护理文书书写基本要求和格式

1、护理文书书写基本护理文书书写基本 规范规范 常见问题反馈常见问题反馈 主讲主讲 护理部：刘春萍护理部：刘春萍 v根据卫生部关于印发的通知（卫医政发201011号）和关于 加强医院临床护理工作的通知（卫医政发 20107号）的要求，同时为加强基础护理， 落实护理交接班制度，保证患者安全，护士 需要填写或书写的护理文书包括体温单、医体温单、医 嘱单、病程记录中的手术清点记录和病重嘱单、病程记录中的手术清点记录和病重 （病危）患者护理记录及护理日夜交接班报（病危）患者护理记录及护理日夜交接班报 告告。现将护理文书书写基本要求和医嘱处理 规定如下： 体温单体温单 v体温单用于记录患者体温、脉搏、呼吸及

2、其 他情况，内容包括患者姓名、科室、入院日 期、住院病历号（或病案号）、日期、手术 后天数、体温、脉博、呼吸、血压、大便次 数、出入液量、体重、住院周数等。主要由 护士填写，住院期间体温单排列在病历最前 面。 v注：门诊号（住院号）不空项。 v1.体温单的眉栏项目、日期及页数及各楣栏项 目应填写齐全。 v2.在体温单4042之间的相应格内（就近 填写）纵式填写入院、分娩、手术、转入、 转出、出院、死亡及请假等项目。（不再写 时间） 体温单体温单 体温单的书写要求体温单的书写要求 v3.体温单的每页第1日应填写年、月、日， 其余6天不填年、月，只填日。如在本 页当中跨越月或年度，则应填写月、日

3、或年、月、日。 体温单体温单 体温单的书写要求体温单的书写要求 v4.手术后日数连续填写10天，如在10天 内又做手术，则第二次手术日数作为分 子，第一次手术日数作为分母填写。例： 第一次手术1天又做第二次手术即写1 （2），1/2，2/3，3/410/11，连续 写至末次手术的第10天。 体温单体温单 体温单的书写要求体温单的书写要求 v5.患者因做特殊检查或其他原因而未测量体温、脉 搏、呼吸时，应补试并填入体温单相应栏内。患者 如特殊情况必须外出者，须经医师批准书写医嘱并 记录在交接班报告上。其外出时间，护士不测试和 绘制体温、脉搏、呼吸，返院后的体温、脉搏与外 出前不相连。 v6.体温在

4、35（含35）以下者，可在35横线下 写上“不升不升”两字，不与下次测试的体温、脉搏相 连。 体温单体温单 体温单的书写要求体温单的书写要求 1.体温的记录 v体温以“”表示腋温，以“”表示肛 温，以“ ”表示口温。 v降温后的体温是以红圈“”表示，再用 红色笔画虚线连接降温前体温，下次所试体 温应与降温前体温相连。 体温单体温单 体温、脉搏、呼吸、体温、脉搏、呼吸、 大便等的记录大便等的记录 1.体温的记录 v如患者高热经多次采取降温措施后仍持续 不降，受体温单记录空间的限制，需将体温 单变化情况记录在体温记录本中，并记录于 交接班本内。 备注：体温记录本保存备注：体温记录本保存3 3个月个

5、月 体温单体温单 体温、脉搏、呼吸、体温、脉搏、呼吸、 大便等的记录大便等的记录 1.体温的记录 v复试：体温骤然上升（1.5以上）或突 然下降（2以上）或与病情不符时，均 应重复测试，无误者在原体温符号右上 方用红笔写上 “” 。 体温单体温单 体温、脉搏、呼吸、体温、脉搏、呼吸、 大便等的记录大便等的记录 1.体温的记录 v常规体温每日15:00测试1次。当日手术 患者7:00、19:00各加试1次；手术后3天内 每天常规测试2次（7:00、15:00）。新入 院病人，即时测量体温1次，记录在相应的 时间栏内。 体温单体温单 体温、脉搏、呼吸、体温、脉搏、呼吸、 大便等的记录大便等的记录

6、1.体温的记录 v发热患者(体温37.5)每4小时测试1次。 如患者体温在38以下者，23:00和3:00酌 情免试。体温正常后连测3次，再改常规测 试。 体温单体温单 体温、脉搏、呼吸、体温、脉搏、呼吸、 大便等的记录大便等的记录 2.脉搏的记录 v脉搏以红色碳素笔绘制，用红点“ ”表示，连接曲线 用红色笔绘制。 v脉搏如与体温相遇时，在体温标志外画一红圈。如 “ ”、“”、“”。 v短绌脉的测试为二人同时进行，一人用听诊器听心率， 一人测脉搏。心率以红圈“ ”表示，脉搏以红点“ ” 表示，并以红线分别将“ ”与“ ”连接。在心率和脉 搏两曲线之间用红色笔画斜线构成图像。 体温单体温单 体温

7、、脉搏、呼吸、体温、脉搏、呼吸、 大便等的记录大便等的记录 3.呼吸的记录 v呼吸的绘制以数字表示，相邻的两次呼吸数 上下错开填写在“呼吸数”项的相应时间纵 列内。 体温单体温单 体温、脉搏、呼吸、体温、脉搏、呼吸、 大便等的记录大便等的记录 4.大便的记录 v应在15:00 测试体温时询问患者24小时内大便次数，并用 填写在大便次数栏内。（如在15:00 以后入院者当日可不记 录大便次数）。 v大便失禁者，用“*”表示。 v 3天以内无大便者，结合临床酌情处理。处理后大便次数 记录于体温单内。 v灌肠后大便次数写n/E，无大便写0/E；灌肠2次排便2次写 2/2E；11/E表示自行排便一次，

8、灌肠后又排便一次 。 体温单体温单 体温、脉搏、呼吸、体温、脉搏、呼吸、 大便等的记录大便等的记录 1.出量（尿量、痰量、引流量、呕吐量）、入量记 录 按医嘱及病情需要，如实填写24小时总量。 2.血压、体重的记录 血压、体重应当按医嘱或者护 理常规测量并记录，每周至少1次。入院当天应有血 压、体重的记录。手术当日应在术前常规测试血压1 次，并记录于体温单相应栏内，入院时或住院期间 因病情不能测体重时，分别用“平车”、“轮椅” 或“卧床”表示。 体温单体温单 其他内容记录 v病重（病危）患者护理记录是指护士根 据医嘱和病情对病重、病危患者住院期 间护理过程的客观记录。 病重（病危）患者护理记录

9、病重（病危）患者护理记录 危重症患者病情监测记录单危重症患者病情监测记录单 姓名：姓名： 张三 科别：科别： 科 床号：床号：1 住院号：住院号： 12345 v1. 规范使用医学术语，记录及时，表述准确， 语句通顺，标点正确。 v2.书写应当使用中文，通用的外文缩写和无 正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可 以使用外文。病历书写一律使用阿拉伯数字 书写日期和时间，采用24小时制记录，具体 到分钟。 病重（病危）患者护理记录病重（病危）患者护理记录 v3.病重（病危）患者护理记录应当根据 相应专科的护理特点书写。 v4.楣栏内容包括患者姓名、性别、年龄、 科别、住院病历号（或病案号）、床位

10、号、页码、记录日期和时间。 病重（病危）患者护理记录病重（病危）患者护理记录 v5.详细记录出入量 v食物含水量和每次饮水量应及时准确记 录实入量。 v输液及输血：准确记录相应时间液体 （成组治疗药物记录）、血液输入量。 v 出量：包括尿量、呕吐量、大便、各 种引流量等，除记录液量外，还需将颜色、 性质记录于病情栏内。 病重（病危）患者护理记录病重（病危）患者护理记录 v5.详细记录出入量（危重病人均需，可酌 情） v 根据排班情况每班小结出入量，大夜班 护士每24小时总结一次（7：00），并记录 在体温单的相应栏内（大夜班24小时总结 时，总结栏内不写日期，不写签名，仅需 写24小时总结即可

11、）。 v各班小结和24小时总结的出入量需用红 双线标识。 病重（病危）患者护理记录病重（病危）患者护理记录 v6.详细记录体温、脉搏、呼吸、血压等生命 体征，记录时间应具体到分钟，一般情况下 至少每4小时记录1次，（心电监护者至少每 小时记录心电监测结果，病危者至少每2h记 录一次；病重者至少每4h记录一次。发现异 常随时观察并记录，及时汇报医生）。其中 体温若无特殊变化时至少每日测量4次。（23： 00和3：00可酌情免试）。 病重（病危）患者护理记录病重（病危）患者护理记录 v 7.病情栏内客观记录患者病情观察、护理措 施和效果等。记录时间应当具体到分钟。手 术患者还应记录麻醉方式、手术名

12、称、患者 返回病室时间、伤口情况、引流情况等。 病重（病危）患者护理记录病重（病危）患者护理记录 v8.签名栏内护士签全名。 v9.根据患者情况决定记录频次，病情变化 v随时记录，病情稳定后每班至少记录1次。 病重（病危）患者护理记录病重（病危）患者护理记录 补充说明 v1.病危/病重无发热者，体温单可只划15：00一次体 温。 v2.口腔护理、尿道口护理，更换血氧指套等护理措 施不记录在监测记录单“饮食治疗项目”一栏内,可 将其记录在护理记录单（如常规口腔护理、尿道口 护理已按时完成）。吸痰仍记录在此栏内。 v3.如患者同时有危重患者护理记录单和级护理巡 视单，级护理巡视单不再记录。 v4.

13、危重患者病情变化随时记，不可写回顾性记录。 病重（病危）患者护理记录病重（病危）患者护理记录 v护理日夜交接班报告用于记录护士在值 班期间病房情况及患者的病情动态，以 便于接班护士全面掌握、了解病房和患 者情况、注意事项及应有的准备工作。 护理日夜交接班报告护理日夜交接班报告 v1.白班用碳素墨水笔填写，夜间用红色笔填写。 内容全面、真实、简明扼要、重点突出。 v 2.楣栏项目包括当日住院患者总数、出院、入 院、手术、备术、分娩、病危、病重、抢救、 死亡、一级护理等患者数。 v3.书写顺序：出科（出院、转出、死亡）、入 科（入院、转入）、病重（病危）、当日手术 患者、病情变化患者、次日手术及特

14、殊治疗检 查患者、外出请假及其他有特殊情况的患者。 护理日夜交接班报告护理日夜交接班报告 v4.书写要求 出科患者：记录床号、姓名、诊断、 转归。 出院：床号、姓名、诊断、转归 。 转出：床号、姓名、诊断、于 时分转 至 科。 死亡：床号、姓名、诊断、死亡，内容详 见危重患者护理记录。 护理日夜交接班报告护理日夜交接班报告 v入院患者及转入患者：记录床号、姓名、 诊断及重点交接内容。其重点内容为主诉、 现病史、主要检查、阳性体征、主要病情、 护理要点（管道情况、皮肤完整性、异常心 理及其护理安全隐患等）、后续治疗及观察。 护理日夜交接班报告护理日夜交接班报告 v病重（病危）患者：记录床号、姓名

15、、 诊断。病情变化等记录在病重（病危） 患者护理记录单上。 护理日夜交接班报告护理日夜交接班报告 v1. 除以下情况外，两病人之间均为空两行。 v出院病人之间逐行书写，无需空行。 v病危/重病人无特殊记录内容者，之间无需空 行。 护理日夜交接班报告护理日夜交接班报告 交接班本书写格式交接班本书写格式 v2.病情变化患者记录：原因（患者于 时出现）；处理措施（给氧、用药、 物理降温等）；结果（有无改善）；下 一班观察护理要点：如注意阴道流血、体温、 腹痛等。 交接班本书写格式交接班本书写格式 护理日夜交接班报告护理日夜交接班报告 v手术患者：记录手术名称、回病房的 时间、当班实施的护理措施、术后

16、观察 要点及延续的治疗等。 护理日夜交接班报告护理日夜交接班报告 v病情变化的患者：记录本班主要病情 变化、护理措施及下一班次护理观察要 点和后续治疗。 护理日夜交接班报告护理日夜交接班报告 v次日手术的患者：记录术前准备，交 待下一班次观察要点及相关术前准备情 况等。 护理日夜交接班报告护理日夜交接班报告 v特殊治疗检查的患者：记录所做治疗 的名称、护理观察要点及注意事项。 v特殊检查的患者：记录检查项目、时 间、检查前准备及观察要点等。 护理日夜交接班报告护理日夜交接班报告 v外出请假的患者：记录去向、请假时 间、医生意见、告知内容等。 v其他：患者有其他特殊及异常情况时 要注意严格交接班

17、，如情绪或行为异常、 跌倒、摔伤等不良事件等。 护理日夜交接班报告护理日夜交接班报告 v5.护理日夜交接班报告至少在微机保存1 年，不纳入病案保存。 护理日夜交接班报告护理日夜交接班报告 v医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学 指令。医嘱单分为长期医嘱单和临时医 嘱单。 医嘱的处理要求医嘱的处理要求 v1.医嘱由医师直接输入微机，护士不得 转录。 医嘱的处理要求医嘱的处理要求 v2.长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、 住院病历号（或病案号）、页码、起始 日期和时间、长期医嘱内容、停止日期 和时间、医师签名、护士签名。临时医 嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、 医师签名、执行时间、执行者签名等。 医嘱的处理要求医嘱的处理要求 v3.医嘱内容及起始、停止时间应当由医 师书写。医嘱内容应当准确、清楚，每 项医嘱应当只包