贫血、甲状腺疾病 先天性心脏病先天性心脏病 左向右分流先心病之外先心病 其它其它: 肿瘤性阻塞, 纤维组织性纵膈炎、 透析慢性肾功能不全 1肺静脉闭塞疾病肺静脉闭塞疾病(PVO) 和和/或肺毛细血管瘤病或肺毛细血管瘤病(P

3、CH) 结缔组织病 1.系统性硬化症（SSc） 2.混合型结缔组织病（MCTD） 3.系统性红斑狼疮 （SLE) SSc：4.9%33% MCTD：2329% SLE：10% 影响因素： 入选标准，样本数，原发病诊断的确切性 时间 临床症状前期临床症状前期/ 代偿期代偿期 症状期症状期/ 失代偿期失代偿期 衰退期衰退期/ 失代偿期失代偿期 症状阈值症状阈值 CO PVR PA 反复的肺小动脉痉挛收缩； 肺小血管病变引起内膜增厚致使管腔狭窄 和闭塞； 肺间质病变引起的肺血管床缩减； 心脏瓣膜病变和肺小动脉栓塞。 间质纤维化，持续的间质炎症以及 一个肺小动脉内膜的显著增生 肺动脉内皮细胞损伤血管的

4、重构 丛状血管病变丛状血管病变:紊乱排列的血管掺杂了增生活跃的内 皮细胞,平滑肌细胞和成纤维细胞呈现灶性分布。 丛样病变 雷诺氏症 肺间质病变 抗RNP抗体 血管炎 PAH是SSc 的常见并发症又是影响预后的重要因素。 CREST综合征PAH发生率在25-30 ，是最常见 的死亡原因。 CREST综合征及局限性硬皮病患者更多发生肺血管 性PAH，而弥漫性患者的PAH更多源于肺间质纤维 化。 血浆内皮素(ET )水平升高出现在: 平均肺动脉压 82/35 (50) mmHg 平均肺动脉阻力 16 Wood单位 平均心指数 2.1 L/min/m2 Stupi et al: Arthritis R

5、heum 1986;29:515 Steen et al: Arthritis Rheum 2003;48:516 平均肺动脉收缩压PASP 76mmHg SSc合并独立性的肺高压合并独立性的肺高压 SSc无肺高压无肺高压 0 20 40 60 80 100 累积存活率累积存活率 12345 (n=287) (n=106) (n=106) (n=20) 随访（年）随访（年） 气体气体交换（弥散功能）的比例不当和交换（弥散功能）的比例不当和/ /或单一的减少是所有类型或单一的减少是所有类型 的肺部受累的的肺部受累的SScSSc患者存活的显著决定因子患者存活的显著决定因子 病程病程 ( (发病发病

6、后的年数后的年数) ) % FVC/% DLCO 1.8 (n=169) p=0.007 1.0 0.9 0.8 0.7 0.6 0.5 02019181716151413121110987654321 % FVC/% DLCO 40mmHg）的患者尽 可能行右心导管检查。 早期治疗有望逆转病情或延长生存期 胸片上出现肺动脉段突出不是早期病变 中心肺动脉扩张，外周肺纹理相对纤细，肺动中心肺动脉扩张，外周肺纹理相对纤细，肺动 脉段凸，右房室增大。脉段凸，右房室增大。 所有的SLE，SSc和MCTD患者 伴有雷诺氏症，肺间质病变和高滴度抗RNP，抗 磷脂抗体阳性和有活动后气急等心功能不全症状 的其

7、它结缔组织病患者。 基础治疗 控制原发疾病 传统血管活性药物 靶向药物 激素加环磷酰胺对部分SLE患者有效： 病程短，狼疮活动指数（SLEDAI）高，血管炎 表现，未正规药物治疗。 对肺动脉压高，临床有右心功能失代偿的患者， 合并使用肺高压靶向药物有望改善预后。 心功能分级 心功能情况6分钟步行距离（6MW） 肺功能检查-CO弥散功能 有无合并症-感染 前列腺素制剂 ：Iloprost （万他维） ET受体拮抗剂 ：Bosentan （波生坦） 磷酸二脂酶V的抑制剂 ： sildenafil（万艾可） 起效快，副作用小，半衰期短 吸入用伊洛前列素（吸入用伊洛前列素（Iloprost，万他维，万他维Ventavis） 稳定的前列环素类似物, 血清半衰期20-25分钟. 雾化(口含器中剂量2.5-5 /次, 6-