休克的诊断与治疗完整版

1、 what is shock？ BP OF SHOCK 88/55？ 100/60？ case1： 女性女性,29岁岁, 宫内孕宫内孕 自然分娩，人工剥离胎盘自然分娩，人工剥离胎盘 术后阴道术后阴道持续出血持续出血入急诊科。查入急诊科。查:BP60/30mmHg， HR118次次/分，分，R30次次/分，神志淡漠、重度贫血貌分，神志淡漠、重度贫血貌、 全身皮肤黄染，双瞳孔全身皮肤黄染，双瞳孔6mm，对光反应迟钝，心，对光反应迟钝，心 音低钝，双肺呼吸音弱，腹部明显膨隆，移动性音低钝，双肺呼吸音弱，腹部明显膨隆，移动性 浊音（浊音（+），肠鸣音弱，），肠鸣音弱，双上肢穿刺部位散在淤双上肢穿刺部位

2、散在淤 斑，四肢浮肿、湿冷。斑，四肢浮肿、湿冷。 case2 男性男性,66岁。因心前区压榨性疼痛岁。因心前区压榨性疼痛10天天,加重加重1 入院。查体入院。查体:P70次次/分分,血压血压18.0/10 .0kpa。入。入 院诊断院诊断:冠心病冠心病,急性非波下壁心肌梗死。因急性非波下壁心肌梗死。因 心电图无心电图无ST抬高抬高,不具备溶栓治疗指征不具备溶栓治疗指征,故以镇故以镇 痛、扩冠和抗凝等药物治疗为主痛、扩冠和抗凝等药物治疗为主,但仍有心绞痛但仍有心绞痛 频繁发作。超声心动图检查示左心室射血分数频繁发作。超声心动图检查示左心室射血分数 (LVEF)降为降为45%。 入院第入院第4天心

3、前区疼痛突然加重天心前区疼痛突然加重,继而出现继而出现 意识迟钝、精神恍惚、全身皮肤湿冷意识迟钝、精神恍惚、全身皮肤湿冷,血压降血压降 至至10 .0/4. 0,HR145次次/分。心电图示分。心电图示 16导联导联ST显著压低显著压低,尿量明显减少尿量明显减少,立即给予立即给予 扩容及升压治疗扩容及升压治疗,但疗效不佳。紧急行主动脉但疗效不佳。紧急行主动脉 内气囊反搏内气囊反搏(IABP)支持治疗支持治疗(1 2反搏反搏),使血压使血压 稳定在稳定在(16. 0-18. 0)/(6. 0-8. 0)kpa,并于并于4后急后急 诊行经皮经腔冠状动脉成形术诊行经皮经腔冠状动脉成形术(PTCA)。

4、 冠状动脉造影显示左冠状动脉前降支近冠状动脉造影显示左冠状动脉前降支近 端完全闭塞端完全闭塞,右冠状动脉回旋支右冠状动脉回旋支(RCA)中段二中段二 级狭窄级狭窄,其近端狭窄接近其近端狭窄接近95%,远端狭窄约远端狭窄约 60%。选择闭塞血管。选择闭塞血管RCA行行PTCA。术后。术后 CCU监护监护14天天,常规扩冠、抗凝等药物治疗常规扩冠、抗凝等药物治疗, 患者血压恢复正常患者血压恢复正常,无心绞痛发作无心绞痛发作,病情好转病情好转 出院。出院。 case 3 女性女性,82岁岁,45kg, 入院情况入院情况:BP150/90mmhg,HR110次次/分分,R24-27次次/分分, 吸氧吸

5、氧SPO2 90%-92%。 一般情况差一般情况差,急性病容急性病容,面色紫暗面色紫暗,口唇发绀口唇发绀,呼吸急促呼吸急促, 呼之能应呼之能应,对答尚切题对答尚切题,全腹压痛及反跳痛全腹压痛及反跳痛, 高血压病史高血压病史10余年余年,间断口服降压药间断口服降压药,药名不详药名不详,既往既往 有心前区疼痛及晕厥史。有心前区疼痛及晕厥史。 入院查血常规、肝功正常。入院查血常规、肝功正常。BUN49.4mmol/l,Cr265umol/l,电电 解质正常。解质正常。 超：右肾中等度积液并结石。超：右肾中等度积液并结石。 心电图：电轴左偏，完全性左束支传导阻滞，心电图：电轴左偏，完全性左束支传导阻滞

6、，度房室传导阻滞，度房室传导阻滞， 左室高电压，前室间壁陈旧性心肌梗死。左室高电压，前室间壁陈旧性心肌梗死。 有无休克？有无休克？ 如果有，是什么休克？如果有，是什么休克？ 入室血压入室血压120/55,28, 287% , 患者神志尚清楚 患者神志尚清楚, 呼之能应呼之能应, 但但 不不 能能 对对 答答, 张张 口口 式式 呼呼 吸。吸。 术中发现腹腔有大量暗黑色渗液术中发现腹腔有大量暗黑色渗液, 诊断急性坏死性小诊断急性坏死性小 肠炎肠炎, 行坏死小肠切除行坏死小肠切除,肠吻合术肠吻合术, 在即将关腹时在即将关腹时, 收缩收缩 压由压由110降至降至85, 给予麻黄素给予麻黄素20 无效

7、无效, 考虑病情较重对麻黄素失去敏感性及口服降压考虑病情较重对麻黄素失去敏感性及口服降压 药所致的儿茶酚胺递质耗竭等原因药所致的儿茶酚胺递质耗竭等原因, 改给间羟胺改给间羟胺2 静注静注, 血压无变化，心跳停止血压无变化，心跳停止, 经抢救无效死亡。经抢救无效死亡。 case4 女性，女性，48 岁，因腹痛来医院就诊，经诊断岁，因腹痛来医院就诊，经诊断 为急性肠胃炎。给予肌肉注射盐酸消旋山莨菪为急性肠胃炎。给予肌肉注射盐酸消旋山莨菪 碱（碱（654-2），注射后留院观察。），注射后留院观察。患者用药患者用药 约约20 分钟，出现心慌、憋气、周身麻木、恶心分钟，出现心慌、憋气、周身麻木、恶心 、

8、呕、呕 吐等症状。吐等症状。查体：神志模糊，面色苍白，表情查体：神志模糊，面色苍白，表情 淡漠，四肢发凉，全身散在红色皮疹，以双上淡漠，四肢发凉，全身散在红色皮疹，以双上 肢及后颈部明显。肢及后颈部明显。BP0/0mmHg，HR120次次/分，分， R14次次/分，分，SPO250%，心音低、两肺呼吸音低。，心音低、两肺呼吸音低。 立即给予吸氧，立即给予吸氧，5%GNS 静点扩容，地塞米静点扩容，地塞米 松松 15mg小壶，小壶， 10%葡葡 萄萄 糖糖 酸酸 钙钙10ml +肾上肾上 腺素腺素1mg+5%GS20ml静推，静推，25 分钟后，患者分钟后，患者 症状好转，查体：症状好转，查体：

9、BP70/50mmHg，HR150次次/ 分 ，分 ， R 1 6 次次 / 分分 , 神 清 。神 清 。 2 小 时 后 ，小 时 后 ， BP90/60mmHg，HR100次次/分，分，R18次次/分分, 一一 天后痊愈出院。天后痊愈出院。 case5 女性女性,74岁岁,56kg,术前术前ECG示波改变示波改变,余无余无 特殊。拟在硬膜外麻醉下行右半髋置换术。特殊。拟在硬膜外麻醉下行右半髋置换术。 入室入室BP160/90,HR82次次/分分,SPO299%。 开放静脉开放静脉,右侧卧位右侧卧位,硬膜外硬膜外23间隙穿刺间隙穿刺, 4 次未果次未果,第第5次直入穿刺成功次直入穿刺成功,

10、较顺利置入硬膜较顺利置入硬膜 外导管外导管,导管回抽无血、脑脊液。导管回抽无血、脑脊液。仰卧仰卧9:40经经 导管注入导管注入1%利多卡因加利多卡因加0.25%丁卡因等量混丁卡因等量混 合液合液5ml试验量。试验量。 9:43患者诉呼吸困难患者诉呼吸困难,血压血压110/60mmhg,HR70 次次/分分,SPO298%,即给麻黄碱即给麻黄碱10mg静注静注,2min后后 患者神志突然消失患者神志突然消失,呼之不应呼之不应,呼吸微弱呼吸微弱,立即面立即面 罩辅助呼吸罩辅助呼吸,加快输液加快输液,并再次给予麻黄碱并再次给予麻黄碱10mg。 此后此后30min内患者血压波动于内患者血压波动于109

11、125/60 72mmhg,HR6176次次/分分,SPO298%100%, 回抽硬膜外导管顺畅抽出清澈液体回抽硬膜外导管顺畅抽出清澈液体7ml,考虑为考虑为 脑脊液。脑脊液。 10:15 自主自主 呼呼 吸吸 接近正常接近正常 , 仅予以面罩吸仅予以面罩吸 氧氧,10:45患者完全清醒患者完全清醒 , 测麻醉平面退至测麻醉平面退至2。 15min后平面至后平面至4,左侧卧位开始手术。术中左侧卧位开始手术。术中 生命体征平稳生命体征平稳 , 12:15患者诉手术切口疼痛患者诉手术切口疼痛, 经硬膜外导管给予经硬膜外导管给予1ml局麻局麻 药药 液液 顺顺 利完成利完成 手术手术, 术后术后 随

12、随 访无任何访无任何 麻麻 醉醉 并并 发发 症。症。 1、临床工作中常遇到休克病人，临床麻、临床工作中常遇到休克病人，临床麻 醉中常遇到：醉中常遇到： 休克病人需要手术，病人休克病人需要手术，病人 术中出现休克术中出现休克 2、病因不同，但临床表现都出现机体低灌、病因不同，但临床表现都出现机体低灌 注注(hypoperfusion)和低血压和低血压(hypotension)为为 特征的综合征。特征的综合征。 定义: 休克是人体受到各种有害因素侵袭后，出现 心排量不足,有效循环血量明显减少或周围血流分 布异常引起周围组织器官的灌注不足，氧输送不能 满足组织代谢需要,导致组织缺氧,代谢障碍和细胞

13、 受损的临床综合征。 历史与发展历史与发展: 休克作为一种综合征的命名来描述循 环功能衰竭的发生发展过程,应用于临床已经有远 久的历史,从1773年法国医生LaDran-SHOCK对枪 伤的结果认识到一战的士兵在战场上出现以创伤 和失血为主要原因及表现的征候群,到二战的 Moore等人的”沼泽和溪流”学说,为休克理论奠 定了基础,以致从微循环水平认识休克(朝鲜战争和 越南战争发现的创伤性肾衰和休克肺)以及发展到 今天的从休克与多器官功能不全综合征的相互关 系及从分子水平去探讨休克的机理和治疗的可能 方法,人们对休克的认识走过了一个漫长的过程. 一. 有效循环血容量不足 1、心脏排血功能障碍 2

14、、血容量不足 3、血管床容积增加 二. 周围循环阻力改变 三. 微循环变化: 1. 早期-微动脉、微静脉收缩，血管自律运动增强； 2. 失代偿期-血管自律运动消失，对儿茶酚胺反应下降， 血流淤滞，渗出到血管外； 3. 不可逆期-失代偿期继续发展，进入难治期 四. 血液流变学障碍与弥漫性血管内凝血 五. 代谢改变： 组织细胞缺血缺氧 , 酸性代谢物增加,使血 管对儿茶酚胺等反应下降，血管通透性增加，渗 出增加，对心肌抑制. 六. 细胞代谢功能改变： 1. 内毒素以及微循环障碍 2. 内皮细胞损伤 3. 白细胞附壁，红细胞与血小板聚集 重要器官的的继发性损害: 1、心脏:心肌损害,心肌局灶性坏死,

15、心功能受损 2、肺脏:肺间质水肿,肺泡塌陷致局限性肺不张 3、肾:肾小球滤过率下降,皮质肾小管缺血坏死 4、脑:继发性脑水肿,颅内压升高 5、肝:肝坏死,解毒代谢能力下降,内毒素血症 6、胃肠:黏膜屏障功能受损,肠道细菌毒素移位 最后导致多器官功能衰竭 代偿期 失代偿期 不可逆期 实际上休克的病理进展过程是渐进的,连续的,无法 绝对分割的. 表现：在原发病症状和体征为主情况下，出现轻度 兴奋征象：意识尚清，但焦虑烦躁，精神紧张，皮 肤苍白，口唇甲床轻度发绀，伴恶心呕吐，心率加 快，呼吸频率增加，脉细速，血压尚正常，甚至稍血压尚正常，甚至稍 高或稍低高或稍低，脉压缩小，尿量减少。此时开始针对休

16、克治疗,多能收到良好的效果. 一旦血压降低往往已非早期一旦血压降低往往已非早期 表现：表现： 患者神志淡漠， 反应迟钝，甚至意识不清或昏迷， 口唇肢端发绀，出冷汗，心音低钝，脉细数而弱， 血压低于90mmHg,或原有高血压的患者收缩压下 降40mmHg或测不出，脉压小于 20mmHg, 则标 志患者进入休克失代偿期. 严重时全身皮肤粘膜明显紫绀，四肢冰冷，脉搏 扪不清，血压测不出，无尿。皮肤粘膜出现瘀斑 或消化道出血，提示合并DIC。 休克斑休克斑 意识状态 肢体温度和色泽 BP 心率或脉率（休克指数：正常0.5，超过1.0-1.5表 示存在休克，2.0以上，提示休克严重） 尿量（30ml/h

17、以上，提示休克好转） 根据血流动力学分类: 低血容量性休克 分布性性休克 心源性休克 梗阻性休克 根据病因分类: 低血容量性 心源性 感染性 过敏性 神经源性 内分泌性 常见原因:最具代表性的低血容量休克即急性失血 严重创伤、骨折等所致的外出血和内脏出血， 急性胃黏膜病变，溃疡、食道静脉曲张、或动脉 瘤破裂等，呼吸道出血，泌尿道出血，妇科出 血，腹腔腹膜后纵隔应用抗凝剂后;其次是 非出血性如大量的呕吐,腹泻,高热及过度利尿. 治疗 病因治疗 补足血容量 限制性液体复苏 通过神志皮肤粘膜色泽四肢呼吸脉搏或 心率血压尿量尿量等判断 如果补充血容量后血压不升，加升压药，同时 判断是否仍有出血 体循环

18、阻力正常或下降，主要是容量血管扩张后血 管内容量相对不足： u严重的大脑损伤或出血、脊髓休克（神经源性休 克）， u服用某种药物或毒物所致(过敏性休克)； u体循环阻力降低致血液重新分布:感染性休克； 感染性休克感染性休克 目前国际上称为：脓毒性休克目前国际上称为：脓毒性休克 早期表现为暖休克(高排低阻) 晚期表现为冷休克(低排高阻) 有明确感染灶; 有全身炎症反应综合征； 收缩压低于90mmHg，或较基础血压下降 40mmHg，经液体复苏后1小时不能恢复或需血 管活性药物维持； 伴有器官组织的低灌注，如尿量=2分。 脓毒性休克：循环功能衰竭，经过充份的 液体复苏后，需给予血管活性药才能维持

19、平均动脉压（MAP）=65mmHg以及血乳 酸（Lac）2mmol/L. 感染患者有下列情况需注意发生休克： 年老体衰与年幼者. 原患白血病、恶性肿瘤、肝硬化、糖尿病、尿毒 症、烧伤等严重疾病者. 长期应用皮质激素等免疫抑制剂者. 感染严重者肺炎累积多叶、菌痢高热神志不清败 血症反复寒战持续高热和体温骤降等. 感染性休克的治疗感染性休克的治疗 血乳酸测定； 使用抗生素前进行病原微生物培养至少两份血培养，一 份经皮穿刺，一份导管血（48h）；尽可能留取可以感 染部位标本（尿、脑脊液、伤口、痰等） 对早期侵袭性念珠菌感染的诊断，建议行血清1,3-D-葡聚 糖检测、血清甘露聚糖（GM）和抗甘露聚糖抗

20、体检测； 尽快影像学检查明确有无潜在感染灶； 早期静脉抗生素使用（1h内）； 初始复苏液选用晶体液+白蛋白；不建议使用羟乙基淀粉 复苏；晶体至少大于30ml/kg； 液体负荷试验（快速补液试验：30min内输入500-1000ml 晶体或300-500胶体液，根据反应如尿量增加、血压升高 和耐受性来决定是否再次快速补液试验；新的指南：以晶 体1000ml开始，最初4-6h内至少输注30ml/kg） SSC推荐的脓毒症集束化治疗意见 黄金3h 测量乳酸浓度 抗生素治疗前进行血培养 予以广谱抗生素 低血压或乳酸4mmol/L给予30ml/kg晶体液进行目标复苏 白金6h 低血压对目标复苏效果差立即

21、予以升压药使MAP65mmHg 脓毒症休克或乳酸4mmol/L容量复苏后仍持续低血压： 需立即测量CVP 和 ScvO2 初始乳酸高于正常患者需重复测量乳酸水平 EGDT Early Goal Directed Therapy 1.MAP65mmHgMAP65mmHg 2.CVP2.CVP：8 812mmHg12mmHg 3.3.尿量尿量0.5ml/kg/h0.5ml/kg/h 4.ScvO24.ScvO2或或SvO2SvO20.700.70或或0.650.65 在血流动力学监测下指导的液体复苏血流动力学监测手段包括压力监测、容 量监测及组织灌注监测 包括输注不同液体（晶体、胶体），使用血管活

22、性药物或正性肌力药物，以 及提升血液携氧能力的措施。液体复苏时应注意晶体液恢复生理需要量，微 循环障碍的患者输注人工胶体有望改善微循环灌注和预后，应避免盲目使用 白蛋白 容量负荷试验 测定并记录CVP基础 水平； 据患者情况，10min 内输注生理盐水50- 200ml； 观察症状及体征的改 变； 观察CVP变换的幅度 CVP 改变幅度 （cmH2O) 意义 2可重复补液试验或有 指针大量补液 5不能继续补液 2-5等待10min，再次测定 CVP，再与基础值比 较 增加2，可重复补液 试验，增加2-5，可输 液单应减慢输液速度 早期目标导向治疗（EGDT) 复苏6小时目标： 中心静脉压:8-

23、12mmHg;（机械通气和高腹压 CVP12-15mmHg） 平均动脉压65mmHg; 尿量0.5ml/Kg.h; 中心静脉血氧饱和度或混合静脉血氧饱和度 70%。 若中心静脉压:8-12mmHg，而中心静脉血氧饱和 度或混合静脉血氧饱和度扔未达到70%，输注浓 缩红细胞使HCT30%，或输注多巴酚丁胺以达 到复苏目标。 感染性休克的抗感染治疗感染性休克的抗感染治疗 1h内； 包括可覆盖所有可疑病原微生物（细菌、真菌或病毒）的 一种或多种药物，要求药物足够穿透力； 每天评价； 低降钙素原等助于停药； 对中性粒细胞减少患者进行经验性联合治疗；对已知感染 或怀疑感染为难治性、多耐（饱曼、铜绿）等，

24、选择联合 广谱内酰胺、氨基糖苷类或喹诺酮类；对肺炎链球菌， 广谱内酰胺+大环内酯类； 联合一般不超过3-5天，一旦致病菌明确，应选择最恰当 的单一治疗； 疗程7-10天，但对临床治疗反应慢、感染灶并未完全清除、 金葡、真菌或免疫缺陷，可适当延长疗程； 明确为非感染，立即停药； 感染性休克血管活性药物选择 去甲肾上腺素（首选）-必须经过中心静脉给 药； 需要附加药物时，可加用肾上腺素或用肾上腺素 取代去甲肾上腺素； 对严格选择的特殊患者（不易出现心律失常、明 确的显著地左心收缩功能障碍或心率减慢患者） 使用多巴胺替代去甲肾上腺素； 尽可能放置动脉导管监测血压。 糖皮质激素的使用 对液体复苏和血管

25、加压药物治疗不敏感的成人感 染性休克患者，氢化可的松200mg/d； 不需要血管活性药物即停用激素； 应用小剂量氢化可的松时，建议连续静脉使用而 不是重复冲击使用； 不建议通过促肾上腺皮质激素(ACTH) 兴奋试验鉴 别需要接受糖皮质激素治疗的成人感染性休克患 者。 血液制品输注血液制品输注 HGB维持70-90g/L； 不推荐使用促红细胞生成素治疗感染性休克相关 的贫血； PLT10*10E9/L，需输注血小板；明显出血倾向， PLT20*10E9/L，需输注血小板；活动性出血、 需行有创操作或手术时，PLT50*10E9/L. 不建议静脉使用免疫球蛋白。 预防深静脉血栓预防深静脉血栓 每日皮下注射低分子肝素； 不能使用低分子肝素，推荐使用肝素tid； 联合间断气压治疗； 机制：因心脏衰竭导致心排出量下降，引起组织 灌注不良，细胞缺血缺氧。 常见原因： 急性心肌梗死（大面积、穿透性）、急性心肌炎、 二尖瓣关闭不全、室间隔破裂、心力衰竭、心律 失常等； 特点：心肌收缩力减弱，心脏泵功能衰竭。 一般治疗：减少搬动，上半身抬高15，监测 生命体征； 建立畅通的气道； 建立确切的静脉通道； 镇静和止痛；